YAŞLIDA TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ VE GLİSEMİK HEDEF. Doç Dr Neşe Ersöz Gülçelik

Transkript

1 YAŞLIDA TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ VE GLİSEMİK HEDEF Doç Dr Neşe Ersöz Gülçelik

2 Yaşlıda diyabetin genç erişkinlerden farkı Glisemik hedefler Tedavi

3 Yaşlıda diyabetin genç erişkinlerden farkı nedir?

4 Diyabet prevalansı daha fazla 65 yaş üzerinde bilinen ve yeni diyabet %30 civarında (TURDEP II) Diyabet prevelansının artması bekleniyor İnsidansta gerçek artış Yaşam süresinde artış Obezite Diyabetiklerin yaşam beklentisinin artması Diyabet taramalarının yapılması İ Satman ve TURDEP Çalışma Grubu,2010

5 YAŞLI DİYABETİKLER HETEROJEN BİR GRUP OLUŞTURUR Yeni tanı diyabet Bakıma ihtiyaç duyanlar Yıllardır diyabeti olup komplikasyonu olanlar Yalnız yaşamını sürdürebilenler Düşkünlük Geriatrik sendrom varlığı Eşlik eden komorbiditeler Diğer hastalıklara ait ilaçlar İlaç etkileşimleri ve yan etkiler

6 Yaşlıda hiperglisemi patogenezi Beslenme yetersizliği Eşlik eden hastalık Azalmış insulin salınımı Genetik Artmış yağ dokusu İlaçlar İnsülin direnci Azalmış fiziksel aktivite

7 Geriatrik sendrom diyabetiklerde daha sık Kognitif disfonksiyon Depresyon Kısıtlı fonksiyon kapasitesi Düşme İdrar inkontinansı Polifarmasi Ağrı

8 Kognitif disfonksiyon Yemek yemeyi unutma Yanlış tedavi Mükerrer alınan ilaçlar Alınmaması Yanlış zamanda alınması Hipoglisemiyi farketmeme Reaksiyon zamanının uzaması

9 Diyabet yaşlanma sürecini hızlandırır DNA kırıkları Kapiller bazal membran kalınlığı artışı Oksidatif hasar AGE oluşumu Na-K ATP ase aktivitesinde azalma Bu temel değişiklikler yaşlanmanın klinik bulgularının daha belirgin olmasına neden olur

10 Yaşlı Diyabetiklerde Katarakt Ateroskleroz MI, inme, PAH Vasküler demans ve alzheimer Depresyon Fonksiyonel kapasitede azalma ve düşkünlük Düşme riski daha fazla:hipoglisemi, ortostatik hipotansiyon, postprandial hipotansiyon

11 Yaşlı Diyabetiklerde Ağrı daha fazla: Glc ve AGE ler endorfinler için rsp leri inh ediyor İnkontinans Nokturi Dehidratasyon Enfeksiyon daha sık

12 65-95 yaş arası kişi yeni tanı DM ve kontrol yılları arası Arch Intern Med. 2007;167(9):

13 Arch Intern Med. 2007;167(9):

14 DM tanısı almak yaşam beklentisinde ortalama 2 yıllık azalmaya neden olur Arch Intern Med. 2007;167(9):

15 Arch Intern Med. 2007;167(9):

16 Arch Intern Med. 2007;167(9):

17 Kardiyovasküler hastalık Diyabetiklerde 10/7 Kontrol grubunda 10/4 Kalp yetmezliği en önemli bileşen Arch Intern Med. 2007;167(9):

18 Glisemik hedefler

19 Glisemik hedef Kişiye özgün olmalı Genel sağlık durumu Bakıma ihtiyaç durumu Diğer kısıtlamalar

20 Glisemik hedef Hiperglisemi Dehidratasyon hiperglisemik koma Bulanık görme düşme Kognitif bozukluk tdv uyumunu güçleştirme Hipoglisemi Senkop MI Düşme Komorbiditelerin kötüleşmesi

21 Glisemik hedef Hiperglisemi Dehidratasyon hiperglisemik koma Bulanık görme düşme Kognitif bozukluk tdv uyumunu güçleştirme Hipoglisemi Senkop MI Düşme Komorbiditelerin kötüleşmesi Ani ölüm

22 >75 yaş 374 hasta HbA1c ile kardiyovasküler mortalite arasındaki ilişki incelenmiş İzlem: 10 yıl Ölüm: 304 (%81) 127 (%42) kardiyovasküler Int J Clin Pract. 2011;65(4):

23 Tüm hastaların analizinde: HbA1c deki her %1 lik artış kardiyovasküler mortalitede %26 lık artış Int J Clin Pract. 2011;65(4):

24 Int J Clin Pract. 2011;65(4):

25 Glisemik kontrol ile mortalite ilişkisi <5yıl diyabeti olanlarda anlamlı Int J Clin Pract. 2011;65(4):

26 >60 yaş, 71,092 hasta taranmış 4 yıl Sonlanım noktası: Akut metabolik hastalıklar Kronik mikrovasküler olaylar Kronik kardiyovasküler olaylar Ölüm

27 Ortalama yaş: 71±7.4 Nonfatal komplikasyonlar: HbA1c >%6 belirgin bir eşik değeri olmadan artmakta Mortalite: HbA1c %6-%9 arasında daha düşük. Daha düşük ve yüksek değerlerde mortalite artıyor. Nonfatal veya fatal sonlanımlar beraber değerlendirildiğinde HbA1c %8 riski arttırmaktadır.

28 HbA1c <%7 Fonksiyonel ve kognitif olarak iyi durumda olanlar İyi glisemik kontrolden fayda görecek kadar uzun yaşam beklentisi olanlar Kendi bakımını gerçekleştirebilenlerde Bu kriterlere uymayanlara hiperglisemiden kaçınarak daha ılımlı hedefler belirlenebilir

29 HbA1c <%7 Fonksiyonel ve kognitif olarak iyi durumda olanlar İyi glisemik kontrolden fayda görecek kadar uzun yaşam beklentisi olanlar Kendi bakımını gerçekleştirebilenlerde Bu kriterlere uymayanlara hiperglisemiden kaçınarak daha ılımlı hedefler belirlenebilir

30 Fonksiyonel ve kognitif olarak yeterli Kendi bakımını gerçekleştirmesi Glukoz ölçümü yapabilmesi Diyeti anlaması, uygulaması Tedavi şemasını anlaması ve uygulaması Hipoglisemi atağını tanıyabilmesi ve tedavi edebilmesi için İstek, hafıza, dikkat, zamanında reaksiyon gibi kognitif yeterlilik El becerisi, hareket yeterliliği gibi fonksiyonel yeterlilik

31 HbA1c <%7 Fonksiyonel ve kognitif olarak iyi durumda olanlar İyi glisemik kontrolden fayda görecek kadar uzun yaşam beklentisi olanlar Kendi bakımını gerçekleştirebilenlerde Bu kriterlere uymayanlara hiperglisemiden kaçınarak daha ılımlı hedefler belirlenebilir

32 Yaşam beklentisi-glisemik hedef Yeni tanı diyabetiklerde mikrovasküler komplikasyon gelişmesi yıllar alabilir. 5 yıldan daha az yaşam beklentisi olan bir kişide faydası 10 yılda çıkacak tedavilerin verilmesi çok anlamlı değil. Bu nedenle yaşam beklentisine göre glisemik hedefler belirlenmeli

33 Yaşam beklentisi-glisemik hedef American Geriatric Society The Department of Veterans Affairs HbA1c Yaşam beklentisi < 5 yıl %8 Yaşam beklentisi: >15yıl <%7 5-15yıl <%8 <5yıl <%9

34 Glisemik hedef Semptomlar Geriatrik hedef Mikrovasküler komplikasyon önlenmesi Hipoglisemi riskine dikkat!

35 TEDAVİ

36 Diyabet tedavisi Eğitim ve yaşam şekli değişikliği Glisemik kontrol Kan basıncı kontrolü Dislipidemi tedavisi Yaşlıda ek olarak: Yaşam beklentisi Komplikasyon olasılığı ve derecesi Komorbiditeler İlaç yan etkileri ve ilaç-ilaç etkileşimleri Düşkünlük

37 Eğitim Diyabet eğitimi: Duyma problemleri Motivasyon Yakınların veya bakıcıların eğitimi Fonksiyonel ve kognitif kapasite değişebileceği için her vizitte eğitim yeniden gözden geçirilmeli

38 Egzersiz Artmış kas gücü:sarkopeniyi önler Dislipidemi ve kan basıncını düzeltme İyilik hali Başarılı yaşlanma üzerinde olumlu etkisi vardır. Araya giren hastalıklar Eşlik eden komorbiditeler (KVH, osteoartrit vb.) Düşme riski

39 Beslenme Yetersiz beslenme önemli bir sorundur Diş problemleri İştah kaybı Demans Yemek yapma güçlüğü Emilimin azalması

40 Beslenme Obezitesi olanlarda yaklaşık %5 lik kilo kaybı Diyet düzenlemesinin kalori kısıtlanmasından çok hastanın ihtiyacına göre düzenlenmesi, kolay anlaşılabilir ve uygulanabilir olması gereklidir.

41 TEDAVİ Bütün antidiyabetikler ve insülinler kullanılabilir Dikkat edilmesi gereken noktalar: Renal ve hepatik fonksiyonlar Eşlik eden hastalıklar Diğer ilaçlarla etkileşim Mental durum Yaşam koşulları Hipoglisemi riski Polifarmasi

42 Polifarmasi 5 veya daha fazla ilacın kullanılması Uyum sorunları İlaç-ilaç etkileşimleri

43 Kan şekerini etkileyen ilaçlar Yükseltenler Glukokortikoidler Atipik antipsikotikler Diüretikler Sempatomimetikler Fenitoin Diazokside Düşürenler ACE inh Salisilat (>4gr/gün) Non selektif beta blokörler Pentamidine

44 Tedavi şeması basit olmalı Düşük dozda başlanmalı ve yavaş doz ayarı yapılmalı Her vizitte ilaçlar ve nasıl kullanıldığı gözden geçirilmeli İlaç-ilaç etkileşimleri Yan etkileri Yaşla birlikte yan etki görülme sıklığı da artar

45 Diabetes Care 2011 Sep 16. [Epub ahead of print] JAGS March (3) Diabetes Care December (12) Metformin Düşük hipoglisemi riski İnsülin direncine etkisi Mortalite üzerinde olumlu etki Hareket kısıtlılığını azalttığı gösterilmiş. Yaşlılarda diyabetin neden olduğu kas kitlesi kaybını durdurmakadır

46 Metformin: Vasküler yapıyı korur İyileştirir Azaltır Insulin duyarlılığı Glisemi Fibrinoliz Mikrosirkülasyon Endotel fonksiyonu Obezite Hipertrigliseridemi AGE yapımı Pıhtı stabilizasyonu Oksidatif stres Aterogenez Dislipidemi Kardiyovasküler risk azalır Diabetes Metab (2003):;

47 Metformin Renal fonksiyona dikkat Kas kitlesi azaldığı için kreatinin renal fonksiyonu doğru yansıtmayabilir. GFR veya kreatinin klerensi GFR<60 dikkat yakın monitirazasyon GFR<50 ise metformini kes Yılda bir veya doz arttırıldığında GFR bak

48 Metformin Yaşlılarda laktik asidozun diğer nedenleri de sık (MI, pnömoni, kalp yetmezliği ) Araya giren hastalık durumunda veya iyotlu kontrast madde kullanımı gerektiren işlemlerde metformini kesmesi gerektiği söylenmeli B12 eksikliği nöropati ayırımı

49 Metformin Yaş sınırı konusunda görüş birliği yoksa da 80 y üzeri: Yakın GFR takibi 90 yaş üzeri kullanmamak gerekiyor. BMI<22 ise başlanmaz

50 Sulfanilüre Hipoglisemi önemli risk. Renal fonksiyonda bozulma arttıkça hipoglisemi riski de artar GFR<60 ise kullanılmaz Kısa etkililer tercih edilmeli Hipoglisemi riski: Glibenklamid>glimeprid>gliklazid Her vizitte hipoglisemi sorgulanmalı

51 Glinidler Kısa etkili Postprandial hiperglisemide daha etkin Anoreksisi olan hastalarda doz atlanır. Kullanım esnekliği Hipoglisemi riski SU lere göre daha düşük Günde 3 kez kullanımı polifarmasi olan durumlarda zor olabilir.

52 Pioglitazon Hipoglisemi riski düşük İnsülin direnci ön planda olanlar Sıvı retansiyonu ve ödem (KKY de kullanılmaz) Osteoporoz Mesane kanseri açısından tarama yapılmalı

53 Acarbose Postprandial hiperglisemi piklerini azaltır Hipoglisemi riski düşük Postprandial hipotansiyonu azaltır Gastrointestinal yan etkiler Günde 3 doz

54 DPP-4 inhibitörleri Hipoglisemi riski düşük Kilo aldırmaz Yaşlılarda yeterli çalışma yok: Sitagliptin ve Vildagliptinin çalışmaları Yaşlıda etkin, tolere edilebilir ve yan etkisi az. J Am Geriatr Soc Jun;59(6): Diabetes Obesity and Met :55-64

55 GLP-1 analogları Hipoglisemi riski düşük Enjeksiyonu yapabilecek el becerisi Bulantı-kusma dehidratasyon Kilo kaybı obez yaşlılarda tercih edilebilir Zayıf ve düşkünlerde tercih edilmez Kr Kl: 30ml/dk altında önerilmez Yeterli çalışma yok: Exenatide yaşlılarda tolere edildiği ve ciddi yan etki görülmediği Int J Clin Pharmacol Ther Feb;49(2):

56 İnsülin Yetersiz glisemik kontrol Glukotoksisite Beta hücre yetersizliği ön planda OAD kontrendike OAD tolere edilemiyor Akut hastalık ve perioperatif period

57 İnsülin Yaşlılarda insülin tedavisi iyilik halini arttırır Mental durum Tedavi memnuniyeti Duygudurum Diab Res Clin Pract 2002:

58 İnsülin Hastanın ihtiyacına göre insan insülinleri ve analog insülinler tercih edilebilir En önemli yan etki hipoglisemi Hastanın görme problemi olmamalı El becerisi olmalı veya bakımını sağlayacak kişi olmalı Kognitif fonks yeterli olmalı: kan şekeri ölçümü yapıp yorumlayabilmeli. Hipoglisemiyi tanıyıp müdahele edebilmeli

59 İnsülin Renal yetmezlikte insülin metabolizması değişir GFR<50ml/dk altında ise daha düşük doz verilmeli

60 İnsülin Fonksiyonel ve kognitif fonksiyon zaman içinde değişebileceği için her vizitte kontrol edilmeli ve bozukluk tespit edilirse tedavi şeması basitleştirilmeli. Hasta uzun yıllardır insülin kullanıyor olsa bile hata yapabilir.

61 Hipertansiyon Hedef <130/80 Hipotansif semptomları önlemek için yavaş düşür ACE inh veya ARB: BFT ve K+ 1-2 hafta içinde Doz arttırılırsa Yılda 1 kez

62 Hiperlipidemi Hedef ve tedavi genç erişkinlerle aynı Statin, fibrat veya niasin başlandığında ALT 6-12 hf da Doz arttırılınca Kc fonks boz semptomları varlığında Kreatinin kinaz; Bazal Semptom varsa kontrol

63 Özet Kronolojik yaşından çok genel sağlık durumu Fonksiyonel ve kognitif durum Diyabetin süresi ve başlangıç yaşı Komplikasyon ve komorbidite varlığı Yaşam beklentisi Bakım desteği ihtiyacı ve varlığı

64