Açlık hipoglisemilerinde sınıflandırma ve tanı

Transkript

1 Açlık hipoglisemilerinde sınıflandırma ve tanı Prof. Dr. Alper Gürlek Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma BD

2 Hipoglisemi Tanım: plazma glukoz konsantrasyonunda semptom yaratacak kadar düşme ile karakterize bir sendromdur. Düşük serum kan şekeri Semptomlar Şeker alınması ile semptomların düzelmesi

3 Whipple üçlemesi Düşük kan şekeri Hipoglisemi semptomları Semptomların şeker alımı ile düzelmesi (kan şekerinin normale gelmesi) Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2006;35(4):

4 Hipoglisemi biyokimyasal Tanısı Sağlıklı kişilerde hipoglisemi semptomları ortalama plazma glukoz konsantrasyonu <55 mg/dl civarında gelişir Plazma glukozu 60 mg/dl altında ise şüpheli Eğer 50 mg/dl altında ise incelenmeli

5 Hipoglisemi insidansı Hipoglisemi insidansı belirlemek güç Semptomları olan vakalarda tespit edilmiş hipoglisemi ( 50 mg/dl) insidansı %5-10 Diyabetiklerde (OAD,insülin) %50 Acil servis- hipoglisemi %80 diyabetik Q J Med 1998; 91:

6 Plazma glukoz (mg/dl) Kan şekeri düşüşüne fizyolojik yanıt insülin sekresyonu azalmaya başlar Glukagon ve epinefrin salınımı artar Büyüme hormonu sekresyonu artar Kortisol sekresyonu artar

7 Plazma glukoz (mg/dl) Kan şekeri düzeyleri - Semptomlar normal Sempatoadrenal aktivasyon Letarji konvülzyon koma Kalıcı beyin hasarı

8 titreme terleme Otonomik semptomlar Açlık hissi endişe irritabilite çarpıntı

9 Yorgunluk baş dönmesi görme bozukluğu Nöroglikopenik semptomlar başağrısı Uykuya meyil Konsantrasyon güçlüğü hafıza kaybı Kasılma pleji Bilinç kaybı

10 Hipoglisemi sınıflaması Açlık (postabsorptif) Reaktif (postprandial)

11 Açlık hipoglisemisi: sabah, öğün atlandığında veya yemekten 5 saat sonra görülür Postprandial hipoglisemi yemekten 2-4 saat içinde gelişir

12 Açlık hipoglisemi nedenleri ilaçlar İnsülinoma Nesidioblastosis Karbonhidrat enzim defektleri Ekzojen insülin Otoimmün Hormonal eksiklik (kortizol, büyüme hormonu,glukagon, epinefrin) Kritik hastalıklar (kardiyak, hepatik,renal yetmezlik)

13 Hipoglisemiye Sebep Olan İlaçlar Özellikle insülin, SU, diğer insülin sekretogogları, metformin Pentamidine, kinin, kinidin, disopyramide, cibenzoline Nadiren sulfonamidler, salisilatlar

14 Hipoglisemiye Sebep Olması Muhtemel İlaçlar Ciprofloxacine, chloramphenicol, ketoconazole, oxytetracycline, isoniazide, PAS, ethionamide, p-aminobenzoate β-adrenerjik antagonistler, ACEI, A2 Reseptor blokerleri acetaminophene, indometacin, propoxyphen, phenylbutazone MAOI, fluoxetine, imipramine lityum

15 Pankreatik Beta Hücresi Bozuklukları Tümör (İnsülinoma) Nontümöral Beta Hücresi Sekretagogları (örn. SU) Otoimmün Hipoglisemi İnsülin antikorları IR antikorları? Beta hücre antikorları

16 Non-Adacık Hücre Tümörlerinin Hipoglisemisi IGF-II veya daha sıklıkla prekürsörünün yapıldığı tümörler Karaciğerde Multipl metastazlar Primer hepatoselüler karsinoma Masif tümör yükü Tümör hücresinin yüksek metabolik ihtiyaçları Azalmış hepatik glikojen depoları

17 Toksik maddeler Toksik Hipoglisemik Sendrom : Hypoglycin A proteini glukoneogenezi inhibe eder Alkol: açlık hipoglismisi ile karakterize Şiddetli,koma ile seyreder mortalite yüksektir glukoneogenez i inhibe eder hepatik glukojen deposu azalır Ackee fruit Diabetes Metab Dec;25(6):

18 Faktisyel(bilinçli) hipoglisemi Kadınlarda daha sık lı yaşlarda daha sık Sülfonilüre,insülin kullanımı Hipoglisemi+insülin + C peptid Sağlıkla ilgili meslek mensuplarında sık Çoğunda boşuna yapılan abdominal eksplorasyonlar

19

20 Hipoglisemi vakalarına yaklaşım Semptomatik ancak plazma glukozlu normal hastaları incelemek gereksiz Düşük plazma glukozlu nonsemptomatik Hastaları incelemek gereksiz

21 Pseudohipoglisemi Hipoglisemik semptomların yokluğunda düşük plasma glukozu ölçüm hatası düşündürür Kanın bekletilmesi mg/dL /saat oluşturur Hipertrigliseridemi normalden %15 düşük sonuca yol açabilir Kan hücrelerinin fazlalığı (glukozu kullanırlar) Lösemiler,polisitemia vera Şiddetli hemolitik hastalık Glukometre ölçümleri güvenilir değildir. Normal değerinden mg/dl aşağıda ölçülebilir

22 Whipple tiradı tespit edilmiş olan vakalarda Renal, hepatik,kardiyak adrenal yetmezlik Büyüme hormonu eksikliği dışanmalıdır Alkol İlaç öyküsü Psikiatrik öykü ayrıntılı olarak alınmalıdır

23 AÇLIK HİPOGLİSEMİSİ: TANI Kısa vadeli açlık sonrası (ör. Gece boyu) semptomatik hipoglisemi (<55 mg/dl) tespit edilmişse testler için kan alınır Öyküde açlık hipoglisemisi tarifleyen ancak hipoglisemi kısa vadeli gözlemle tespit edilemeyen hastada hipoglisemi tetiklenmeye çalışılır.

24 Hipoglisemi tetiklenmesi 72 saat uzamış açlık testi protokolü Açlık hipoglisemisi tanımlayan vakalarda 72 saate kadar aç bırakılabilir Genelde bir önceki akşamki son yemekten sonra gıda alımı durdurulur, gereksiz ilaç alımı engellenir Kalorisiz ve kafeinsiz içeceklere müsaade edilir

25 72 saatlik uzamış açlık testi protokolü Serum glukoz, insülin, C-peptid,proinsülin, B hidroksibütirat önce her 6 saatte bir ölçülür Glukoz <60 mg/dl ye indiğinde örnekleme frekans ı 1-2 saatte bire düşürülür dolaşımda OAD ilaç düzeylerinin ölçümü (sülfonilüre ve glinidler), insülin Ab ölçümü (açken olması şart değil)

26 72 saatlik uzamış açlık testi Testin sonuçlandırılması: Önceden Whipple (-): Glukoz<45 mg/dl, semptom ve bulgu+, 72 saatin sonu Önceden Whipple (+): Glukoz <55 mg/dl İnsülinomalarda %86 vakada Whipple 48 saate kadar gözlenir, ancak %14 ünde daha sonraki dönemde gözlenir

27 Testin sonunda yapılması gerekenler Glukoz, insülin, C-peptid, proinsülin, BHOB için kan alınır 1 mg glucagon İV verilip 10, 20, 30 dk sonra glukoz ölçülür Hasta beslenir

28 Ayırıcı tanı Glu/ins ve ins/glu oranları kullanılmamalı, insülinin mutlak değeri baz alınmalı

29 Testin yorumlanması: Ayırıcı Tanı Kan glukoz düzeyi < 55 mg /dl Plazma İnsülin> 3 mu/ml C peptid >0.6 ng/ml Proinsülin > 5 pmol/l Because of the antiketogenic effect of insulin, plasma betahydroxybutyrate (BHOB) concentrations are lower in insulinoma patients than in normal subjects. All patients with insulinoma had plasma BHOB values of 2.7 mmol/l or less at the end of the fast, whereas normal subjects had higher values Endojen hiperinsülinemi Hiperinsülinemik hipoglisemi (ayırıcı tanı) İnsülinoma Nesidioblastosis İnsülin reseptör antikoru J Clin Endocrinol Metab 2009,94:

30

31

32

33

34

35 Ayırıcı tanı: glukagona cevap İnsülin antiglikojenolitiktir Hiperinsülinemide KC de glikojen retansiyonu olur Glukagon glikojenolitiktir N kişide 72 saatte KC de tüm glikojen tükenir ve glukagona cevap düşüktür (<25 mg/dl) İnsülinomada dakikada glukoz en az 25 mg/dl artar

36 İnsülin otoimmün hipoglisemi İnsüline veya reseptörüne karşı Ab mevcut Hipoglisemi postprandial, açlık yada her iki durumda da olabilir İns, C-peptid ve proins birlikte yükselir

37 Non-insülinoma pankreatik hipoglisemi sendr (NIPHS) Adacık hipertrofisi ve nesidioblastosis Endojen hiperinsülinizm Buna rağmen daha ziyade postprandial hipoglisemi gelişir, açlık hipoglisemisi daha nadirdir Nesidioblastosis bazen gastrik by-pass hipoglisemisi olanlarda gözlenmiştir

38 İnsülinoma/nesidioblastosis ayrımı Endojen hiperinsülinizm gösterilen ama radyolojik olarak tümör görülemeyen vakalarda Gastroduodenal, splenik ve SMA ya selektif kalsiyum glukonat verilir, hepatik venden insülin cevabı ölçülür İnsülinomada genelde tek bir arterde, adacık hipertrofisinde ise multipl arterlerin enjeksiyonunda poziti cevap (2-3 kat artış) gözlenir

39