Serebral Tuz Kaybı Sendromu. Cerebral Salt Wasting Syndrome

Transkript

1 Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi ;2 (1):1-5 Cerebral Salt Wasting Syndrome Orkun Tolunay, Tamer Çelik, Ümit Çelik Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Adana ÖZET Serebral tuz kaybı sendromu, natriürez ve diürezin neden olduğu, hipovolemik hiponatremi tablosu olup, patogenezi net olarak bilinmemektedir. Sıklıkla uygunsuz ADH salınımı sendromu ile karıştırılmaktadır. Serebral tuz kaybı sendromu tedavisinde, volüm ve sodyum kaybının yerine konulması ve altta yatan nedenin düzeltilmesi tedavinin en önemli öğeleridir. Sıvı kısıtlaması uygunsuz ADH salınımı sendromunda hiponatremiyi düzeltirken serebral tuz kaybı sendromunda ise hipovolemiyi derinleştirerek serebral iskemiyi arttırır, vazospazma ve ölüme yol açabilir. Yataklı tedavi hizmeti veren hastanelerde özellikle de yoğun bakım ünitelerinde çalışan hekimler, serebral tuz kaybı sendromu ve uygunsuz ADH salınımı sendromunun ayırıcı tanısını yapabilmek için bu hastalıkların klinik ve laboratuvar özelliklerini bilmelidir. Bu yazıda, serebral tuz kaybı sendromu nedenleri patogenezi ve yönetimi anlatılmıştır. Anahtar Kelimeler: Serebral tuz kaybı sendromu, Patogenez, Tedavi ABSTRACT Cerebral salt wasting syndrome is a hypovolemic hypernatremia condition caused by natriuresis and diuresis. The pathogenesis of the disease is unknown. It is often mistakenly mixed with the inappropriate ADH secretion syndrome. Important elements of cerebral salt wasting syndrome treatment include the replacement of volume and sodium loss and fixing the underlying cause. While fluid restriction remedies hypernatremia faced in the inappropriate ADH secretion syndrome, it intensifies hypervolemia in cerebral salt wasting syndrome. It also increases the risk of cerebral ischemia and may lead to vasospasm and death. Clinicians working at hospitals that offer inpatient treatment and explicitly in intensive care units should know the clinical and laboratory characteristics of these diseases in order to make the differential diagnosis of cerebral salt wasting syndrome and the syndrome of inappropriate ADH secretion. This article presents a discussion on the causes, pathogenesis and the methodology of cerebral salt wasting. Key words: Cerebral salt wasting syndrome, pathogenesis 1

2 GİRİŞ Hiponatremi hastanede yatırılarak tedavi edilen çocuklarda rastlanılan en sık elektrolit problemlerinden birisidir (1-5). Çoğu vaka asemptomatik seyirli olup rutin kan tetkikleri ile farkedilmektedir. Hiponatremi hastanın total vücut sıvı durumuna göre hipovolemik, izovolemik veya hipervolemik hiponatremi olarak karşımıza çıkabilir. Hiponatremiyi en uygun şekilde tedavi edebilmek için hiponatremiye yol açan durumun belirlenmesi gereklidir. Hastanede yatan çocuklarda en sık hiponatremi sebebi uygunsuz sıvı tedavisi veya izotonik sıvı tedavisi olup, ayrıca altta yatan hastalıklara bağlı olarak uygunsuz ADH salınımı sendromu (UADHS) ve Serebral tuz kaybı sendromu da (STKS) görülmektedir (4,5). Geçtiğimiz yıllarda UADHS nun STKS na göre daha sık görüldüğü düşünülmekte iken, günümüzde STKS vakaları her geçen yıl artmakta ve sanıldığından daha sık olduğu düşünülmektedir (2,6,7). Bazı yazarlar özellikle serebral hastalıklarda STKS nun UADHS dan daha sık görüldüğünü iddia etmektedir (7). Uygunsuz ADH salınımı sendromu ve STKS ayırıcı tanısı bu iki hastalığın tedavileri farklılık gösterdiği için önemlidir (Tablo 1). Serebral tuz kaybı sendromu olan bir hastaya yanlış tanı konularak gereksiz yere sıvı kısıtlanması hipovoleminin ve dehidratasyonun kötüleşmesine yol açabilir (1,2,5,6). Uygunsuz ADH Salınımı Sendromu Uygunsuz ADH salınımı sendromu plazma ozmolaritesinde artış ya da hipovolemi olmaksızın ADH salgılanması ile ortaya çıkar (1,3,4,5,8). İlk defa 1957 yılında Schwartz tarafından tariflenmiştir (9). Uygunsuz ADH salınımı sendromu santral sinir sistemi hastalıklarında, akciğer hastalıkları veya ilaçlara bağlı görülebilir (1,8,10). ADH nın aşırı salgılanması ile ekstrasellüler sıvı volümü artar ve bunun sonucunda dilüsyonel hiponatremi ortaya çıkar. Uygunsuz ADH salınımı sendromu tanısı konulması için; övolemik hiponatremi ile birlikte serum osmolalitesinin düşük (< 275 mosm/kg), idrar osmolalitesinin yüksek (> 100 mosm/kg), idrar sodyum atılımının yüksek (>20 meq/l), serum ürik asit düzeyinin düşük olması (< 4 mg/dl), tiroid, adrenal ve renal fonksiyonların normal, ciddi böbrek, karaciğer ve kalp hastalığı olmaması gerekmektedir (Tablo 1) (3,4,8,11). Uygunsuz ADH salınımı sendromu tedavisinde bir yandan altta yatan hastalık tedavi edilirken diğer yandan da sıvı kısıtlaması, sodyum replasmanı ve diüretik verilmesi gerekmektedir. Erişkinlerde demeklosiklin, lityum ve ADH reseptör antagonistleri (tolvaptan, mozavaptan, lixivaptan, conivaptan) ve üre kullanılabilmektedir (1,3,4,8). 2 Serebral tuz kaybı sendromu ilk defa 1950 yılında hiponatremi, renal sodyum kaybı ve dehidratasyonu olan, hipotalamik, hipofizer yada adrenal bezlerinde problem olmayan santral sinir sistemi hastalığı olan üç hastada tarif edilmiştir (1,5,12). Schwartz tarafından 1957 yılında UADHS tanımlanmasının ardından STKS neredeyse 1980 li yıllara kadar göz ardı edilmiştir (1,9,13). Serebral tuz kaybı sendromu geçmiş yıllarda uygunsuz ADH salınımı sendromunun bir varyantı gibi düşünülmüş olsa da son yıllarda patofizyolojisinin ortaya konulması ile farklı bir hastalık olarak kabul edilmektedir (1,2,3,5,14). Serebral tuz kaybı sendromu etyolojisinde subaraknoid kanama, beyin ameliyatları, enfeksiyonlar, kafa travması, beyin tümörleri ve inme sayılabilir (1,2,15,16). Görece yeni bir kavram olan STKS etyolojisine her geçen gün yeni etkenler eklenmektedir (2). Klinikte karşımıza normalin üzerinde idrar çıkımı, idrarla aşırı sodyum atılımı ve bunların sonucunda hücre dışı sıvı azalması-dehidratasyon ve hiponatremi ile çıkmaktadır (1,2,6). Serebral tuz kaybı sendromu böbrekler üzerinde sempatik tonusun azalması ve natriüretik peptidlerin artması ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Sempatik uyarı ile proksimal tübülde, sodyum, ürik asit ve su geri emilimi artmakta, renin salınımı artmaktadır. Azalmış sempatik uyarı teorisinde bu mekanizmalar devre dışı kalmakta ve volüm kaybı, sodyum kaybı meydana gelmektedir (1,2,3). Serebral tuz kaybı patofizyolojisinde natriüretik peptidler olan Atriyal Natriüretik Peptid (ANP) ve Brain Natriüretik Peptid (BNP) göze batmaktadır. Atrial natriüretik peptid atrial kardiomyositlerde üretilmekte ve atrium kaslarının gerilmesi ile salgılanmaktadır. Özellikle kalp yetmezliğinde artan BNP ventrikül hücrelerinden salgılanmaktadır. Atriyal Natriüretik Peptid ve BNP glomerüler filtrasyon hızını artırarak diürez ve natriürez sağlarlar. Natriüretik peptidlerin salınımı ile kalp atım volümü artar, natriürez, diürez hızlanır ve renin-aldosteron düzeyinde azalma gözlenir (1,2,3). Kafa içi basıncın artmasının beyin omurilik sıvısında natriüretik peptidlerin artışına yol açarak STKS na neden olduğu düşünülmektedir (17,18). Bu nedenle özellikle hidrosefalisi olan hastalarda kafa içi basıncın düşürülmesi (ventriküloperitoneal şant yerleştirilmesi veya eksternal drenaj yerleştirilmesi) esastır (17,18).

3 Tablo 1: STKS ve UADHS özellikleri Uygunsuz ADH Salınımı Sendromu Hiponatremi + + İdrarla sodyum atılımı (artmış ancak sınırlı) Plazma volümü,n Dehidratasyon - + Net sodyum kaybı +/- +++ Idrar çıkımı Değişken Sodyum verilmesine yanıt - + Su ve sodyum kısıtlamasına yanıt + - Plazma renin Plazma aldosteron N/ Plazma ADH N/ Plazma ANP N/ Plazma BNP N N/ Tanı Serebral tuz kaybı sendromu tanısı için çeşitli kriterler tanımlanmış olup en sık kullanılanlardan birisi de Jimenez tarafından tanımlanmıştır (2,19). Jimenez in kriterleri; hiponatremi (plazma Na<130 meq/l), idrar sodyum düzeyinin artması (>120 meq/l), idrar ozmolaritesinin artmış olması (>300 mosm/kgh2o), artmış idrar miktarı (>3 ml/kg/saat) ve son 24 saatte negatif sıvı dengesidir (19). Ayırıcı tanıda hastanede yatan çocuklarda hiponatreminin en sık sebebi olan uygunsuz-hipotonik sıvı tedavisi, diüretik kullanımı, uygunsuz ADH salınım sendromu, konjestif kalp yetmezliği, böbrek- karaciğer hastalıkları, hipotiroidizm, ve adrenal yetmezlik unutulmamalıdır (Tablo 1). Serebral tuz kaybı sendromu ve UADHS ayırıcı tanısı klinik ve laboratuvar bulgularının benzerlik gösterebilmesi nedeniyle her zaman çok kolay değildir (1). Her iki sendromda da hiponatremi vardır, STKS da hipovolemi görülürken UADHS sıklıkla övolemiktir. Hipovoleminin klinik göstergeleri; cilt turgorunun azalması, kapiller dolum zamanının uzaması, boyun damarlarının dolgunluğunun azalması, nabız dolgunluğunun azalması, kuru müköz membranlar, göz kürelerinin çökmesi, ortostatik hipotansiyon ve taşikardi STKS tanısına yönlendirebilir. Ancak her hastada yada her evrede bu bulgular gözlenemeyebilir. Hipovolemiye sebep olan artmış idrar miktarı ayırıcı tanıda yardımcı olabilir. 3

4 Uygunsuz ADH salınımı sendromunda idrar miktarı değişken olsa da STKS da idrar belirgin olarak artmıştır (Tablo 1). Laboratuvar incelemelerinde hipovoleminin etkileri (kan üre nitrojeni artması, hematokrit artması vs.) STKS tanısını destekleyebilir. İdrarla olan sodyum kayıplarının saptanması da ayırıcı tanıda kullanılır. Uygunsuz ADH salınımı sendromunda idrarla kaybedilen sodyum miktarı 20 meq/l nin üzerine çıkabilse de STKS da 120 meq/l den fazla olmaktadır. Hastaların tedaviye verdikleri yanıt klinisyene tanısını doğrulama imkanı verir. Uygunsuz ADH salınımı sendromunda sıvı kısıtlaması ile hiponatremi düzelebilmekte iken STKS de tam ters biçimde ciddi miktarda sıvı desteği yapılması, beraberinde hipertonik sodyum içeren sıvılar kullanılması gerekmektedir. Hiponatremi ayırıcı tanısında serum ADH ve ANP düzeylerinin ölçümü pratik olmadığı gibi kafa karıştırıcı da olabilir. Her ne kadar ANP düzeyinin STKS da yüksek olduğu düşünülse de normal bulunduğu vakalar da bildirilmiştir. ADH düzeyi UADHS da yüksek, STKS da düşük bulunur. Ancak stres, ağrı ve intrakranial basınç artımı ADH düzeyini yükselterek tanıyı zorlaştırabilir. Her ne kadar UADHS da serum ürik asit düşüklüğü olduğu belirtilse de STKS da da serum ürik asit düzeyleri düşmekte ve aynı şekilde ürik asitin fraksiyone eksresyonu artmaktadır (1,3). Tedavi Serebral tuz kaybının tedavisinde öncelik sıvı açığının kapatılmasıdır. Dehidratasyonun düzeltilmesi ile birlikte sodyum değeri de yükseltilmelidir. Bunun için serum fizyolojik (%0,9 NaCl) veya hipertonik salin (% 3 NaCl) kullanılmaktadır. Tedavide hipotonik sıvılar kullanılmamalıdır. İdrarla sıvı ve sodyum kaybı devam ettiği için hastanın elektrolit ve sıvı durumu yakından izlenmeli ve kayıplar yerine koyulmalıdır. Hiponatremi hızlı gelişmemişse ve semptomatik değilse serum sodyum düzeyi 0.5 meq/ L/saatten daha hızlı yükseltilmemelidir. Hiponatreminin hızlı düzeltmesi sonucunda serebral pontin miyelinozis ortaya çıkabilmektedir. Sodyum replasmanında oral alımı mümkün olan hastalarda sofra tuzu ile de tedaviye devam edilebilir. Sofra tuzu (NaCl) suda sodyum ve klorür iyonlarını vererek erir. Bir gram sodyum klorür 17 meq sodyum iyonu verirse de oral yolla tedavide gastrointestinal sistemden emilimin değişkenliği nedeniyle sodyum değerlerinin yakından izlenmesi gerekmektedir (8). Serebral tuz kaybı sendromu olan hastalarda natriüretik peptidlerin mineralokortikoid salınımını baskıladıkları bilinmektedir. Bu bilgiden yola çıkarak fludrokortizon gibi mineralokortikoid aktivitesi olan bir ajanın kullanımı gündeme gelmiş ve fludrokortizon kullanılan hastalarda serum sodyumunu normal düzeylere yükselttiği gözlenmiştir (2,20). Fludrokortizonun günde bir yada iki kere 0,1 mg dozunda oral yol ile kullanılmasıyla sıvı ve sodyum destek tedavisine cevap vermeyen hastalarda başarılı sonuçlar alınmaktadır (2,3,20). Serebral tuz kaybı sendromunda hiponatremi ve hipovolemi tedavi edilirken bir yandan da STKS oluşumuna sebep olan altta yatan nedenin saptanıp ortadan kaldırılması tedavinin esaslarındandır. Sonuç Serebral tuz kaybı sendromu hastanede yatan çocuklarda özellikle yoğun bakımlarda sık görülen hiponatremi etyolojisinde giderek daha fazla yer almaktadır. Serebral tuz kaybı sendromu ve uygunsuz ADH salınımı sendromu sıklıkla karıştırılabilmektedir. Bu iki sendromun ortak paydaları olsa da tedavileri oldukça farklıdır. Uygunsuz ADH salınımı sendromu için hayati önem taşıyan sıvı kısıtlaması serebral tuz kaybı sendromunda uygulandığında mevcut hipovolemiyi derinleştirmekte, hastalarda serebral iskemiyi arttırmakta, vazospazma ve ölüme dahi yol açabilmektedir. Yataklı tedavi hizmeti veren hastanelerde özellikle de yoğun bakım ünitelerinde çalışan hekimler, serebral tuz kaybı sendromu ve uygunsuz ADH salınımı sendromunun ayırıcı tanısını yapabilmek için bu hastalıkların klinik ve laboratuvar özelliklerini bilmelidir. 4

5 KAYNAKLAR Oh JY, Shin JI. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion and cerebral/renal salt wasting syndrome: similarities and differences. Front Pediatr. 2015;22;146. Celik T, Tolunay O, Tolunay I, Celik U. Cerebral Salt Wasting in Status Epileptius: Two Cases and Review of the Literature. Pediatr Neurol. 2014;50: Kurtoğlu S, Akçavuş M, Per H, Güneş T, Öztürk M.A., Gümüş H. Cerebral salt wasting in children: Report of two cases and review of literature. Erciyes Medical Journal. 2002;24: Grant P, Ayuk J, Bouloux PM, Cohen M, Cranston I, Murray RD, Rees A, Thatcher N, Grossman A. The diagnosis and management of inpatient hyponatraemia and SIADH. Eur J Clin Invest May 20. doi: /eci [Epub ahead of print] Thompson C, Berl T, Tejedor A, Johannsson G. Differential diagnosis of hyponatraemia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012;26:7-15. Rivkees SA. Differentiating appropriate antidiuretic hormone secretion, inappropriate antidiuretic hormone secretion and cerebral salt wasting: the common, uncommon, and misnamed. Curr Opin Pediatr. 2008;20: Diringer M, Ladenson W, Borel C, Hart GK, Kirsch JR, Hanley DF. Sodium and water regulation in a patient with cerebral salt wasting. Arch Neurol. 1989;46: Yıldız G, Kayataş M, Candan F. Hyponatremia; Current Diagnosis and Treatment. Turk Neph Dial Transpl 2011;20: Schwartz WB, Bennett W, Curelop S, Bartter FC. A syndrome of renal sodium loss and hyponatremia probably resulting from inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med. 1957;23: Sönmez F. Çocuklarda Sodyum Dengesi Bozuklukları ve Tedavisi. Güncel Pediatri 2008;6: Kara C, Uçaktürk A, Günindi F, Aydın M. Plasma and urine osmolality in the differential diagnosis of syndromes of inappropriate ADH secretion and cerebral salt wasting. J. Exp. Clin. Med., 2010; 27: Peters, J.P., Welt, L.G., Sims, E.A.H., A salt-wasting syndrome associated with cerebral disease. Trans. Assoc. Am. Physicians. 1950;63: Nelson PB, Seif SM, Maroon JC, Robinson AG. Hyponatremia in intracranial disease: perhaps not the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH). J Neurosurg. 1981;55: Palmer, B.F.Hyponatremia in patients with central nervous system disease: SIADH versus CSW. Trends Endocrinol Metab. 2003;14: Berkenbosch JW, Lentz CW, Jimenez DF, Tobias JD. Cerebral salt wasting syndrome following brain injury in three pediatric patients: suggestions for rapid diagnosis and therapy. Pediatr Neurosurg. 2002;36: Celik US, Alabaz D, Yildizdas D, Alhan E, Kocabas E, Ulutan S. Cerebral salt wasting in tuberculous meningitis: treatment with fludrocortisone. Ann Trop Paediatr. 2005;25: Doczi TP, Joo F, Balas I. Atrial natriuretic peptide (ANP) attenuates brain oedema accompanying experimental subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir (Wien). 1995;132: Berendes E, Walter M, Cullen P, Prien T, Van Aken H, Horsthemke J, Schulte M, von Wild K, Scherer R: Secretion of brain natriuretic peptide in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Lancet 349: , Jimenez R, Casado-Flores J, Nieto M, García-Teresa MA. Cerebral salt wasting syndrome in children with acute central nervous system injury. Pediatr Neurol. 2006;35: Sakarcan A, Bocchini J. The role of fludrocortisone in a child with cerebral salt wasting. Nephrol. 1998;12: Sorumlu yazar: Dr. Orkun TOLUNAY Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği GSM : , orkuntolunay@yahoo.com