MALİGN HAVAYOLU OBSTRÜKS

Transkript

1 MALİGN HAVAYOLU OBSTRÜKS KSİYONU Doç.. Dr. Sedat Altın Yedikule Göğüs G s Hastalıklar kları ve Göğüs G Cerrahisi Eğitim E ve Araştırma rma Hastanesi, İstanbul Türk Toraks Derneği i Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu

2 Malign Havayolu Obstrüksiyonu Akciğer kanserli hastaların n % 80 i başvurdu vurduğunda unda inoperabldır,, bu yüzden y palyatif tedavilere adaydırlar rlar. Tanı esnasında nda akciğer kanserli hastaların % 30 undan fazlasında malign hava yolu obstrüksiyonu mevcuttur. Belani CP. Multimodality management of regionally advanced non-small-cell lung cancer. Seminars of Oncology 1993; 20: 302 Bolliger CT. Airway stents. Sem Resp Crit Care Med 1997;18:563

3 Malign Havayolu Obstrüksiyonu Hastalarda sıkls klıkla kla dispne, stridor ve obstrüktif pnömoni mevcuttur, santral yerleşimlilerde imlilerde trakea ve ana bronşta % 50 den fazla tıkant kanıklık k sıkts ktır. Cerrahi rezeks ksiyon,, ilerlemiş tümör r evresi veya fizyolojik inoperabilite nedeniyle sıklıkla kla mümkm mkün n olamamaktadır.

4 Malign align santral havayolu stenozlarında Girişimsel Bronkoskopi C. Bolliger 2000

5 Endobronşiyal tedavi KT/RT/cerrahi gibi multimodalite tedavinin parças ası olarak Farklı endobronşiyal tedavi tekniklerinin birleşimi imi olarak Tek teknikle endobronşiyal yaklaşı şım

6 Endobronşiyal tedavi Her terapötik tik metodun temelinde, açık a k bir doku hasarı oluşturma fikri yatar, ancak hangi klinik durumda hangi yöntemin y ntemin seçilmesi gerektiği, en iyi yöntemin y ntemin o durum için i in hangisi olduğu sorusu net bir şekilde cevaplanmalıdır.

7 1. Havayolu stenozunun tipini belirlemek Intrens nsek Ekstrensek Miks kst Girişimsel imsel Bronkos oskopi Endikasyonları 2. Stenozun lümeniçi komponentini tedavi etmek (rekanalizasyon) 3. Stenozun duvar komponentini tedavi etmek (stent )

8 Malign havayolu stenozlar zları mucosa cartilage endoluminal tumor proliferation intrinsic stenosis extrinsic stenosis mixt stenosis

9 Endobronşiyal tedavi yöntemleriy lazer, Elektrokoter, dinamik fototerapi, Brakiterapi, Argon plazma koagulasyon, Kriyoterapi, endobronşiyal stent uygulanması,

10 Güvenli endoskopik tedavi için gerekli koşullar Bronkoskopla tümöre ulaşılabilmeli Bronş içinde tümör sınırlı yayılmış olmalı, lenfanjitik yayılım yapmamalıdır Stenoz dışındaki akciğer ve havayolları fonksiyonel olmalıdır Hasta iyi performans durumunda olmalıdır!!

11 Endobronşiyal tedavi alması muhtemel hastalar Malign hastalıklar: Loka kal ilerlemi emiş küçük k hücre h dışıd karsinomu Endobronşiy iyal metazta tazlar RT/KT e e yanıts tsız z tümörlert Düşük k performans değeri eri KT/RT RT nin kontrendike olduğu u durumlar Akut dispned Hemoptiz izi KT/RT ile birlikte akciğer

12 Kanserlerde EBT yle elde edilenler Acil debulking : % başar arı Fonksiyonel düzelme : % 85 Fayda süresis resi: : 3 ay Sürvide düzelme: Muhtemel Akut solunum yetersizliği i riskr iskini ini azaltır Hayati risk: %

13

14

15

16 Lazer, elektrokoter ve stent uygulanması; malign ya da benign ayrımını önemsemeksizin havayolu obstrüksiyonu oluşturan tüm t m acil olgularda iyi, hızlh zlı ve dramatik bir yarar elde etmek için i in kullanılabilir. labilir.

17 Semptomların Palyasyonu Akut Obstrüksiyon: Debulking yöntemleri (lazer, elektrokoter, forseps) kullanıld ldıktan hemen sonra stent yerleştirilmelidir. Bu uygulama trakea ve ana bronşlar için i in sözkonusudur. Özel Durumlar: Trakeal tümörler (öncelikle( cerrahi) Trakeözafegeal fistüller (önce( trakeaya)

18 Akut Dispne palyasyonu Akut dispne ile başvuran bir olguda, hayatı tehdit eden havayolu obstrüksiyonunu ortadan kaldırmak için i in lazer, elektrokoter ve stentleri kullanırız. Doku hasarı etkileri gecikmiş olarak ortaya çıkacağı için in bu olgularda kriyoterapi, brakiterapi veya fotodinamik tedavi uygulamaya çalışmak hastayı kaybetmemize yol açabilir. a abilir. Bu yöntemleri y daha az acil durumlar için i in saklamak gerekir. Çünk nkü bu yöntemler y daha selektif bir sitotoksik etkiye sahiptirler ve hızlh zlı büyüme gösteren g malign lezyonlarda çok daha iyi sonuçlar verirler.

19 Santral Havayolu Obstrüksiyonu AKUT TEDAVİ EDİLMİŞ a) Dışbası STENT b) İntrensek/Mikst DEBULKİNG+STENT veya STENT Dışbası- STENT + RT İntrensek/Mikst: Debulking +STENT+BRAKİTERAPİ veya RT

20 İleri evre akciğer kanseri Lazer APC Elektrokoter Braki kiterapi Kriyoterapi PDT Stents endoluminal extraluminal mikst

21 Bulky tümörler Mekanik rezeksiyon + gerekirse Lazer veya elektrokoter

22 Lazer (veya HF elektrokoter) rezeksiyon tekniği Koagulasyon Rezeksiyon Hemostaz

23

24 Endo bronşiyal metastaz

25 Lazer

26 Elektrokoter

27 1 Ana karina 2

28 Havayolu Stent Endikasyonları Habis Endobronşiyal tümör( t tümör temizliğinin inin yetersiz oluşu, tedaviye rağmen relaps,, lokal relapsın yüksek ihtimal oluşu) u) Bronş, özefagus veya baş-boyun boyun tümörleri t nedeniyle dıştan bası Mediastinal lenf bezlerinden dolayı dıştan bası Malin fistül l (Ör:( trakeo eo-özefageal fistül) Chan K, et al., Chest 2002; 122: 1069 Dumon JF, et al., Journal of Bronchology 1996; 3: 6 Dutau H, et al., Chest 2004; 126:951 Lemaire A, et al., Annals of Thoracic Surgery 2005; 80: 434

29 Santral Havayolu Obstrüksiyo ksiyonu: Destek etkisi Dıştan bası Malazi Bariyer etkisi Dış bası Lümene doğru tümör r gelig elişimiimi Trake keo-özefageal fistül

30 Dıştan Malign Havayolu Obstrüksiyonu ksiyonu-bt kesiti

31 Dıştan basılı Malign Havayolu Obstrüksiy ksiyon-endoskopik k GörünümG % 90 Trakea Stenozu Stenozun Dilatasyonundan sonra Polyflex Stent

32 Santral Havayolu Obstruksiyonu ksiyonu: Mikst Lazer, elektro trokoter,, mekani anik debulking kullanılarak larak endolüminal rezeksiyon Takiben stent yerleştirme Silikon tipt Metalik Kaplı ekspandabl Ernst A, et al., AJRCCM 2004; 169: 1278

33 Malign Havayolu Obstrüks ksiyon

34 Malign Trakeo eoözefageal Fistül Çift Stent

35 Endobronşiy iyal Stentlerin tipleri: Interventional bronchoscopy. Prog Respir Res. Basel, Karger,, 2000, vol 30, pp

36 Sıklıkla kla kullanılan lan Endobronşiy iyal Stentler Metal / kendinden genişleyebilen Wallstent, Ultraflex Silikon / rijid id Dumon, Hood, Noppen,, Montgomery, Polyflex Hibrid Rüsch Silmet, Alveolus

37 Metal Stentler Ultraflex, Boston Scientific Silmet, Novatech Wallstent, Boston Scientific

38 Hibrid Stentler Expandible Stent Alveolus Silmet, Novatech Non-expandible Dynamic stent, Rusch

39 Silikon Stentler Dumon Silicone Stents, Novatech Hood Silicone Stents, Hood Laboratories Noppen Stent Polyflex, Boston Scientific

40 Stent komplikasyonları Granulasyon Sekresyon/ infeksiyon Migrasyon

41 Masif hemoptizi

42 Tanımı Pragmatik tanımı: Hayatı tehdit eden hemoptizi - Kanama normal akciğer fonksiyonlu bir hastada 200 ml nin üzerinde ise, - Kanama anormal akciğer fonksiyonlu bir hastada 50 ml nin üzerinde ise, Kanamanın şiddeti önemli: 4 saatten kısa k sürede s en az 600 ml, % 71 mortalite 4-16 saat içinde i inde 600 ml, % 22 mortalite saat içinde i inde 600 ml, % 5 mortalite

43 Patofizy fizyoloji Bronşiyal arter dolaşı şımı : % 90 Pulmoner dolaşı şım, alveoler kapiller (intra- alveoler hemoraji aji) Büyük damarlar (olağanan dışı)

44 Bronşiyal arter- telenjiektazi

45 Patofizy fizyoloji Kanamanın n sonuçlar ları: Havayolu obstrüksiyonu Ölü boşlu luğun un dolması & asfiksi Taşipne & hipoh poksemi Solunum yetmezliği Taşik ikardi,, bradik ikardi,, hipoth potansiyon Aritmi ve kardiak arrest Artmış riskli hastalar, anamnezinde Pnömone monektomi Kalp ve/veya veya akciğer hastalıklar kları Courtoisie de Henri Colt

46 Etyo yolojiler Bronkopulmon opulmoner hastalıklar Bronşektazi ektazi Tüberküloz Primer akciğer kanseri Aspergilloz Havayolu tümörleri (karsinoid,, ACC, ) Akciğer Absesi Intra-alveol alveoler hemoraji Diğer hastalıklar Konjestif kalp yetmezliği Koagülopati Pulmoner r hiperth pertansiyon Biopsi, fırça,, TBİA komplikasyonu Kanama > 50 ml % 1-2 Girişimsel imsel bronkos oskopi rezeks ksiyonları

47 Etyolo olojiler Akciğer kank anseri, bronşektazi ektazi,, TbcT ve aspergilloz: % 80 Akciğer kanseri: % hastada başvuru vuru semptomu % 20 sinde ise, hastalığı ığın n seyri esnasında nda ( % 3 ünde görülen g masif hemoptizi % ü ünde asfiksiyle ölüme neden olur).

48 tümörler

49 Park GY; Respirology 1999 vasküler malformasyonlar

50 Enfeksiyonlar QuickTime et un décompresseur Cinepak sont requis pour visionner cette image. Papillom Invaziv bronkopulmoner aspergilloz

51 İlk değerlendirme: erlendirme: nerede? A Akut solunum yetmezliği i nedeniyle entübe edimiş ve ventilatöre bağlı hastada yoğun bakım ünitesinde. B Entübe hastada kanama durmuş veya kontrol altına alınm nmışsa girişimsel imsel bronkoskopi ünitesine transfer. C İşlem esnasında nda kanama gelişirse irse girişimsel imsel bronkoskopi ünitesinde.

52 A- YBÜ Ü nde 1 Kanamanın n lokalizal alizasyonu 2 Havayolu dolumunun engellenmesi 3 Kanamanın n durdurulması 4 Havayolunun korunması 5 Tedavi seçenekleri enekleri: Girişimsel imsel radyolo oloji - Embolizasyon Cerrahi Girişimsel imsel bronkos oskopi

53 1 Kanamanın Lokaliza alizasyonu Kanamaların n % ı acil bronkoskopide lokalize edilir.

54 2 Havayolu dolumunun önlenmesi Etkilenen akciğer altta kalacak şekilde lateral pozisy syon Trakeal lezy zyonlarda, endoskopi opik k olarak lezyonun altına ente ntübasyon tüpü yerleştirilmeli tirilmeli. Courtoisie de Henri Colt

55 3- Kanamanın n kesilmesi Lokal uygulama Tuzlu su + epinefrin Buzlu tuzlu su Vazopresin deriveleri eleri (Tuller C; Respiration 2003) Balon tamponadı

56 Balon tamponadı

57 4 Havayolunun korunması Normal akciğerin korunması: Lezyon proksimalde ise sele lektif entübasyon Periferik lezyonlarda bron onşun tıkanması : Bronş tıkayıcıları Fogarty Glues Silikon spigotlar

58 Sağlam akciğerin korunması Kanamanın n lokalizasyonu biliniyorsa, hastayı kanayan tarafa doğru yatırmak kanın n diğer akciğere geçmesini engeller. Diğer alternatif metod : tek lümenli l endotrakeal tüple sağ yada sol ana bronşa entübasyon Sağ akciğer kanıyorsa sol ana bronşun entübasyonu oldukça a zor olduğundan undan selektif entübasyon daha az pratiktir. Çift lümenli l endotrakeal tübü sağ yada sol bronşa yerleştirmek suretiyle selektif entübasyon

59 Selekti tif intüba basyon Lordan JL et al: Thorax 2003

60 Akut müdahalede m bronkos oskopinin kullanımı Fogarty balon kateteri segmental yada subsegmental bronşa a yerleştirerek kanama olmayan akciğer korunabilir. Balon saat boyunca tutulur ve hasta yeniden kanama olup olmadığı konusunda gözlenir. g İskemik mukozal yaralanma ve postobstrüktif pnömoni oluşma ihtimali mevcuttur.

61 Lordan JL et al: Thorax 2003 Entübasyon + Fogarty

62 Fogarty Lordan JL et al: Thorax 2003

63 Fogarty Courtoisie de Henri Colt Lee SM, J Korean Med Sci 2002

64 Bronş tıkayıcıları Cook (Arndt) bronş tıkayıcısı Courtoisie de Henri Colt

65 Bronşiyal embolizasy syon: glue N-butyl cyanoacrylate: Bhattacharyya P, et al; Chest 2002 Fibrinogen thrombin: de Gracia J, et al, Respir Med 2003

66 Arteriografik embolizasy syon Kanaması süren hasta için i in uygulanan diğer bir tedavi de, arteriografik embolizasyondur; ya cerrahi öncesi kullanılır r yada geçici tedavi olarak. Deneyimlerle embolizasyonun %85 daha erken bitirildiği i gözlenmig zlenmiştir. Embolizasyondan 6-12 ay içinde i inde hastaların % sinde tekrar kanama görülmg lmüştür. Tekrar kanama tamamlanmamış embolizasyondan, revaskülarizasyondan yada rekanalizasyondan kaynaklanabilir.

67 Bronşiyal embolizasyon : Silikone spigot EWS, Novatech H Dutau, A Palot, Haas A, Decamps I, Durieux O: Respiration 2006

68 5- Tedavi kararı Periferik lezyondan kaynaklanan kanama (% 70): Bronşiyal arter embolizasyonu Cerrahi Santral lezyondan kaynaklanan kanama (%30): Girişimsel imsel bronkos oskopi

69 Rijit bronkos oskopi Zorunlu +++ Büyük çaplı tüpler Etkili aspirasyon Hızlı debulking manevralar evraları ve tüp t p tamponadt amponadı Diğer tekniklerin kolay kullanımı Lazer er,, argon-pla plazma Stentler

70 Rijit bronkos oskopi QuickTime et un décompresseur TIFF (non compressé) sont requis pour visionner cette image.

71 İlave teknikler:lazer- argon-plasma Courtoisie de Henri Colt

72 İlave lave tekni nikler : Stent

73 Hayatı tehdit eden hemoptizi Akut Solunum Yet. + Akut Solunum Yet - YBÜ Fleksibl bronkoskopi Torasik Endoskopi Ünitesi Rijit bronkoskopi Periferik lezyon Santral lezyon Periferik lezyon Santral lezyon BA embolizasyon + Takip - Cerrahi - + Takip, Etyolojik tedavi

74 Hemoptizinin Palyasyonu için in Öneriler Masif hemoptizili hastalarda, bronkoskopi kanamanın n yerini belirlemek için i in gereklidir. Erken dönemde d bronkoskopi yapmak önemlidir Level of evidence: poor; ; net benefit: moderate; grade of recommendation: : C Masif hemoptizili hastalarda, endobronşiyal tedaviye tamponadla başlamal lamalıdır. Etkili yöntemler: y APK, Nd-YAG lazer ve elektrokoterdir. Level of evidence evidence: fair; ; net benefit: small; grade of recommendation: : C Akciğer kanserinden dolayı masif hemoptizisi olan hastalarda, bronşiyal arter embolizasyonu geçici bir tedavidir. Level of evidence: poor; ; net benefit: small; grade of recommendation: : I Masif hemoptizili veya tekrarlayan büyük b k hacimli hemoptizili hastalarda, rezektabl olmayan kansere bağlıysa, eksternal RT uygulanmalıdır. Level of evidence evidence: fair; ; net benefit: moderate; grade of recommendation: : B

75 Stres görecelidir SAĞLIKLI GÜNLER DİLERİZ.