29 B Hücreli Lenfoma Tanılı Hastada, Bilateral Plevral Effüzyon

Transkript

1 OLGU B Hücreli Lenfoma Tanılı Hastada, Bilateral Plevral Effüzyon 187 B Hücreli Lenfoma Tanılı Hastada, Bilateral Plevral Effüzyon Ayşe Dallı, Sibel Öktem Ayık Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakületsi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir OLGU Yetmişaltı yaşında kadın hasta, nefes darlığı ve kilo kaybı şikayeti ile polikliniğe başvurdu. Son iki aydır yakınmaları başlayan hastanın, 10 kg kilo kaybı olduğu öğrenildi. Bir ay kadar önce boyunda şişlik, kilo kaybı, halsizlik ve nefes darlığı sebebiyle dış merkezde hastane başvurusu olmuş. Boyundaki şişliklerden lenf bezi biyopsisi yapılmış. B hücreli lenfoma tanısı konulmuş. Hastanın fizik muayenesinde sol hemitoraksta solunum sesleri alınmıyor, sağda alt alanda solunum sesleri azalmıştı. Boyunda bilateral servikal, supraklavikuler, aksiler çok sayıda büyümüş lenf bezleri mevcuttu. Özgeçmişinde sigara öyküsü yok, hipertansiyonu mevcuttu. Laboratuvar tetkikinde: hemoglobin 15.2 g/dl, hematokrit %45.6, lökosit 5.62 K/uL, trombosit 243 K/uL, glikoz 91 mg/dl, total protein 5.8 g/dl, albumin 3.0 g/dl, trigliserit 147 mg/dl, kolesterol 187 mg/dl, sedimantasyon 13 mm/saat, C Reaktif Protein 0.91 mg/dl olarak saptandı. Kemik iliği biyopsisinde atipik hücre izlenmedi ve normoselüler kemik iliği rapor edildi. Akciğer grafisinde solda hilusu aşan düzeyde, sağda alt zonda plevral efüzyon ile uyumlu görünüm saptandı (Resim 1).

2 188 Ayşe Dallı, Sibel Öktem Ayık Resim 1: İlk başvuruda akciğer grafisinde solda hilusu aşan sağda hafif düzeyde plevral efüzyon görünümü. Toraks bilgisayarlı tomografide (BT) mediastinal, solda daha belirgin bilateral servikal, supraklavikuler, aksiller, retrokrural lenfadenomegali (LAM), solda daha dikkat çekici bilateral plevral serbest sıvı, kompresif atelektaziler ve solda üst ve alt lobta konsolidasyon izlendi (Resim 2a,b). Hastaya tanısal amaçlı soldan torasentez uygulandı. Alınan plevral sıvı süt renginde idi (Resim 3) cc mayi boşaltıldı. Plevral sıvının analizinde; glikoz 120 mg/dl, LDH 211 U/L, total protein 4.8 g/dl, kolesterol 94 mg/ dl, trigliserit 333 mg/dl olarak tespit edildi. Şilotoraks tanısı konulan hastada oral alım kesilerek total parenteral beslenme başlandı. a b Resim 2: Toraks BT de, (a) solda daha fazla olan bilateral plevral serbest sıvı, (b) solda üst ve alt lobta konsolidasyon görülmekte.

3 OLGU 29 B Hücreli Lenfoma Tanılı Hastada, Bilateral Plevral Effüzyon 189 Resim 3: Tanısal amaçlı torasentez ile alınan plevral mayinin görünümü. Ayırıcı Tanı Radyolojik olarak plevral sıvısı olduğu görülen, eksuda nitelikli effüzyon nedenini ortaya koymak için birçok tetkik yapılabilir. Bu tetkikler basit invaziv işlemlerden karmaşık mikrobiyolojij yöntemlere ve hatta mortalite şansı taşıyan ileri invaziv işlemlere kadar uzanabilir. Plevral sıvının ön değerlendirilmesinde sıvının görünümü, kokusu, hücresel içeriği ve sıvıda bazı parametrelere bakılması ilk basamaktır. Torasentezi takiben alınan sıvı bulanık vasıfta ise üç neden akla gelmelidir: Ampiyem, şilotoraks, psödoşilotoraks. Böyle durumlarda ilk yapılması gereken sıvının santrifüj edilmesidir. Ampiyem de sıvının bulanık gözükmesinin sebebi, sıvı içindeki çok sayıda polimorf nüveli lökosit (PMN- L) lerdir. Sıvı santrifüj edildiğinde dipte çöküntü olur ve sıvının üst kısmı açılır, böylece ampiyem tanısı konulur. Ayrıca, sıvının kötü-pütrifiye kokulu (anaerob etkenlerden kaynaklı) olması ampiyem tanısını destekler. Santrifüj sonrası sıvı rengi açılmazsa, o zaman da sıvının kolesterol ve trigliserit içeriğine bakılmalıdır. Plevral sıvının trigliserit içeriği 110 mg/dl nin üzerinde olması şilotoraks tanısı koydurur. Trigliserit düzeyi düşük, sadece kolesterol yüksekliği saptanırsa (bu değer 200 mg/dl ye ulaşabilir) bu da, plevral aralıkta uzun süre beklemiş, stabil, içerisindeki hücrelerin dejenere olduğu psödoşilotoraks tanısını koydurur. TARTIŞMA Şilotoraks lenfatik duktusun bütünlüğünün bozulması sonucu, plevral boşlukta lenfatik sıvının birikmesiyle meydana gelen bir tablodur. Etyolojide cerrahi ve cerrahi dışı travmalar, travmatik olmayan diğer nedenler yer almaktadır. Cerrahi travmalar arasında; en sık özofagus cerrahisi geçirenlerde (% ), ayrıca kalp cerrahisi (% ),

4 190 Ayşe Dallı, Sibel Öktem Ayık pnömonektomi operasyonu sonrası (% ) da şilotoraks geliştiği bildirilmiştir. (1,3,4) Cerrahi dışı travmalar arasında künt göğüs travmaları ve vertebraların ani hiperekstansiyonuna bağlı duktus torasikusun yırtılması yer almaktadır (1). Yetişkinlerde nontravmatik şilotoraksın %50 sinden fazlasının sebebi tümörlerdir. Bu olguların %75 inde etyolojik neden lenfomadır (1). Larsen ve ark. 500 olguyu içeren lenfoma çalışmalarında şilotoraks oranını %0.6 olarak bildirmişlerdir (5). Lenfomalı hastalarda şilöz kaçağın mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte tümör basısına bağlı duktusun gerilip, yırtılmasına veya tümör tarafından invaze edilmesine bağlı geliştiği düşünülmektedir. Şilotoraksı diğer plevral efüzyonlardan ayıracak radyolojik bulgu yoktur. Torasentez ile alınan sıvının süt kıvamında olması ile şilotorakstan şüphelenilir. Tanı plevral mayi kolesterol/trigliserit oranının 1 in altında olması ve trigliserit değerinin 110 mg/dl in üzerinde olması ile konulur. Sıvının lipoprotein analizinde şilomikronların izlenmesi tanıyı kesinleştirir (1,3). Şilotoraksın tedavisinde en önemli basamak beslenmenin ve sıvı elektrolit dengesinin düzenlenmesidir. Orta zincirli trigliserit içeren beslenme formülleri ve total parenteral beslenme ile birlikte oral alımın kesilmesi ilk uygulanması gereken tedavidir (1,2). Bu tedavi yöntemiyle şilotoraksın gerilemesi beklenir. Gerilememesi durumunda cerrahi tedavisi gereklidir. Duktus torasikusun direkt bağlanması, plevraperitoneal şant, plörektomi, dekortikasyon, kimyasal plörodez gibi çeşitli yöntemler uygulanmaktadır (1). Cerrahinin uygulanamadığı hastalarda radyoterapi ve kemoterapi tercih edilebilir (2,5). Son yıllarda şilotoraks tedavisinde somatostatin ve analoğu olan oktreotid de kullanılmaktadır (6). Hastamızın torasentez ile alınan sıvısı süt kıvamında idi. Sıvı santrifüj edildi ve çökme saptanmadı. Sıvının trigliserit içeriği 333 mg/dl olarak geldi. Şilotoraks tanısının konulmasını takiben oral alımı stoplandı. Günaşırı 1000 cc mayi boşaltıldı. Takiplerde plevral mayinin rengi açıldı, ancak efüzyon miktarında azalma olmadı. Performans skoru düşük olması sebebiyle cerrahi yapılamadı. Kemoterapi açısından hematoloji konsültasyonu istendi. Anahtar Bulgular Eksuda vasıflı bulanık plevral sıvısı olan hastalarda, plevral mayi kolesterol/trigliserit oranının 1 in altında olması ve trigliserit değerinin 110 mg/dl in üzerinde olması şilotoraks tanısı koydurur. Tanı konulduktan sonra ilk yapılacak şey oral beslenmenin kesilmesidir. Total parenteral beslenmeye geçilmesi ve orta zincirli trigliserit içeren beslenme formülleri hayat kurtarıcı.

5 OLGU 29 B Hücreli Lenfoma Tanılı Hastada, Bilateral Plevral Effüzyon 191 KAYNAKLAR 1. Malthaner RA, Inculet RI. The thoracic duct and chylothorax. In: Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J, editors. Thoracic surgery. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; p O Callaghan AM, Mead GM. Chylothorax in lymphoma: mechanisms and management. Ann Oncol 1995;6: Ammori JB, Pickens A, Chang AC, Orringer MB. Tension chylothorax. Ann Thorac Surg 2006;82: Kanjanauthai S, Kanluen T, Bergman M. Tension chylothorax: a rare life threatening entity after pneumonectomy. Heart Lung Circ 2009;18:55-6. Epub Larsen S, Manoharan A, Fermanis G, Schonell M. An unusual case of chylothorax complicating non-hodgkin s lymphoma. Leuk Lymphoma 2000;38: Kilic D, Sahin E, Gulcan O, Bolat B, Turkoz R, Hatipoglu A. Octreotide for treating chylothorax after cardiac surgery. Tex Heart Inst J 2005;32:437-9.

6