Hipotiroidiye Yaklaşım

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Hipotiroidiye Yaklaşım"

Çağatay Bucak
6 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Hipotiroidiye Yaklaşım Uzm. Dr. Nurdan Gül İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD., Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BD.

2 Hipotiroidi-Tanı Tipik klinik bulguların hastalığa özgü olmaması nedeniyle kesin tanı laboratuvar testleri yardımıyla konmaktadır TSH st4

3 TSH Yaşla birlikte artar yaş 97.5 CI 3.56 mu/l >80 yaş 97.5 CI 7.49 mu/l Siyah ırkta, Beyaz ve Latin ırka göre daha düşük Diurnal ritm Sabaha karşı 2:00-4:00 arası en yüksek Akşam üzeri 5:00-6:00 arası en düşük Yemek sonrası daha düşük Sabah, açken bakılması tercih edilir Subklinik hipotiroidi atlanabilir UpToDate

4 Hipotiroidi-Tanı Primer hipotiroidi Serum TSH Serum st4 Subklinik hipotiroidi Serum TSH Serum st4 N Sekonder (santral) hipotiroidi Serum st4 Serum TSH düzeyinde uyumlu yok

5 Hipotiroidi-Epidemiyoloji Kadınlarda erkeklere göre 5-8 kat fazla görülmekte ABD. de yapılan bir çalışmada daha önceden bilinen tiroid hastalığı ve aile öyküsü olmayan 13,344 kişinin tiroid fonksiyonları değerlendirildiğinde %4.6 sında hipotiroidi tespit edilmiş. Aşikar hipotiroidi % 0.3 Subklinik hipotiroidi % 4.3 Prevalans Aşikar hipotiroidi % Subklinik hipotiroidi % 4-10 Yaşlı kadınlarda daha sık Yaşla birlikte fizyolojik olarak TSH artar Yaşa göre düzeltilmiş TSH değerleri kullanılırsa yaşla birlikte artış görülmeyebilir. UpToDate

6 Hipotiroidi-Klinik Özellikler Semptomlar Halsizlik Soğuğa tahammülsüzlük Kilo artışı Konstipasyon Cilt kuruluğu Kas ağrıları Adet düzensizlikleri Fizik muayene Guatr Bradikardi DTR relaksasyon fazında gecikme Laboratuvar Anti-TPO Hiperkolesterolemi Makrositik anemi Kreatinin kinaz yüksekliği Hiponatremi

8 Hipotiroidi-Tedavi TSH düzeyleri > 10 miu/l olduğunda kardiyovasküler mortalite ve morbiditede anlamlı artış gözlenmekte (> 7mIU/L düzeylerinde de bazı olumsuz etkiler gözlenebilir). 70 yaş altı subklinik hipotiroidili bireylerde tedavi sonrası daha az iskemik kalp hastalığı ile ilişkili olay gözlenmektedir.

9 Hipotiroidi-Tedavi Hedefi Hastanın hipotiroidiye ilişkin belirti ve bulgularının ortadan kalkması Tiroid hormon konsantrasyonlarındaki düzelme ile birlikte TSH değerlerinin normalleşmesi Özellikle ileri yaştaki hasta grubunda iyatrojenik tirotoksikozdan kaçınmak

10 Fizyoloji Çevre dokularda tiroid hormonunun etkileri aktif hormon olan T3 ün nükleer reseptörüne bağlanması sonucu elde edilir. Tiroid bezinden günde yaklaşık 85 μg T4 salgılanmaktadır. Günlük T3 üretimi ise 33 μg dır. %80 i ( 26 μg) T4 ün periferik dönüşümü ile elde edilir %20 ( 6.5 μg) tiroid bezinden salgılanır

11 Hipotiroidi-Tedavi Hipotiroidi tedavisinde levotiroksin (L-T4) monoterapisi önerilmektedir. Sağlıklı bireylerde açken alındığında emilim %70-80 Güvenli İyi tolere edilebilir Sentetik L-T4 ün yarılanma ömrü 6 gün Oral olarak günde tek doz alındığında kararlı ve göreceli olarak sabit kan düzeyleri sağlamak mümkün Alındıktan 4 saat sonra st4 düzeylerinde %15 düzeyinde artış görülebilir TSH ve st4 düzeylerinin kararlı bir düzeye ulaşması yaklaşık 6 hafta sürer

12 Hipotiroidi-Tedavi TSH düzeylerinin normal sınırlar içerisinde olması hedeflenir. ( mIU/L) Bunun yanısıra hedef organlarla ilgili bazı belirteçler de mevcut SHBG osteokalsin Üriner N-telopeptidler Total kolesterol / LDL/ lipoprotein(a) CK Ferritin Miyoglobin Doku plazminojen aktivatörü Glukoz 6-fosfat dehidrogenaz

13 Hipotiroidi-Tedavi L-T4 dozu 1.6 μg/kg vücut ağırlığı olarak hesaplanır Tiroid kanseri nedeniyle takip edilen hastalarda ihtiyaç μg/kg a kadar çıkabilir. Gerekli dozun tamamının verilmesi Genç ve orta yaş grubu Düşük dozda replasmana başlanarak titrasyonla dozun giderek artırılması İleri yaş Ek hastalıklar İKH da başlangıç dozu μg/gün Hedef doza ulaşılsa bile vücut ağırlığındaki büyük değişiklikler, yaşlanma, gebelik gibi durumlarda doz ayarlamaları gerekebilir. Doz değişikliği sonrası TSH kontrolü 4-6 hafta sonra yapılmalıdır.

14 Hipotiroidi-Tedavi Kronik hastalıklarda tedaviye uyum sorunu nedeniyle farmakolojik tedavinin etkinliği az WHO verilerine göre 5 yıl levotiroksin kullanımı sonrası hastaların %21.5 inde TSH düzeyi >5.0 mu/l Minerva Endocrinologica ;41(2):279-89

15 Hipotiroidi Tedavisi-Sorunlar Farklı L-T4 preparatlarının bioeşdeğer olmaması L-T4 emilim ve metabolizmasını etkileyen durumlar Biyokimyasal ötroidiye rağmen hastaların kendini iyi hissetmemesi L-T4 alerjisi Saklama koşulları Sıcak iklim Nem Son kullanma tarihi

16 L-T4 emilimi L-T4 emilimi jejunum ve ileumdan olmaktadır. Midenin asid ph sı barsaktan emilimi kolaylaştırır. Yemeklerle birlikte alınması emilimi azaltır Kahvaltıdan 1 saat önce Gece yatmadan önce Akşam yemeğinden 3 ya da daha fazla saat sonra

17 L-T4 emilimini azaltan ilaçlar Kalsiyum karbonat Ferröz sulfat Aluminyum hidroksit Sukralfat Raloksifen PPİ Kolestramin Kolesevelam Sevelamer Orlistat Mümkün olduğunca diğer ilaçlarla L-T4 alımı arasında 4 saat kadar süre geçmeli

18 L-T4 ihtiyacını artıran durumlar Helicobacter pylori ile ilişkili gastrit Atrofik gastrit Gluten enteropatisi Laktoz intoleransı İntestinal giardiasis İleri yaş VKİ>40 kg/m 2

20 L-T4 metabolizmasını etkileyen ilaçlar Östrojenler Androjenler Tirozin Kinaz İnh. Fenobarbital Fenitoin Karbamazepin Rifampisin Sertralin İlaç başlandıktan ya da kesildikten bir süre sonra TSH kontrolü yapılmalı

21 L-T4-Yan etkiler Özellikle TSH < 0.1 miu/l olduğunda gözlenir Osteoporoz Postmenopozal hastalarda Atriyal fibrilasyon 10-yıllık takipte 65 yaşın üzerinde 3 kat artmış risk

22 L-T4-Yan etkiler Yetersiz tedavi edilen hastalarda ise; Dislipidemi Aterosklerozun ilerlemesi Konjestif kalp yetersizliği görülebilir

23 L-T4-Geriatrik hasta TSH yaşla birlikte artış göstermektedir Yüksek st4 düzeyleri yaşlılarda artmış mortalite ile ilişkili İleri yaş grubundaki hastalar osteoporoz ve AF açısından daha duyarlı İlaç uyumu Toplam haftalık doz 1-2 seferde verilebilir İleri yaş grubunda hedef TSH değerleri 4-6 miu/l olarak belirlenebilir

24 L-T4-Sekonder Hipotiroidi Hipotiroidinin daha nadir nedenlerinden 1/100,000 kişide TSH takipte yol gösterici değil st4 düzeylerinin normal referans değerinin üst ½ sinde olması hedeflenir. Kardiyak hastalarda daha düşük düzeyler tercih edilebilir. Büyüme hormonu tedavisi L-T4 başlamayı gerektirebilir ya da L-T4 ihtiyacını artırabilir Periferde T4 T3 dönüşümü artar

25 T4/T3 kombinasyon tedavisi Hedef hasta grubu Otoimmun nedenlere bağlı hipotiroidisi olanlar Tiroidektomili ya da RAI tedavisi görmüş, tiroidde rezidüel T3 üretimi olmayan hastalar Bazı D2 polimorfizmi olan hastalar D2-Thr92Ala T3 hormonunun antidepresan etkilerinden fayda görebilecek depresyondaki hipotiroidi hastaları J Clin Endocrinol Metab 97: , 2012

26 Sorunlar T4/T3 kombinasyon tedavisi T3 yarılanma ömrü kısa (1 gün) Fizyolojik ve stabil T3 düzeylerine ulaşabilmek için günde 3 kez verilmeli Uyum sorunları T3 ün nükleer reseptöre bağlanma afinitesi daha fazla olduğu için metabolik etkileri daha fazla Yan etki potansiyeli J Clin Endocrinol Metab 97: , 2012

27 Öneriler T4/T3 kombinasyon tedavisi Biyokimyasal ötroidi sağlanmasına rağmen şikayetleri devam eden hastalarda deneysel bir tedavi olarak T4/T3 oranı 13:1-20:1 arasında olmalı T4 günde 1 kez T3 günde 2 kez verilmeli Yakın TSH ve st4/st3 oranı takibi yapılmalı ETA 2012 Kılavuzu-Eur Thyroid J 2012;1:55 71

28 Ayırıcı Tanı TSH N/ st4 Tiroid hormon rezistansı TSHoma Makro-TSH fenomeni Yakın zamanda L-T4 tedavisine başlanması

29 Alternatif Tedaviler

30 Endocrine DOI /s

31 Alternatif Tedaviler-2 Tiroid ekstreleri Parenteral L-T4 Malabsorbsiyon Haftalık i.m. enjeksiyonlar şeklinde Miksödem koması μg i.v. yükleme dozu şeklinde verilebilir

32 Vaka 52 yaş, kadın hasta Şikayeti: Halsizlik, yorgunluk, üşüme, yürüyememe, göğüste yanma Glomerülonefrit nedeniyle nefroloji polikliniğinden takipli TSH=585 miu/l bulunarak polikliniğimize yönlendiriliyor. Fizik Muayene Klinik hipotiroid, yavaş konuşuyor Tiroid IB, sertçe

33 Vaka Laboratuvar TSH = 743 miu/l st4 = 2.57 pmol/l Anti-TPO = 461 IU/ml Anti-Tg = 610 IU/ml Kortizol = 13.7/12.3 μg/dl Göğüs ağrısı ve EKG de T negatifliği Kardiyoloji konsültasyonu Anjiyografi: Normal koroner arterler 12.5μg/gün L-T4 başlandı.

34 Takip TSH ( mIU/L) st4 (12-22 pmol/l) L-T4 (μg) /gün 50/gün 100/gün 100/gün 100/gün 800/hafta 750/hafta

35 Çok teşekkürler

Benzer belgeler

Tanım. Tiroid hormon yetersizliği veya etkisizliği sonucu gelişen klinik tablodur. 03.12.2013 Çorlu/Tekirdağ 2

Tanım. Tiroid hormon yetersizliği veya etkisizliği sonucu gelişen klinik tablodur. 03.12.2013 Çorlu/Tekirdağ 2 Hipotiroidi Prof. Dr. Mustafa Kemal BALCI Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı Tanım Tiroid hormon yetersizliği veya etkisizliği