DEMANS HASTALARINDA AJİTASYONA MÜDAHALE. Uzm. Dr. Bilgen BİÇER KANAT Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bursa Yüksek İhtisas EAH Psikiyatri Kliniği

Transkript

1 DEMANS HASTALARINDA AJİTASYONA MÜDAHALE Uzm. Dr. Bilgen BİÇER KANAT Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bursa Yüksek İhtisas EAH Psikiyatri Kliniği

2 Bilişsel kayıplar Nöropsikiyatrik/ davranışsalpsikolojik belirtiler

3 Demansta Davranış Bozuklukları Dejeneratif demanslarda daha yavaş seyirli Davranış bozuklukları genellikle orta-ağır evrelerde ortaya çıkıyor Alzheimer Hastalığı na bağlı demans- erken dönemde apati Frontotemporal demans-erken dönemde kişilik/davranış değişiklikleri ve içgörü kaybı LCD ve VD depresif belirtiler sık Alzheimer dışı demanslarda davranış bozuklukları daha fazla gözleniyor ve tedaviye dirençli

4 Demansın davranışsal ve psikolojik belirtileri (%50-80) Apati Ajitasyon Anksiyete Depresyon Sanrılar Varsanılar Disinhibisyon-öfori Uyku-iştah değişiklikleri

5 Ajitasyon nedir? Kişinin gereksinimleri ya da konfüzyonu ile ilişkili bulunmayan, uygunsuz sözel, vokal ya da motor aktivite Cohen-Mansfield ve Billig, 1986

6 Demans Hastalarında Ajitasyonun Nedenleri Disinhibisyon Gereksinimlerin karşılanmaması Diğer tıbbi sorunlar(ağrı, kabızlık, deliryum vb.) Kendini uyarma, iletişim Ajitasyon Psikiyatrik sorunlar (depresyon, anksiyete, psikoz) Çevresel etmenler İlaçlar

7 Ajitasyon (Cohen-Mansfield ve ark., 1989) Sözel Fiziksel Agresyon içeren Agresyon içermeyen Agresyon içeren Agresyon içermeyen

8 Cohen-Mansfield ve ark., 1989 En sık sözel agresyon içermeyen ajitasyon belirtileri (tekrarlayan sorular, sızlanma vb.) Bakım vereni en fazla yıpratan belirtiler Sıklık kontrol edildiğinde ise, en yıpratıcı olan fiziksel agresyon içeren ajitasyon belirtileri

9 Demans hastalarında görülen ajitasyon belirtileri (Cohen-Mansfield Ajitasyon Envanteri) Tükürme Vurma Tekme atma İtme Isırma Fiziksel cinsel tacizde bulunma Nesneleri fırlatma Nesneleri yırtma/eşyalara zarar verme Kendinin ya da başkalarının canını yakma Küfürlü konuşma/ sözel saldırganlık Bağırma Sözle cinsel tacizde bulunma Tekrarlayan cümle ya da sorular Sürekli ilgi isteme Sızlanma Genel huzursuzluk Uygunsuz biçimde giyinme-soyunma Tuhaf sesler çıkarma (gülme/ağlama) İnsanlara yapışma Karşı gelme eğilimi Amaçsız gezinme Başka bir yere gitmeye çalışma Kazıma, eşeleme Nesneleri uygunsuz biçimde tutma Nesneleri saklama Nesneleri biriktirme/istifleme Tekrarlayan davranışlarda bulunma Kasıtlı olarak düşme Uygun olmayan maddeleri yeme, içme

10 Ajitasyon için Özgül Değerlendirme Araçları Cohen-Mansfield Agitation Scale (Cohen- Mansield ve ark., 1989) Brief Agitation Rating Scale (Finkel ve ark.,1993) Pittsburg Agitation Scale (Rosen ve ark., 1994) Overt Aggression Scale (Yudofsky ve ark., 1986) Overt Agitation Severity scale (Yudofsky ve ark., 1997) PANSS-Excited Component (Kay ve ark., 1987) NPI

11 Cohen-Mansfield Ajitasyon Envanteri (CMAI)- Uzun Formu 1. Volta atma, amaçsızca gezinme 2. Uygunsuz biçimde giyinme ya da soyunma 3. Tükürme (sofrada da) 4. Küfürlü konuşma ya da sözel saldırganlık 5. Sürekli olarak, gereksiz yere yardım ya da ilgi isteme 6. Tekrarlayan cümle ya da sorular 7. Vurma ( başkasına ya da kendine) 8. Tekme atma 9. İnsanlara yapışma 10. İtme 11. Nesneleri fırlatma 12. Tuhaf sesler çıkarma (acayip gülmeler ya da ağlamalar) 13. Bağırma 14. Isırma 15. Kazıma, eşeleme 16. Başka bir yere gitmeye çalışma (örneğin odanın ya da binanın dışına) 17. Kasıtlı olarak düşme 18. Sızlanma 19. Karşı gelme eğilimi 20. Uygun olmayan maddeleri yeme, içme 21. Kendinin ya da başkalarının canını yakma (sigara ile, sıcak su ile vb.) 22. Nesneleri uygunsuz biçimde tutma 23. Nesneleri saklama 24. Nesneleri biriktirme/istifleme 25. Nesneleri yırtma ya da eşyalara zarar verme 26. Tekrarlayan tavır ve davranışlarda bulunma 27. Sözle cinsel tacizde bulunma 28. Fiziksel cinsel tacizde bulunma 29. Genel huzursuzluk TOPLAM Son 2 hafta boyunca aşağıdaki davranışların hangi sıklıkla görüldüğünü çizelgeye göre puanlayınız. 1= Hiçbir zaman 2= Haftada 1 den az 3=Haftada 1-2 kez 4=Haftada birkaç kez 5=Günde 1 ya da 2 kez 6=Günde birkaç kez 7=Bir saatte birkaç kez

12 Demans hastalarında ajitasyon bakım veren yükünü etkileyen majör faktördür

13 Demans Hastalarında Cohen-Mansfield Ajitasyon Envanteri nin Türkçe Uyarlamasının Faktör Yapısının Değerlendirilmesi

14 NÖROPSİKİYATRİ ENVANTERİ Sanrılar Varsanılar Ajitasyon/agresyon Depresyon/Disfori Anksiyete Elasyon/Öfori Apati/kayıtsızlık Disinhibisyon İrriabilite/Labilite Anormal motor davranış Uyku bozuklukları İştah/yeme bozuklukları Hasta yakını ile görüşme Sıkıntı, sıklık ve şiddet değerlendirmesi yapılıyor Toplam puan= toplam (sıklıkxşiddet) Uygulama süresi uzun

15 Ajitasyonun Değerlendirilmesi Klinik değerlendirme ve bakımverenden alınan ayrıntılı öykü Bakımverenin yükü? Bakımverenin yaşı, eğitimi, depresyon ve tükenmişlik düzeyi,kişilik özellikleri, klinisyenle kurduğu ilişki göz önünde bulundurulmalı Cohen-Mainsfield Ajitasyon Envanteri Nöropsikiyatri Envanteri

16 Ajitasyonun Değerlendirilmesi Medikal değerlendirme İdrar yolu enfeksiyonları Diare Dehidratasyon Ağrı Görsel ve işitsel algı kusurları Hiponatremi İlaç yan etkileri

17 Demans hastalarında ajitasyonun sağaltımı Tedavi kılavuzları ilk olarak non-farmakolojik yöntemleri öneriyor (American Association for Geriatric Psychiatry, American Geriatric Society) Duyusal girişimler: Gevşeme egzersizleri, dokunma-masaj, müzik terapisi, aromaterapi, ışık terapisi Bilişsel-davranışçı girişimler; gerçeğe yönelim, bilişsel uyarım Sosyal girişimler; bire bir sosyal etkileşim, evcil hayvanlar vb. Çevresel değişiklikler; mobilyaların azaltılması, bahçeye çıkarma vb. Uğraş terapisi, egzersiz programları Bakım verene yönelik müdahaleler-psikoeğitim, destekleyici yaklaşımlar

18 En tutarlı veriler müzik terapisi ve psikoeğitim grupları ile ilişkili

19 Farmakolojik Yöntemler AchEsteraz inhibitörleri Memantin Antipsikotik ilaçlar Antidepresan ilaçlar(ssri-sitalopram,sertralin, Trazodon ) Anksiyolitikler-BNZ Antiepileptikler (VA,CBZ, OXC, LTG,TOP vb.) Propranolol, prazocin Melatonin Hormon tedavileri (DHEA, intranazal oksitosin) Gingko biloba Analjezikler

20 Farmakolojik Yöntemler AchEsteraz inhibitörleri Memantin Öncelikli düzenlenmesi gereken tedaviler Yeterli doz? İlaç değişikliği? Kombinasyon?

21 Farmakolojik Yöntemler Atipik antipsikotiklerin % oranında kullanıldığı bildirilmiş (Feng et al., 2009, Wetzels et al., 2011, Barnes et al., 2012) Atipik antipsikotiklerin yaklaşık 12 haftalık kullanımları ile ajitasyon ve psikoz belirtilerinde anlamlı gerileme Fakat genelde 6 aydan uzun süre kullanılıyor (Gareri et al., 2014) (Wetzels et al. 2011; Barnes et al. 2012; Gustafsson et al. 2013; Chen et al. 2010; Gellad et al. 2012)

22 Farmakolojik Yöntemler Alzheimer hastalarında risperidon, olanzapin ve aripiprazolun 6-12 haftalık kullanımlarında yararlı olduğu saptanmış (Ballard et al. 2009) Risperidon hariç diğerlerinin demansta endikasyonları yok (Maher et al.,2011) Atipik antipsikotikler ile EPS, sedasyon, düşme, SVO riskinde artış, kognitif kötüleşme, pnömoni ve mortalite riskinde artış gözlenmiş (Chiu et al.,2015, Mittal et al.,2011)

23 Farmakolojik Yöntemler İKAP lar demans hastalarında mortalite riskini arttırıyor-fda 2005 Nisan tarihli uyarısı BKAP lar da demans hastalarında mortalite riskini arttırıyor (Wang ve ark. 2005). KV/SV mortaliteyi arttırıyorlar ( X) Pnömoni riskini arttırıyorlar (Trifiro G ve ark, 2010) Etkinlik ve yan etkiler-catie-ad çalışması

24 Doz (mg) İKAP Kilo artışı Sedasyon Hipotansiyon Antikolinerjik etki Risperidon /- + Olanzapin Ketyapin* /- - EPS Aripiprazol / /- - Klozapin Amisulpiride /- + Paliperidon* /- +

25 CATIE-AD 421 AH na bağlı demans hastasında ajitasyon/agresyon ya da psikoz tedavisinde 3 İKAP (OLA, RİS, KET) ve plasebonun karşılaştırıldığı Çok merkezli İleriye dönük çalışma;12, 24 ve 36. hf değerlendirme Etkililik&tolerabilite (metabolik sendrom, bilişsel işlevler vs.)

26 Clinical Symptom Responses to Atypical Antipsychotic Medications in Alzheimer s Disease: Phase 1 Outcomes from the CATIE-AD Effectiveness Trial Sultzer DL ve ark. Am J Psychiatry July ; 165(7): OLA ve RIS ile NPE, OLA&RIS ile BPRS-hostil şüphecilik faktöründe, RIS ile BPRS-psikoz faktöründe düşme OLA ile BPRS-depresyon puanlarında kötüleşme 12. hf sonunda OLA ile plaseboya kıyasla işlevsellikte bozulma Bilişsel fonksiyonlar, işlevsellik, bakım gereksinimi ve yaşam kalitesi açısından İKAP lar ve plasebo arasında fark yok

27 Metabolic Changes Associated with Second-generation Antipsychotic Use in Alzheimer s Disease Patients: the CATIEAD Study Zheng L ve ark. Am J Psychiatry May ; 166(5): OLA ve KET ile kadınlarda kilo artışı (6 ve 7kg/hf) var OLA ile HDL düşüklüğü ( 0.19mG/dL/hf) & bel çevresinde artış (0.17cm/hf) KB, Glu ve TG değişimi yok

28 MMSE -2.4 puan/36hf ADAS-COG -4.4 puan/36hf AP ilaçlar bilişsel işlevleri daha fazla bozuyor

29 Demans hastalarında kullanılan antipsikotiklerle ilgili yapılan 16 metaanaliz değerlendirilmiş Etkinlikle ilgili 12 metanaliz sonucunda Tipik antipsikotikler ajitasyon tedavisinde plasebodan üstün Tioridazinin anksiyete belirtilerini azalttığı

30 Risperidon ve olanzapinin agresyonu azalttığı ayrıca risperidonun psikoz belirtilerinde gerileme sağladığı (Ballard et al.,2006, Katz et al.,2007,cheung et al., 2011, ) Risperidon (2mg), olanzapin ve ariprazolun(10 mg) etkili olduğu fakat ketiyapinin anlamlı etkisinin olmadığı (Maher et al.,2011) Atipik antipsikotiklerin NPI skorlarında iyileşme sağladığı (Wang et al.,2015)

31 Ariprazol NPI, Risperidon--BEHAVE (AD)da iyileşme sağladığı (Tan et al.,2015) LBD da yapılan tek araştırmada olanzapin 5mg ile psikotik belirtilerde gerileme

32 Tedavi kılavuzlarında demans hastalarında antipsikotik ilaç kullanımı Kar-zarar hesabı Demans hastalarında ajitasyon/psikoz varlığında diğer seçeneklerin (AChEI, memantin) tercih edilmesi İKAP lar ilk tercih (deliryumda haloperidol) Düşük doz başlanıp, dozun yavaş arttırılması (Yaşla beraber CYP 1A2 azalır, OLA ve KLO düzeyi artabilir, a.p. ilaçların atılımı yaşla azalır) Antikolinerjik yan etkileri az olan ilaçların tercih edilmesi İlaç etkileşimlerine dikkat edilmesi Kısa süreli kullanım Erken dönemde etkinlik düşükse uzun dönemde de düşük oluyor (Yoshida ve ark., 2017)

33 Expert Opin Pharmacother Apr;18(6): doi: / Epub 2017 Mar 28. An update on the advancements in the treatment of agitation in Alzheimer's disease. Porsteinsson AP1, Antonsdottir IM2. Dextromethorphan/kinidin Scyllo-inositol Brexpiprazol Prazosin Kannabinoid Sitalopram Essitalopram Pimavanserin

34 Dextromethorphan/ kinidin (AVP-923) N-methyl-D-aspartat reseptor antagonisti ve sigma-1 reseptor agonisti ile 1.sınıf antiaritmik Faz II çalışma; 10 hf-220 ATD hastasında ajitasyonu, bakım veren yükünü azalttığı ve iyi tolere edildiği gösterilmiş.

35 186 ATD hastasında 9 haftada Sitalopram 30mg/gün ile ajitasyonun plaseboya kıyasla azaldığı izlenmiş Ancak Sitalopram alanlarda QTc uzaması ve bilişsel işlevlerde bozulma olmuş

36 Sonuç AH dışı demanslarda ajitasyonla başa çıkmak daha zor Ajitasyonu gözlemlemek önemli-bakım verenin öznel değerlendirmesi bazen abartılı olabiliyor Depresyon, deliryum özellikle de anksiyete ayırdedilmeli Farmakolojik olmayan yöntemler etkili (psikoeğitim, müzik, işitme cihazı, aynaların kaldırılması,albüm-video vb.) Farmakolojik yöntemler arasında ilk yapılması gereken antidemansiyel tedavinin düzenlenmesi Antipsikotik ilaçlar etkili; RIS>OLA>KET

37 Dinlediğiniz için teşekkürler