KIRSAL KES MDEN VAN L MERKEZ NE GÖÇ EDENLER N ÇOCUKLARINDA PPD SONUÇLARI

Transkript

1 Soluum 2: 9-95, 2000 KIRSAL KES MDEN VAN L MERKEZ NE GÖÇ EDENLER N ÇOCUKLARINDA PPD SONUÇLARI a ılamaı yetersiz oldu u ve bekleei aksie skar egatif çocuklarda PPD pozitifli ii daha az oldu u gözledi. Aahtar kelime: PPD, göçer çocukları Kürflat UZUN* Mehmet GENCER* Abdullah GÜLSÜN* Erka CEYLAN* Filiz A CA** SUMMARY PURIFIED PROTEIN DERIVATE (PPD) TEST RESULTS IN CHILDREN OF FAMILIES IMMIGRATE FROM VILLAGES TO CENTRIAL VAN ÖZET Kırsal kesimde Va ili merkezie göç ede aileleri çocuklarıda a ılama oraıı, tüberküli test souçlarıı, tüberküloz yıllık efeksiyo riski oraıı ve efeksiyo prevalasıı saptamak amacıyla Göçer mahalleside 377 çocukta taraması ve tüberküli testi uygulamı tır. celee çocukları sııf, ya, cisiyet ve skar durumları bir forma kaydedildikte sora cilt içie 0. ml 5 TU PPD uyguladı. Test uyguladıkta 72 saat sora cetvel yardımı ile de erledirildi. Bularda 35 ii tüberküli souçları okuabildi. Çalı maya alıa 35 çocu u 9 uda(%34) skarı vardı. skarı ola çocukları 98 ide tek skar, 2 ide ise 2 skar vardı. Tüberküli soucu 0 mm veya üstü pozitif kabul edildi ide tüm çocukları 48 ide, (+) leri 39 uda (%32.8), (-) leri 9 uda (%3.9) PPD pozitif idi. Çalı maya alıa olgular 0-, 7-9, 0-2 ve 3-7 ya gruplarıa göre efeksiyo prevalası 0- ya grubuda 0, 7-9 ya grubuda %0.9, 0-2 ya grubuda %7.2 ve 3-7 ya grubuda %.5 olarak hesapladı. Yıllık efeksiyo riski ise; 7-9 ya grubuda %0. 9, 0-2 ya grubuda %. 5 ve 3-7 ya grubuda %.2 idi. Souç olarak göç ede aileleri çocuklarıda I order to determie the proportio of vacciatio, the results of tuberculi reactios, aual risk of tuberculous ifectio, ad the prevalece of tuberculous, screeig ad tuberculi ski test were performed i 377 childre of immigrats from villages to Va city cetre. For 35 studets( 87 male, 4 female) PPD results could be obtaied. PPD (0. ml/5tu) was ijected itracutaously after recordig of the grade of school, age, sex ad umber of scares of childre had completed. Tuberculi tests was evaluated 72 hours later by ruler. 9(34%) of these studets had scars; 98 had sigle scar, 2 had two scars. 48 of all studets had positive reactio to PPD. I studets with scar PPD reactivity was 32.8% (:39) whereas i studets without scar this ratio was oly 3.9% (:9). Accordig to these data prevalece of tuberculosis ifectio for immigrats was foud to be 0.9% for 7-9 age group, 7.2% for 0-2 age group ad.5% for 3-7 age group. Aual risk ratio was 0. 9%,. 5%, ad.2 % for these age groups respectively. I coclusio, vacciatio of immigrat childre is isufficiet ad uexpectedly, rate of PPD positivity of egative childre was low. Key words: PPD, childre of immigrats * Yüzücü Yıl Üiversitesi Tıp Fakültesi Gö üs Hastalıkları ve Tüberküloz Aabilim Dalı, VAN ** Verem Sava Dispaseri, VAN Yaz flma Adresi: Dr. Kür at Uzu: Yüzyücü Yıl Üiversitesi Tıp Fakültesi Ara tırma Hastaesi Gö üs Hastalıkları Aabilim Dalı VAN Tel: (0432) hat/ 233--(0432) ev Faks: uzukur@hotmail.com Bu çalı ma 22. Tüberküloz ve Gö üs Hastalıkları Kogreside poster olarak suulmu tur. 9 G R fi Düya Sa lık Örgütü (WHO) düya üfusuu yakla ık olarak /3 üü tüberküloz basili ile efekte oldu uu, 995 yılıda 9 milyo yei vaka oldu uu ve buları 3 milyouu öldü üü bildirmektedir. Ayrıca geli mekte ola ülkelerdeki öleebilir ölümleri %25 ii tüberkülozu olu turmaktadır ( ). Buula birlikte geli mekte ola ülkelerde 5 ya ıda daha küçük çocuklarda.3 milyo tüberküloz vakasıı görüldü ü ve yıllık çocu u tüberkülozda öldü ü rapor edilmektedir(2). Kırsal kesimde ya aya isaları ehre göç ettikte sora

2 Va ili merkezie göç edeleri çocuklarıda PPD souçları tüberküloz basili ile daha sık kar ıla ması, buula birlikte göç sorası ya am ko ullarıı kırsal kesime göre daha kötü olması (ekoomik durumu bozuk olması, barıma yerlerii dar ve daha fazla isaı birlikte ya aması, beslemei bozulması) tüberküloz açısıda göç ede isaları olumsuz etkilemektedir(3). Bir ülkede tüberküloz soruuu boyutlarıı belirleye bir ölçü, efeksiyo havuzuu gei li i, yai efekte ki ileri çoklu udur. Efeksiyo havuzuu gei li i, toplumdaki bütü ya gruplarıı ve sosyal grupları temsil edebilecek büyüklükteki örekler üzeride siz kimselere tüberküli testi yapılarak hesaplaabilir. Bugü, bir ülkede tüberküloz hastalı ıı seyrii ve çalı maları etkili ii izlemek içi, ucuzlu u, basitli i, kolayca tekrarlaabilir olu u ve ba ka ülkelerle kıyaslama yapmaya imka vermesi edeiyle yıllık efeksiyo riski (YER) kullaılmaktadır(4). Bu çalı mada çe itli edeler ile kırsal kesimde Va ili merkezie göç ede aileleri çocuklarıda a ılama oraı, tüberküloz efeksiyo prevalası ve yıllık efeksiyo riskii saptamak ve elde edile souçları ülkemizi di er bölgeleride yapılmı çalı malar ile kar ıla tırmak amaçlamı tır. GEREÇ ve YÖNTEMLER Va ilie Hakkari ve çevreside çe itli sebebler ile göç ede aileleri ya adı ı bölgede bulua bir ilkö retim okulu, kilimcilik kursu ve okul dı ı 0-7 ya arası 377 çocu a PPD uyguladı. Bu çalı ma 998 yılıda prospektif olarak yapıldı. Ögrecileri sııf, ya, cisiyet ve skar sayıları bir forma kaydedildi. Daha sora 5 tüberküli üitesi 0. ml PPD cilt içie yapıldı. PPD yapıldıkta 72 saat sora cetvel yardımı ile kalemle çizilerek mm ciside edürasyo çapı ölçüldü. Tüberküli testi yapıla 377 ögrecide, 35 ii PPD si okuabildi. Çalı maya alıa çocuklar 0-, 7-9, 0-2 ve 3-7 ya ları arasıda grupladırıldı. a ılılarda ve a ısızlarda PPD çapı 0mm olalar pozitif kabul edildi(5). Efeksiyo prevalası ve YER u formüller ile hesapladı. BULGULAR Çalı maya alıa 35 ö recii cisiyet, ya gruplarıa göre da ılımı ve skar ve PPD souçları Tablo I de gösterilmi tir. Bua göre 35 çocu u 9 uda (%34) skarı vardı. skarı ola çocukları 98 ide tek skar, 2 ide ise 2 skar vardı. Çalı maya alıa çocukları % sıda skarı yoktu. Ya gruplarıa göre skar yoklu u %84 ile 0- ya grubuda e fazla, %39 ile 3-7 ya grubuda, e az 7-9 ve 0-2 ya gruplarıda ise %0 idi. Buda bu çocukları hayatlarıı belirli döemleride bir kez a ıladıklarıı göstermektedir. Tüm çocukları 48 ide, (+) leri 39 uda, (-) leri 9 uda PPD pozitif idi. PPD edürasyo çaplarıa göre 0-5 mm arasıda 280, 5-0 mm arasıda 23, 0-20 mm arasıda 38 ve 20 mm i üstüde 0 çocuk vardı. Efeksiyo prevalası 7-9 ya grubu içi %0.9, 0-2 ya grubu içi %7.2 ve 3-7 ya grubu içi %.5 olarak hesapladı. Yıllık efeksiyo riski ise; 7-9 ya grubuda %0. 9, 0-2 ya grubuda da %. 5 ve 3-7 ya grubuda da %.2 idi. Tablo II de cisiyete göre skar ve PPD souçları, Tablo III de skar sayısıa göre PPD souçları, Tablo IV de PPD edurasyo çaplarıa göre skar da ılım ve Tablo V de efeksiyo prevalası ve yıllık efeksiyo risk oraları verilmi tir. Tablo I: Tüm ya gruplarıda skar ve PPD souçları. Yafl Cisiyet (+) E K adet 2 adet PPD PPD (-) (+) (-) (+) (-) PPD(+) PPD(-) PPD(+) PPD(-) Tablo II: Çocukları cisiyetlerie göre skar ve PPD souçları. Cisiyet Kız 4 (-) (+) 53 PPD (-) (+) (+) 2(+) 42 Efeksiyo prevalas (EP): (-) PPD(+) leri sayısı PPD taramasıa alıa popülasyo x 00 Erkek Tablo III: skar sayısıa göre PPD pozitifli i. Y ll k efeksiyo riski (YER): Skar say s PPD -N /y N: belli bir ya grubuda siz çocuklarda tüberküli testi egatif olaları oraıdır. y: belirli bir ya ı veya ya grubuu göstermektedir. 1 adet 2 adet (+) 27 (-)

3 K UZUN ve ark. Tablo IV: PPD edurasyo çaplarıa göre skar da ılımı. 0-5mm 5-0mm 0-20mm 20mm üzeri Toplam Tablo V: Tüm ya gruplarıda EP ve YER de erleri Yafl grubu Efeksiyo prevelas Y ll k efeksiyo riski (-) 0- %0 % TARTIfiMA Göç ede isalarda sosyo-ekoomik farklılıklar, sa lık bakımıdaki yetersizlikler ve alt yapısı yetersiz evlerde kalabalık ya am, tüberküloz sıklı ıı artmasıa katkıda bulua ba lıca faktörlerdir(4). Literatürde geli mi ülkelerdeki tüberkülozu geli mekte ola ülkelerde göç edelerde daha sık görüldü üü bildire çalı malar vardır (,7). Biz bu çalı mada, ülke içi çe itli sebebler ile kırsal kesimde il merkezie göç ede ve ya am artları geldikleri yere göre daha kötü ola göçer çocuklarıda tüberküloz efeksiyo risk oraıı ve göçü etkisii ara tırdık. Özyardımcı ve ark. (8) Bursa il merkezideki sosyoekoomik düzeyi 3 farklı bölgede yapmı oldukları çalı mada 3898 ö recii %7.28 ide skar egatifli i ve skarsız ö recileri %9.5 ide PPD pozitifli i bulmu lardır. PPD pozitifli i %22.8 ile e fazla sosyo-ekoomik durumu kötü ola ve Bursa ilie göç edeleri olu turdu u bölgedeydi. pozitif çocuklarda PPD egatifli i göç bölgeside di er iki bölgeye göre daha azdı. Bizim çalı mamızda tüm çocukları % sıda skarı yokke skarsız çocukları sadece %3.9 da PPD pozitif idi. PPD pozitif çocukları hepsi 7-7 ya grubuda, yai okula gide çocuk grubuda idi. skar egatifli ii ya gruplarıa göre sıraladı ımızda e fazla O- ya grubuda (%84) idi. skar egatifli i Özyardımcı ve ark 7-9 %0.9 %0. 9 1(+) %7.2 %. 5 2(+) %.5 %.2 93 çalı masıda oldukça yüksekti, fakat PPD pozitiflik oraı dü üktü. Sa lık Bakalı ı ı 983 yılıda yaptı ı bir çalı mada (9) 0- ya grubuda a ılı oraı %55,5, 7 ya grubuda %87, 2 ya grubuda %97.5 olarak bulumu tur. Bu verilere göre kırsal kesimde ya ayalara yöelik a ılamaı yetersiz oldu u, buula birlikte PPD pozitifli ii dü ük olması, bekletilerimizi aksie ya am artlarıı kötü olmasıa ra me do al efeksiyou artmadı ı dü üülebilir. Daha öce Va ili ve ilçeleride yapmı oldu umuz çalı mada ( 0) skar egatifli i Va ilide %3.4, Geva ilçeside % 5., Gürpıar da %24.8 ve Ba kalede %2.3 bulumu tu. Bu bölgelerdeki egatif PPD pozitiflik oraı merkezde %.95, Geva ilçeside %.3 idi. Göçer mahallesideki skar egatifli ii Va ili ve di er ilçeler ile kar ıla tırdı ımızda bu bölgelerde yüksekti. poziflerde PPD egatifli i göçerlerde %7.2, merkezde %78.8, Geva ta %82.5, Gürpıar da %70 ve Ba kale de %84. olup Göçer mahalleside di er bölgelere göre daha azdı. l merkezleride yapıla di er çalı malarda ise Cevit ve ark( ) Sivas ili merkezde ilkokul. Sııf ö recileride skar egatifli ii %27.4, Yorulmaz ve ark.( 2) Edire il merkezide yaptıkları çalı mada %23.2, Sezgi ve ark.( 3) Nazilli ilçe merkezideki çalı masıda %8, Özlü ve ark. ( 4) Trabzo il merkezideki çalı masıda %8.4 ve Gülmez ve ark.( 5) Kayseri il merkezide yapmı oldukları çe itli(ilk-orta ve lise) ya gruplarıdaki çalı malarıda %, Karagöz ve ark ( ) stabul u 4 ilkokuluda %23 olarak saptamı lardır. Bu souçlara göre a ısız ö reci sayısıı e fazla bölgemizdeki göç ede aileleri çocuklarıda oldu u gözledi. egatiflerde PPD pozitifli ii Cevit ve ark. % 8.8, Karagöz ve ark.. sııflarda %5, 5. sııflarda % 3,Sezgi ve ark. %5.9, Özlü ve ark. %8.5, Özyardımcı ve ark. %9. 5, Gülmez ve ark. %5.2 ve Yorulmaz ve ark. %.8 olarak bildirmi lerdir. Bizim çalı mamızda %3.9 olmakla beraber Yorulmaz ve ark. ile birlikte di er çalı malarda dü üktü. Ülkemizi di er yöreleride yapıla çalı malar ile kar ıla tırıldı ıda a ılama oraıı göç ede aileleri çocuklarıda çok az oldu u, fakat a ılamaı yetersiz olmasıa ra me PPD pozitifli ii di er ehirlerde dü ük oldu u görüldü. PPD pozitifli ii dü ük olması göç ede aileleri izole bir grup olarak ya amaları eklide izah edilebilir dü ücesideyiz. Özyardımcı ve ark. skarı olaları %57.8 side tek skar, %32.7 side iki skar ve %2.2 side üç skar oldu uu bildirmi lerdir. Ayı çalı mada PPD pozitifli i bir skar olalarda %54.4 ve 2 skar olalarda %89. bulumu tur. Karagöz ve ark. ı çalı masıda ise bütü 5. sııf ö recilerii sadece %8.9 uda 2 veya daha fazla skarı vardı. Özlü ve ark. ise tüm ö recileri %7.7 side

4 Va ili merkezie göç edeleri çocuklarıda PPD souçları tek, %20.5 ide iki ve %3.4 üde üç skar tespit etmi lerdir. Sa lık Bakalı ı ı 983 yılıdaki verileride ise tek skarlı 0- ya grubuda %55.5, 7 ya grubuda %4.2 ve 2 ya grubuda %4.9, iki skarlı 7 ya grubuda %2.3 ve 2 ya grubuda %47.2 idi. Çalı mamızda skar pozitif olaları %82.4 ü tek skarlı, % 7. sı iki skarlı idi. Bir skarı ola çocukları % 27. sıda, iki skarı olaları %52.4 üde PPD pozitif idi. Göç ede aileleri çocuklarıda bir skar buluma oraıı yüksek, iki skar buluma oraıı ise dü ük olması çocukları ya amlarıda bir kez a ılamaı yapıldı ıı ve yapılması gereke rapelleri yapılmadı ıı göstermektedir. Ayrıca tek skarlı olalarda PPD pozitifli ii dü ük olması, iki skarlı olalarda PPD pozitifli ii artması koruyuculu uu tek skarı olalarda ortada kalktı ıı göstermektedir. Ayrıca çalı mamızda efeksiyo prevalası sırasıyla 7-9 ya grubuda %0.9, 0-2 ya grubuda %7.2 ve 3-7 ya grubuda %.5 olarak hesapladı. Türkiye i de i ik yerleride yapıla çalı malarda efeksiyo prevalası Sivas ta 7 ya grubuda %5.2, Trabzo da 7 ya grubuda %0.48, ya grubuda %0.95; Akara da ( 7) 7 ya grubuda %0.89, ya grubuda %0.43; Nazilli de ( 3) 7-3 ya grubuda %.79; Kayseri de ( 8) 7-2 ya grubuda %2.83; Erzica da ( 9) 5-0 ya grubuda %.79, - 5 ya grubuda %0.53 ve stabul da 7 ya grubuda %.08, ya grubuda %2.82 olarak bildirilmi tir. Yıllık efeksiyo risk oraı çalı mamızda 7-9 ya grubuda %0. 9, 0-2 ya grubuda %. 5 ve 3-7 ya grubuda %.2 olarak hesapladı. Di er çalı malarda Sivas ta %2.9, Edire de %0.25, Trabzo da 7 ya grubuda %.03, ya grubuda %0.5 ve 7 ya grubuda %0.8 ; Bursa da %.0; Kayseri de 0- ya ıda %0.4, - 2 ya ıda %0., 2-5 ya grubuda %0.52 ve 5-8 ya grubuda %0.28, Karagöz ve ark. çalı masıda. sııflarda %0.72, 5. sııflarda %.2 olarak bildirilmi tir. YER bir toplumda hastalı ı ve efeksiyou seyrii gösterdi ide, ayrıca tüberküloz kotrol programlarıı yeterlili i kousuda bilgi verdi ide öemli bir ölçüttür. YER geli mi ülkelerde dü ük (% ) geli mekte ola ülkelerde ise yüksektir (% -3). Bizim yöremizde göç ede aileleri ya adı ı bölgedeki YER de erlerii di er il merkezleride yüksek oldu u gözlemi tir. Düya Sa lık Örgütü ü geli mi ülkeler içi hedefledi i YER de eri ola %0. e ula mak içi bölgemiz ile birlikte ülkemizde tüberküloz kotrol programıı yo ula tırmak gerekmektedir. Yurt dı ıda yapıla çalı malarda ise Tayva da Yu ve ark (20) yılları arasıda ilkokul birici sııf ö recilerii %2.9 uda skar yoklu u saptamı olup buları %2.8 ide PPD pozitif idi. YER, Tayva ı yerlileri ya adı ı bölgede %. yerli olmaya halkı ya adı ı bölgede %0.42 olarak bildirilmi tir. Tupasi ve Ark (2 ) Filipiler de 5-9 ya gruplarıda YER i %2.3 olarak bulmu lardır. Ribes ve ark (22) Madagaskar da -8 ya grubuda YER i %.25, 9-0 ya grubuda ise %.32 bildirmi lerdir. Avrupa ülkeleride YER rakamları ise giltere de %0.05, Frasa da %0.0, Hollada da %0.02, Çek Cumhuriyeti de %0.04 olarak bildirilmi tir ( ). Bu de erlere göre Avrupa ülkeleri ile kar ıla tırıldı ıda çalı mamızdaki YER de erlerii yüksek oldu u ortaya çıkmaktadır. Avrupa dı ı di er ülkelerdeki de erler ile kar ıla tırdı ımızda ise YER ve EP de erleri açısıda fark olmadı ı gözlemektedir. Souç olarak kırsal kesimde Va ilie göç ede aileleri çocuklarıda a ılamaı yetersiz oldu u ve skar egatif çocuklarda yetersiz ya am ko ullarıa ra me PPD pozitifli ii bekleei aksie daha az oldu u görüldü. Çalı mamızda saptaa EP ve YER de erlerii yüksek buluması tüm ülkede oldu u gibi bölgemizde de a ılama programlarıı daha ileri düzeyde yapılması gerektirdi ii göstermektedir. KAYNAKLAR. Treatmet of tuberculosis; Guidelies for Natioal programmes. WHO Childhood tuberculosis ad vaccie EPI update(suppl). Geeva: WHO, Kocaba A. Güümüzde tüberküloz soruu. I: Kocaba A, ed. Tüberküloz. st ed. Adaa: 99 : Koço lu F. Verem Sava ı. Hacettepe Ü. Tıp F. Halk Sa lı ı AD. Yayıı, Akara America Thoracic Society. Diagostic stadarts ad classificatio of tuberculosis. Am Rev Respir Dis 990; 42: Mezies D, Cha CH, Vissadjee B. Impact of immigratio o tuberculosis ifectio amog Caadia-bor schoolchildre ad youg adults i Motreal. 997; 5 : Syed Q, Bellis MA, Beechig NJ, et al. Tuberculi testig i two Liverpool social clubs: the effects of a tuberculosis outbreak o backgroud positivity. Thorax 99; 5 : Özyardımcı N, Yüksel EG, Karada M, Usazla AK. Bursa ili merkez ve çevre köyleride - 2 ya gruplarıda Tüberküloz efeksiyo risk oraı. Tüberküloz ve Toraks 997;45: Türkiyede Verem Hastalı ıı Seyri Üzerie Bir 94

5 K UZUN ve ark. Ara tırma. SSYB Yayıı 984: 84/2 0. Uzu K, Özbay B, Akma N, Ceyla E, eel M. Va ili ve ilçeleride 997 yılıda yapıla PPD souçları. Tüberküloz ve Toraks 2000; 48: Baskıda. Cevit Ö, Gülteki A, Güe S, çagasıoglu D, Sütçü I. Sivasta ilkokul çocuklarıda tüberküloz efeksiyo prevalası, yıllık efeksiyo riski ve efeksiyo riskideki yıllık de i im hızı. Yei Tıp Dergisi 999; : Yorulmaz F, Ça lar T, Erel C, Özaydı M. Edire merkez ilkokul ö recileride tüberküloz efeksiyo prevalası ara tırması. 20. Türk Tüberküloz ve Gö üs Hastalıkları Kogresi, 994: Sezgi AN, Uça ES, Arpaz S, Akpıar O, AK stabullu TF, Akkoçlu A. Nazilli merkezideki ilkokullarda yapılma sıklı ı ve PPD pozitifli i. Soluum 995; 9: Özlü T, Ça G, Toru P, Türker S, Demirba M, Telatar M. Trabzo daki okul ça ı çocuklarıda tüberküli taraması souçları. Tüberküloz ve Toraks 997; 45: Gülmez, Aral B, Topçu OF, Demir R, Özesmi M. Kayseri il merkezi yuva-ilk ve orta okulları ile liselerde etkili i ve tüberküloz efeksiyou. Soluum 995; 9: Karagöz T, Ö er O, Koç H, Yıldırım Ü. stabul u 4 ilkokuluda yapıla tüberküli taramasıı souçları. Tüberküloz ve Toraks 995; 43: Yücel B, Uysal M ve ark ders yılıda Akara merkez ilkokullarıı aa sııfları ile. ve 5. sııflarıda uygulaa tüberkülili a ısı de erledirmeleri. Tüberküloz ve Toraks 989; 37: Özesmi M, Kavuk F. Kayseri merkezi yuva, ilk ve ortaokulları ile liselerde etkili i ve tüberküloz efeksiyou. Tüberküloz ve Toraks 987; 35: Ta demir HA, Alp H, Ceviz N, Kalaycı AG. Erzica ili merkez ilkokul ögrecileride PPD ile a ı de erledirme ve tüberküloz efeksiyo prevalası. Tüberküloz ve Toraks 993; 4 : Yu MC, Suo J, Huag C, Bai KJ, Li TP, Luh KT. Aual risk of tuberculous i Taiwa, J Formos Med Assoc 999 Jul; 98: Tupasi TE, Radhakrisha S, Pascual ML, Quelapio MI, Villa ML et al. coverage ad aual risk of tuberculosis ifectio over a 4-year period i the Philippies assessed from the Natio wide Prevalace Surveys. It J Tuberc Lug Dis 2000; 4: Champetier de Ribes G, Raaivoso G, Rakotoherisoa E, Adriamahefazafy B, Balachy S. Aual risk of tuberculosis ifectio i Madagascar : study from Bull Soc Pathol Exot 997; 90: