GASTRİK KARSİNOMLAR VE METAPLAZİLERDE HOMEOBOX GEN EKSPRESYONU VE HELİKOBAKTER PİLORİ İLİŞKİSİ

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. A. Kemal KUTLU GASTRİK KARSİNOMLAR VE METAPLAZİLERDE HOMEOBOX GEN EKSPRESYONU VE HELİKOBAKTER PİLORİ İLİŞKİSİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Nuray CAN EDİRNE

2 2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince destek ve katkılarını esirgemeyen ve tez çalışmamda derin bir özveri ile beni yönlendiren Sayın Hocalarım Prof. Dr. A. Kemal KUTLU, Prof. Dr. Filiz ÖZYILMAZ ve Yrd. Doç. Dr. Fulya ÖZ PUYAN a, bilgi ve tecrübeleri ile eğitimime katkı sağlayan Sayın Hocalarım Doç.Dr. Şemsi Altaner, Doç. Dr. Ömer Yalçın, Yrd. Doç. Dr. Ufuk Usta ya, immünohistokimyasal ve histokimyasal boyamalarda yardımcı olan Biyolog Muzaffer TUDAN a ve diğer teknisyen arkadaşlarıma, istatistiksel analizlerdeki katkılarından dolayı Halk Sağlığı AD. dan Yrd. Doç. Dr. Burcu TOKUÇ a, zorlu asistanlık sürecinde dostluklarından güç aldığım asistan arkadaşlarıma, Patoloji Anabilim Dalı mızın diğer tüm çalışanlarına en içten teşekkürlerimi sunarım.

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 ANATOMİ... 3 EMBRİYOLOJİ... 5 HİSTOLOJİ... 6 GASTRİK FONKSİYON HELİKOBAKTER PİLORİ GASTRİK METAPLAZİLER GASTRİK KARSİNOMLARA GENEL BAKIŞ GASTRİK KARSİNOMLARIN PREKÜRSÖR LEZYONLARI ERKEN GASTRİK KANSER İLERLEMİŞ GASTRİK KARSİNOM TÜMÖR YAYILIMI VE EVRELEME GASTRİK KARSİNOMLARIN HİSTOPATOLOJİSİ LAUREN SINIFLAMASI WHO SINIFLAMASI GASTRİK KARSİNOMLARIN DERECELENDİRİLMESİ GASTRİK KARSİNOMLARDA GENETİK YATKINLIK GASTRİK KARSİNOMLARIN MOLEKÜLER PATOLOJİSİ GASTRİK ADENOKARSİNOMLARIN DOĞAL SEYRİ VE PROGNOZU

4 ÇALIŞMAMIZDA KULLANACAĞIMIZ İMMÜNOHİSTOKİMYASAL BELİRLEYİCİLER GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 4

5 SİMGE VE KISALTMALAR AB : Alcian Blue CDX2 : Caudal homeobox gen 2 DTA EGC ELISA HE HID HP İM İTA MAG MUC PAS : Difüz Tip Adenokarsinom : Early Gastric Cancer : Serum enzyme- linked immunosorbent assays : Hematoksilen Eozin : High Iron Diamine : Helikobakter Pilori : İntestinal Metaplazi : İntestinal Tip Adenokarsinom : Multifokal Atrofik Gastrit : Mucin (müsin) : Periodic Acid-Schiff PDX1 : Pancreatic-duedenal Homeobox 1 PPM SPEM : Psödopilorik Metaplazi : Spasmolytic Peptid- Expressing Metaplasia 1

6 TFF WHO : Trefoil Faktör : World Health Organisation 2

7 GİRİŞ VE AMAÇ Gastrik adenokarsinom, mide mukozasının glandüler diferansiyasyon gösteren malign epitelyal tümörüdür. Hem erkeklerde hem de kadınlarda 30 yaşın altında oldukça düşük oranda görülür. İntestinal tip adenokarsinomların (İTA) difüz tip karsinomlara göre görülme oranı yaşla artmakta olup daha çok erkeklerde ortaya çıkmaya eğilimlidir. Difüz tip adenokarsinomlar (DTA) daha çok kadınlarda ve genç bireylerde izlenip belki de çevresel faktörlerden etkilenen herediter özelliğe sahiptirler ( 1 3). Gastrik adenokarsinomların etiyolojisinde birçok faktör yer alsa da özellikle İTA lar için en önemli çevresel faktör Helikobakter Pilori (HP) infeksiyonu olup, 1994 te Dünya Sağlık Örgütü tarafından grup 1 definite carcinogen olarak kabul edilmiştir (4). Erken çocuklukta edinilmiş infeksiyonlarda kronik gastrit, atrofi, intestinal metaplazi ve kanser gibi gastrik lezyon riski 4 9 kat artmaktadır. Tüm dünyada HP infeksiyonu insidansındaki düşüşe paralel olarak gastrik kanser insidansı ve öncelikle İTA insidansı da düşmektedir (1,2). Diyet, safra reflüsü, abartılı hücresel proliferasyon, oksidatif stres, antioksidan fonksiyonların engellenmesi, DNA hasarı ve radyasyon etiyolojide yer alan diğer faktörlerdir. Yemek yemekle geçmeyen persistan karın ağrısı, ülsere tümörlerde kanama ve hematemez, gastrik çıkış obstruksiyonu oluşturan tümörlerde kusma ve de yaygın hastalığı işaret eden anoreksi ve kilo kaybı gibi sistemik şikayetler görülmektedir (2). Gastrik intestinal metaplazi, genellikle HP infeksiyonu ile oluşan gastrik karsinogenez ile özellikle İTA lar ile ilişkisi kabul görmüş metaplastik lezyondur. Psödopilorik metaplazi (PPM), diğer bir gastrik metaplazi olup, otoimmün atrofik gastrit, HP atrofik gastriti veya 1

8 kimyasal gastrit zemininde oluşur. Son yapılan çalışmalar, bu lezyonun preneoplastik olduğunu işaret etmektedir (5,6). Gastrik adenokarsinomlarda, erken tanı ile 10 yıllık sağkalım %90 olarak belirtildiği halde hastaların çoğu hastalığın uzun süre sessiz gidişi nedeniyle geç tanı almaktadır. Bu nedenle gastrik metaplaziler ve bu lezyonların gastrik kanserler ile ilişkisi, metaplastik lezyonlarda neoplastik progresyonu önceden tespit edilmesini sağlayacak faktörler ve gen tedavilerinde potansiyel hedef oluşturabilecek gastrik karsinogenezde yer alan genler oldukça büyük önem arz etmektedir. Bunlardan bazıları, homeobox gen ailesinden PDX1, morfojenik transkripsiyon faktörlerinden TFF2 ve TFF3 tür. Ayrıca müsin proteinleri de karsinomların ve metaplazilerin geliştiği epitelyal hücreleri diferansiye etmek için kullanılmaktadır (2). Homeobox gen PDX1, erişkinlerde pankreasın beta hücreleri, duedenumun Brunner s glandları ve midenin pilorik endokrin hücrelerinde seçici olarak eksprese edilir. PDX1 in de antralizasyon ve IM gelişimi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Şimdiye kadar kesin kanıtlar elde edilememiş olmasına rağmen son yıllarda yapılan çalışmalarda PDX1 in gastrik karsinogenezde rolü olduğu varsayılmaktadır (7). Trefoil faktör ailesi (TFF), multigen ailesi ürünleridir ve normal veya patolojik koşullarda gastrointestinal epitelyal bütünlüğün sağlanmasında kritik önem taşıyan biyolojik aktif peptidlerdir. TFF1ve TFF2 nin progresif kaybının ve TFF3 ün artışının erken gastrik karsinogenez ile ilişkili olduğu, psödopilorik metaplazide TFF2 ekspresyonunun, intestinal metaplazide ise TFF3 ekspresyonu bulunduğu belirtilmektedir (8). Müsin, gastrointestinal mukus jel tabakasının temel elemanı olup kompleks ve oldukça değişken bir yüksek molekül ağırlıklı glikoproteindir. Tanımlanmış olan dokuz müsin proteininden üç tanesinin geninin normal midede hücre tipine spesifik ekspresyonu mevcuttur. MUC5AC, yüzeyel foveoler epitelde, MUC6 ise boyun mukus hücreleri ve antral glandlarda eksprese edilmektedir. Gastrik karsinomlarda ve prekürsör lezyonlarda müsin ekspresyonlarında değişiklikler izlenir (9). Bu çalışmada da gastrik adenokarsinom tiplerinde ve tümör çevresinde izlenen intestinal metaplazi ve psödopilorik metaplazilerde PDX1, TFF2, TFF3, MUC5AC ve MUC6 ekspresyonlarını ve özellikle PDX1 ekspresyonunun Helikobakter pilori ile ilişkisini araştırdık. 2

9 GENEL BİLGİLER ANATOMİ Mide, abdomenin sol üst kadranında yerleşen, yassılaşmış J seklinde, intraperitoneal bir organdır. Üst ucu, diyafragma çizgisinin birkaç santimetre altında 11. torasik vertebra hizasındaki Z çizgisinde özofagus ile alt ucu da orta hattın hemen sağında duodenum ile birleşir. Özofagus ile arasında kardiak orifis ve duodenum ile arasında pilorik orifis mevcuttur (10, 11). Ön yüzü ile abdominal duvar ve karaciğerin sol lobunun alt yüzeyi ile komşu iken, arka yüzü ile pankreas, splenik damarlar, sol böbrek ve böbreküstü bezi ile komşudur (11). Çok fazla genişleyebilen bir organ olduğu için, içerdiği gıda hacmine bağlı olarak boyutları değişir (10). Makroskopik tanımlama amacı ile mide dört bölgeye ayrılabilir; kardia, fundus, korpus ve antrum. Üst iç kenar küçük kurvatur, alt dış kenar da büyük kurvatur olarak adlandırılır. Kardia, özofagusun hemen alt ucunun distalinde bulunur. Kardia; gastroözofagial bileşkeden itibaren tam olarak sınırlandırılamayan 1-3cm lik küçük alandır. Fundus; sol hemidiyafragmanın hemen altında, gastroözofagial bileşkenin üzerinde yerleşen mide bölümüdür. Antrum; pilorun proksimalinde, midenin distal üçüncü parçasıdır. Fundus-antrum arası korpus olarak kabul edilir. Antrum ve korpus arasındaki sınır net olarak çizilemez ancak dıştan bakıldığında küçük kurvaturdaki bir çentik olan insisuranın distali antrumdur. Mukozal yüzden bakıldığında, en fazla dilatasyonun görüldüğü yer olan korpus ve fundusta rugalar kabarık olarak izlenirken, antrumda daha yassı ve alttaki submukozaya daha sıkı tutunan 3

10 mukoza görülür (10). Çok fazla kalınlaşmış distal muskuler duvar pilorik sfinkteri oluşturur ve bu sfinkterin ortasında 2.5cm uzunluğunda pilorik kanal mevcuttur (11). Mide duvarında dört tabaka izlenir; mukoza, submukoza, muskularis propria ve subseroza. Mukoza dışındaki diğer tabakalar yapısal olarak gastrointestinal sistemin diğer alanları ile benzerdir. Yakından incelendiğinde mukozal yüzey, areae gastricae adı verilen yüzeyel ince oluklar ile ayrılmıştır. Areae gastricae yapısal olarak fikse olup mide genişlediğinde yassılaşmazlar (10). Midenin kanlanması, tümü Truncus Coeliacus tan kaynaklanan beş arter tarafından sağlanır. Sol gastrik arter direkt olarak Truncus Coeliacus tan çıkıp kardiak bölgeyi kanlandırır. Hepatik arterden çıkan dallardan sağ gastrik arter küçük kurvaturu, sağ gastroepiploik arter de büyük kurvaturu besler. Splenik arterden ayrılan sol gastroepiploik arter ve kısa gastrik arterler de büyük kurvaturun kanlanmasını sağlarlar. Tüm bu damarlar subserozada ve muskularis propriada serbestçe anastomozlaşırlar ve de submukozada gerçek bir pleksus formasyonu oluştururlar. Gastrik infarktların nadir oluşunun sebebini bu zengin kanlanma açıklamaktadır. Venöz drenaj; tümü portal vene dökülen, sağ ve sol gastrik venler, sağ ve sol gastroepiploik venler, kısa gastrik venler ve pilorik ven tarafından sağlanır (11). Midenin sempatik sinir lifleri, Çölyak pleksustan kaynaklanıp gastrik ve gastroepiploik arterleri takip ederler. Mide aynı zamanda sağ ve sol frenik sinirlerden de dallar alır. Parasempatik lifler ise gastroözafagial bileşke komşuluğunda ana anterior ve posterior dallarını veren Nervus Vagus tan gelir. Mide, subserozada gerçek bir sinir pleksusuna sahip değildir. Submukozada Meissner s pleksusu ve muskularis propriada Auerbach s pleksusu bulunur (11). Son çalışmalarda lenfatik kanalların lamina proprianın her seviyesinde değil ancak muskularis mukozaya hemen komşu yüzeyde sınırlı oldukları gösterilmiştir. Bu lenfatiklerin eferentleri kası delip submukozadaki daha büyük lenfatik kanallar ile birleşirler. Bu dağılım muskularis mukozanın henüz yüzeyinde olan erken gastrik kanserin lenfatik metastazı olabileceğini göstermektedir. Midenin lenfatikleri, ana arter ve venleri takip ederek dört drenaj bölgesi oluştururlar. Sol gastrik nodlar, özofagus alt uç ve küçük kurvaturun büyük kısmını drene eder. Pilordan itibaren küçük kurvatur drenajı sağ gastrik ve hepatik nodlara olur. Büyük kurvaturun proksimal kısmı, dalak hilusundaki pankreatikosplenik nodlara, distal 4

11 kısmı ise büyük omentumdaki sağ gastroepiploik ve pankreas başındaki pilorik nodlara drene olur. Tüm grupların eferentleri çölyak nodlara dökülür (10,12). EMBRİYOLOJİ Embriyonik foregut yaşamın birinci ayında tamamen faringiyaldir. Daha sonra kaudal kısmın uzaması ile gelecekteki özofagus ve hemen onun bitişiğinde mide oluşur. Beşinci haftada 4-5mm boyutundaki embriyonun, gelecekteki mide bölgesinde genişleme meydana gelir. Genişlemiş boru şeklindeki mide, ön mezenter ile septum transversuma (diyafram), arka mezenter ile de abdomenin arka duvarına asılır. Altıncı ve yedinci haftalarda arka mezenterik kenarın ön mezenterik kenara göre daha hızlı büyümesi, midenin 90 derece dönmesine ve yatay konuma geçmesine sebep olur. Böylece arka mezenterik kenar sola ve aşağı ilerleyerek büyük kurvaturu, ön mezenterik kenar yukarı ve sağa dönerek küçük kurvaturu oluşturur. Buna bağlı olarak da, özofagusun sol ve sağ yanında seyreden nervus vaguslar yer değiştirerek sol vagus öne, sağ vagus arkaya geçer. Ön mezenter küçük omentumu, arka mezenter büyük omentumu meydana getirir (10,11). Farklı bölgelerinde farklı tipte epitel hücrelerinin bulunması ve oldukça iyi tasarlanmış sürekli yenilenen yapısı nedeni ile midede gastrointestinal sistemin diğer bölümlerine nazaran daha kompleks bir gelişim izlenir. Embriyonel diferansiyasyon birçok sinyal üreten kaskadlar tarafından düzenlenir. Bunlardan önemli bir tanesi, Shh sinyal sistemi olup, midenin normal glandüler yapısını koruyan bir sistemdir. Bu sistem parietal hücreler tarafından eksprese edilen transkripsiyon faktörü Sonic hedgehog (Shh) ile başlayıp zimojen (esas) hücrelerdeki kendi reseptörü Patched (Ptc) ile bağlanır (11). Mide, daha sonra küboidal epitele dönüşecek olan stratifiye veya psödostratifiye epitel ile döşelidir. Sekresyonlar biriktikçe damlalar ve vakuoller birleşerek gastrik lümeni oluşturur. İlk ortaya çıkan diferansiye hücre tipi boyun mukus hücreleri olup, diğer hücre tipleri için kök hücre gibi davranırlar. Gastrik pitler 5 7. haftalarda iyi gelişmiş olurlar haftalarda parietel hücreler ortya çıkarlar haftalarda glandlar gelişmeye başlayıp doğuma kadar progresif şekilde dallanarak büyürler. Endokrin hücreler fetal yaşamın ikinci haftasında oluşup, 11. haftada tüm endokrin hücre tipleri gelişir. İkinci ayın sonunda mideyi çevreleyen mezoderm gastrik bağ dokuya ve muskularis propriaya dönüşür. 20. haftada muskularis mukoza şekillenir (11). 5

12 HİSTOLOJİ Tüm mide mukozası benzer histolojik paterne sahip olup, yüzey epitel girintilerinin oluşturduğu foveolaların (pit) izlendiği yüzeyel tabaka ve bu tabakanın bazal kısmına açılan dolanmış glandları içeren derin tabakadan meydana gelmektedir. Glandüler tabakanın yapısı ve fonksiyonları, tamamen farklı olmasa da kabaca anatomik bölgelere göre değişir. Gastroözofagial bileşke komşuluğundaki kardiak mukoza ve pilor proksimalindeki pilorik (antral) mukoza glandları mukus sekrete etmektedirler. Pilorik zon üçgen şeklinde olup küçük kurvatur tarafında 5-7cm, büyük kurvatur tarafında 3 4cm kadar proksimale ilerlemektedir. Pilorik mukozal zon, antral bölge ile özdeş olmamasına rağmen birbiri yerine kullanılabilmektedirler. Bazı tanımlamaların aksine insisuranın, pilorik mukozal zonun proksimal sınırı ile net bir ilişkisi yoktur. Diğer mide alanlarında (fundus ve korpus) mukoza fundik tipte olup glandlar asit ve pepsin sekrete etmek için özelleşmişlerdir. Antral ve fundik mukoza arasında keskin olmayan kademeli bir histolojik geçiş mevcuttur ve aradaki bileşke bölgesinde (1-2cm) mikst histolojik görünüm izlenir. Gastrik ve duodenal mukozanın kesiştiği pilorda da geniş bir transizyon zonu mevcuttur. Normalde özofagus alt ucunda, makroskopik ve histolojik olarak nonkeratinize skuamöz epitelden kolumnar epitele keskin bir geçiş vardır. Bu skuamo-kolumnar bileşkenin pozisyonu değişken olup her zaman kesin anatomik özofagogastrik bileşke ile çakışmaz. Bazı bireylerde mukozal bileşke anatomik bileşkenin 0,5 2,5cm proksimalinde olup düzgün bir dairesel hat (Z çizgisi) yerine testere dişi görünümünde olur (10). Mide korpus mukozasına ait histolojik görünüm ve mide mukozasında izlenen hücrelerin belirtildiği şema Şekil 1 de yer almaktadır (13). ECL: Enterokromafin benzeri, D: Somatostatin, G: Gastrin, HCL: Hidoklorik asit, İF: İntrensek faktör. Şekil 1. Korpus mukozasına ait histolojik görünüm ve mide mukoza hücrelerinin şematik demonstrasyonu (13) 6

13 Yüzey Epiteli Mide mukozası aradaki pitler dahil olmak üzere mukus sekrete eden yüksek kolumnar epitel ile örtülüdür. Yüzey epiteli ve foveolar epitel tüm mide bölgelerinde benzerdir. Gastrik glandlar foveolanın bazaline açılırlar ve lamina propria foveola ve glandları ayırır. Kardiak ve pilorik mukozal zonlarda foveola geniş yer kaplayıp mukozanın hafifçe villöz bir görünüm kazanmasına sebep olur. Yüzey ve foveolar epitel hücreleri yüksek ve kolumnar olup bazal yerleşimli nükleusa ve neredeyse tamamı mukus dolu yüzeyel sitoplazmaya sahiptirler. Nükleus kümelenmiş kromatin yapısına ve belirgin olmayan tek nükleol içerir. Hematoksilen ve Eosin (HE) boyalı kesitlerde, boyanın tipi ve boyama yöntemine göre mukusun görünümü değişir. Örneğin alkolik eosin ile berrak veya hafif eosinofilik tek bir vakuol şeklinde görülürken, aköz eosinde koyu eosinofilik, çok sayıda birleşen küçük vakuoller şeklinde izlenir. Histokimyasal olarak foveolar mukus nötral olup ph 2,5 veya altında periodic acid- Schiff (PAS) ile pozitif, ancak Alcian blue (AB) ile negatif reaksiyon gösterir (10,11). Kardiak ve Pilorik Mukoza Kardiak ve pilorik zonda mukozal kalınlığın yaklaşık olarak yarısını foveola oluşturur. Her iki zonda araya giren geniş lamina propria ile gevşekçe kümelenmiş mukus sekrete eden glandlar bulunur. Kardiak mukozada bazen görülebilen kistik glandlar pilorik mukozada izlenmez. Foveola epitelinden ve yüzey epitelinden farklı olarak bu mukus glandlarında hücre sınırları belirsiz, baloncuk şeklinde sitoplazmalara sahip, duedenumun Brunner s glandlarını andıran hücreler izlenir. Fundik mukoza ile bileşke zonu başta olmak üzere özellikle pilorik mukozada tek tek veya küçük gruplar halinde parietal hücreler görülebilir. Ancak fundik mukoza veya geçiş bölgeleri dışında zimojen (esas) hücreler nadir olarak görülür. Pilorik glandlar sadece nötral müsin sekrete ederken, kardiak glandlar nötral müsin belirgin olmakla beraber az miktarda sialomüsin de sekrete ederler (10,11). Fundik Gland Mukoza Fundik (oksintik) gland mukoza kalınlığının dörtte birini foveola oluşturmaktadır. Kardiak ve pilorik mukozanın aksine glandlar sıkı bir şekilde kümelenmiş ve dik olarak yerleşmektedirler. Üç bölgeye ayrılırlar; taban, boyun ve istmus. Başlıca pepsinojen sekrete eden HE boyamada bir veya birkaç küçük nükleole sahip, soluk mavi-gri sitoplazmaları olan zimojen hücreler bazalde yerleşim gösterirler. İstmik bölgede ise asit ve intrensek faktör 7

14 salgılayan parietal hücreler belirgindir ve bu hücreler, tabanı bazal membrana dayanan hafifçe üçgen şeklinde, kaba kromatinli santral yerleşimli nükleusa ve koyu pembe sitoplazmalara sahip hücrelerdir. Boyun bölgesinde ise zimojen hücreler ve parietal hücrelerden oluşan topluluğa üçüncü bir grup; boyun mukus hücreleri eklenir. HE kesitlerde tespit edilmeleri zor iken, PAS boyamada kardiak ve pilorik glandların mukus sekrete eden hücrelerini andıran görünümleri ile fark edilebilirler. Bu hücreler nötral ve asidik müsin, özellikle de ph 2,5 te AB pozitif boyanan sialomüsin sekrete ederler. İstmik bölgede az sayıda boyun mukus hücreleri, bazal bölgede de nadiren parietal hücreler görülebilir. Boyun mukus hücreleri aynı zamanda pilorik mukozada da bulunur. Çalışmalar göstermektedir ki; boyun mukus hücreleri tüm mide glandlarında bulunan, temel fonksiyonları proliferasyon ve mukozal rejenerasyon olan hücrelerdir. Bu andiferansiye hücreler, kök hücre gibi hareket edip, foveolar ve yüzey epitelini yenilemek için yüzeye doğru; zimojenik, parietal ve nöroendokrin hücreleri yenilemek için bazale doğru göç etmektedirler. Mide yüzey epitelinin her dört veya sekiz günde, parietal ve zimojenik hücrelerin ise bir veya üç yılda yenilendiği tahmin edilmektedir (10,11). Endokrin Hücreler Mide, çok değişken hormon sekrete eden hücreler içermektedir (Tablo 1). Antrumdaki tüm endokrin hücre populasyonunun %50 sini, gastrin üreten G hücreleri, %30 unu seratonin üreten enterokromafin (EC) hücreler ve %15 ni somatostatin üreten D hücreleri oluşturmaktadır. Fundik mukozada yer alan endokrin hücrelerin çoğunluğu histamin üreten enterokromafin benzeri hücrelerden (ECL) meydana gelmekte ise de, az sayıda sekresyon ürünü bilinmeyen X hücreleri ve EC hücreleri bulunur. Endokrin hücreler; fundik mukozada, özellikle bazal kısımda, pilorik mukozada ise foveolanın hemen altında boyun kısmında yerleşirler. Endokrin hücreler içerisindeki hormonlar, HE kesitlerde belirsizdir ancak özel teknikler ile gösterilebilen sitoplazmik granüllere sahiptirler. Sekrete edilen hormonlar hem kana verilir hem de parakrin etki gösterirler (11). Enterokromafin hücreler ve bazı ECL hücreler Fontana, Mason veya diazo teknikleri ile boyanan arjentafin granüller içerir. Diğer hücreler arjirofilik olup Grimelius tekniği ile boyanabilir. Sinaptofizin ve kromogranin ile immünohistokimyasal boyamalar gümüş boyalarına göre daha sensitif olup endokrin hücreleri göstermek için günümüzde daha çok tercih edilmektedirler. Gastrin ve somatostatin gibi bazı hormonlar spesifik antikorlar ile 8

15 gösterilebilirler. Hormon içeren epitelyal hücrelerin dışında mide duvarı ve mukozasında yer alan nöronlar ve sinir uçlarında da bazı hormonlar bulunur. Vazoaktif intestinal peptidin nöronlarda baskın olarak bulunduğu ve ayrıca katekolaminler, bombesin, substans P, enkefalinler, muhtemelen gastrinin de buralarda bulunduğu düşünülmektedir. G hücre hiperplazisi genellikle lineer olarak izlenir. Fundik mukozada pernisiyöz anemi zemininde hipergastrinemiye sekonder olarak ECL hücrelerinde artış meydana gelebilir. Bu hücre artışı beş paterne ayrılır; psödohiperplazi, hiperplazi, displazi, mikroinfiltrasyon ve neoplazi (10,11). Tablo 1. Gastrik epitelyal hücreler ve ürünleri (11) Hücre tipi Yüzey hücreleri Boyun mukus hücreleri Parietal hücreler Esas hücreler Endokrin hücreler Kardiak ve antral hücreler Ürün Müsin, karbonik anhidraz, TGF-alfa, EGFR Müsin, pepsinojenler, zayıf lipaz, TGF-alfa HCL, intrensek faktör, karbonik anhidraz, TGF-alfa, katepsinler Pepsinojen, karbonik anhidraz, lipaz Birçok hormon Müsin, proteinazlar, katepsinler, lizozimler EGFR: epitelyal büyüme faktörü reseptörü, TGF-alfa: Transforming Growth Faktör-alfa, HCL: Hidroklorik asit. Lamina Propria İntestinal traktusun diğer alanlarında olduğu gibi yüzey, foveolar ve glandüler epitel hücrelerinin tamamı bazal membran üzerinde yerleşirler. Mukoza içerisinde yapısal desteği sağlayan, bazal membran altında yoğunlaşan arada kollajen ve elastik liflerin de yer aldığı iyi gelişmiş bir retikülin ağ mevcuttur. Lamina propria, özellikle de pilorik mukozada mukozanın yüzeyel kısmında pitlerin arasında daha yoğun olarak izlenir. Fibroblastlar, histiositler, plazma hücreleri ve lenfositler gibi birçok hücre tipini içermektedir. Normalde de seyrek polimorf nüveli lökositler veya mast hücreleri görülebilir. Lamina propriada aynı zamanda kapillerler, arterioller ve myelinize olmayan sinir lifleri bulunur. Lamina propriada yer alan serbest lenfositler ve plazma hücreleri B hücre karakterinde olup IgA sekrete ederlerken, yüzey epitelinde izlenen intraepitelyal lenfositler ve lamina propriada izlenen lenfositlerin 9

16 küçük bir kısmı T hücre karakterindedir. Son zamanlarda normal midede primer lenfoid foliküllerin olabileceği, ancak sekonder lenfoid foliküllerin sadece gastritlerde özellikle de Helikobakter pilori infeksiyonlarında görüldüğü bildirilmiştir (10,11). Submukoza Submukoza, muskularis mukoza ve muskularis propria arasında yer alıp gastrik rugaların korlarını oluşturur. Çok sayıda elastik lif içeren gevşek bağ dokudan meydana gelmektedir. Otonomik sinir pleksusu Meissner pleksusu ve ven, arter, lenfatik pleksusları barındırır (10,11). Muskuler Komponentler Midenin ana kas kitlesi muskularis propria tarafından oluşturulmakta olup, dış longitudinal, orta sirküler ve en içteki oblik demetlerden meydana gelir (10). Sadece orta sirküler tabaka komplettir ve bu gruplar içerisindeki en güçlü kastır. Bu kas, proksimal ve distal sfinkterlerde hipertrofik hale gelir. Pilorik kaslar; kalın iç sirküler tabaka ve ince dış longitudinal tabakadan oluşmaktadır (11). Eksternal lifler özofagusun longitudinal kası ile devamlılık gösterirken, iç sirküler tabaka yoğunlaşarak pilorik sifinkteri oluşturur. Muskularis mukoza iç sirküler ve dış longitudinal olmak üzere iki tabakadan oluşup arada elastik lifler de içerir. Antrumda belirgin olmak üzere ince düz kas demetleri lamina propriaya doğru penetre olabilirler (10,11). Seroza Midenin en dış tabakası olup, periton ile devamlılık gösteren mezotelyal örtü ve bağ dokudan oluşur (11). GASTRİK FONKSİYON Midenin temel fonksiyonları motor, sekresyon, sindirim, hormonal ve mukozal bariyer fonksiyonlarıdır (11). Mide, gıdalar için rezervuar ve karıştırıcı gibi rol alıp aynı zamanda sindirim işlemini de başlatır (10). 10

17 Asit ve Pepsin Sekresyonu Asit, pepsin ve elektrolitlerin gastrik sekresyonu; vagusun asetilkolin (ACH) aracılı nöral kontrolü, antrumdaki G hücrelerinden üretilen gastrinin endokrin kontrolü ve histamin gibi doku faktörlerinin parakrin kontrolü olmak üzere üç ayrı yolaktan kontrol edilir. İki veya üç gastrik sekretagogun birbirlerini potansiyelize eden etkileşimleri oksintik sekretuar yanıtı arttırır. Histamin; lamina propriadaki mast hücrelerinden ve ECL hücrelerinden salınıp oksintik hücrelerdeki H2 reseptörlerine bağlanarak bu hücrelerdeki kolinerjik ve gastrin reseptörlerini arttırarak kendi sekretagoglarına daha sensitif hale getirir. ACH oksintik hücrelerdeki muskarinik kolinerjik reseptörlere bağlanarak asit sekresyonunu arttırır ve de antral mukozada gastrin salınımını inhibe eden somatostatin üretimini azaltır. Antral G hücrelerinden gastrin salınımı, antrumun distansiyonu veya yenilen gıdaların, direkt stimülasyonu ile gerçekleşir. Antrum alkalinize olduğunda G hücrelerinden salınan gastrin, parietal hücrelerdeki gastrin reseptörleri aracılığı ile asit sekresyonunu ve ECL hücrelerinden de histamin salınımını arttırır. Vagal uyarılar, gastrin- releasing peptid serbestleştirerek G hücrelerinden gastrin salınımını arttırıp, ECL hücrelerinden de histamin serbeştleşmesini uyarırlar. Pepsinojen gastrik esas hücrelerden salınır ve asit ortamda pepsine dönüşmediği takdirde hiçbir sindirim kapasitesi yoktur. Midede immünolojik olarak iki ayrı pepsinojen üretilir; pepsinojen 1 (PG1), fundik esas hücreler ve boyun mukus hücrelerinde bulunurken, pepsinojen 2 (PG2), esas hücreler tarafından üretilir. PG1 ve PG2 nin serum düzeyleri, bunları üreten hücre hacimlerini yansıtır. PG1 düzeyinin 20 mg/dl nin altında olması otoimmün gastritte izlenen fundik gland hacmindeki kaybı işaret eder (11). Hidroklorik asit üretimi hücre membranından hidrojenin aktif transportu ile meydana gelir. Hidroklorik asit konsantrasyonunun midede yüksek olması sebebi ile ağızdan alınan mikroorganizmaların çoğu ölür ve mide içeriği steril kalır (10). Gastrik Mukozal Bariyer Gastrik mukus, gastrik glandlardan salınan çözünür form ve yüzey epiteli ve foveolar epitelden üretilen çözünür olmayan form olmak üzere iki şekilde sekrete edilir. Histokimyasal olarak, boyun mukus hücrelerinden az miktarda sülfomüsin veya sialomüsin salgılanmasına rağmen gastrik müsinin neredeyse tümü nötral müsindir. İmmünohistokimyasal olarak normal mide müsini MUC5AC ve MUC6 pozitiftir. Çözünür form örtücü gibi görev yaparken, çözünür olmayan form yüzey epitel hücrelerinden salgılanan bikarbonat ile beraber asit geri 11

18 difüzyonunu ve midenin otosindirimini engelleyici yüzeyel bariyer oluşturur (10). Gerçek yapısal bariyer, bazolateral membranlar, bazal membranlar, luminal mukozal hücrelerin devamlı tabakalaşması ve komşu hücreler arasındaki sıkı bağlar ile sağlanır (10,11). Bu işlem de prostoglandinler, epidermal büyüme faktörü (EGF), otonom sinir sistemi, nitrik oksit ve peptiderjik sinirler tarafından düzenlenen mukozal kan akımı ile ilişkilidir. Stres gastritinde olduğu gibi mukozal kan akımı bozulursa intramukozal ph düşer ve ülserasyon gelişir. Prostoglandinler, immünglobulinler, glutatyon gibi sülfidril vericileri, nöropeptidler gibi sitoprotektanlar da gastrik mukozanın doğal koruyucularıdırlar. Aynı zamanda prostoglandinler, makrofajlardan TNF ve mast hücrelerinden TNF ve beraberinde diğer inflamatuar mediatörlerin salınımını inhibe ederek inflamatuar cevabı düzenlerler (1). Diğer bir koruyucu faktör de; gastrik mukozanın prolifere olabilme yetisi ve hasarlı yüzey epitelini hızlı şekilde onarabilmesidir. Gastrik epitelde, hücre ölümü ve üretimi arasında dinamik bir denge mevcuttur. Yüzey epiteli her 4 8 günde yenilenir (10,11). Motor Fonksiyonu Midenin üç tane spesifik motor fonksiyonu vardır; depolama ve hacim adaptasyonu, gastrik içeriğin karıştırılması ve de içeriğin ileri itilmesi veya gastrik boşalma. Mide boş iken mümkün olan en küçük boyutlarına inerken, gıda ve sıvı ile dolduğunda gastrik basınç artmadan gastrik luminal hacim artar. Gastrik motilite myenterik pleksus tarafından düzenlenir (11). HELİKOBAKTER PİLORİ Helicobacter Pilori (HP), Warren ve Marshal tarafından ilk kez Avustralya da tanımlanmış ve daha sonra yapılan araştırmalar neticesinde 1994 te Dünya Sağlık Örgütü tarafından grup 1 definite carcinogen olarak kabul edilmiştir (4). HP infeksiyonları tüm dünyada yaygın olarak izlense de insidansında belirgin coğrafik farklılıklar mevcuttur. Bazı populasyonlardaki erişkin prevelansı %15 in altında iken, az gelişmiş toplumlarda %100 e ulaşabilir. Ayrıca aynı coğrafyada ayrı etnik gruplarda anlamlı değişiklikler görülebilir (14). Gelişmekte olan ülkelerde, gelişmiş ülkelere göre yaşamın çok daha erken dönemlerinde bu etken ile infeksiyon gerçekleşir. HP infeksiyonunun prevelansı düşük sosyoekonomik düzey ile ilişkilidir (15). 12

19 İnsan midesi organizma için primer rezervuar olup, oral-oral ve muhtemelen gastrikoral veya fekal-oral yol ile taşınır (16). Özellikle kalabalık yaşanan ortama sahip aile bireyleri arasında kolayca geçişi görülür. Beş yaş altındaki çocuklar infeksiyona en duyarlı kişilerdir. Karın ağrısı, üst gastrointestinal sistem şikayetleri olan, histolojik olarak akut ve/veya kronik gastrit bulguları görülen çocukların mide biyopsilerinde %16,8-%55 oranında HP infeksiyonu mevcuttur (15). Gelişmiş ülkelerde yaşam standartlarının iyileşmesi, ailelerin küçülmesi ve yaşanan ortamların daha az kalabalık olması nedeni ile infeksiyonun insidansında belirgin düşüş mevcuttur. Her ne kadar HP infeksiyonunun prevelansında düşüş izlense de dünya nüfusunun en az % 50 si organizma ile infektedir (17). Reküren infeksiyonlar kazanılmış yeni infeksiyonlardan ziyade persiste eden infeksiyonlar sebebi iledir. Birden fazla HP suşu ile infeksiyon ortaya çıkabilir (18). Patogenez Helikobakter Pilori, mukozal bariyerin mukusu içerisine girip epitele tutunduktan sonra immün yanıttan kaçabilme ve prolifere olup gastrik mukozada kolonize olabilme özelliklerine sahiptir. HP infeksiyonunun sonucu; organizmanın suşuna, çevresel faktörler ve konağa ait faktörlere bağlıdır. Organizma ilk önce gastrik lümenin bakterisidal aktivitesini ortadan kaldırıp mukus içerisine girer. İnfeksiyonun erken döneminde bakterinin spiral şeklindeki hareketi ve enzim üretimi (özellikle üreaz ve lipaz) önemlidir (19,20). Bakteriyal proteazlar müsini parçalayarak organizmanın hareketini kolaylaştırırken, bakteriyal üreaz alkali bir ortam oluşturarak bakteriyi lüminal asiditeden korur (21,22). HP gastrik mukus içerinde yerleşip foveolar hücrelerin apikal membranlarına tutunur. Bakteriyal adhezinler, epitelyal kolonizasyonu kolaylaştıran hücre yüzeyindeki spesifik proteinleri tanırlar. En iyi tanımlanmış adhezin, Bab A; 78-kD dış bakteriyal membran proteini olup fukosile Lewis B kan grubu antijenlerine bağlanır (23). Lewis kan grubu antijeninin terminal karbonhidrat yapıları, MUC1 karbonhidrat zincirinin de sonunda bulunur. MUC1 oldukça polimorfik olduğu için deliller alelik fonksiyonel farklılıkların infeksiyona duyarlılığı etkilediğini düşündürtmektedir (24). HP aynı zamanda foveolar hücrelerin ürettiği majör müsin olan MUC5AC ye de tutunur (25). Epitele tutunamayan bakteriler hızlıca mukozadan temizlenir. HP interselüler bileşke komplekslerini yıkarak lateral hücre membranları boyunca aşağı doğru ilerlediği için tutunmak için en çok interselüler 13

20 bileşke alanları veya çevrelerini tercih eder. Böylece canlı hücreler arasındaki sıkı bağları kırıp asit de içeren lüminal içeriğin hücreler arasına akmasını sağlar (11). Birçok HP suşu vakuolizan toksin, Vac A yı salgılar (26). Toksin epitelyal hücre membranının içerisine girip, bikarbonat ve organik anyonlar haricinde bakteri ile beraber besinlerini de içeri alan voltaj bağımlı, hekzamerik yapıda anyon selektif bir kanal oluşturur. Aynı zamanda T lenfosit aktivasyonunu da baskılar (27,28). VacA gen varyantları daha ciddi hastalıklara sebep olurlar (29). Birçok HP suşu 29 ayrı gene sahip CagPAI (cag pathogenicity island) adı verilen patojen gen bölgesi içerir (30). Bu genlerden bazıları HP toksinlerinden biri olan CagA proteininin foveolar epitel içerisine translokasyonunu kolaylaştırır (31). Hücre içerisine giren CagA fosforile olup konak büyüme faktörü benzeri cevabın oluşmasına, sitokinlerin üretimine ve hücre proliferasyonuna sebep olan SHP-2 tirozin kinaz ile bağlanır(32,33). Aynı zamanda CagA apikal bileşke komplekslerinin hasarında da görev alır (34). CagA pozitif suşlar, artmış epitelyal hücre apopitozu ile ilişkilidir (35). İnflamasyon ilişkili bir gen olan oipa dış membran proteinlerinden birini kodlar. Bu proteinin fonksiyonel durumu; klinik perezentasyonu, HP yoğunluğu ve gastrik inflamasyon ile ilişkilidir (2). Helikobakter Piloriye Konak Cevabı Bireyler arasında şiddetinde değişiklikler de olsa HP tüm insanlarda gastrik inflamasyona (gastrit) neden olur. İnfekte alana ilk olarak nötrofiller gelir ve onları T ve B lenfositler, plazma hücreleri ve makrofajlar takip eder. Nötrofilik infiltrasyon ve mononükleer fagositik aktivasyon, bakteriyal üreaz üretimi, nitrik oksit sentaz ve siklooksijenaz artışı ile kolaylaştırılabilir (36). HP infeksiyonları, mukozal monosit ve T hücrelerininin antijenik stimulasyonu ile önemli hücresel ve hümoral cevaplar oluşturabilir. İnflamatuar hücreler epitelyal hücre nekrozuna ve mukozal hasara sebep olan birçok sitokinler (TNF-alfa, interferon gama, interlökin1, 6 ve 8), prostoglandinler, proteazlar ve reaktif oksijen metabolitleri üretirler. Gastrik epitel tarafından eksprese edilen IL 8; güçlü bir nötrofil aktive eden kemokin olup, inflamatuar cevapta merkezi role sahiptir (37,38). cagpai içeren suşlar, içermeyenlere göre daha güçlü IL 8 cevabı oluştururlar (39). Mukozal IgA gibi lokal humoral cevabın aracıları, daha sonra degranüle olan eozinofilleri çekerler. Uyarılmış B hücreleri, IgM, IgA ve IgG antikorlarını üreten hücrelere diferansiye olurlar. IgA, kompleman bağımlı fagositoza ve polimorfnüveli nötrofil lökositler (PMNL) tarafından HP nin öldürülmesine yardımcı olur. Sekretuar IgA ile IgG beraber antikor bağımlı, hücre aracılı sitotoksisiteyi 14

21 sağlarlar. Yüksek anti-hp antikor seviyeleri, ciddi antral gastrit ve yoğun antral kolonizasyon ile ilişkilidir (40). Helikobakter Pilori infeksiyonları, hastalığın evresine bağlı olarak, hiposekresyon, hipersekresyon veya normal asit sekresyonuna sebep olur. Hipoklorhidri, proksimal yerleşimli oksintik mukozayı etkileyen ve destrükte eden gastritlerde görülürken, asit hipersekresyonu, parietal hücre kitlesinin artışı veya antral yerleşimli gastritlerde görülür (1). Safra reflüsü ve diyetteki irritanlar zararlı bakteriyel etkileri arttırabilir. Ek olarak anti-hp antikorları gastrik mukoza ile çapraz reaksiyon verip yıkımı daha da arttırır. HP ile infekte bazı hastalarda parietal hücrelerdeki H-K-ATPaz pompasına karşı otoantikorlar gelişip korpusta atrofiye sebep olabilir (41). Helikobakter Pilori nin Teşhisi Helikobakter Pilori; 1 3 mikrometre uzunluğunda, 0,3 0,6 mikrometre genişliğinde, bulböz bir disk yapısı ile sonlanan, ayrı bir kılıfı olan kamçıya sahip, sporsuz, gram negatif mikroaerofilik hareketli bir bakteridir. HP kavisli, kıvrimlı veya hafifçe spiral şekilli olabilir. Serbest olarak mukus tabakası içerisinde bulunabilir, yüzeydeki foveolar epitel hücrelerine tutunabilir veya hücreler arasında yerleşebilir. Hafifçe eosinofilik olan organizmalar mukusa benzeyebilir veya oral flora ve epitel hücre membranı artıkları ile kontamine olan mukus içerisinde gözden kaçabilir. Tedavi esnasında organizma tipik olan spiral şeklini kaybedip u şeklinde, sirküler, düzensiz çubuk şeklinde veya kok şeklinde karşımıza çıkabilir. Histolojik olarak, kok formu, solid, yuvarlak, bazofilik, nokta benzeri, 0,4 1,2 mikrometre arasında çapa sahip yapılar olarak gözlenir. Bu haliyle, patojenik olmayan bakteriler, mantar sporları veya kriptosporidileri taklit edebilse de immünohistokimyasal olarak ayrımı yapılabilir (1). Helikobakter Pilori için tanısal testler; mikrobiyolojik kültürler, histolojik veya sitolojik inceleme, üreaz bazlı hızlı testler ve serolojik çalışmaları içerir. Histolojik inceleme özellikle pozitif olduğu zaman kültüre eşdeğer hatta daha üstündür. Ancak infeksiyonun yamalı dağılımı nedeni ile biri antrumdan biri de korpustan olmak üzere en az iki biyopsi gerektirir. Özellikle hafif infeksiyonlarda olmak kaydı ile çok sayıda biyopsi tanıda anlamlı yarar sağlar. İki antrumdan, iki korpustan olmak üzere toplam dört biyopsi dikkatlice incelendiğinde infeksiyonun doğru tanı ihtimali oldukça yüksek olur. HE kesitlerde bakteri kolayca görülebilse de infeksiyonun yamalı veya fokal yerleşimi, seyrek organizma bulunması ve özellikle intestinal metaplazi varlığında tanınması güç olabilir. HP tespitinde; 15

22 Dieterle silver, Warthin-Starry, Gram, toluidin blue, Giemsa, Wright-Giemsa, Brown Hopps, acridine orange veya Diff-Quik gibi birçok özel boyama yöntemi mevcuttur. Özellikle kok formlarının tespiti için kullanılan iyi immünohistokimyasal belirteçler de vardır. Kronik aktif gastrit olan veya klinik tarafından özellikle HP infeksiyonunun dışlanması istenen vakalarda HE kesitte bakteri görülemiyorsa özel boyalar ve mümkünse immünohistokimyasal boyamalar kullanılmalıdır. Gastrik mukozal fırçalama örneklerinden hazırlanan sitolojik materyaller, biyopsiden daha geniş alanı temsil ettikleri için kullanılabilir ek bir tanı yöntemidir. Sitolojik materyallerde, HE, Giemsa (modifiye), Papanicolaou ve gümüş bazlı boyamalar (Warthin-Starry, Steiner) ile organizma tespit edilebilir. Poliklonal anti HP antikorları var ise sitolojik materyaller için de immünohistokimyasal inceleme de yapılabilir (1). Kültür, sitolojik veya histolojik inceleme için endoskopi gerektiğinden, daha ucuz ve invaziv olmayan tanısal testler geliştirilmiştir; en popüleri de solunum üre testidir. Bu testler hızlı ve kolay uygulanabilir oldukları için infeksiyonun ilk tanısı ve eradikasyon takibi için endikedir (1). Serum enzyme linked immunosorbent assays (ELISA) gibi serolojik testler, mevcut veya geçirilmiş infeksiyonu gösteren antikorları tespit edebilir. Bu testin % oranında duyarlılığı ve % oranında özgüllüğü mevcuttur (42). Dışkı antijen testleri de özellikle çocuklarda tercih edilen yöntemdir (1). Helikobakter Pilori ve Gastrik Hastalıklar Arasındaki İlişki HP birçok gastrik hastalık için başlangıç noktasını oluşturur (Tablo 2). Ciddi atrofik gastritler kanser ile ilişkili iken, atrofik olmayan gastritler gastrik ülser gelişimi için yüksek risk taşırlar. Sonuç; ya konak duyarlılığına ya da bakterinin virulansına veya her ikisine birden bağımlıdır. Gastrit, ülser veya gastrik kanser gelişiminde çevresel, mikrobiyal, genetik veya konağa ait faktörler birbiri ile etkileşim içerisindedir (1). 16

23 Tablo 2. Helikobakter pilori ile ilişkili hastalıklar (1) Akut gastrit Kronik gastrit Kronik aktif gastrit Foliküler gastrit Atrofik gastrit Lenfositik gastrit* Granülomatöz gastrit* Gastrik ve duodenal ülserler Otoimmün gastritlerin bazı formları Hiperplastik polipler* İntestinal metaplazi G - hücre hiperplazisi giant fold gastritis Gastrik adenokarsinom Gastrik MALToma Menetrier hastalığı* MALT: mucosa associated lymphoid tissue. *Nadir. Helikobakter Pilori Gastriti Helikobakter Pilori, tüm midede yerleşip gastrite sebep olabilse de en çok antrumda kolonize olur. Tedavi edildiğinde, bakteri antral gastritin aktivitesinin azalması ile beraber korpusa göç eder. Gastrik kanserli hastalar veya aile hikayesinde gastrik kanser olanlarda, korpus gastriti daha çok göze çarpar. Hemen hemen hiçbir zaman histolojik olarak normal mukozada HP görülmez. vac-a pozitif suşlar ile oluşan infeksiyonlar, sitoplazmik şişme ve vakuolizasyon, mikropapiller değişiklikler, müsin kaybı, jukstaluminal sitoplazmanın erozyonu ve yüzey foveolar epitel hücrelerinin dökülmesi ile seyreden akut gastrit ile sonuçlanır. Erken akut gastritlerde, lamina propriada ve boyun mukus bölgesinde belirgin nötrofilik infiltrasyon ortaya çıkar ve infiltrasyon şiddeti artarsa pit lümenlerinde toplanıp pit abselerini meydana getirirler. Mukoza ya normal kalınlıktadır, ya da yüzeyel lamina propriadaki lenfoplazmositik hücre infiltrasyonuna bağlı olarak hafifçe genişlemiştir. Bu 17

24 noktada lezyon kronik aktif gastrit veya aktif kronik gastrit şeklinde isimlendirilir. Eozinofiller de görülebilir. Rejenere pitlerin tabanlarında, bazen displaziyi taklit edecek şekilde müsin kaybı, sitoplazmik bazofili, artmış mitoz ve nükleer hiperkromazi izlenir (1). Helikobakter Pilori ve nötrofiller epitel hasarında beraber rol alırlar. Bu hasara sonucunda ölen hücrelerin yerini doldurmak için boyun mukus hücreleri prolifere olurlar. Şiddetli infeksiyonlarda ayrıca, epitel hücrelerinin dökülmesi, mikroerozyonlar, geniş erozyonlar ve ülserler gibi değişiklikler de görülür. HP infeksiyonunda ortaya çıkan erozyonlarda, stres ülserleri, aspirin veya nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar ile ilişkili olan ülserlerden farklı olarak homojen eozinofilik nekroz izlenmez (1). Helikobakter Pilori eradikasyonu ile nötrofiller hızlıca, eosinofiller ise daha yavaş olarak ortamdan kaybolurlar. Eradikasyonun birkaç günü içerisinde yüzey değişiklikleri hızlıca geriler, epitelyal hücreler normal şekillerine döner ve organize olurlar. Ancak atrofi ve lenfoid agregatlar gelişmiş ise kalıcı olurlar. Bu iki komponent infekte mukozada sürekli olarak bulunurlar (1,3). Sessiz yüzeyel gastritte, akut inflamasyon, ödem ve vasküler konjesyon ortadan kalkar, epitel normale döner, ancak lamina propriada artmış sayıda mononükleer hücre bulunur yıllık periyod sonrasında kronik yüzeyel gastrit kronik atrofik gastrite ilerler (43). Kronik gastrit yamalı olarak yerleştiğinden dolayı kronik gastritin her evresi beraber ortaya çıkabilir ve multifokal atrofik gastrit terimi kullanılır. Mukozada veya muskularis mukoza komşuluğunda bakteriye immün cevap olarak lenfoid agregatlar veya lenfoid foliküller gelişir ki bu agregatlar infeksiyonunun önemli bir belirteci olarak kabul edilir. Lenfoid foliküller mevcut ise foliküler gastrit adını alır (44). HP ilişkili mucosa associated lymphoid tissue (MALT) lezyonları ve lenfomalar bu folikülerden gelişir (1). Granülomatöz gastritte, az sayıda bakteri ile oluşan infeksiyonlarda, lamina propriada, bazılarında bakteri olan sarkoid benzeri granülomlar görülür. Bu granülomlar sensitize olmuş konakta hastalığın geç evresinde ortaya çıkar (45). Diffüz antral gastrit, artmış asit, gastrin ve pepsin sekresyonu ile beraber izlendiği için antral ve duodenal ülserlerin oluştuğu peptik ülser hastalık spektrumu içerisinde yer alır (46). Matür lenfosit ve plazma hücrelerinden oluşan yoğun bir antral inflamasyon mevcuttur. Foliküler gastrit izlenebilir. Epitelde müsin azalması ve pitlerde uzama görülebilir (1). 18

25 Helikobakter Pilorinin Eşlik Ettiği Kronik Gastrit Helikobakter Pilori infeksiyonunu takiben mukozada akut gastrit ve ardından kronik aktif gastrit şeklinde inflamasyon oluşur. Erken dönemde kronik inflamasyon yüzeyel mukozada sınırlı iken daha sonra yüzeyel lamina propriadaki lenfoplazmositoz değişken dağılım ile glandüler komponente ilerler. Zamanla inflamasyon tam kat mukozayı işgal ederek birleşir. Hem epitelde hem de lamina propriada T hücreleri artarken, mukoza da nötrofiller, eozinofiller, bazofiller, B hücreleri, makrofajlar, monositler, plazma hücreleri ve mast hücreleri ile infiltre olup mukozal hasar oluşur. İnfeksiyon tedavi edildiğinde mukoza rejenere olup eski haline döner, ancak destrükte olan glandlarda rejenerasyon tamamlanamaz ise, fonksiyonel mukozanın irreverzibl kaybına sebep olacak şekilde, lamina proprida oluşan boşluklar fibroblastlar ve ekstraselüler matriks tarafından doldurulur ve atrofi meydana gelir. Atrofi geliştikten sonra yerel gastrik mukozanın yerine intestinal metaplazi alanları yerleşir. Metaplastik hücreler, gerekli adhezyon moleküllerini bulundurmadığından ve bu nedenle HP bu odaklara kolonize olamadığından, metaplazinin bir uyum cevabı olduğu düşünülmektedir. Ancak bakteri, hem gastrik yüzey mukus hücrelerinin hem de intestinal metaplastik hücrelerin özelliklerini paylaşan inkomplet intestinal metaplazi odaklarına tutunabilir. Persiste eden infeksiyon odaklarında inflamasyon ve onarım devam etmesine rağmen intestinal metaplazi HP nin gelişmesi için uygun alanları azaltır (47). Sonuç olarak; mide, yamalı olarak bulunan atrofi ve intestinal metaplazi alanları ile geçiş gösteren, yapısal olarak normal ancak inflame (gastrit) alanların bulunduğu multifokal atrofik gastrit (MAG) olarak isimlendirilen mikst paterne sahip olur (48). MAG, HP ile kuvvetli ilişki gösteren ve gastrik kanser gelişimi için yüksek risk taşıyan populasyonlarda en sık izlenen kronik atrofik gastrit formudur. MAG; yüzeyel gastrit, rejeneratif epitelyal değişiklikler, glandüler kayıp, intestinal metaplazi ve atrofiden oluşmaktadır MAG gelişiminde, fazla miktarda tuz ve nitratların alınması ve sigaranın da katkıları vardır. Atrofi gelişmemiş olan bireylerde duedenal ülser riski artarken, atrofi gelişmiş olanlar, genellikle küçük kurvaturda insisura angularis çevresinde yerleşen gastrik ülser riski taşırlar. Bu kişilerde intestinal metaplazi, displazi ve İTA oluşabilir. MAG ilk önce küçük kurvaturda, insisurada oluşup sonra küçük kurvatur çevresinde, antrum ve korpus bileşkesinin her iki tarafında, ters V şeklinde atrofik odaklar ortaya çıkar. Tedavi edilmez ise atrofi korpusa ilerler (1). 19

26 Tedavi Tedavinin amacı organizmanın tamamının elimine edilmesidir. İki veya daha fazla antimikrobiyal ilaç ve beraberinde antisekretuar ajan ile üçlü tedavi verilir. Temel antibiyotikler; amoksisilin, klaritromisin, metronidazol, tetrasiklin ve bizmuttur. Kullanılan ilaca bağlı olarak bazı antibiyotiklere karşı direnç gelişebilir. İlk tedavi girişimi başarısız ise antibiyotik direncine bağlı olarak organizmanın eradikasyonu daha güç olur. İkinci kuşak tedavi protokolü; bir proton pompa inhibitörü veya H 2 reseptör antagonisti ile beraber bizmut bazlı üçlü tedavi rejimi ve yüksek doz metronidazolü içeren dörtlü tedavilerdir (1). GASTRİK METAPLAZİLER Midede beş tip metaplazi görülür; intestinal, pilorik, pankreatik, silialı ve skuamöz metaplazi. En sık görülenler; intestinal metaplazi, pilorik metaplazi ve silialı metaplazidir. Metaplazileri morfolojik, histokimyasal ve enzimatik paternlerine göre ayırt etmek güçtür (1). Pilorik (psödopilorik) Metaplazi İlk kez 1959 yılında benign gastrik ülserlerde normal antrum-korpus geçiş zonunun proksimalinde tanımlanmıştır (49). Oksintik mukozadaki herhangi bir sebebe bağlı olarak gelişen mukozal atrofide özellikli hücrelerin kaybolup bu hücrelerin yerini, morfolojik olarak antral glandlardan ayırımı zor olan, Pepsinojen I ve MUC6 ile boyanan müköz hücreler ve esas hücreler arasında bir geçişi yansıtan daha basit bir glandüler epitel alır (49). Pilorik metaplazi, ilk önce antral bileşke bölgesinde başlar. Daha sonra oksintik mukozanın yıkımı ile antral mukoza oksintik mukozaya doğru genişler. Son yıllarda yapılan farklı çalışmalarda PPM lerde pepsinojen I, MUC6 ve Pancreatic-duodenal homeobox1 (PDX1) ekpresyonu gösterilmiştir (50). Yamaguchi ve ark. (51) benzer şekilde, fundusta oksintik atrofi zemininde, hem trefoil faktör 2 (TFF2) hem de MUC6 eksprese eden muköz hücre metaplazisine spasmolytic polypeptid- expressing metaplasia (SPEM) adını vermişlerdir. Bu nedenle PPM aynı zamanda Spazmolitik peptid (trefoil faktör 2) eksprese eden metaplazi (SPEM) ve korpus mukozasının antralizasyonu olarak da kabul gören, en sık otoimmün gastrit ve HP gastriti zemininde ortaya çıkan, mukozal inflamasyon ve atrofi sonrasında mukozal bütünlüğün sağlanması amacı ile gelişen yanıttır (52,49). Ancak bu metaplastik hücrelerin gerçekten metaplastik mi, yoksa gastrointestinal sistemin herhangi bir yerinde ülserasyonu takiben ortaya çıkan yeni bir hücre dizisine mi ait olduğu hala tartışmalıdır. Ülser çevresinde 20

27 yerleşen hücreler ulcer- associated cell lineage (UACL) olarak adlandırılırlar ve mukozal proliferasyonu, iyileşmeyi sağlayan EGF ( epidermal growth factor) ve trefoil peptidleri üretirler (53,54). Bir çalışmada ise, atrofi sonrasında eklenen kronik inflamasyon aracılığı ile kemik iliği kaynaklı bazı hücrelerin TFF2 ekspresyonu gösteren psödoplorik metaplazi izlenen atrofik mukozaya yerleştikleri ve metaplastik müköz hücrelere dönüştükleri bildirilmiştir (5). Bu rediferansiye hücreler Helikobakter Felis ile infekte farelerde neoplazi gelişiminde önemli bir role sahiptirler. Bazı fare modellerinde SPEM gibi fundusta antralizasyonun, fundik esas hücrelerin metaplastik müköz hücrelere differansiye olması ile ortaya çıktığını düşündürmüş ve Helikobakter Felis ile infekte farelerde SPEM ve gastrik karsinom arasında direkt ilişki gösterilmiştir (6,55). İntestinal Metaplazi Gastrik intestinal metaplazi (IM) oldukça sık olup, genellikle HP infeksiyonuna bağlı olan gastrik hasara yanıt olarak oluştuğuna inanılmaktadır. IM için risk faktörleri, gastrik kanserler için yüksek risk taşıyan toplumlar ile benzerdir. IM sigara içicilerinde ve Asyalı larda daha sık görülmektedir. Taze sebze ve meyveden fakir, tuz ve nitritlerden zengin diyet hem gastrik kanser hem de IM için sık olarak izlenen risk faktörleridir (56). Tartışmalı noktalardan biri de kardiada görülen intestinal metaplazinin önemidir. IM hem mide hem de özofagus kanserleri için prekürsördür. Gastrik kanserler için risk IM yayılım oranına bağlı olarak artmakta olup, Barret s özofagusun (BE) taşıdığı özofagus kanseri riskinden oldukça düşüktür. Bu nedenden dolayı BE taki IM yi gastrik tip IM den ayırmak önemlidir. IM genellikle MAG zemininde ortaya çıkar. Zamanla, HP ile ilişkili kronik aktif gastritin yerini geniş alanda IM ile beraber gastrik atrofi doldurur. IM antrum-korpus bileşkesinde, multifokal, yamalı olarak başlayıp daha sonra hem proksimale hem de distale ilerleyerek antrum ve fundusa dağılır. IM alanları, hasta yaşı ile orantılı olarak artar ve bazen de birleşerek çok geniş gastrik mukoza alanlarının yerini alır. Bu durumda gastrik rezeksiyon materyalleri, sadece intestinal tip epitel tarafından eksprese edilen bir enzim olan alkalin fosfotaz ile makroskopik olarak boyanabilir. IM gastrik ülserden çok gastrik kansere eşlik eder. IM de, oksintik mukozanın yerine birincil endojen mutasyonları oluşturma yetisi olan bakterilerin üremesine neden olacak bir epitelin gelmesi nedeni ile gastrik ph yükselir. IM gelişiminde, SOX-2 nin azalması ve homeobox gen ailesine mensup, barsak spesifik transkripsiyon faktörü olan CDX2 (Caudal Homeobox gen 2) nin ektopik ekspresyonu 21

28 önemlidir (57). CDX 2 ekspresyonu, metaplastik alanlarda intestinal epitelyal gelişim ve diferansiyasyonda yönetici olan barsak spesifik gen transkriptlerinin aktivasyonuna yol açabilir (1). İntestinal metaplazide normal gastrik mukozayı döşeyen hücrelerin yerini ince veya kalın barsak epitelini taklit eden epitel alır. Fırçamsı kenara sahip, müsin içermeyen enterositler ve AB pozitif goblet hücrelerinin birbirini takip ederek yerleşmesi, IM nin erken değişikliğidir. IM gelişiminde ilk olarak epitelyal değişiklikler oluşur, sonrasında genellikle pitlerin bazaline Paneth hücrelerini içeren ince barsak viliform yapısına benzeyen yapısal değişiklikler meydana gelir. IM de izlenen Paneth hücrelerinin dağılımı normal ince barsaktaki ile benzerlik göstermez. Bazı vakalarda antrum-korpus sınırında görülüp, distal midede izlenmezler. Metaplastik glandların yüzeyel bölgelerinde yerleşebilirler ve bazı Paneth hücreleri hem Paneth hücre granüllerini hem de müsinöz vakuolleri içerirler (1). Günümüzde yaygın olarak kullanılan, komplet ve inkomplet IM şeklindeki klasifikasyon ilk kez Matsukura ve ark. (58) ve Kawachi ve ark. (59) tarafından önerilmiş olup klasifikasyon müsin sekresyon paterni ve morfolojiye dayalıdır. Aynı zamanda ince barsak tipi ve kolonik tip şeklinde de ayırım yapılmasına olanak sağlar. Jass ve Filipe (60) ise Periodic Acid- Schiff (PAS), Alcian blue ve High Iron Diamine (HID) metodlarını kullanarak, klasik müsin boyanma özellikleri ve morfolojiyi temel alan üç dereceli sınıflamayı oluşturmuşlardır. Bu sınıflamaya göre; Tip I glandlar: Müsin içermeyen ancak goblet hücresi görünümünde olan kolumnar hücrelerin izlendiği glandlar Tip II glandlar: Sialomüsin içeren kolumnar hücrelerin bulunduğu glandlar Tip III glandlar: Sülfomüsin içeren kolumnar hücrelerin bulunduğu glandlar şeklinde ayrılmaktadır. Tip I, komplet tip IM ye; Tip II ve III ise inkomplet tip IM ye eşdeğerdir. Ancak bu sınıflamaların tümü gastrik özellikleri dikkate almadan, sadece intestinal özellikler göz önünde tutularak yapıldığı için Tatematsu ve ark. (61), gastrik ve intestinal fenotipik belirteçleri kullanarak hücre diferansiyasyon durumunu temel alan yeni bir sınıflama oluşturmuştur. Bu sınıflamaya göre IM; gastrik ve intestinal (mikst) tip IM ve sadece intestinal tip IM olmak üzere iki ana gruba ayrılmıştır. Bu sınıflamaya göre: Gastrik (G) tip glandlar: Goblet hücreleri olmaksızın pilorik hücrelerin muhafaza edildiği glandlar 22

29 İntestinal (I) tip glandlar: Paneth hücrelerinin eşlik ettiği (Paneth +) veya etmediği (Panet -), goblet hücreleri ve absorptif hücreleri içeren glandlar Mikst (GI) tip glandlar: Değişen kombinasyonlarda hem gastrik hem de intestinal fenotipte hücreleri içeren glandlar olarak ayrılmıştır. Bu klasifikasyona göre mikst tip (GI) glandlar ve Paneth hücrelerinin olmadığı I tip glandlar içeren IM, inkomplet IM ye; Paneth hücrelerinin bulunduğu I tip glandlar içeren IM ise komplet tip IM ye eşdeğerdir (Tablo 3). Tablo 3. Matsukura ve ark. ve Kawachi ve ark., Jass ve Filipe ve Tatematsu ve ark. tarafından yapılan 3 ayrı klasifikasyonun karşılaştırılması (58 61) Matsukura ve ark. ve Kawachi ve ark. Müsin içeriği ve morfolojiye dayalı (İntestinal özelliklere göre) Komplet tip IM - İnce barsak tipi - Kolonik tip İnkomplet IM Jass ve Filipe Müsin içeriği ve morfolojiye dayalı (İntestinal özelliklere göre) (AB/PAS, HID) Tip I IM Tip II IM Tip III IM Tatematsu ve ark. Hücre diferansiyasyonuna göre (İntestinal ve gastrik özelliklere göre) (AB/PAS) İntestinal tip Glandlar (Paneth hücre +) Gastrik ve İntestinal (mikst tip) Glandlar ile İntestinal tip Glandlar (Paneth hücre -) IM: İntestinal metaplazi, AB: Alcian blue, PAS: Periodic Acid- Schiff, HID: High Iron Daimine. Goblet hücreleri, HE boyamalarda kolaylıkla tanınabilse de bazen de AB/ PAS boyamalar yapılabilir ve bu boyamada goblet hücrelerindeki asidik müsin mavi-mor renkte görülür. Bazı metaplastik hücreler, yoğun olarak sialomüsinleri sekrete edip, sukroz, alkalin fosfotaz gibi tüm ince barsak sindirim enzimlerini içerebilirler. Bu tip metaplazilerde, MUC2 (intestinal müsin) zayıf eksprese edilirken, gastrik müsinler (MUC1, MUC5AC ve MUC6) ve sitokeratinler yoktur (62). Bu hücreler komplet olarak gastrik fenotipten intestinal fenotipe diferansiye olmuş hücrelerdir ve ince barsak tipi, komplet veya tip I IM olarak isimlendirilirler (Tablo 4). Daha sonra hastalık yaygınlaşır, enterositler kaybolur ve enterositlerin yerini geniş, sitoplazmik mukus damlaları içeren kolumnar hücreler alır. Bu metaplastik hücreler iyi gelişmiş fırçamsı kenar ve sindirim enzimlerini içermezler, hem sialomüsinleri hem de sulfomüsinleri sekrete ederler. Bu tip metaplazi; enterokolonik, 23

30 kolonik, tip II ve III veya inkomplet metaplazi olarak isimlendirilir (Tablo 4) (1,2). İnkomplet metaplaziler; MUC1, MUC5AC, MUC6, MUC2, Das 1 (yaygın bir intestinal antijen) ve CK 7 eksprese ederler. İnkomplet IM, herhangi bir matür gastrointestinal epitel fenotipine dönüşümü sağlayamayan aberan diferansiyasyon programlarını yansıtan mikst, gastrik ve intestinal fenotipe sahiptir. Aynı midede birçok tipte metaplastik epitel gelişebilir. IM, atrofik gastrit ile ilişkili veya bağımsız olarak gelişir. İnkomplet IM, displazi veya karsinom alanlarına eşlik eder. Farklı metaplazi odakları içerisindeki endokrin hücre populasyonu, endokrin olmayan hücrelere değişim gösterir. Antral gastritli hastalarda, glandlar mikst gastrik-intestinal fenotipten saf intestinal fenotipe dönüştükçe gastrin ve somatostatin nöroendokrin hücre oranı düşer ve uyumlu olarak glisentin, gastrik inhibitör peptid ve glukagon benzeri peptid 1 üreten intestinal tip endokrin hücreler artar. Gastrin pozitif hücreler pilorik metaplazi alanlarında görülür (1). Gastrik mukozanın interfoveolar tepelerinde, 25 hücreye kadar ulaşabilen kümeler oluşturan ve komşu normal foveolar epitel ile keskin geçiş gösteren histolojik olarak, santral nükleusa sahip, tipik foveolar hücrelerin kupa şeklindeki mukus koleksiyonu gözlenmeyen psödostratifiye, iri ayrı bir indiferansiye kolumnar hücre grubu görülür. Bu hücreler hem foveoler hücrelerden hem de metaplastik hücrelerden farklı olup özellikle sulfomüsin sekrete eden IM varlığında atrofik gastrit ile yakın ilişki gösterirler. Bu lezyon gastrik tip lezyon olarak isimlendirilir ve intestinalize odaklardan çıkan İTA ve bu tip metaplaziler arasındaki bağlantı noktası olabilir (63). 24

31 Tablo 4. Normal mide ve intestinal metaplazide gastrik mukozanın Müsin tipi immünohistokimyasal müsin boyanma özellikleri (3) Normal gastrik epitel MUC 1 ++ (Foveoler epitel, hücreler parietal hücreler) esas ve IM Tip I G IM TipI C IM TipII G IM TipII C IM TipIII G IM TipIII C MUC MUC 5AC +++ (Foveoler epitel, boyun mukus hücreleri) MUC 6 + (Antral bezler, korpus boyunbölgesi mukopeptik hücreler) /- + + IM:İntestinal metaplazi, G: Goblet hücreleri, C: Kolumnar veya absorbtif hücreler, MUC1: Müsin tip 1, MUC2: Müsin tip 2, MUC5AC: Müsin tip 5 AC, MUC6: Müsin tip 6. Silialı Hücre Metaplazisi Silialı hücreler; IM odaklarının derininde, gastrik ülser, displazi veya adenokarsinomların çevresinde veya primer lezyondan uzak mukozal alanlarda ortaya çıkabilir (64). Silialı hücreler, pepsinojen grup II aktivitesine sahip oldukları için antral fenotipe benzer bulgular içerirler (56). Hücrelerdeki silialar genellikle yapısal olarak anormaldirler. Kistik dilate glandlarda yerleştikleri için bu hücrelerin kistlerdeki yarı akışkan sıvı materyali veya inflamatuar hücreleri kovmak için bir uyum mekanizması gibi çalıştıkları düşünülmektedir. Kist genişledikçe, kist içindeki basınç artar, duvardaki hücreler atrofiye uğrar ve silialar görünmez hale gelir (1). Pankreatik (Asiner ) Metaplazi Pankreatik metaplazi, genellikle diğer tip metaplaziler ile beraber görülür, sıklıkla kardia yerleşimlidir ve % 12 oranında otoimmün gastritler ile ilişkilidir. Gastrik antral 25

32 mukozada IM veya atrofi alanlarında pankreatik asiner hücreler de gelişebilir. Metaplastik odak 1,7 mm çapa ulaşabilen tek veya multipl pankreatik ada veya lobülü içerebilir. Metaplastik doku ve gastrik glandlar arasındaki geçiş hissedilemez. Nadiren de asiner hücreler tek tek veya küçük kümeler şeklinde gastrik glandların arasına dağılır. Dilate duktülleri anımsatan küçük kistik boşluklar veya tübülleri içeren büyük lobüller de olabilir. Heterotopik pankreasta bulunan ve duktusları saran düz kas tabakası yoktur. Asiner hücreler, apikal sitoplazmada yerleşen, çok sayıda, zayıf PAS pozitif, küçük, asidofilik, refraktil granüllere sahip bazofilik bazal sitoplazma ile çevrelenmiş piramidal şekilli hücrelerdir. Granüller, tripsin, amilaz ve lipaz içerir. Nükleus, yuvarlak, göreceli olarak küçük, santral veya bazal yerleşimlidir ve belirgin nükleolü vardır. Asiner hücrelerin arasında, somatostatin, gastrin ve seratonin pozitif endokrin hücreler bulunabilir. Hem zimojen hem de nörosekretuar granülleri içeren amfikrin hücreler de olabilir (1). Metaplastik hücreler muhtemelen aberan kök hücre diferansiyasyonundan kaynaklanmaktadır. PDX-1, homeodomain transkripsiyon faktörü olup, endokrin ve ekzokrin pankreasın diferasyonunda ve antrumdaki endokrin hücrelerin diferansiyasyonunda anahtar rol oynar. Bu yüzden hem pankreatik metaplazi hem de atrofik korpus gastritleri ile ilişkili endokrin hücre hiperplazisindeki PDX-1 ekspresyonu ilgi çekicidir (8). GASTRİK KARSİNOMLARA GENEL BAKIŞ Mide mukozasının glandüler diferansiyasyon gösteren malign epitelyal tümörüdür. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde ortaya çıkan dünyada en sık ikinci kanserdir. Geçen 50 yıllık periyodta hastalık insidansında sürekli bir düşüş olsa da yaklaşık olarak yılda yeni vaka ve hastalığa bağlı ölüm bildirilmektedir ve vakaların %60 ı gelişmekte olan ülkelerde ortaya çıkmaktadır (2,3). Üst gastrointestinal sistem endoskopisinin yaygın kullanımı nedeni ile erken gastrik kanserin tanı oranı da artmıştır. Yeni tanı almış vakaların, Birleşik Devletler de % 20 si, Japonya da ise % 50 sini erken gastrik kanser oluşturmaktadır. Bu nedenden dolayı, mide kanserleri, özellikle erken tanı aldıkları takdirde kür sağlanabilir kabul edilmekte olup, mortalite oranları da bu anlamda etkilenmiştir (3). 26

33 Epidemiyoloji İnsidansında kıtalar arasında belirgin değişkenlik mevcut olup en yüksek insidansı Doğu Asya, Doğu Avrupa ve Güney Amerika dadır. Birleşik Devletler de kanser nedenli ölümler arasında en sık yedinci sebeptir. Kuzey Amerika, Kuzey Avrupa ve Afrika ve Güneydoğu Asya ülkelerinde düşük oranda izlenmektedir. Japonya ile Birleşik Devletler deki ve Güney Afrika daki bazı ülkelerdeki beyaz ırklar arasında 20 kat fark mevcuttur. İntestinal tip adenokarsinomlar (İTA) daha çok yüksek riskli bölgelerde görülürken difüz tip adenokarsinomla (DTA) düşük risk taşıyan bölgelerde ortaya çıkmaktadır (2). Hem erkeklerde hem de kadınlarda 30 yaşın altında oldukça düşük olan gastrik karsinom görülme oranları bu yaşlardan sonra ciddi bir artış eğilimine girip yaşlı populasyonda en yüksek oranlara ulaşır. İntestinal tip adenokarsinomların difüz tip karsinomlara göre görülme oranı yaşla artmakta olup daha çok erkeklerde ortaya çıkmaya eğilimlidir (2). Difüz tip karsinomlar belki de çevresel faktörlerden etkilenen herediter özelliğe sahip olup daha çok kadınlarda ve genç bireylerde izlenir ( 1 3). Etiyoloji 1-Diyet: Farklı populasyonlarda yapılan epidemiyolojik çalışmalarda özellikle İTA lar olmak üzere en tutarlı ilişki diyet ile kurulmuştur. Antioksidan etkileri olan taze sebze ve meyvenin yeterli olduğu diyet riski azaltmaktadır. Askorbik asit, tokoferol, folat ve karotenler dikkate alınan aktif bileşiklerdir. Tuz alımı gastrik kanserler ve öncü lezyonları ile kuvvetli ilişki göstermektedir. Bazı populasyonlarda yüksek risk ile ilgili diğer gıdalar tuzlanmış ve tütsülenmiş et ve balık, sebze turşuları ve kırmızıbiberdir. Alkol, tütün ve nitrozamin ve diğer inorganik tozlara mesleki maruziyet araştırılmış ancak anlamlı sonuçlar alınamamıştır (1 3). 2-Safra reflüsü: Özellikle Billroth II gibi safra reflüsünü belirgin arttıran gastrik cerrahiden 5 10 yıl sonra gastrik kanser riski artmaktadır (2). 3-Helikobakter pilori infeksiyonu: Özellikle İTAlar için en önemli çevresel faktör HP infeksiyonu olup, özellikle erken çocuklukta edinilmiş infeksiyonlarda kronik gastrit, atrofi, IM ve kanser gibi gastrik lezyon riski 4 9 kat artmaktadır ve tüm dünyada HP 27

34 infeksiyonu insidansındaki düşüşe paralel olarak gastrik kanser insidansı da düşmektedir (1,2). Aynı zamanda HP gastriti olan hastalarda gastrit ve atrofi gastrik asit sekresyonunu değiştererek gastrik ph yükselip mide florası anaerobik bakterinin kolonizasyonu için uygun hale gelir (2). HP, kronik gastritin en sık sebebidir, midede asit pepsin sekresyonunu baskılar, intragastrik askorbik asit sekresyonlarını düşürerek antioksidan fonksiyonları engeller. Normal gastrik epitel yüzeyindeki mukus tabakası içerisinde yerleşip neoplazinin kaynaklandığı intestinal metaplazi alanlarında görülmez. HP nin karsinojenik etkileri hem çözünebilir bakteriyal ürünler hem de infeksiyonun sebep olduğu inflamatuvar cevap ile geçekleşir. Bakteri ürettiği redüktaz ile gıdalardaki nitratları, karsinojenik N-nitrozo bileşiklerini oluşturabilmek için aminler, amidler ve üre ile reaksiyon verebilen aktif bir molekül olan nitritlere çevirir. HP gastrik bir patojen olup karsinojenik kaskadta birçok basamakta rol alır. Özellikle CagA pozitif olan, cag pathogenicity island içeren HP suşları, nükleer faktör Kappa B yolağı ile epitelyal IL 8 üretimini arttırarak daha yoğun inflamasyona ve artmış kanser riskine sebep olmaktadır. HP aynı zamanda ürettiği hücresel hasardan sorumlu olan vaküolizan toksin VacA ile gastrik karsinogeneze katkıda bulunur (2). 4-Abartılı hücresel proliferasyon: Abartılı hücresel proliferasyon DNA yı hedef alan karsinojenlerin etkilerini potansiyalize eder. Replikasyon hızı arttıkça hatalar kalıcı olup daha sonraki nesil hücrelere aktarılır. HP ile infekte midelerde proliferasyon oranları yüksek iken infekte olmayan midelerde daha düşüktür ve bu oranlar infeksiyonunu eradikasyonu ile de düşmektedir. HP tarafından üretilen üreaz ürünü amonyak, gastrik epiteldeki hücre proliferasyonunu arttırmaktadır (2). 5-Oksidatif stres: Gastritlerde oksidanlar ve nitrik oksit de içeren reaktif nitrojen aracılarda ve abartılı nitrik oksit (NO) üretimine sebep olan nitrik oksit sentetazın indüklenebilen izoformunda artış görülür. NO gastrik lümende enzimatik olmayan kaynaklardan da sağlanabilir. Nitritlerin, nitrik oksite asidifikasyonu sonucunda nitrozitioller ve nitrozaminlere dönüşebilen dinitrojen trioksit (N2O3) gibi reaktif nitrojen türleri ortaya çıkar. Bu azotlu bileşiklerin gastrik karsinojenler olduğu deneysel çalışmalar ile gösterilmiştir (2). 28

35 6-Antioksidan fonksiyonların engellenmesi: Bir antioksidan olan askorbik asit bilinmeyen mekanizmalar ile kandan gastrik lümene taşınmakta ve oksidatif DNA hasarına engel olarak anti-karsinojenik etkiye sahip olduğu kabul edilmektedir. HP ile infekte bireylerin intragastrik askorbik asit düzeyleri infekte olmayanlara göre düşük olup tedavi ile bu değer eşitlenmektedir ( 1,2). 7- Deoksiribonükleik asit hasarı: Serbest radikaller, oksidanlar ve reaktif nitrojen örneklerinin tümü DNA hasarına, en sık da kimyasal karsinogenez ile sıkı ilişki gösteren nokta mutasyonlara yol açmaktadır. Peroksinitrit DNA hasarı, onarımı veya apopitoza sebep olan nitroguanin bileşiklerini oluşturur. NO, bir DNA onarım proteini olan Fpg aktivitesini nötrleyerek DNA onarımına engel olur. Böylece NO sadece DNA hasarına sebep olmakla kalmayıp aynı zamanda genetik mutasyonlardan koruma amacı ile geliştirilmiş mekanizmaları da zayıflatmaktadır (2). Helikobakter Pilori infeksiyonlarında artmış hücresel ölüm ile dengelenmiş bir hücresel proliferasyonda artış mevcut iken virulan caga vaca s1a HP ile infekte kişilerde replikatif hız apopitoz hızını aşmaktadır. HP kaynaklı antitoksinler de apopitozu arttırmaktadır. HP gastritinde antioksidanlar ile tedavi peroksinitrit formasyonu ve apopitozu azaltmaktadır (2). 8- Radyasyon: Japonya da atom bombasından sonra ve üst abdomen bölgesine radyoterapi alan genç hastalarda gastrik kanser sıklığında artış olması gastrik karsinogenezde iyonize radyasyonun rolü olduğunu düşündürmektedir (2). Gastrik Kanserlerin Histogenezi Displazi alanları stabil kalabilir, regrese olabilir veya birkaç yıl içerisinde invaziv intestinal tip kanserlere dönüşebilir. Aksine genç hastalarda görülen difüz tip kanserler in situ karsinom odakları olabilen ancak genellikle displastik olmayan mukozadan gelişir. İnvaziv kanserler, gastrik glandların boyun bölgesindeki replikatif kompartmandan, intestinalize glandların kriptlerinden veya displazi alanlarındaki replikatif yüzey hücrelerinden gelişebilir. Köken olan hücreler erken gastrik kanserin fenotipini belirleyebilse de daha sonra gelişen mutasyonların heterejonitesi nedeni ile bazen ilerlemiş karsinomda ana hücreyi tanımak mümkün olmayabilir (1 3). 29

36 Gastrik Kanserlerin Anatomik Dağılımı Mide, kardiya, korpus ve pilorik antrum olmak üzere üç anatomik bölgeye ayrılmaktadır. Midenin kardiya yerleşimli kanserleri, daha çok özofagusun Barret ile ilişkili adenokarsinomları ile benzer moleküler özellikler, davranış paterni ve zemine sahip olduğu için bu iki tümör gastroözofagial bileşke (GEB) kanserleri olarak kabul edilirler. Ancak kardiya kanserlerinde özofagus kanserlerinden farklı olarak obesite, sigara ve alkol kullanımı risk faktörleri arasında yer almamaktadır. Gastroözofagial reflü ve Barret s özofagus arasındaki ilişki ise tartışma konusudur. Kardiya kanserleri daha çok ileri yaşlarda, erkeklerde ve beyazlarda görülmekte olup bazı çalışmalara göre HP infeksiyonu ve IM, bazı çalışmalara göre reflü, bazı çalışmalara göre ise hem HP infeksiyonu ilişkili IM hem de reflü hastalığı etyolojide sorumlu olarak kabul görmektedir (65 67). IM % 70 oranında kardiya kanserlerinin çevresinde tespit edilmiş olsa da bu odaklardan Barret s özofagusa göre daha nadir ve yavaş olarak displazi geliştiği çalışmalar ile gösterilmiş, bu nedenden dolayı da periyodik endoskopi endikasyonu olarak kabul edilmemiştir (68). Midenin kardiya distalinde ortaya çıkan kanserleri ise kardiya kanserlerinden oldukça farklı olup kardiya distali kanserler, distal mide kanserleri veya nonkardiya kanserler olarak bilinirler (1). Yakın zamanda International Gastric Cancer Association tarafından gastrik tümörler için yeni bir klasifikasyon sistemi yayınlamıştır (69). Bu sisteme göre; distal özofagus kaynaklı tümörler tip I, gastrik kardiya kaynaklı tümörler tip II, kardiya distalindeki mide mukozasından kaynaklı tümörler tip III olarak sınıflandırılmaktadır. Maalesef bu sistem bu anatomik bölgelerdeki her tümörün özelliğine hitap etmemektedir (1). Subkardiyal mide kanserleri en sık antro-pilorik bölge gibi distal mide lokalizasyonlu olurlar. Mide korpus karsinomları genellikle büyük veya küçük kurvatur yerleşimlidirler (2). Klinik Özellikler 1) Semptomlar ve bulgular: Erken gastrik kanserlerin %50 sinde dispepsi gibi nonspesifik şikayetler olsa da genellikle semptomsuzdurlar (18). İlerlemiş gastrik karsinom hastalarında ise yemek yemekle geçmeyen persistan karın ağrısı, ülsere tümörlerde kanama ve hematemez, gastrik çıkış obstruksiyonu oluşturan tümörlerde kusma ve de yaygın hastalığı işaret eden anoreksi ve kilo kaybı gibi sistemik şikayetler görülmektedir. Erken semptomların olmadığı durumlarda gastrik kanser tanısı gecikmektedir. Gastrik kanserin oldukça sık görüldüğü Japonya da erişkin populasyonda bu tümör için kitle tarama programı olmasına 30

37 rağmen bazı bireylerin bu programa katılmamasından dolayı ancak gastrik kanserlerin %50 si erken evrede tanı alır (2). 2) Görüntüleme ve endoskopi: Endoskopi, gastrik kanser için yaygın olarak kullanılan en sensitif ve spesifik tanısal testtir. Yüksek çözünürlüklü endoskopi ile erken gastrik kanseri işaret eden mukozal yüzeyin renk ve yapısındaki çok hafif değişikliklerini tespit etmek mümkündür. Erken lezyonların tanısı kromoendoskopi ile iyileştirilebilse de erken gastrik karsinomların önemli bir kısmı atlanabilir (2,3). Mide duvarının infiltrasyonu (linitis plastika) endoskopik olarak görülemeyebilir, ancak duvar esnekliğinin sınırlı olması ile şüphe edilir. Endoskopik ultrasonografi ile tümörün invazyon derinliği evrelendirilebilir (2). Gastrik kanserlerin tanısında radyoloji genellikle gerekli olmayıp bazı vakalarda endoskopik bulguları tamamlayabilir. Tedavi kararından önce evreleme için perkutan ultrasonografi veya karaciğer ve uzak lenf nodu metastazlarını tespit etmek için bilgisayarlı tomografi kullanılmaktadır (2). GASTRİK KARSİNOMLARIN PREKÜRSÖR LEZYONLARI Gastrik kanserler de novo olarak gelişmezler, etken ne olursa olsun gastritler kanser oluşumunda ilk basamaktır (1). Multifokal Atrofik Gastrit ve İntestinal Metaplazi HP ile ilişkili gastritler en sık gastrik prekürsör lezyonlardır. MAG; yüzeyel gastrit, rejeneratif epitelyal değişiklikler, glandüler kayıp, intestinal metaplazi ve atrofiden oluşmaktadır (1). Kronik atrofik gastrit ve intestinal metaplazi, özellikle İTA ların yüksek insidansa sahip oldukları bölgelerde, karsinomlara öncülük veya eşlik ederler. Gastrit kalıcı olursa, gastrik atrofi ve atrofiyi takiben intestinal metaplazi gelişir ve özellikle intestinal tip kanserler açısından neoplazi ile sonuçlanabilecek seri değişiklikler başlar. Aksine difüz tip karsinomlar atrofik gastrit veya intestinal metaplazi olmayan midede gelişirler (1 3). Otoimmün Gastrit Otoimmün gastrit de artmış karsinom riskine sahip olsa da, gastrik kanser prekürsörü olarak MAG e oranla daha az sıklıkta ortaya çıkar. Otoimmün gastrit ve HP gastriti, 31

38 pernisiyöz anemili birçok hastada beraber bulunur ve her iki hastalığın da antikor titreleri hastalığın süresi ile ters ilişki gösterir. Hastalık, geç dönem MAG ten antral inflamasyon ve atrofinin yokluğu ile ayrılabilir. Bu tip gastritler ile ilişkili kanserler daha çok antrumda ve atrofik korpusta oluşur. Artmış kanser riski birkaç faktörden köken alır; a) Gastrik asiditenin kaybı diyetteki aminlerden endojen nitrozo bileşiklerini üreten bakterinin kolonizasyonuna sebep olur. b) Uzamış hipoklorhidriye cevap olarak gastrin üretimi artar ve hipergastrineminin etkileri ile parietal ve esas hücrelerin kaybına bağlı olarak artmış olan hücre replikasyonu ve hücre döngüsü iyice artar. c) Replikatif hücreler, inflamatuar hücre kökenli reaktif oksijen bileşiklerine maruz kalır (1). Gastrik Ülser Gastrik ülser ve gastrik kanser ortak risk faktörlerine sahip oldukları için gastrik ülserli hastalarda artmış kanser riski şaşırtıcı değildir. Asit yapabilme yeteneğini korumuş vakalarda gastrik ülserin ortalama ortaya çıkış yaşı gastrik kanserlerin ortalama görülme yaşından 10 yıl öncedir. Ülserin reepitelizasyonu esnasında ülser periferindeki glandların replikatif zonlarında genişleme meydana gelir ve buradaki zayıf proliferatif hücrelerin genotoksik tehlikelere açık hale gelmesine sebep olur. Aksine ülser tabanından göçen rejeneratif hücreler hücre siklusunun postmitotik fazında bekledikleri için erken kanserler ülser tabanından çok ülserin çevresindeki mukozadan gelişir (1,3). Ülserkanser terimi önceden varolan peptik ülser zemininde gelişmiş kanserleri tanımlar. Bu terim ancak daha önceden varolan kronik peptik ülserin varlığı ve buna eşlik eden malignite ispatlanabilir ise kullanılır. İyileşmiş ülser zemininde gelişen tümörlerde skar nedeni ile submukoza ve muskularis propria kesin olarak değerlendirilemediği için invazyon derinliği doğru olarak tespit edilemez (1). Displazi -İntraepitelyal Neoplazi Midenin hem yerel hem de intestinalize mukozasında gelişebilir. Pilorik gland adenomlar midenin yerel mukozasından gelişen bir intraepitelyal neoplazi formudur. İntraepitelyal neoplazi, Korrea Kaskadı olarak bilinen gastrik onkogenezin çok evreli teorisinde invaziv kanserler ve atrofik metaplastik lezyonlar arasında yer almaktadır. Flat 32

39 veya polipoid şekilli bu lezyonlarda mukoza gastrik, intestinal veya hibrid mukoza özelliğinde olabilir (1,2). Gastrik intraepitelyal neoplazi ile reaktif-rejeneratif değişikliklerin ayırımında ve de invaziv karsinom ve intraepitelyal neoplazi ayırımında tanısal sorunlar yaşanmakta olduğu için birçok öneriler sunulmuştur ( 1,2). Bu önerilerden bir tanesi Padova klasifikasyonu dur ( Tablo 5) (1,70). Tablo 5. Gastrik displazi ve ilişkili lezyonlar; Padova klasifikasyonu (70) Displazi negatif - Reaktif foveolar hiperplazi İntestinal metaplazi - Komplet tip IM - İnkomplet tip IM Displazi belirsiz - Foveoler hiperproliferasyon - Hiperproliferatif IM Noninvaziv neoplazi(düz veya eleve) - Düşük dereceli - Yüksek dereceli Noninvaziv karsinom şüphesi (intraglandüler) Noninvaziv karsinom (intraglandüler) İnvaziv karsinom şüphesi İnvaziv karsinom IM: İntestinal metaplazi. 1) indefinite intraepitelyal neoplazi: İntraepitelyal neoplazi için belirtilen tanısal özelliklerin tümünün izlenemediği durumlarda kullanılan bir terimdir (2). Yerel gastrik mukozada, düzensiz, kıvrımlı tubuler yapılanma gösteren, selüler polarizasyonu bozulmuş, nükleus/sitoplazma oranı artmış, müsin içeriğinde azalma seçilen epitel hücreleri ile döşeli foveolar hiperproliferasyon ve boyun mukus bölgesinde proliferatif zona yakın alanda iri, oval/yuvarlak şekilli, hiperkromatik, sık mitoz içeren nükleuslar için indefinite intraepitelyal neoplazi terimi kullanılabilir (2). İntestinal metaplazi odaklarında ise bu terim hiperplastik metaplastik epiteli simgeler. Glandlar birbirine yaklaşır ve iri, hiperkromatik, yuvarlak veya elonge görünümde, bazal yerleşimli nükleusa sahip epitel hücreleri ile döşelidir. Nükleol varlığı değişkendir. Sitolojik ve yapısal değişiklikler, glandların bazalinden yüzeye doğru gittikçe azalır (2). 33

40 2) Düşük dereceli intraepitelyal neoplazi: Bu lezyon; tomurcuklanan veya dallanan tübüler yapıları, papiller katlantıları, testere görünümünde uzamış kriptleri ve kistik değişiklikleri içeren hafifçe modifiye mukozal yapılanmayı temsil eder. Glandlar, müsini azalmış veya müsinini kaybetmiş genişlemiş kolumnar hücreler ile döşelidir. Displastik tübüllerin yüzeyel kısmında, proliferasyon zonunda homojen mavi veziküler, oval/yuvarlak şekilli, psödostratifiye nükleuslar izlenir (1,2). 3) Yüksek dereceli intraepitelyal neoplazi: Glandüler kalabalıklaşma ile ortaya çıkan yapısal bozukluk ve belirgin nükleer atipi mevcuttur. Sık dallanmalar ve katlanmalar nedeni ile tübüllerin şekilleri bozuktur ancak stromal invazyon yoktur. Müsin sekresyonu minimaldir veya yoktur. Genellikle puro şeklinde, pleomorfik, hiperkromatik ve psödostratifiye nükleuslar görülür. Belirgin amfofilik nükleol sıktır. Epitel boyunca artmış proliferatif aktivite mevcuttur (1,2). 4) İntraepitelyal neoplaziden karsinoma dönüşüm: Karsinom tanısı, tümör lamina propria (intramukozal karsinom) veya muskularis mukozayı invaze ettiği durumlarda verilir. İntraepitelyal neoplazilerin % 80 inde invaziv tümör gelişir. Tip III IM ile beraber intraepitelyal neoplazi izlenen IM nin genişliği karsinom gelişimi için artan risk ile orantılıdır (2). Adenomlar Adenomlar, iyi sınırlı, intraepitelyal neoplazi içeren tübüler ve/veya villöz yapılardan oluşan benign lezyonlardır. Malign transformasyon sıklığı, lezyonun boyutları ve histolojik derecesine bağlıdır. Bu sıklık, 2cmden küçük çaptaki lezyonlarda % 2 iken, çapı 2cm yi aşanlarda % dir. Flat adenomlar karsinom gelişimine daha fazla meyillidirler (1 3). Polipler 1)Hiperplastik polipler: Gastrik poliplerin en sık görülenlerinden biri olup genellikle HP gastriti zemininde ve antrumda yerleşen, 2 cmden küçük çapta, pedinküllü veya sesil lezyonlardır. Stromanın derinine doğru uzanan kıvrımlı ve distorsiyone pitleri döşeyen prolifere yüzey foveolar epitel hücrelerinden oluşurlar. Pilorik glandlar, esas hücreler ve 34

41 parietal hücreleri de içerebilir. Nadiren intestinal metaplazi ve displazi odakları içeren poliplerden karsinom gelişebilir (2). 2)Fundik gland polipleri: Batılılarda en sık görülen gastrik poliplerdir. Sporadik olarak ve HP gastriti ile ilişkisiz olarak ortaya çıkarlar. Uzun süreli proton pompa inhibitörü kullananlar veya Ailesel Adenomatöz Polipozis (FAP) olan hastaları da etkilerler. Oksintik mukozanın derin epitelyal komponentinde değişken kistik dilatasyon ile beraber, özellikle de boyun mukus hücrelerinin hiperplazisidir. Sporadik olanlarda malignite potansiyeli yok iken FAP li hastalarda displazi ve karsinom gelişebilir (2). 3)Polipozis sendromları: Peutz Jeghers polipleri, juvenil polipler ve Cowden polipleri genellikle bir polipozis sendromunun parçası olarak ortaya çıkarlar. FAP ve Peutz Jeghers polipleri karsinom için risk taşırlar (2). ERKEN GASTRİK KANSER Lenf nodu metastazı olsun veya olmasın, mukoza ve submukoza ile sınırlı, muskuler tabaka invazyonundan önce, erken evre invaziv adenokarsinomlar için kullanılan bir terimdir (1 3). Üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve kromoendoskopinin kullanımı ile farklı prevelanslarda olmak üzere hem Batı ülkelerinde hem de Japonya da mide kanserleri içerisinde %20 ile %50 arasında değişen oranlara sahiptir (71,72). Daha çok erkek ve 50 yaşın altındaki, asemptomatik veya peptik ülsere benzer klinik bulgulara sahip hastalar erken gastrik kanser (EGC, Early Gastric Cancer) tanısı almaktadır (72,73). EG lerin çoğu 2-5cm çapta ve angulus bölgesi, küçük kurvatur lokalizasyonlu olup %3 13 oranında ise kötü prognuzu işaret eden çok sayıda primer odaklar tespit edilmektedir ( 3,71,74). Erken gastrik kanserler, endoskopik görünümlerine göre üç tipe ayrılmaktadır. Tip I; protrude, tip II; yüzeyel ve tip III; çukur görünümüne sahip olup tip II daha sonra tip IIa; elave tip, tipiib; düz tip, tipiic; deprese tip olarak üç alt gruba ayrılmaktadır (75). En sık tip IIc olmak üzere tip II %80 oranında görülür ve tip IIb olarak tanı alan lezyonların çoğu 5mm den küçüktür. Bu lezyonların endoskopik görünümleri lenf nodu metastazı açısından fikir verici olup en az metastaz tip Ia ve tip IIa EGC ler için rapor edilmiştir (76). Erken gastrik kanserlerin, mikroskopik varyantları da rapor edilmiştir. minute EGC, çoğu mukozada sınırlı, % 15 oranında submukozal yayılım gösteren 5 mm den küçük, 35

42 yüzeyel yayılan, geniş alana dağılmış neoplastik hücrelerin bulunduğu büyük ülserler şeklinde izlenen lezyonları tanımlar (77 79). Erken gastrik kanserlerin, çoğu iyi diferansiye olup, tubüler veya papiller varyantları displaziden ayırmak güç olabilirken taşlı yüzük hücreli veya az diferansiye karsinomlar deprese veya ülsere görünüme (tipiic ve tipiii) sahip olurlar (80). Difüz tip EGC ler daha derin invazyon yapmaya eğilimlidirler (76). Cerrahisiz takip edilen vakaların % 63 ünde 6 88 ay içerisinde ilerlemiş hastalık gelişirken, rezeksiyon yapılan vakalarda prognoz çok iyi olup birçok seride 5 yıllık yaşam oranları %90 ları aşmıştır (81). Tümör boyutu ve invazyon derinliği iki önemli prognostik belirteç olup lenf nodu metastazı submukozal invazyon oranı ile doğru orantılı olarak artmakta ve submukozal invazyon ile 5 yıllık yaşam süresi %10 20 oranında düşmektedir (82). Endoskopik mukozal rezeksiyon EGC ler için tedavi seçeneği olarak yer almış olup, evreleme için endoskopik ultrasonografi ile beraber uygulanmaktadır (83). İLERLEMİŞ GASTRİK KARSİNOM Submukozadan daha derine inecek şekilde mide duvarına invazyon gösteren tümörler bu grup içerisinde tanınır (1 3). Daha çok erkeklerde (erkek/kadın oranı; 2:1) ve beşinci ve yedinci dekadlarda ortaya çıkar. Hastalar epigastrik ağrı, dispepsi, anemi, kilo kaybı, hematemez ve mide çıkış obstruksiyon bulguları gibi semptomlar ile başvururlar (2). Özellikle gençler olmak üzere bazı hastalarda intraabdominal yayılım görülebilir. Kadın hastalarda, Krukenberg s tümörü adı verilen, difüz tip kanser hücrelerinden oluşan metastatik over lezyonları gelişebilir (84). Hastaların çoğu ileri evrede, % 65 i evre 1B den daha derin olarak tanı alır. Gastrik adenokarsinomların çoğu antrumda ve antropilorik bileşkede, özellikle de küçük kurvatur tarafında lokalize olup neredeyse yarısı 2-6cm çaplarda olurlar. %5 oranında multipl odaklar görülebilir (3). Makroskopik Özellikler İlerlemiş gastrik karsinomlar birçok farklı makroskopik görünümde ortaya çıkabilir ise de en yaygın olarak kullanılan Borrmann s klasifikasyon sistemi gastrik karsinomları dört farklı tipe ayırmaktadır; polipoid karsinom tip I, fungatif karsinom tip II, ülsere karsinom tip III ve difüz infiltratif karsinom tip IV (85,86). Tip IV karsinom, yüzeyel ülserler ile beraber 36

43 veya değil, düz, plak benzeri lezyonlar oluşturarak yüzeyel yayılır ve midenin büyük bir kısmını infiltre ederse linitis plastika veya leather bottle terimi kullanılmaktadır. Müsinöz adenokarsinomlar, jelatinöz veya parlak kesit yüzeyine sahip olurlar (2). Tip II karsinomlar tüm gastrik karsinomların % 36 sını oluşturup daha çok antrum, küçük kurvatur yerleşimi gösterirken, tip I ve III karsinomla % 25 erlik dilimleri paylaşıp daha çok korpus, büyük kurvatur lokalizasyonunu tercih ederler (3). TÜMÖR YAYILIMI VE EVRELEME Gastrik karsinomlar stromal invazyon, lenf nodu metastazı ve uzak metastaz durumlarının değerlendirilmesi ile oluşan TNM sistemine göre evrelenir (Tablo 6). Gastrik karsinomlar, direk invazyon, metastaz veya peritoneal diseminasyon ile yayılırlar. Direk invazyon komşu organlara olup duedenal invazyon en sık difüz tip karsinomlarda görülür ki bu tümörlerde serozal, lenfatik, vasküler invazyon ve lenf nodu metastazı oranı yüksektir. Duedenal invazyon, submukoza veya subseroza veya da submukozal lenfatikler aracılığı ile gerçekleşir (2). İntestinal tip karsinomlar hematojen olarak karaciğer metastazını tercih ederken difüz tip karsinomlar peritoneal yüzeylere metastaz yaparlar. T2 veya daha yüksek evreli tümörlerde her iki tip içinde lenf nodu metastazı oranı birbirine yakındır. Mikst tümörlerde hem intestinal hemde difüz tip karsinomlara benzer metastatik paternler izlenir. Serozal tutulum gerçekleşmiş ise peritoneal yayılım kolaylaşır. Bilateral masif over tutulumu (Krukenberg tümörü), hematojen veya transperitoneal yayılım sonucunda olur (1,2). Lenf nodu diseksiyonunun öncelikli amacı metastatik hastalığın tespiti, tedavisi ve tümör evrelemesidir. Patolojik evrelemenin doğruluğu incelenen bölgesel lenf nodlarının sayısı ve lokalizasyonu ile orantılı olup sadece tümöre yakın nodlar görüntülenmiş ise tümör evrelemesi yanıltıcı olur (2). 37

44 Tablo 6. Gastrik karsinomların stromal invazyon, nodal tutulum ve uzak metastaz evrelemesi, American Joint Committee on Cancer (87) Primer tümör (T) TX Primer tümör değerlendirilemiyor T0 Primer tümör kanıtı yok Tis Karsinoma in situ: lamina propria invazyonu olmaksızın intraepitelyal tümör T1 Lamina propria veya submukozaya invaze tümör T2 Muskularis propria veya subserozaya invaze tümör T2a Muskularis propriaya invaze tümör T2b Subserozaya invaze tümör T3 Komşu yapılara invazyon göstermeksizin serozayı (viseral periton) aşmış tümör T4 Komşu dokulara invaze tümör Bölgesel lenf nodları (N) NX Bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor N0 Bölgesel lenf bezi metastazı yok N1 1-6 bölgesel lenf bezi metastazı N bölgesel lenf bezi metastazı N3 15 ten fazla sayıda bölgesel lenf bezi metastazı Uzak metastaz (M) MX Uzak metastaz değerlendirilemiyor M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz mevcut. Evre 0 Tis N0 M0 Evre IA T1 N0 M0 Evre 1B T1 N1 M0 T2a/b N0 M0 Evre II T1 N2 M0 T2a/b N1 M0 T3 N0 M0 Evre IIIA T2a/b N2 MO T3 N1 M0 T4 N0 M0 Evre IIIB T3 N2 M0 Evre IV T4 N1-3 M0 T1-3 N3 M0 Herhangi bir tümör Herhangi bir lenf M1 evresi nodu evresi GASTRİK KARSİNOMLARIN HİSTOPATOLOJİSİ Gastrik adenokarsinomlar, tubüler, asiner veya papiller yapılardan oluşan glandüler görünümden veya değişik morfolojilerdeki diskoheziv, izole hücrelerden oluşan kompleks bir karışımdan veya bazen de glandüler, trabeküler veya alveoler solid yapılardan meydana gelen malignitelerdir. Ming, Carniero ve Goseki sınıflamalarını içeren birçok sınıflama önerilmiş 38

45 olmakla beraber en sık kullanılan Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Lauren sınıflamalarıdır(tablo7, Tablo 8 ) (2). Tablo 7. Değişik tip Gastrik karsinom klasifikasyonları (2,85,90-94) Bormann,1926 Tip I (poipoid) Tip II (fungatif) Tip III (ülsere) Tip IV (infiltratif) Stout (Atlas of Tumor Pathology), 1953 Fungatif tip Yayılan tip Yüzeyel yayılan tip Linitis plastika no special type Lauren, 1965 İntestinal tip Difüz tip Sınıflandırılamayan Ming, 1977 Genişleyen tip İnfiltratif tip Japanese Society for Gastric Cancer, 1981 Papiller Tübüler Az diferansiye Müsinöz Taşlı yüzük hücreli Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Gastrik epitelyal tümörler, 2000 İntraepitelyal neoplazi- adenom Karsinom Adenokarsinom İntestinal tip Difüz tip Papiller adenokarsinom Tübüler adenokarsinom Müsinöz adenokarsinom Taşlı yüzük hücreli karsinom Adenoskuamöz karsinom Skuamöz hücreli karsinom Küçük hücreli karsinom Andiferansiye karsinom Diğerleri Karsinoid (iyi diferansiye endokrin neoplaziler) 39

46 Tablo 8. Ming, Lauren, World Health Organisation ve Goseki sınıflamalarının karşılaştırılması (1) Ming Lauren WHO Goseki Expanding İntestinal tip İntestinal tip Papiller adenokarsinom Tübüler adenokarsinom İnfiltratif Difüz tip Difüz tip Taşlı yüzük hücreli karsinom Müsinöz adenokarsinom indeterminate tip WHO: World Health Organisation. Andiferansiye karsinomlar Adenoskuamöz karsinom Skuamöz karsinom Küçük hücreli karsinom Diğerleri İyi diferansiye tübüller, intraselüler müsinden fakir İyi diferansiye tübüller, intraselüler müsinden zengin Az diferansiye tübüller, intraselüler müsinden fakir Az diferansiye tübüller, intraselüler müsinden zengin Gastrik adenokarsinomlar, sitolojik ve yapısal olarak belirgin heterojenite ile karakterize, genellikle dört ayrı paternin iç içe geçmiş olan histolojik görüntüsüne sahip tümörlerdir. Tüm tümörlerde sitolojik olarak gastrik foveoler, intestinal ve endokrin hücre tiplerinin değişik oranlarda kombinasyonu, bazen de silialı hücreler izlenir. Farklı hücre komponentlerinin ayırımı için histokimyasal ve immünohistokimyasal (MUC1, MUC2,MUC5AC, MUC6, CD10) müsin boyaları kullanılabilir (88). Müsin immünohistokimyasını esas alan gastrik karsinomların yeni bir fenotipik klasifikasyonu önerilmektedir. Bu klasifikasyona göre; MUC5AC ve/veya MUC6 pozitif, MUC2 ve CD10 negatif tümörler G tip (gastrik fenotip), MUC2 ve/veya CD10 pozitif, MUC5AC ve MUC6 negatif tümörler I tip (intestinal fenotip), GI tip (gastrointestinal fenotip) ve N tip ( null fenotip). I tip tümörler daha çok diferansiye nitelikte tümörler olup her histolojik subtipte gastrik fenotipten intestinal fenotipe doğru değişiklik gerçekleştikçe tümör progresyonu gözlenir (3,89). Stromal Reaksiyonlar Gastrik karsinoma yanıt olarak dört temel stromal reaksiyon oluşur; belirgin desmoplazi, lenfositik cevap, stromal eozinofili ve granülomatöz reaksiyon. Granülomatöz cevap, genellikle orta derece yoğunlukta mononükleer hücre infiltrasyonunun eşlik ettiği ayrı 40

47 ayrı veya birleşen sarkoid benzeri granülomların varlığı ile karakterizedir. Lenfositik cevap artmış survi ile ilişkilidir (2). LAUREN SINIFLAMASI Bu sınıflama tümörlerin, çevresel faktörler, prekürsör lezyonlar ve insidans farklılıklarına dayalı olarak yapılmış bir sınıflamasıdır. Sınıflamaya göre lezyonlar intestinal ve difüz olmak üzere iki majör tipe ayrılmıştır. Yaklaşık olarak eşit oranlarda her iki komponenti de içeren tümörler mikst karsinom olarak isim almakta iken, andiferansiye nitelikteki herhangi bir sınıfa yerleştirilemeyen tümörler için de indeterminate terimi kullanılmaktadır (2,92). İntestinal Tip Adenokarsinom Kolay tanınabilir glandlar yapan genellikle iyi veya orta derece diferansiye bazen az diferansiye nitelikte olabilen tümörlerdir. Genellikle intestinal metaplazi zemininde gelişirler ve bu tümörlerin müsin fenotipi gastrik, intestinal veya gastrointestinal olabilir (92,90). WHO sınıflamasında yer alan papiler ve tübüler karsinomlar ile eşdeğer tümörler bu grupta yer almaktadır (2). Difüz Tip Adenokarsinom Mide duvarını difüz olarak infiltre eden, hiç gland yapmayan veya az yapan kohezyonları oldukça bozulmuş hücrelerden oluşan tümörlerdir. Hücreler genellikle oval veya yuvarlak olup tek tek veya abortif gland benzeri yapılar veya retiküler yapılar oluşturan kümeler şeklinde izlenirler. Bu tümör, WHO sınıflamasındaki taşlı yüzük hücreli karsinoma benzerdir. İntestinal tümörlere göre difüz tümörlerde mitoz oranı düşüktür. Az miktarda interstisyel müsin olabilir ve intestinal karsinomlara göre desmoplazi belirgin, eşlik eden inflamasyon daha azdır (2, 92,90). DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ SINIFLAMASI Histolojik değişkenliklerine rağmen genellikle dört paternden biri baskın olarak izlenir ve tanı bu baskın paterne bağlı olarak verilir. Bu sınıflama, aynı zamanda adenoskuamöz karsinom, skuamöz karsinom, küçük hücreli karsinom ve nadir morfolojik varyantlar olmak üzere dört gastrik adenokarsinom tipini daha içermektedir (2). 41

48 Dünya Sağlık Örgütü sınıflamasına göre İTA lar papiller ve tubüler tip adenokarsinomları içeren kategori olup kronik HP infeksiyonu, atrofik gastrit ve intestinal metaplazi ile güçlü ilişki gösteren, genellikle yaşlı hastalarda ve antrumda ortaya çıkan değişik derecede diferansiyasyona sahip glandüler yapılardan oluşan tümörlerdir. Bu tümörler glandüler tümörler olup polipoid ve fungatif kitle oluşturma eğilimindedirler (2). Tübüler Adenokarsinom Bu tip tümörlerde baskın olarak değişik çaplardaki dilate veya yarık şeklinde olan ve dallanan tübüllerden meydana gelip bazen asiner yapılar da gözlenebilir. Tümöral hücreler, kolumnar, küboidal veya intraluminal müsin nedeni ile basıklaşmış hücrelerdir. Sitolojik atipi dereceye göre değişkenlik gösterebilir. Az diferansiye karsinomlar için solid karsinom, lenfoid stromanın belirgin olduğu tümörler için medüller karsinom veya lenfoid stromaya sahip karsinom terimleri kullanılabilir. Desmoplazinin miktarı değişkendir bazen belirgin olabilir (2). Papiller Adenokarsinom Bu tümörler iyi diferansiye egzofitik karsinomlar olup elonge parmaksı oluşumları döşeyen fibrovasküler bağ dokudan oluşan korlar ile desteklenmiş, polaritelerini koruma eğiliminde olan silindirik veya küboidal hücrelerden meydana gelir. Bazı tümörlerde tübüler diferansiyasyon olabilir (papillotübüler), nadiren de mikropapiller yapılanma izlenebilir. Selüler atipi ve mitotik indeks değişkendir, bazen şiddetli nükleer atipi görülebilir. İnvaziv tümör çevre yapılardan keskin bir sınır ile ayrılırken, tümör akut veya kronik inflamatuar hücreler ile infiltre olabilir (2). Müsinöz Adenokarsinom Ekstraselüler müsin gölleri tümörün %50 sinden fazlasını oluşturuyor ise müsinöz adenokarsinom tanısı verilir. İki majör büyüme paterni mevcuttur; (1) interstisyel müsin ile toplanmış, kolumnar mukus sekrete eden epitel ile döşeli glandlar, (2) müsin gölleri içerisinde serbest olarak yüzen hücre dizileri veya düzensiz hücre kümeleri. Glandlar arası stromada da müsin olabilir ve belirgin olmayan dağınık taşlı yüzük hücreleri izlenebilir. Çok az hücre içeren tümörlerin derecelendirilmesi gerçekçi olmayıp mucin producing terimi müsinöz ile eşdeğer değildir (2). 42

49 Taşlı Yüzük Hücreli Karsinom Tümörün %50 sinden fazlasını intrasitoplazmik müsin içeren izole veya küçük gruplar şeklinde malign hücreler oluşturmakta ise bu tanıdan bahsedilir. Yüzeyel olarak, lamina propriada pitler ve glandlar arasındaki mesafeyi genişleterek yerleşen dağınık hücreler görülür. Tümör hücreleri beş ayrı morfolojide izlenebilir (1) Genişlemiş, globoid, berrak sitoplazma nedeni ile hücre membranına doğru itilmiş nükleusa sahip klasik taşlı yüzük hücresi görünümü. Bu hücreler asidik müsin içerip ph 2,5 te AB ile boyanırlar. (2) Çok az veya hiç mitotik aktivite izlenmeyen, histiyositleri anımsatır şekilde santral nükleusa sahip difüz karsinomlar. (3) Nötral müsin içeren, çok küçük sitoplazmik granüllere sahip eozinofilik küçük hücreler. (4) Müsin içermeyen veya çok az içeren küçük hücreler. (5) Müsin içermeyen veya çok az içeren anaplastik hücreler. Bu hücreler birbiri ile içiçe değişik oranlarda bulunabilirler. Taşlı yüzük hücreli tümörler dantelsi görünüm, belirgin trabeküler glandüler patern veya zonal veya solid yapılanma sergileyebilirler. Taşlı yüzük hücreli karsinomlar infiltratif olup malign hücre sayısı az, desmoplazi baskın olabilir. Stromadaki tümör hücrelerinin tespiti için PAS, AB veya müsikarmin gibi özel boyalar veya sitokeratin gibi immünohistokimyasal boyalar yardımcı olabilir. Taşlı yüzük hücreli lenfoma, lamina propriadaki müsifajlar, ksantomlar veya gastritlerdeki ayrılmış veya ölen hücreler taşlı yüzük hücreli karsinom ile karışabilir (2). Adenoskuamöz Karsinom Bu lezyon, herhangi bir tipi baskın olmayan, her iki komponenet arasında geçişler izlenebilen hem adenokarsinom hem de skuamöz hücreli karsinom içermektedir. Her iki komponent arasında keskin sınır var ise collision tumour adını alır. Benign görünümde skuamöz metaplazi alanları içeren tümör skuamöz diferansiyasyon gösteren adenokarsinom adını alır ki bu da adenoakantom ile eşdeğerdir (2). Skuamöz Hücreli Karsinom Midenin pür skuamöz hücreli karsinomları oldukça nadir olup vücudun herhangi bir yerinde gelişen tümörler ile benzerdir (2). 43

50 Küçük Hücreli Karsinom Midede küçük hücreli karsinom tanısı almış yaklaşık olarak 100 vaka rapor edilmiştir. İleri evrede tanı aldıkları için prognozları kötüdür. Akciğerde izlenen küçük hücreli karsinomlar benzer morfolojik görünüme sahip tümörler olup immünohistokimyasal olarak karsinoembriyojenik antijen (CEA) genellikle negatif, nöron spesifik enolaz (NSE) ve Kromogranin A pozitiftirler (2). Andiferansiye Karsinom Sitokeratin ekspresyonu gibi epitelyal fenotipin dışında herhangi bir yapıya diferansiye olamayan lezyonlardır. Lauren şemasında indeterminate kategori içerisine yerleşirler (2). Lauren ve WHO sınıflamalarının ayrı bir tip olarak yer almayan ancak WHO sınıflamasında diğerleri şeklinde bir başlık altına alınan birçok başka tümör vardır (2). Mikst adenokarsinom- karsinoid (mikst egzokrin-endokrin karsinom), parietal hücreli karsinom, koryokarsinom, endodermal sinüs tümörü, embriyonel karsinom, karsinosarkom, gastrik mukoepidermoid ve Paneth hücreli karsinom, malign rabdoid tümör ve hepatoid ve α- fetoprotein üreten karsinomlar gibi tümörler nadir olarak izlenen tümörlerdir (2). GASTRİK KARSİNOMLARIN DERECELENDİRİLMESİ World Health Organisation International Reference Histologic Classification of Gastric Cancer gastrik kanserleri diferansiyasyonlarına göre de sınıflamaktadır (2). İyi diferansiye karsinom: Genellikle metaplastik intestinal epiteli anımsatan, iyi biçimlenmiş glandlardan oluşan adenokarsinomlar için kullanılır (2). Orta derece diferansiye karsinom: İyi diferansiye ve az diferansiye adenokarsinomlar arasında yer alan tümörler için kullanılır (2). Az diferansiye karsinom: Güçlükle fark edilebilen oldukça düzensiz glandlar yapan veya izole ya da asiner yapılar ve müsin sekretleri içerisinde kümeler halinde yerleşen tek tek hücrelerden oluşan adenokarsinom için kullanılır. Derecelendirme aynı zamanda düşük dereceli ( iyi ve orta derece diferansiye tümörler) ve yüksek dereceli(az diferansiye tümörler) olarak da yapılabilir. Ancak unutulmamalıdır ki bu derecelendirme sistemi sadece tübüler karsinomlar için uygulanabilir olup diğer tipler derecelendirilmemektedir (2). 44

51 GASTRİK KARSİNOMLARDA GENETİK YATKINLIK Gastrik karsinomların ancak %8-10 u aileden miras kalırken çoğu sporadik olarak oluşur. Vaka kontrol çalışmaları göstermiştir ki gastrik karsinom hastalarının birinci derece akrabalarında belirgin artmış risk mevcuttur. Gastrik karsinomlar bazen de ATM5, TP53 (Li Fraumeni sendromu) ve BRCA2 mutasyonları olan ailelerde görülebilir (2, 3,95). Hücre adhezyon proteini E- kadherini (CDH1) kodlayan gendeki mutasyonlar herediter difüz gastrik karsinom (HDGC) olarak bilinen gastrik karsinom için otozomal dominant predispozisyon oluşturur. HDGC, 14 yaşından itibaren ortaya çıkabilir ve yaklaşık olarak %70 penetransa sahiptir. Histolojik olarak arada taşlı yüzük hücrelerinin de bulunduğu difüz, az diferansiye infiltratif adenokarsinomlardır (1-3,95). Gastrik karsinomlar herediter nonpolipozis kolon kanseri sendromunun (HNPCC) bir parçası olarak da görülebilirler. Genç hastalardaki tümörlerin eğilimine zıt olarak mikrosatellit instabilite (MSI) sergileyip HP ile ilişkisi olmayan intestinal tip kanserlerdir (2). Ailesel Adenomatöz Polipozis ve Peutz-Jeghers sendromlarını da içeren ailesel polipozis sendromlarında da nadir de olsa gastrik karsinom oluşabilir. APC ve LKB1/STK11 gen değişiklikleri ile kanser gelişimi arasındaki ilişki karışıktır (1,2). A kan grubu fenotipi gastrik karsinom ile ilişkilidir. HP, Lewis kan grubu antijenine yapışır ve bu kronik infeksiyonu kolaylaştırıcı önemli bir konakçı faktörü olup takip eden kanser riskini arttırır ( 1,2). Interlökin 1 gen polimorfizmine sahip HP infekte bireylerde gatrik kanser riski artmakta olup özellikle hipoklorhidri ve atrofi ile ilişkili olan proinflamatuar IL 1 genotipine sahip kişilerde İTA riski artarken difüz tip ile ilişki yoktur (2). Gastrik hiperpilastik polipozis sendromu, hiperplastik gastrik polipler, şiddetli psöriazis ve yüksek insidansta difüz tip gastrik kanser ile karakterize otozomal dominant bir sendromdur (3). GASTRİK KARSİNOMLARIN MOLEKÜLER PATOLOJİSİ Gastrik adenokarsinomların oluşumu ve progresyonu, predispozan çevresel faktörlerin (HP infeksiyonu) ve onkogenleri, tümör süpresör genleri ve DNA mismatch onarım genlerini etkileyen genetik ve epigenetik değişikliklerin ortak sonucudur. Genetik değişiklikler, selüler proliferasyon, adezyon, diferansiyasyon, sinyal transdüksiyonu, telomeraz aktivitesi ve DNA onarımında düzensizliklere sebep olur. Genetik değişikliklerin 45

52 çoğu hem İTA larda hem de DTA larda görüldüğü rapor edilmiş olsa da artık bu iki tip kanserin farklı genetik yolakların neticesi olduğu bilinmektedir (3). Tümör Süpresör Genler Gastrik karsinogenezde TP53, CDKNA2(p16), APC ve TGFB gibi birçok tümör süpresör genin yer aldığı gösterilmiştir (3,95). Gastrik kanserlerin % 40 ında TP53 lokusunda mutasyon veya heterozigosite kaybı bildirilmektedir. Önemli bir hücre siklus düzenleyicisi olan CDKNA2, özellikle kardiya kanserlerinde olmak üzere kanserlerin çoğunda kaybolur. Gastrik adenom ve flat displazilerde %20 76 oranında APC gen mutasyonu belirtilse de gastrik kanser gelişimindeki önemi tam olarak ifade edilememiştir. Büyüme inhibisyonunun kaybına neden olan dönüştürücü büyüme faktörü B (TGF-B) tip 2 reseptöründeki mutasyonlar da gastrik karsinogenezde önemli bir niteliktir (3). Onkogenler Bir protonkogen olan MET (c-met) in intestinal ve difüz tip kanserlerin her ikisinde de sıklıkla ekspresyonu artmıştır. Epidermal büyüme faktörü reseptör genleri(erbb2 gibi) intestinal tip gastrik kanserde eksprese edilirken, tersine fibroblast büyüme faktörü reseptörleri ailesinden olan FGFR2 ekspresyonu sadece difüz tip gastrik kanserlerde artar. Diğer gastrointestinal malignitelerde sıklıkla görülen KRAS onkogen mutasyonları gastrik kanserlerde oldukça nadirdir (3,96,97). Deoksiribonükleik asit mismatch onarım yolağındaki genetik değişiklikler de gastrik karsinogenezde rol alır ve bu tümörler mikrosatellit instabilite(msi) gösterir. Ancak MLH1 ve MSH2 gibi DNA mismatch onarım genlerindeki somatik mutasyonlar sporadik gastrik kanserlerde son derece nadirdir (97). Muhtemelen HP infeksiyonu ile indüklenen siklooksijenaz -2 gastrik adenokarsinomlarda artar. Bax ve Bcl 2 gibi Bcl 2 protein ailesinin birçok üyesi apopitoza direnci arttırarak gastrik karsinogenezde yer alır (3). Vaküolizan sitotoksin, yaklaşık olarak 20 gen içeren patojenisite adası ve CagA gibi HP bakteriyel faktörleri de gastrik kanseri de içeren HP infeksiyonu komplikasyonlarında rol alır (3). 46

53 GASTRİK ADENOKARSİNOMLARIN DOĞAL SEYRİ VE PROGNOZU Gastrik adenokarsinomlar, direk invazyon, metastaz veya peritoneal diseminasyon yolu ile yayılabilirler (2). İntestinal fenotipteki iyi diferansiye tümörler hematojen olarak diseminasyonu tercih edip, karaciğere metastaz oranı yüksek iken difüz karsinomlar daha çok peritoneal dağılım yaparlar. Hem intestinal hem de difüz komponent içeren kanserler her iki tipin de metastatik özelliklerini taşıyıp kötü prognoza sahiptirler (1,3). Gastrik kanserli hastalarda, anatomik evre, özellikle serozal tutulum ve lenf nodu metastazı olmak üzere en önemli bağımsız prognostik belirteçtir. İnvazyon derinliği arttıkça survi kısalmakta olup örneğin T1 tümörlerde %76 olan 5 yıllık survi T3 tümörlerde %26 olmaktadır. Lenf nodu durumu tek başına en anlamlı göstergedir ve 5 yıllık survi pn1 tümörlerde %40, pn3 tümörlerde ise %11 dir. Kadınlarda ve erken gastrik kanser tanı oranı yüksek olan Japonlar da survi uzundur. Küratif rezeksiyon sonrasında vakaların % 40 ında cerrahi rezeksiyon sınırları, rezeksiyon yatağı ve bölgesel lenf bezleri olmak üzere lokal rekürens, % 60 ında ise daha çok karaciğer ve periton omak üzere de sistemik rekürens görülür (1 3). Bölgesel lenf nodu diseksiyonunu da içeren komplet cerrahi rezeksiyon uzun survi şansını arttırmaktadır. Distal tümörler için subtotal gastrektomi yeterli olabirken proksimal tümörlere total veya proksimal subtotal gastrektomi yöntemi uygulanılır. Bazı cerrahlar linitis plastikayı küratif rezeksiyon için kontrendikasyon kabul etmektedirler. Cerrahi prosedürlerde optimal lenf nodu diseksiyonu tartışmalıdır. D1 lenfadenektomi perigastrik lenf nodlarının diseksiyonu ile sınırlı iken D2 lenfadenektomi hepatik, sol gastrik, çölyak ve splenik arterler çevresi lenf nodları ile splenik hilustaki lenf nodlarını kapsar. D3 lenfadenektomi porta hepatis ve periaortik lenf nodlarını da içerir. Geniş lenfadenektomi, artmış morbidite ve mortaliteye neden olsa da daha doğru patolojik evreleme yapılabilmesini ve daha az rezidü tümör kalmasını sağlamaktadır (3). ÇALIŞMAMIZDA KULLANACAĞIMIZ İMMÜNOHİSTOKİMYASAL BELİRLEYİCİLER Pancreatic-duodenal Homeobox 1 İnsulin promoter factor 1, somatostatin transkripsiyon faktörü 1 veya islet/duedenum homeobox -1 olarak da bilinen PDX1, kromozom 13q12.1 de CDX2 geni 47

54 çevresinde lokalize olup Parahox gen ailesi transkripsiyon faktörlerinin bir üyesidir. PDX1 geni 8,5 günlük embriyoda gutun dorsal hücrelerinde ilk kez görülüp erişkinlerde pankreasın beta hücreleri, duedenumun Brunner s glandları ve midenin pilorik endokrin hücrelerinde seçici olarak eksprese edilir. Bu gen pankreasın egzokrin ve endokrin glandlarının diferansiyasyonunda kritik bir noktada bulunup endokrin pankreasın beta hücrelerindeki insülin geninin düzenlenmesinde anahtar role sahiptir. Son çalışmalarda pankreatik kanserlerde bu genin aberan ekprese edildiği bildirilmiştir (98). Pancreatic-duodenal Homeobox 1 distal midenin üç ana endokrin hücre ( gastrin, somatostatin ve seratonin) tipinde bulunur ve otoimmün gastrit ve psödopilorik glandları içeren gastrik patogenez ile ilişkilidir. PDX1 içermeyen fare embriyolarında mide distansiyonuna sebep olan gastrik boşalımın engellenmesi ile sonuçlanan gastro-duedenal bileşke malformasyonları ve pankreatik agenezi izlenmiştir. CDX2 nin IM formasyonundan sorumlu olduğu tespit edilmiş olup PDX1 in de antralizasyon ve IM gelişimi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Şimdiye kadar kesin kanıtlar elde edilememiş olmasına rağmen son yıllarda yapılan çalışmalarda PDX1 in gastrik karsinogenezde rolü olduğu ve bu rolünü tümör baskılayıcı olarak gerçekleştirdiği varsayılmaktadır (7). Bizim çalışmamızda da gastrik karsinomlarda ve tümör çevresinde izlenen intestinal metaplazi ve PPM lerde PDX1 ekspresyonu incelenecektir. Trefoil peptidler Trefoil faktör ailesi (TFF), kromozom 21q22.3 te yerleşen multigen ailesi ürünleridir ve normal veya patolojik koşullarda gastrointestinal epitelyal bütünlüğün sağlanmasında kritik önem taşıyan biyolojik aktif peptidlerdir. Bu aile TFF1,TFF2 ve TFF3 olmak üzere üç üyeye sahiptir ve bu proteinler müköz tabakanın bileşenlerinden olup motojenik, hücreleri dağıtan, antiapopitotik ve antiinflamatuar aktivitelerinin kombinasyonu sayesinde mukozal onarımı sağlarlar (99). Trefoil faktör 1 ve 2, gastrik peptidler olup midede pit mukus hücreleri ve boyun mukus hücrelerinde tamamlayıcı ekspresyona sahiptirler.tff1, farelerde delesyonu ile gastrik karsinom gelişimine sebep olan bir tümör süpresör gendir (99). Trefoil faktör 2 (spazmolitik peptid), gastrik epitelyal hücrelerde ve aynı zamanda duedenumun Brunner s glandlarında eksprese edilir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda 48

55 PPMde TFF2 ekspresyonu gösterilmiş ve antralize olmuş korpus mukozasında izlenen bu değişiklik SPEM (spazmolitik peptid eksprese eden metaplazi) olarak tanımlanmıştır (8). Trefoil faktör 3 (intestinal trefoil faktör, ITF), hem ince barsak hem de kalın barsak goblet hücrelerinde yüksek seviyelerde eksprese edilir. IM de, CDX2 tarafından indüklendiği ve düzenlendiği bilinen yüksek düzeyde ekspresyonu mevcuttur. İntestinal epitelin bir diferansiyasyon belirteci olabileceği düşünülse de hastalığın patogenezinde TFF3 ün potansiyel rolü henüz tam olarak gösterilememiştir (7). Helikobakter Pilori tarafından attırılmış olan mide yüzey epitelindeki apopitoz oranına cevap olarak trefoil peptidlerin arttıp, mide yüzey epitelindeki apopitozun azaltıldığı ve epitelde intestinal epitel yönünde diferansiyasyon gerçekleştiği düşünülmektedir (100). Bu çalışmada da TFF2 ve TFF3 proteinlerinin gastrik karsinomlar ve tümör çevresindeki intestinal metaplazi ve PPM odaklarında ekspresyonları HE kesitler ve histokimyasal yöntemler eşliğinde karşılaştırılacaktır. Gastrik Müsinler Müsin, gastrointestinal mukus jel tabakasının temel elemanı olup kompleks ve oldukça değişken bir yüksek molekül ağırlıklı glikoproteindir. Yıllar içerisinde dokuz insan müsinin(muc1-muc8) kor proteinleri moleküler teknikler ile tanımlanmıştır. Normal midede bu müsinlerden üç tanesinin geninin hücre tipine spesifik ekspresyonu mevcuttur (101). Yüzey foveoler epitelde MUC1 ve MUC5AC, boyun mukus hücreleri ve antral glandlarda ise MUC6 eksprese edilmektedir. MUC2, antral mukozadaki foveoler hücrelerin Golgi zonunda ve IM odaklarındaki goblet hücrelerinde eksprede edilir (101,102). Gastrik karsinomlarda ve prekürsör lezyonlarda müsin ekspresyonlarında değişiklikler izlenir. Gastrik karsinogenez sürecinde ekspresyonları azalır. İnkomplet IM de MUC1,MUC2,MUC5AC ve MUC6 beraber ekspresyonu mevcut iken, komplet IM de MUC1, MUC5AC ve MUC6 eksprese edilmez (9). Sakai ve ark. (50) tarafından yapılan çalışmada, MUC6 nın daha çok psödopilorik glandlarda, MUC5AC nin ise intestinal metaplazi odaklarında yoğun olarak bulunduğu belirtilmiştir. Biz de çalışmamızda mide karsinomlarında ve çevre intestinal metaplazi ve PPM odaklarındaki müsin varlığı ve tipini HE kesitler ve histokimyasal yöntemler yardımı ile değerlendirilecektir. 49

56 GEREÇ VE YÖNTEMLER Bu çalışmada tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı laboratuvarına histopatolojik tetkik amacı ile gönderilip tümör tanısı alan total ve parsiyel gastrektomi materyalleri tarandı ve karsinom tanısı almış olan toplam 70 vaka çalışmaya dahil edildi. Bu vakalar WHO 2000 sınıflaması veya Lauren klasifikasyonuna göre tanı almış olup bunların tiplere göre dağılımı şu şekilde idi; 33 intestinal tip adenokarsinom, 21 difüz tip karsinom, 9 adenokarsinom, 4 müsinöz adenokarsinom, 2 tübüler adenokarsinom ve 1 indiferansiye karsinom. Vakalardan 43 tanesinde tümör çevresinde intestinal metaplazi varlığı bildirilmişti ancak hiçbirinde psödopilorik metaplazi taranmamış ve tanımlanmamıştı. Olguların HE ile boyanan 4 mikron kalınlıktaki arşiv kesitleri yeniden incelenerek tümör tiplemesi Lauren sınıflamasına göre, tümör derecelendirmesi WHO 2000 sınıflamasına göre ve tümör evrelemesi de AJCC 2002 evreleme sistemine göre tekrar değerlendirildi. WHO sınıflamasına göre tanı almış vakaların tanıları Lauren sınıflamasına uygun hale getirildi. Olgular aynı zamanda yaş, cinsiyet, lenf nodu tutulumu, tümör lokalizasyonu, IM ve psödopilorik metaplazi varlığı açısından patoloji raporları ve HE kesitleri incelenerek değerlendirildi. Ayrıca vakaların tümör çevresinden alınan doku örneklerine ait parafin bloklarına histokimyasal olarak PAS-AB boyası ile intestinal metaplazi varlığı ve Giemsa uygulama ile de HP varlığı değerlendirildi. 50

57 Çalışmamız 2008/65 protokol numarası ile Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Etik Kurul Başkanlığının tarih ve10 sayılı oturumunda görüşülmüş ve onaylanmış olup buna ilişkin yazı ekte sunulmuştur (Ek 1). HİSTOKİMYASAL YÖNTEMLER Periodic-acid Schiff-Alcian Blue Boyama 1) Uygulama amacı ve ilkesi: Doku kesitlerinde asidik müsin, nötral müsin ve karbonhidratları göstermek için kullanılan uygulamadır. 2) Boyama metodu: Parafin bloktaki dokulardan kaç 5 mikron kalınlığında kesitler yapıldı. 1. Kesitler distile su içerisine alındı. 2. Kesitler üzerine 10 damla reagent A (Mowry ye göre Alcian Blue ph 2,5 solusyonu) damlatılıp 30 dakika etkileşmesi için bekletildi. 3. Yıkama yapılmadan boya akıtılıp kesit üzerine 15 damla reagent B ( sodyum tetraborat solusyonu) konup etkileşmesi için 15 dakika beklendi. 4. Musluk suyu ile 5 dakika, distile su ile 2 dakika yıkandı. 5. Kesit üzerine 10 damla reagent C (periyodik asit solusyonu) eklenip etkileşmesi için 10 dakika beklendi. 6. Distile su ile yıkandı. 7. Kesit üzerine 10 damla reagent D (Hotchkiss Mc Manus a göre Schiff s solusyonu) eklenip etkileşmesi için 20 dakika bekletildi. 8. Distile su ile yıkandı. 9. Kesit üzerine 10 damla reagent E (potasyum metabisülfid solusyonu) eklenip etkileşmesi için 2 dakika beklendi. 10. Yıkamadan boya akıtılıp 10 damla reagent F (kiksatif solusyonu) ile 3 dakika muamele edildi. 11. Distile su ile yıkandı damla reagent G (Mayer s Hemalum) ile 2 dakika muamele edildi. 13. Akan musluk suyu altında 5 dakika tutuldu. 14. Yükselen alkol seviyelerinde dehidrate edilip ksilen ile temizlenip kapatıldı. 51

58 3) Boyanın değerlendirilmesi: Bu boyama ile IM ve bazı tümörlerde bulunan asidik müsin mavi-mor renkte, nötral müsin ise Magenta kırmızısı renginde boyandı. Doku kesitleri için May-Grünwald Giemsa Boyama 1) Uygulama amacı ve ilkesi: Özellikle lenfohematopoetik dokularda hücre tiplerini ayırmak ve parazitleri göstermek için önerilen bir boyama olup ayrıca endotelyal retikulumu da gösterir. Ardı ardına iki boya kullanılır: 1.Eozin ve metilen mavisinden oluşan May Grunwald solusyonu: nukleusları mavi renkte, sitoplazmaları ise pembemsi kırmızı renkte boyar. 2.Metilen mavisi klorid, eozin-metilen mavisi ve azur II eozinat karışımından oluşan Giemsa solusyonu: nükleer boyanma şiddetini ve selüler yapıların seçiciliğini gösterme kapasitesini arttırır. 2) Boyama metodu: 1.Kesitler deparafinize edilip 70 etanol içerisine bırakıldı. 2. Buffer solusyonunun hazırlanması: 20. ml distile su ile kapsül karıstırılıp 10 damla konsantre solusyon B (metod içerisinde buffer solusyon B olarak bahsedilir) eklendi. 3. Kesit üzerine 10 damla buffer solusyonu B eklenip 2 dakika etkileşmesi için beklenildi. 4. Boya akıtılıp kesite 10 damla reagent A (May Grunwald solusyonu) ve 5 damla buffer solusyonu B eklenir, etkilşemesi için 5 dakika beklenildi. 5. Lam 10 ml buffer solusyonu B ile dikkatlice yıkandı damla reagent C (Giemsa solusyonu) ve 10 damla buffer solusyonu karıştırılıp lam üzerine uygulanarak etkileşmesi için 12 dakika bekletildi etanolde 10 saniye, absolut etanolde 30 saniye, absolut etanolde 30 saniye tutulur. 8. Ksilen ile temizlenip kapatıldı. Boyanın değerlendirilmesi: Bu boyama yöntemi ile mide mukus tabakası içerisinde bulunan veya epitele tutunmuş olan HP bakterileri mavi renkte boyandı. 52

59 İMMÜNOHİSTOKİMYASAL YÖNTEM İmmünohistokimya, immünolojik ilkelere dayanarak varlığı araştırılan antijenlere karşı geliştirilmiş, poliklonal veya monoklonal antikorlar aracılığıyla dokudaki antijeni göstermek amacıyla kullanılan bir yöntemdir. Her olgudan tümörü ve tümör çevresindeki metaplazi odaklarını iyi temsil ettiği düşünülen bir tümör bloğu ve bir tümör çevresi bloğuna immünohistokimyasal çalışma uygulandı. Tüm olgularda immünohistokimyasal olarak Avidin-Biotin Peroksidaz yöntemi kullanılarak MUC5AC, MUC6, TFF2, TFF3 ve PDX1 reaksiyonları araştırıldı (Tablo 9). Tablo 9. Çalışmamızda kullanılan antikorlar ve özellikleri Antikor Cinsi Kaynak / Kod Uygulama süresi MUC5AC (Clone MKL-fare Gene Tex / GTX gece SPM 297) MUC 6 MKL-fare Thermo-Scientific/ MS 1 gece (Clone CLH5) R7 TFF2 (Clone PKL-fare Abnova/ H gece B01P) B01P TFF3 MKL-fare Abcam / ab gece PDX1 PKL-fare Gene Tex/ GTX gece MKL: monoklonal, PKL: poliklonal, MUC5AC: müsin tip5ac, MUC6: müsin tip 6, TFF2: trefoil faktör 2, TFF3: trefoil faktör 3, PDX1: pancreatic-duodenal homebox 1 Yöntemin Uygulanışı 1. Gastrik karsinomları ve tümör çevresi metaplazileri en iyi temsil eden arşiv kesitlerine ait parafin bloklardan 4 mikron kalınlığında kesitler yapıldı. Kesitler 1/10 luk Poly-L-Lysine solüsyonu ile muamele edilmiş camlara alındı. 2. Kesitler 1 gece 37 C de bekletilerek deparafinize edildi. 3. Boyama öncesi deparafinizasyona ksilen ile devam edildi. Bu işlem 60 C etüvde 3 kez 10 ar dakika bekletme ve her 10 dakikanın ardından 5 er dakika dışarıda soğumaya bırakma şeklinde uygulandı. 4. Ksilenin giderilmesi için %96 lık alkol muamelesine geçildi. Kesitler 60 C etüvde 4 defa 10 ar dakika tutuldu. 5. Lamlar 3 kez distile sudan geçirildi. 6. MUC5AC, MUC6, TFF2, TFF3 ve PDX1 için antijen geri kazanımı işlemi yapıldı. 53

60 EDTA buffer Ph 6,0 antijen anmaster (10X, heat-induced epitope) solüsyonu kullanıldı. 90 ml distile suya 10 ml sitrat buffer solüsyonundan eklenerek dilüe edildi. a) Mikrodalga fırında maksimum watt ta 20 dakika, 600 watt ta 10 dakika kaynatıldı. b) Dışarıda oda sıcaklığına gelene kadar 20 dakika bekletildi. c) Lamlar 3 kez distile sudan geçirildi. 7. Dokularda buluna endojen peroksiti bloke etmek için 10 dakika 37 C etüvde metanolde hazırlanmış %3 lük H2O2 uygulaması yapıldı. 8. Lamlar 3 kez distile sudan geçirildi. 9. Lamlar ph 7,4 olarak ayarlanmış PBS solüsyonunda 10 dakika bekletildi. 10. Reaktiflerin kesit dışına taşmasını engellemek için lamlardaki kesitlerin etrafı Pappen ile çizildi. 11. Her bir lama Large Volume Ultra V Blok (Kod No: TA 125-UB, Neomarkers, Fremont, CA, ABD) damlatıldı ve 7 dakika bekletildi. Sonra solusyon lamlar üzerinden uzaklaştırıldı. 12. Her bir vaka için ayrı ayrı numaralandırılmış lamlara MUC5AC, MUC6, TFF2, TFF3 ve PDX1 için +4 C de bir gece inkübasyon yapıldı. 13. Lamlar üzerindeki antikorlar distile su ile uzaklaştırılıp PBS solüsyonuna alınarak 5 dakika bekletildi. 14. Ultravision Large Volume Detection System Anti-Polyvalent, HRP kitinin (Kod No: TA 125- HL, Neomarkers, Fremont, CA, ABD) 1 nolu Biotinylated Goat Anti-Polyvalent ( Kod No: TP 125-BN, Neomarkers, Fremont, CA, ABD) solüsyonu damlatıldı ve 1 saat bekletildi. 15. PBS solüsyonu ile 5 dakika yıkanan lamlara, 2 nolu biotine bağlanacak olan işaretleyici Streptavidin Peroxidase (Kod No: TS 125-HR, Neomarkers, Fremont, CA, ABD) damlatıldı ve 1 saat bekletildi. 16. Distile su ile yıkanan lamlar PBS solüsyonunda 5 dakika bekletildi. 17. UltraVision Detection System Large Volume AEC Substrate System (RTU) (Kod No: TA 125-HA, Neomarkers, Fremont, CA, ABD) kitinden karıştrılarak hazırlanan renklendirici solüsyon kesitler üzerine damlatılarak 30 dakika bekletildi. 54

61 18. Distile su ile yıkanan lamlar Mayer Hematoksilen solüsyonunda 1 dakika tutularak zıt boyama yapıldı. 19. Lamlar musluk suyunda yıkandı. 20. Lamlar %5 lik amonyak solüsyonuna bir kez batırılarak morartma işlemine tabi tutuldu. 21. Lamlar musluk suyunda yıkandı. 22. Gliserol jel kullanılarak lamel ile kapatıldı. İmmünohistokimyasal Değerlendirme Çalışmaya dahil edilen vakalara immünohistokimyasal yöntem uygulanmadan önce antikorların çalışıp çalışmadığını kontrol etmek amacı ile her antikor için katalogda belirtilen kontrol dokuları arşivden temin edilerek yöntem ilk önce bu dokulara uygulanıldı. Bu amaçla MUC5AC, MUC6 ve TFF2 için düzenli mide dokusu, TTF3 için düzenli ince barsak dokusu ve PDX1 için ise düzenli pankreas dokusu, düzenli duedenum dokusu ve düzenli yapıda mide antrum dokusu içeren parafin bloklar kullanıldı. Kontrol çalışmalarında antikorların çalıştığı görüldü. Bu antikorlardan PDX1 için nükleer boyanma, MUC5AC ve MUC6 için sitoplazmik ve perinükleer boyanma, TFF3 ve TFF2 için ise sitoplazmik boyanma anlamlı kabul edildi. İncelenmek için hedef kabül edilen lezyon alanının %10 unu aşan boyanma MUC5AC, MUC6, TFF2 ve TFF3 için pozitif boyanma olarak kabul edildi. PDX1 için ise Leys ve Ark.(8) tarafından uygulanmış olan sisteme dayanarak semikantitatif skorlama yöntemi uygulandı. Boyanmalar yaygınlık ve yoğunluk dikkate alınarak sırası ile 1+,2+ ve 3+ şeklinde skorlanıp, hiç nükleer boyanma izlenmediği takdirde skor 0 olarak değerlendirilerek 0 dışındaki skorlar pozitif boyanma olarak kabul edildi. İSTATİSTİKSEL ANALİZLER Veriler kodlanarak bilgisayara girildikten sonra, istatistik analizleri Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi İşlem Merkezinde bulunan Statistica 7.0 (Lisans No: 31N6YUCV38) programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistiklerin yanısıra olgu sayısının yeterli olduğu durumlarda değişkenler arasında ilişkilerin önemlilik derecesini belirlemek için Ki- Kare testi, Fisher Kesin Ki Kare testi, Kruskal Wallis varyans analizi kullanıldı. 55

62 BULGULAR Gastrik karsinomlar ve metaplazilerde homeobox gen ekspresyonu ve Helikobakter Pilori ile ilişkisini araştırmak amacıyla tarih aralığında Anabilim Dalı mıza gönderilmiş ve gastrik karsinom tanısı almış toplam 70 parsiyel ve total gastrektomi materyali geriye dönük olarak incelemeye alındı. Gastrik karsinom tanılı olgular, Lauren s sınıflandırmasına (92) göre yeniden değerlendirilip, düzeltilmiş tanılarına göre çalışmamıza dahil edildi. Değerlendirme sonrası olguların 20 sinde tanı değişikliğine gidildi. Daha önce adenokarsinom tanısı almış 9 olgu intestinal tip adenokarsinom (İTA), müsinöz adenokarsinom tanısı almış 4 vaka İTA, İTA tanısı almış 3 vaka difüz tip adenokarsinom (DTA), tübüler adenokarsinom tanısı almış 2 vaka İTA, indiferansiye karsinom tanısı almış 1 vaka DTA ve DTA tanısı almış 1 vaka İTA olarak değerlendirildi. Çalışmamıza dahil edilen olguların önceki ve son değerlendirme sonuçlarına göre dağılımları Tablo 10 da görülmektedir. 56

63 Tablo 10. Gastrik karsinomların ilk ve yeniden değerlendirme sonrası tanı dağılımı İLK TANI İntestinal tip adenokarsinom: 33 olgu İyi diferansiye: 8 olgu Orta diferansiye: 14 olgu Az diferansiye: 11 olgu Müsinöz adenokarsinom: 4 olgu İyi diferansiye: 1 olgu Orta diferansiye: 1 olgu Az diferansiye: 2 olgu Tübüler adenokarsinom: 2 olgu İyi diferansiye: 0 olgu Orta diferansiye: 0 olgu Az diferansiye: 2 olgu Difüz tip adenokarsinom: 21 olgu İyi diferansiye: 0 olgu Orta diferansiye: 0 olgu Az diferansiye: 21 olgu Adenokarsinom : 9 olgu İyi diferansiye: 3 olgu Orta diferansiye:4 olgu Az diferansiye: 2 olgu İndiferansiye karsinom: 1 olgu Az diferansiye: 1 olgu DÜZELTİLMİŞ TANI İntestinal tip adenokarsinom: 30 olgu İyi diferansiye: 8 olgu Orta diferansiye: 14 olgu Az diferansiye: 8 olgu Difüz tip adenokarsinom: 3 olgu Az diferansiye : 3 olgu İntestinal tip adenokarsinom: 4 olgu İyi diferansiye: 1 olgu Orta diferansiye: 1 olgu Az diferansiye: 2 olgu İntestinal tip adenokarsinom: 2 olgu İyi diferansiye: 0 olgu Orta diferansiye: 0 olgu Az diferansiye: 2 olgu Difüz tip adenokarsinom:20 olgu Az diferansiye: 20 olgu İntestinal tip adenokarsinom: 1 olgu İyi diferansiye: 0 olgu Orta diferansiye: 0 olgu Az diferansiye: 1 olgu İntestinal tip adenokarsinom : 9 olgu İyi diferansiye: 3 olgu Orta diferansiye:4 olgu Az diferansiye: 2 olgu Difüz tip adenokarsinom: 1 olgu Az diferansiye: 1 olgu yılları arasında bölümümüzde tanı alan ve çalışmamıza alınan mide karsinom vakalarının son değerlendirmelerine göre 46 sı (%65,7) İTA, 24 ü (%34,3) ise DTA dır (Şekil 2). 57

64 İTA: İntestinal tip adenokarsinom, DTA: Difüz tip adenokarsinom. Şekil 2. Mide karsinomu olgularının histolojik tip açısından dağılımı Çalışma grubundaki vakaların 16 sı (%22,8) kadın, 54 ü (%77,2) erkek olup İTA ların 9 u (%19,5) kadın, 37 si (%80,5) erkek iken, DTA ların 7 si (%29,1) kadın, 17 si (%70,9) erkektir (Şekil 3). İTA: İntestinal tip adenokarsinom, DTA: Difüz tip adenokarsinom. Şekil 3. Mide karsinomu olgularında histolojik tipler arasında cinsiyet dağılımı 58

65 Yaş aralığı arasında değişmektedir. Olgularda genel yaş ortalaması 64,62±11,3(26,0 80,0), İTA larda 66,10±8,4; DTA larda 61,79±15,1 dir (Şekil 4) İTA DTA İTA DTA İTA: İntestinal tip adenokarsinom, DTA: Difüz tip adenokarsinom. Şekil 4. Mide karsinomu olgularında histolojik tipler arasında yaş ortalaması dağılımı Çalışma grubunda yer alan her olgunun tümör tipi, tümör lokalizasyonu, tümör derecesi, primer tümör evresi, tümör çevresinde metaplazi varlığı ve metaplazi tipi, HP varlığı, lenf nodu tutulumununa dair özellikleri Tablo 30 da yer almaktadır. Tümör diferansiyasyon dereceleri WHO derecelendirme sistemine göre değerlendirilmiştir. Çalışma grubunda yer alan 70 vakanın 12 si (%17,1) iyi diferansiye, 19 u (%27,1) orta derece diferansiye, 39 u (%55,8) az diferansiye niteliktedir. Primer tümör evreleri AJCC 2002 primer tümör evrelendirme sistemine göre değerlendirildi. Çalışmaya dahil edilen 70 olgunun 4 ünün (%5,8) primer tümör evresi 1, 13 ünün (%18,5) primer tümör evresi 2, 51 inin (%72,8) primer tümör evresi 3, 2 sinin (%2,9) primer tümör evresi 4 tü. Vakalarda tümör lokalizasyonları da çalışma kapsamında değerlendirildi. 70 olgunun 9 unda (%12,9) tümör kardiada, 3 ünde (%4,2) fundusta, 16 sında (%22,9) korpusta, 33 ünde (%47,1) antrumda, 7 sinde (%10) antrum-korpusta ve 2 sinde (% 2,9) tüm midede yerleşim göstermekte idi. Çalışmaya dahil edilen vakalarda lenf nodu tutulumu da değerlendirildi. Bu değerlendirme sonuçlarına göre tüm çalışma vakalarının 50 sinde (%71,4) lenf nodu metastazı 59

66 görülürken 20 sinde (%28,6) lenf nodu metastazı yoktu. 46 İTA olgusunun 33 ünde (%71,7) ve 24 DTA olgusunun 17 sinde (%70,8) lenf nodu metastazı mevcuttu. Tümör çevresinde intestinal metaplazi varlığı ilk değerlendirilmeler sonucunda raporda bildirilmiş ancak çalışmamız içinde yapılan PAS-AB boyama ile bazı vakalarda değişiklikler tespit edilmiştir. İlk değerlendirme sonrasında tüm olguların 43 ünde (%61,4) IM varlığı rapor edilmişti. Ancak çalışma kapsamında yapılan PAS/AB boyama ile değerlendirmede IM nin 70 vakalık çalışma grubunun 61 inde (%87,1), 46 İTA olgusunun 40 ında (%86,9), DTA ların ise 21 inde (%87,5) olduğu belirlendi. İlk değerlendirmede tümör çevresinde psödopilorik metaplazi (PPM) araştırılmamış olup bu çalışmada PPM varlığı tümör çevresini temsil eden HE kesitlerde değerlendirildi. 70 çalışma vakasının 36 sında (%51,4), İTA olgularının 22 sinde (%47,8) ve DTA ların 14 ünde (%58,3) PPM belirlendi. Tüm olguların 32 sinde (%45,7) IM ve PPM nin birlikteliği görüldü. Çalışma olgularının 5 inde (%7,1) metaplazi yoktu ve bu olgularda izlenen tümör İTA tipinde idi (Şekil 5). 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% IM PPM IM+PPM YOK İTA DTA İTA DTA İTA: İntestinal tip adenokarsinom, DTA: Difüz tip adenokarsinom, IM: intestinal metaplazi, PPM: psödopilorik metaplazi. Şekil 5. Tümör tiplerine göre tümör çevresinde bulunan metaplazi tipleri Bu çalışmada tümör çevresinden alınan doku örneklerinde ilk değerlendirmede tanımlanmamış olan HP durumu Giemsa boyama ile araştırıldı. Çalışma grubu içerisinde yer alan toplam 70 vakanın 47 sinde (%67,1) HP pozitifken 23 ünde (%32,9) HP yoktu. 46 İTA olgusunun 31 inde (%67,3), 24 DTA olgusunun 16 sında (%66,6) HP pozitifti. 60

67 Tümör tipi ile tümör lokalizasyonu, tümör diferansiyasyon derecesi, primer tümör evresi, lenf nodu tutulumu, HP varlığı ve metaplazi durumu karşılaştırıldı. Tümör tiplerinin tümör lokalizasyonu ile ilişkilerine göz atıldığında İTA ların 22 si (%47,8) antrumda, 1 i (%2,1) fundusta yerleşirken tüm mideye yayılan tümör yoktu DTA ların 11 i (%45,8) antrumda, 1 i (%4,1) kardiyada lokalize iken olguların 2 sinde (%8,3) tümör tüm mide yerleşimli idi. Vaka sayısı az olması nedeniyle istatistiksel analiz yapılamadı ancak antrum lokalizasyonu her iki tümör tipinde diğer mide bölgelerine göre baskındı ve tüm mide yerleşimi İTA larda yok iken DTA ların 2 sinde (%8,3) görüldü (Tablo 11). Tümör tipi ve tümör diferansiyasyon dereceleri WHO derecelendirme sistemine göre incelendiğinde İTA ların 12 si (%26) iyi diferansiye, 19 u (%41,3) orta diferansiye, 15 i (%32,7) ise az diferansiye nitelikte olup, 24 DTA olgusunda izlenen tümörlerin tamamı (%100) az diferansiye niteliktedir (Tablo 11). Bu bulgular ile İTA ların DTA lara göre daha iyi diferansiye tümörler olduğu, tümör tipi ile diferansiyasyon derecesinin ilişkili olduğu görülmüştür. Bu ilişki istatistiksel olarak da anlamlı bulunmuştur (Ki-kare=15,719, p=0,015). Tümör tipi ve primer tümör evresi arasındaki ilişkiye bakıldı. Bu değerlendirme sonuçlarına göre İTA ların 33 ünde (%71,7), DTA ların 18 inde (%75) primer tümör evresi 3 olup primer tümör evresi 4 tümör sadece DTA olgu grubunun 2 sinde (%8,4) görülmüştür (Tablo 11). Bu verilere göre tümör tipi ile ilişkisiz olarak olguların yarısından fazlasında primer tümör evresi 3 tü. Ancak tümör tipi ve primer tümör evresi arasındaki bu ilişki istatistiksel olarak anlamlandırılamadı (İTA için Ki-kare=9,339,p=0,155, DTA için Kikare=9,437,p=0,398). Çalışmaya dahil edilen vakalarda tümör tipi ve lenf nodu tutulumu da karşılaştırıldı. Bu değerlendirme sonuçlarına göre tüm çalışma vakalarının 50 sinde (%71,4), 46 İTA olgusunun 33 ünde (%71,7) ve 24 DTA olgusunun 17 sinde (%70,8) lenf nodu metastazı mevcutken, 46 İTA olgusunun 13 ünde (%28,3) ve 24 DTA olgusunun 7 sinde (%29,2) lenf nodu metastazı görülmedi (Tablo 11). Vaka sayısı yeterli olmadığı için istatistiksel değerlendirme yapılamadı ancak lenf nodu tutulumu her iki tümör tipinde de olguların yarısından fazlasında tümör tipinden bağımsız olarak mevcuttu. 61

68 Tablo 11. Mide karsinomu olgularında histolojik tiplerin diferansiyasyon derecesi, primer tümör evresi, lokalizasyon ve lenf nodu metastazı özelliklerinin karşılaştırılması Tümör tipi Derece (n,%) Primer tümör evresi (n,%) Lokalizasyon (n,%) Lenf nodu metastazı (n,%) iyi orta az Ka F Ko A A-K T Var Yok İTA (n=46) %26 %41,3 %32,7 %6,6 %21,7 %71,7 %0 %17,3 %2,2 %23,9 %47,9 %8,7 %0 %71,7 %28,3 DTA (n=24) %0 %0 %100 %4,1 %12,5 %75 %8,4 %4,1 %8,3 %20,8 %45,8 %12,5 %8,3 %70,8 %29,2 Toplam (n=70) %17,1 %27,1 %55,8 %5,8 %18,5 %72,8 %2,9 %12,9 %4,3 %22,9 %47,1 %10 %2,8 %71,4 %28,6 İTA: İntestinal tip adenokarsinom, DTA: Difüz tip adenokarsinom, Ka: kardia, F: fundus, Ko: korpus, A: antrum, A-K: antrum-korpus, T: tüm mide. 62

69 Bu çalışmada tümör çevresinden alınan doku örneklerinde Giemsa boyama ile HP durumu araştırıldı. Çalışma grubu içerisinde yer alan toplam 70 vakanın 47 sinde (%67,1), 46 İTA olgusunun 31 inde (%67,3), 24 DTA olgusunun 16 sında (%66,6) HP pozitifti. 46 İTA olgusunun 15 inde (%32,7), 24 DTA olgusunun 8 inde (%33,4) HP yoktu (Tablo 12). Vaka sayısı yeterli olmadığı için istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Ancak tümör tipleri arasında HP varlığı açısından belirgin bir fark olmayıp her iki tümör tipinde de olguların yarısından fazlasında HP pozitifti. HP pozitif olan olguların büyük kısmı da intestinal tip adenokarsinomdu. Çalışma kapsamında tümör tipi ve metaplazi durumu karşılaştırıldı. Tüm çalışma grubunu oluşturan 70 olgunun 61 inde (%87,1) IM, 36 sında (%51,4) PPM, 32 sinde (%45,7) IM ve PPM mevcut iken; 5 olguda (%7,1) metaplazi yoktu. 46 İTA olgusunun 40 ında (%86,9) IM, 22 sinde(%47,8) PPM, 21 inde (%45,7) IM ve PPM izlenirken 5 inde (%10,9) metaplazi yoktu. 24 DTA vakasının 21 inde (%87,5) IM, 14 ünde (%58,3) PPM, 11 inde (%45,8) IM ve PPM mevcuttu (Tablo 12). Her iki tümör tipinde de olguların yarısından fazlasında IM bulunurken, PPM DTA da İTA a göre daha yüksek oranda bulunuyordu. IM ve PPM beraberliği her iki tip tümör tipinde de benzerdi. Vaka sayısı yeterli olmadığı için istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Tablo 12. Mide karsinomlarında histolojik tip, metaplazi durumu ve Helikobakter Pilori varlığı özelliklerinin karşılaştırılması Tümör tipi Metaplazi (n,%) HP (n,%) IM PPM IM+PPM Hiçbiri Var Yok İTA (n=46) 40 %86,9 22 %47,8 21 %45,7 5 %10,8 31 %67,3 15 %32,7 DTA (n=24) %87,5 %58,3 %45,8 %0 %66,6 %33,4 Toplam (n=70) %87,1 %51,4 %45,7 %7,1 %67,1 %32,9 İTA: İntestinal tip adenokarsinom, DTA: Difüz tip adenokarsinom, IM: intestinal metaplazi, PPM: psödopilorik metaplazi, HP: Helikobakter Pilori. 63

70 Tümör lokalizasyonuna göre, tümör tipi, metaplazi varlığı ve tipi yanı sıra HP varlığı değerlendirildi. Tümör lokalizasyonu ve tümör tipi arasında ilişkiye bakıldı. Kardiya yerleşimli 9 olgunun 8 i (%88,8) İTA iken 1 i (%11,1) DTA idi. Fundus yerleşimli 3 olgudan 1 i (%33,3) İTA, 2 si (%66,6) ise DTA idi. Korpusta lokalize olan 16 tümör vakasının 11 i (%68,7) İTA, 5 i (%31,2) DTA idi. Tümör yerleşimi antrum olan 33 olgudan 22 si (%66,6) İTA, 11 i (%33,3) ise DTA idi. Antrum ve korpus lokalizasyonu olan 7 vakadan 4 ünde (%57,1) intestinal tip, 3 ünde (%42,8) difüz tip tümör mevcuttu. Tüm mideye dağılım gösteren 2 olguda da tümör tipi DTA idi (Tablo 13). Bu bulgulara göre fundus ve tüm mide yerleşimi gösteren olgularda DTA çoğunlukta iken diğer bölgelerde İTA vakaların yarısından fazlasında görülen tümör tipi idi. Ancak bu veriler vaka sayısı yeterli olmadığı için istatistiksel olarak değerlendirilemedi. Tümör lokalizasyonuna göre metaplazi varlığı ve metaplazi tipleri karşılaştırıldı. Tüm tümör lokalizasyonlarında IM, vakaların yarısından fazlasında ve PPM yegöre yüksek oranda bulunmaktaydı. Korpus ve tüm mide lokalizasyonu dışında PPM de vakaların yarısından fazlasında mevcuttu. PPM varlığı ve yanısıra IM ve PPM beraberliği en sık sırası ile antrumkorpus (%71,4) ve fundus (%66,6) lokalizasyonlu tümörlerin çevresinde görüldü (Tablo 13). Vaka sayısı yeterli olmadığı için bu değerler istatistiksel olarak değerlendirilemedi. Tümör lokalizasyonu ile vakalarda HP varlığı arasındaki bağıntı da bu çalışma kapsamında değerlendirildi. Tüm lokalizasyonlarındaki tümörlerde olguların yarısından fazlasında HP varlığı görüldü (kardiya; %55,5, fundus; (%100), korpus; %56,3, antrum; %72,7, antrum-korpus; %57,1, tüm mide; %100) (Tablo 13). Vaka sayısı yeterli olmadığı için bu parametreler arasında istatistiksel değerlendirme yapılamadı. 64

71 Tablo 13. Mide karsinomlarında tümör lokalizasyonu ile histolojik tip, metaplazi durumu ve Helikobakter Pilori varlığı karşılaştırılması Tümör lokalizasyonu Kardia (%12,9) Histolojik tip (n,%) Metaplazi (n,%) HP (n,%) İTA DTA IM PPM IM+PPM hiçbiri var yok 8 (%88,8) 1 (%11,2) 7 (%77,7) 5 (%55,6) 5 (%55,6) 2 (%22,2) 5 (%55,5) 4 (%44,5) Fundus (%4,3) 1 (%33,4) 2 (%66,6) 3 (%100) 2 (%66,6) 2 (%66,6) 0 %0 3 (%100) 0 (%0) Korpus (%22,9) 11 (%68,7) 5 (%31,3) 13 (%81,2) 7 (%43,7) 6 (%37,5) 1 (%6,2) 9 (%56,2) 7 (%43,8) Antrum (%47,1) 22 (%66,6) 11 (%33,4) 29 (%87,8) 22 (%66,6) 14 (%42,4) 1 (%3,1) 24 (%72,7) 9 (%27,3) Antrum-korpus (%10) 4 (%57,1) 3 (%42,9) 7 (%100) 5 (%71,4) 5 (%71,4) 0 %0 4 (%57,1) 3 (%42,9) Tüm mide (%2,9) 0 (%0) 2 (%100) 1 (%50) 0 %0 0 %0 1 (%50 2 (%100) 0 %0 TOPLAM 46 (%65,7) 24 (%34,3) 61 (%65,7) 36 (%51,4) 32 (%41,4) 5 (%7,1) 47 (%67,1) 23 (%32,9) İTA: İntestinal tip adenokarsinom, DTA: Difüz tip adenokarsinom, IM: intestinal metaplazi, PPM: psödopilorik metaplazi, HP: Helikobakter Pilori. Tümör derecesi ile tümör tipi, primer tümör evresi, lenf nodu metastazı, metaplazi durumu ve HP varlığı ile ilişkisi değerlendirildi. Tümör derecesi ile tümör tipi beraber değerlendirildiğinde az diferansiye nitelikte olan 39 vakanın 15 i (%38,4) İTA, 24 ü (%61,6) ise DTA dır. Diferansiyasyonu iyi ve orta derece olan vakaların tümü İTA dır. Bu gruplarda DTA yoktu. Tümör derecesi az olan tümörlerde DTA çoğunlukta görülürken, iyi ve orta olan grupların tamamında İTA mevcuttu (Tablo 14). Vaka sayısı yeterli olmadığı için bu veriler istatistiksel olarak değerlendirilemedi. Tümör derecesi ve primer tümör evresi ile ilgili değerler karşılaştırıldı. Tümör diferansiyasyon derecesi iyi, orta ve az olan tüm gruplarda sırası ile %58,3, %73,7, %76,9 oranında olmak üzere primer tümör evresi 3 olan tümörler görülmekteydi. Orta derece diferansiye tümörlerin bulunduğu grupta primer tümör evresi 1 ve 4 olan tümör, iyi derece diferansiye grupta ise evre 4 tümör yoktu (Tablo 14). Vaka sayısı yeterli olmadığı için bu parametreler arasında istatistiksel değerlendirme yapılamadı. 65

72 Tablo 14. Mide karsinomlarında tümör diferansiyasyon derecesi ile histolojik tip, primer tümör evresi, lenf nodu metastazı, metaplazi durumu ve Helikobakter Pilori varlığı karşılaştırılması Tümör diferansiyasyonu Lenf nodu Histolojik tip Primer tümör evresi Metaplazi metastazı HP (n,%) (n,%) (n,%) (n,%) İTA DTA Var Yok IM PPM IM+PPM Hiçbiri Var yok İyi (%17,1) (%100) (%0) (%25) (%16,7) (%58,3) (%0) (%41,6) (%58,3) (%83,3) (%41,6) (%33,4) (%8,3) (%83,3) (%16,7) Orta (%27,1) (%100) (%0) (%0) (%26,3) (%73,7) (%0) (%78,9) (%21,1) (%89,4) (%42,1) (%31,6) (%10,5) (%47,3) (%52,7) Az (%55,8) (%38,4) (%61,6) (%4,2) (%15,4) (%74,3) (%5,1) (%76,9) (%23,1) (%87,1) (%58,9) (%56,4) (%5,2) (%71,7) (%28,2) TOPLAM 46 (%65,7) 24 (%34,3) 4 (%5,7) 13 (%18,6) 51 (%72,8) 2 (%2,9) 50 (%71,4) 20 (%28,6) 61 (%87,1) 36 (%51,4) 32 (%45,7) 5 (%7,1) 47 (%67,1) 23 (%32,9) İTA: İntestinal tip adenokarsinom, DTA: Difüz tip adenokarsinom, IM: intestinal metaplazi, PPM: psödopilorik metaplazi, HP: Helikobakter Pilori. 66

73 Tümör derecesi ve lenf nodu metastazı arasındaki ilişki karşılaştırıldı. Tümör derecesi iyi olan grupta lenf nodu metastazı oranı %41,6 iken orta ve az olan gruplarda sırası ile %78,9 ve %76,9 idi. İyi derece diferansiye tümörlerde lenf nodu metastazı %50 nin altında iken, orta ve az derece diferansiye tümörlerde bu oran belirgin şekilde %50 den fazla idi Lenf nodu metastazı olan 50 olgunun da %60 ında tümör az diferansiye idi ve diğer gruplara göre bu oran oldukça yüksekti (Tablo 14). Vaka sayısı yeterli olmadığı için bulgular istatistiksel olarak anlamlandırılamadı. Tümör derecesi ile tümör çevresinde metaplazi varlığı da karşılaştırıldı. IM az diferansiye tümörlerde%87,1, orta dereceli tümörlerde %89,4, iyi diferansiye tümörlerde %83,3 oranında olmak üzere tüm diferansiyasyon derecelerinde olguların yarısından fazlasında mevcuttu. PPM ve yanı sıra IM ve PPM varlığı ise diğer gruplardan farklı oalrak sadece az diferansiye tümörlerde %50 nin üzerinde bulunmaktaydı (Tablo14). Vaka sayısı yeterli olmadığı için bu parametreler arasında istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Çalışma grubunda tümör derecesi ile HP varlığı karşılaştırıldı. Tümör diferansiyasyonu az olan olguların %71,7 inde ve iyi olan olguların %83,3 ünde olmak üzere bu gruplarda vakaların yarısından fazlasında HP pozitif iken bu oran orta derece diferansiye olan olgu grubunda %47,3 idi ve diğer iki gruba göre düşüktü (Tablo14). Vaka sayısı yeterli olmadığı için istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Primer tümör evresi ile tümör tipi ve tümör çevresinde metaplazi mevcudiyeti beraber değerlendirildi. Primer tümör evresi ve tümör tipi beraber ele alındığında primer tümör evresi 1 olan olguların %75 i 2 olan vakaların %76,9 u İTA, 3 olan %64,7 si İTA idi. Primer tümör evresi 4 tümör olgu grubunun ise tamamı DTA idi. 1, 2, ve 3 olan olguların yarısından fazlasında izlenen tümör tipi İTA iken, tümör evresi 4 olan grubun tamamında DTA görülmekteydi (Tablo 15). Vaka sayısı yeterli olmadığı için istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Primer tümör evresi ve tümör çevresinde metaplazi durumu arasındaki bağıntı değerlendirildi. Bu değerlendirmelerin sonuçlarına göre primer tümör evresi 1 den 4 e doğru sıralandığında IM; %100, %92,3 %86,3 ve %50 şeklinde, PPM ise %50, %15,3, %58,8 ve %100 olarak değişmekteydi. Tüm gruplarda PPM ve IM beraberliği %50 ve üzerinde olup birbirine yakın olarak izlenmekteydi (Tablo 15). Yani evre arttıkça tümör çevresinde IM varlığı da azalmakta idi. Ancak vaka sayıları yetersiz olduğu için bu değerler istatistiksel olarak anlamlandırılamadı. 67

74 Tablo 15. Mide karsinomlarında primer tümör evresi ile histolojik tip ve metaplazi durumunun karşılaştırılması PRİMER TÜMÖR EVRESİ Primer tümör evresi 1 (%5,7) Primer tümör evresi 2 (%18,6) Primer tümör evresi 3 (%72,9) Primer tümör evresi 4 (%2,9) TOPLAM HİSTOLOJİK TİP (n,%) METAPLAZİ (n,%) İTA DTA IM PPM IM+PPM YOK 3 (%75) 10 (%76,9) 33 (%64,7) 0 (%0) 46 (%65,7) 1 (%25) 3 (%23,1) 18 (%35,3) 2 (%100) 24 (%34,3) 4 (%100) 12 (%92,3) 44 (%86,3) 1 (%50) 61 (%87,1) 2 (%50) 2 (%15,3) 30 (%58,8) 2 (%100) 36 (%45,7) 2 (%50) 2 (%50) 27 (%52,9) 1 (%50) 32 (%45,7) 0 (%0) 0 (%0) 5 (%9,8) 0 (%0) 5 (%7,1) İTA: İntestinal tip adenokarsinom, DTA: Difüz tip adenokarsinom, IM: intestinal metaplazi, PPM: psödopilorik metaplazi. Tümör çevresinde metaplazi durumu ile tümör tipi, tümör lokalizasyonu, tümör derecesi, primer tümör evresi, HP varlığı ve lenf nodu metastazı karşılaştırılarak değerlendirildi. Metaplazi durumu ile tümör tipi beraber incelendiğinde, tümör çevresinde IM olan 61 olgunun 40 ı (%65,5) İTA, 21 i (%34,5) DTA idi. Tümör çevresinde PPM olan 36 olgunun 22 si (%61,1) İTA, 14 ü (%38,8) DTA idi. PPM ve IM beraberliği olan 32 olgunun 21 i (%65,6) İTA, 11 i (%34,3) DTA idi. Herhangi bir metaplazi bulunmayan 5 olgunun tamamı İTA idi (Tablo 16). Tüm gruplarda İTA olguların yarısından fazlasında görülen tümör tipi olup bu durum metaplazi tipi ile ilişkili değildi. Vaka sayısı yeterli olmadığı için istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Metaplazi durumu ile tümör lokalizasyonu da beraber değerlendirildi. Tümör çevresinde IM olan olguların %50,8 i, PPM olan olguların %44,6 sı, PPM ve IM beraber olan olguların %43,8 i ve metaplazi bulunmayan olguların %40 ında tümör lokalizasyonu antrumdu. Tümörlerde antrum lokalizasyonu diğer bölgelere göre yüksekti ve metaplazi 68

75 durumu ile değişmiyordu (Tablo 16). Vaka sayısı yeterli olmadığı için istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Metaplazi durumu ve diferansiyasyon derecesi beraber ele alındığında tümör çevresinde IM olan olguların %59,01 inde, PPM olan olguların %69,4 ünde, PPM ve IM beraber bulunan olguların %68,7 sinde az diferansiye tümör görülmekte olup bu değerler diğer diferansiyasyon gruplarına göre oldukça yüksekti (Tablo 16). Vaka sayısı yeterli olmadığı için istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Metaplazi tipleri ile primer tümör evresi arasında ilişki varlığı araştırıldı. Bu değerlendirmeye göre tümör çevresinde IM olan olguların %72,1 i, PPM olan olguların %83,3 ü, PPM ve IM beraber olan olguların %84,3 ü ve metaplazi bulunmayan olguların tamamında primer tümör evresi 3 idi. Bu oranlar diğer evre gruplarda izlenen oranlara göre yüksekti. Primer tümör evresi metaplazi tipi ile ilişkisiz olarak tüm olguların yarısından fazlasında evre 3 idi (Tablo 16). Vaka sayısı yeterli olmadığı için istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Metaplazi varlığı ve lenf nodu tutulumu beraber ele alındı. Tümör çevresinde IM olan olguların %65,5 inde, PPM olan olguların %72,2 sinde, IM ve psödopilorik metaplazi olan olguların%68,7 sinde, tümör çevresinde metaplazi olmayan vakaların tamamında lenf nodu metastazı vardı (Tablo 16). Vaka sayısı yeterli olmadığı için istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Metaplazi durumu ile HP varlığı karşılaştırıldığında; tümör çevresinde IM olan vakaların %63,9 unda, PPM olan olguların %55,5 inde, her iki metaplazi tipinin beraber bulunduğu olguların %56,2 isinde ve tümör çevresinde metaplazi olmayan olguların tamamında HP pozitif olarak bulundu. Metaplazi durumu ile ilişkisiz olarak tüm olguların yarısından fazlasında HP pozitifti (Tablo 16). Vaka sayısı yeterli olmadığı için istatistiksel değerlendirme yapılamadı. 69

76 Tablo 16. Mide karsinomlarında metaplazi durumu ile histolojik tip, lokalizasyon, derece, primer tümör evresi, lenf nodu metastazı ve Helikobakter Pilori varlığının karşılaştırılması METAPLAZİ HİSTOLOJİK TİP (n,%) LOKALİZASYON (n,%) DERECE (n,%) PRİMER TÜMÖR EVRESİ (n,%) LENF NODU (n,%) İTA DTA Ka F Ko A A-K T İyi Orta Az Var Yok Var Yok HP (n,%) IM (%87,1) 40 (%65,5) 21 (%34,5) 6 (%9,9) 3 (%4,9) 13 (%21,4) 31 (%50,8) 7 (%11,4) 1 (%1,6) 9 (%14,7) 16 (%26,2) 36 (%59,1) 4 (%6,5) 12 (%19,6) 44 (%72,2) 1 (%1,6) 40 (%65,5) 21 (%34,5) 39 (%63,9) 22 (%36,1) PPM (%51,4) 22 (%61,1) 14 (%38,9) 6 (%16,6) 2 (%5,5) 7 (%19,5) 16 (%44,6) 5 (%13,8) 0 (%0) 5 (%13,8) 6 (%16,6) 25 (%69,4) 2 (%5,5) 3 (%8,3) 30 (%83,3) 1 (%2,5) 26 (%72,2) 10 (%27,8) 20 (%55,6) 16 (%44,4) IM+PPM (%45,7) 21 (%65,6) 11 (%34,3) 5 (%15,6) 2 (%6,2) 6 (%18,7) 14 (%43,8) 5 (%15,7) 0 (%0) 5 (%15,6) 5 (%15,6) 22 (%68,8) 2 (%6,2) 2 (%6,2) 27 (%84,3) 1 (%3,1) 22 (%68,7) 10 (%31,3) 18 (%56,2) 14 (%43,8) HİÇBİRİ (%7,1) 5 (%100) 0 (%0) 2 (%40) 0 (%0) 1 (%20) 2 (%40) 0 (%0) 0 (%0) 3 (%60) 2 (%40) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 5 (%100) 0 (%0) 5 (%100) 0 (%0) 5 (%100) 0 (%0) TOPLAM 46 (%65,7) 24 (%34,3) 9 (%12,9) 3 (%4,5) 16 (%22,4) 33 (%47,3) 7 (%10) 2 (%2,9) 12 (%17,1) 19 (%27,1) 39 (%55,8) 4 (%5,6) 13 (%18,6) 51 (%72,9) 2 (%2,9) 50 (%71,4) 20 (%28,6) 47 (%67,1) 23 (%32,9) İTA: İntestinal tip adenokarsinom, DTA: Difüz tip adenokarisnom, IM: intestinal metaplazi, PPM: psödopilorik metaplazi, HP: Helikobakter pilori Ka: kardia, F:fundus, Ko: korpus, A: antrum, A-K:antrum-korpus, T: tüm mide. 70

77 Helikobakter Pilori varlığı ve tümör tipi, tümör diferansiyasyon derecesi, tümör lokalizasyonu, lenf nodu metastazı ve metaplazi durumu arasındaki ilişki araştırıldı (Tablo 17). Helikobakter Pilori pozitif olan 47 olgunun 31 i (%65,9) İTA, 16 sı (%34) DTA idi. HP pozitif olan 47 olgunun 39 unda (%82,9) IM, 20 sinde (%42,5) PPM, 18 inde (%38,2) IM ve PPM beraber bulunmaktaydı. Olgu grubunun 5 inde (%10,6) herhangi bir metaplazi izlenmedi. HP pozitif olan 47 vakanın 28 inde (%59,5) az diferansiye tümör, 9 unda (%19,1) orta derece diferansiye tümör, 10 unda (%21,2) iyi derece diferansiye tümör mevcuttu. Bu gruptaki HP pozitif olan 47 olgunun 5 inde (%10,6) tümör lokalizasyonu kardia, 3 ünde (%6,3) fundus, 9 unda (%19,1) korpus, 24 ünde (%51,1) antrum, 4 ünde (%8,5) antrumkorpus, 2 sinde (%4,3) tüm mide idi. HP pozitif olan 47 olgunun 32 sinde (%68,1), HP negatif olan 23 olgunun 18 inde (%78,2) lenf nodu metastazı mevcuttu (Tablo 17). Bu değerlere göre; HP varlığı ile ilişkisiz olarak tümör tipi vakaların yarısından fazlasında İTA idi (Şekil 6) ve lenf nodu metastazı vakaların yarısından fazlasında mevcuttu. HP pozitif olguların yarısından fazlasında tümör diferansiyasyonu kötüydü. HP pozitif olgularda tümör lokalizasyonu vakaların yarısından fazlasında antrum iken, HP negatif olgularda antum ve korpus tümörleri fazla idi, ama hiçbiri %50 oranını geçmemişti. HP negatif olgularda IM ve özellikle de PPM ve her iki metaplazi tipinin beraberliği HP pozitif olgulara göre yüksekti (Şekil 6). Bu parametreler arasında vaka sayısı yeterli olmadığı için istatistiksel değerlendirme yapılamadı. 100% 80% 60% 40% 20% 0% İTA DTA IM PPM IM+PPMMetaplazi Yok HP negatif HP pozitif HP pozitif HP negatif İTA: İntestinal tip adenokarsinom, DTA: Difüz tip adenokarisnom, IM: intestinal metaplazi, PPM: psödopilorik metaplazi, HP: Helikobakter pilori. Şekil 6. Helikobakter Pilori varlığı ile tümör tipi ve metaplazi durumu arasındaki ilişki 71

78 Tablo 17. Mide karsinomlarında Helikobakter Pilori varlığı ile histolojik tip, derece, lokalizasyon, lenf nodu metastazı ve metaplazi durumunun karşılaştırılması HP VARLIĞI HİSTOLOJİK TİP(n,%) DERECE (n,%) LOKALİZASYON (n,%) LENF NODU METASTAZI (n,%) METAPLAZİ (n,%) İTA DTA İyi Orta Az Ka F Ko A A-K T Var Yok IM PPM IM+PPM Yok Var HP (%67,1) (%66) (%34) (%21,3) (%19,1) (%59,6) (%10,6) (%6,3) (%19,1) (%51,1) (%8,6) (%4,3) (%68,1) (%31,9) (%82,9) (%42,5) (%38,2) (%10,6) (%) Yok (%32,9) (%65,2) (%33,3) (%8,7) (%43,5) (%47,8) (%17,4) (%0) (%30,4) (%39,1) (%13,1) (%0) (%78,2) (%21,8) (%95,7) (%69,6) (%60,9) (%0) TOPLAM 46 (%65,7) 24 (%34,3) 12 (%17,1) 19 (%27,1) 39 (%55,7) 9 (%12,9) 3 (%4,5) 16 (%22,4) 33 (%47,3) 7 (%10) 2 (%2,9) 50 (%71,4) 20 (%28,6) 61 (%87,1) 36 (%51,4) 32 (%45,7) 5 (%7,1) İTA: İntestinal tip adenokarsinom, DTA: Difüz tip adenokarsinom, IM: intestinal metaplazi, PPM: psödopilorik metaplazi, HP: Helikobakter pilori Ka: kardia, F:fundus, Ko: korpus, A: antrum, A-K:antrum-korpus, T: tüm mide. 72

79 İMMÜNOHİSTOKİMYASAL BULGULAR Çalışmaya dahil edilen 70 olgunun tümörü ve tümör çevresini temsil eden dokulara ait parafin bloklarından alınan kesitlere PDX1, TFF2, TFF3 MUC6 ve MUC5AC immünohistokimyasal boyamaları uygulandı. Bu immünohistokimyasal belirteçlerin tümöral dokulardaki ekspresyonları ve diğer parametreler ile ilişkileri araştırıldı. Çalışma grubunda yer alan 70 olgunun 67 sinde (%95,7) tümör hücrelerinde değişken oranlarda PDX1 ile pozitif nükleer reaksiyon izlendi. Tümör tiplerine göre PDX1 ekspresyonuna bakıldığında; PDX1 ile pozitif nükleer reaksiyon veren 67 olgunun 44 ünde (%65,7) İTA, 23 ünde (%34,4) DTA izlenmekteydi. İntestinal tip adenokarsinom bulunan 46 olgunun 44 ünde (%95,7), 24 DTA olgusunun ise 23 ünde (%95,8) PDX1 ile pozitif nükleer reaksiyonu görüldü (Şekil 7). İTA ve DTA olgularında benzer şekilde ve oldukça yüksek oranda tümörde nükleer reaksiyon mevcuttu. Her iki tümör tipi arasında istatistiksel olarak PDX1 ekspresyonu açısından anlamlı fark yoktu. İTA: İntestinal tip adenokarsinom, DTA: Difüz tip adenokarsinom, PDX1: Pancreatic-duodenal Homeobox1. Şekil 7. Mide karsinomlarında tümör tiplerinde Pancreatic-duodenal Homeobox1 boyanma oranları Tümör dereceleri ile PDX1 reaksiyonu karşılaştırıldığında, PDX1 pozitifliği gösteren 67 olgunun 37 sinde (%55,2) tümör derecesi az diferansiye, 18 inde (%26,8) orta derece 73

80 diferansiye, 12 sinde (%17,9) ise iyi diferansiyeydi. Tümör derecesi az diferansiye olan 39 olgunun 37 sinde (%94,8), orta derece diferansiye olan 19 vakanın 18 inde (%94,7), iyi derece diferansiye olan 12 olgunun ise 12 sinde (%100) PDX1 ile nükleer boyanma izlendi (Şekil 8). Farklı derecede diferansiyasyona sahip tüm tümörlerde PDX1 ile reaksiyon oldukça yüksekti. Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı PDX 1 (+) PDX1 ( ) İyi diferansiye (n) 12 0 Orta diferansiye (n) 18 1 Az diferansiye (n) 37 2 İyi difera Orta dife Az difera PDX1: Pancreatic-duodenal Homeobox1. Şekil 8. Mide karsinomlarında tümör derecelerine göre Pancreatic-duodenal Homeobox1 boyanma oranları Primer tümör evresi ile PDX1 nükleer reaksiyonu beraber değerlendirildi. PDX1 ile nükleer boyanma izlenen 67 olgunun 4 ünde (%5,9) evre 1 tümör, 12 sinde (%17,9) evre 2 tümör, 49 unda (%73,1) evre 3 tümör, 2 sinde (%2,9) evre 4 tümör görüldü. Primer tümör evresi 1 olan 4 olgunun 4 ünde (%100), tümör evresi 2 olan 13 olgunun 12 sinde (%92,3), tümör evresi 3 olan 51 olgunun 49 unda (%96), tümör evresi 4 olan 2 olgunun 2 sinde (%100) PDX1 nükleer reaksiyonu mevcuttu (Şekil 9). Primer tümör evresinden bağımsız olarak olgularda tümörde PDX1 reaksiyonu %90-%100 arasında değişmekte idi. Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı. 74

81 100% 80% 60% 40% 20% 0% Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 PDX1 (+) PDX1( ) PDX1 (+) PDX1( ) PDX1: Pancreatic-duodenal homeobox 1. Şekil 9. Mide karsinomlarında tümör evrelerine göre Pancreatic-duodenal Homeobox 1 boyanma oranları Tümör lokalizasyonu ile PDX1 nükleer reaksiyonu karşılaştırıldı. Tümörde PDX1 ile pozitif nükleer reaksiyon gözlenen 67 olgunun 9 unda (%13,4) tümör lokalizasyonu kardiya, 3 ünde (%4,4) fundus, 15 inde (%22,3) korpus, 31 inde (%46,2) antrum, 7 sinde (%10,4) antrum-korpus, 2 sinde (%2,9) ise tüm mideydi. Tümör lokalizasyonu kardiya olan 9 olgunun 9 unda (%100), fundus olan 3 olgunun 3 ünde (%100), korpus olan 16 olgunun 15 inde (%93,7), antrum olan 33 olgunun 31 inde (%93,9), antrum-korpus olan 7 olgunun 7 sinde (%100), tüm mide olan 2 vakanın 2 sinde (%100) PDX1 reaksiyonu mevcuttu (Şekil 10). Tümörde PDX1 pozitifliği tüm olgularda tümör lokalizasyonu ile ilişki göstermeksizin %90 ın üzerinde izlendi. Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı. 100% 50% 0% kardia fundus korpus antrum antrumkorpus tüm mide PDX1( ) PDX1(+) PDX1(+) PDX1( ) PDX1: Pancreatic-duodenal homeobox 1. Şekil 10. Mide karsinomlarda tümör lokalizasyonuna göre Pancreatic-duodenal Homeobox 1 boyanma oranları 75

82 Lenf nodu tutulumu ile PDX1 pozitifliği değerlendirildi. Tümör hücrelerinde PDX1 ile boyanma olan 67 olgunun 49 unda (%73,1) lenf nodu metastazı mevcuttu. Lenf nodu tutulumu belirlenen 50 olgunun 49 unda (%98), lenf nodu metastazı olmayan 20 olgunun ise 18 inde (%90) tümörde PDX1 nükleer reaksiyonu görüldü. Tümörde PDX1 reaksiyonu lenf nodu metastazından bağımsız olarak yüksek oranda mevcuttu. Bu iki parametre arasında istatistiksel değerlendirme yapıldı ancak anlamlı ilişki kurulamadı. Metaplazi durumu ile tümöral hücrelerde PDX1 nükleer boyanması karşılaştırıldı. PDX1 ile tümörde pozitif boyanma olan 67 olgunun 31 inde (%46,2) sadece IM, 4 ünde (%5,9) sadece PPM, 27 sinde (%40,2) IM ve PPM görülürken 5 inde (%7,4) ise herhangi tipte bir metaplazi yoktu. Tümör çevresinde IM olan 61 olgunun 56 sında (%91,8), PPM olan 36 vakanın 31 inde (%86,1), IM ve PPM olan 32 olgunun 27 sinde (%84,3), tümör çevresinde metaplazi gözlenmeyen 5 olgunun ise 5 inde (%100) PDX1 nükleer reaksiyonu mevcuttu. Olguların 29 unda (%41,4) tümör çevresinde sadece IM, 4 ünde (%5,7) sadece PPM, 32 sinde (%45,7) IM ve PPM bulunurken 5 inde (%7,1) metaplazi yoktu. Yapılan istatistiksel çalışmalarda tümör çevresinde IM ve PPM beraber bulunan vakalarda tek başına IM veya PPM e kıyasla veya da metaplazi bulunmayan vakalara göre tümörde PDX1 ekspresyonu anlamlı oranda yüksek bulunmuştur (Tablo 18, Şekil 11) (Kruskal Wallis Varyans analizi p< 0.05). Tablo 18. Mide karsinomlarında tümör çevresinde metaplazi durumuna göre Pancreatic-duodenal Homeobox1 boyanma oranları METAPLAZİ (n) PDX1 (+) Yok (n=5) 1,85±0,7 IM (n=29) 2,03±0,9 PPM (n=4) 2,50±1,0 IM+PPM (n=32) 2,53±0,8 IM: intestinal metaplazi, PPM: psödopilorik metaplazi, PDX1: Pancreatic-duodenal Homeobox1. Kruskal Wallis Varyans analizi,*p=0,

83 100,00% 50,00% 0,00% IM PPM IM+PPM YOK PDX( ) PDX1(+) PDX1(+) PDX( ) IM: intestinal metaplazi, PPM: psödopilorik metaplazi, PDX1: Pancreatic-duodenal Homeobox1. Şekil 11. Mide karsinomlarında tümör çevresinde metaplazi durumuna göre Pancreatic-duodenal Homeobox1 boyanma oranları Helikobakter Pilori varlığı ile tümörde PDX1 reaksiyonu beraber ele alındı. HP pozitif olan 47 olgunun ise 46 sında (%97,8), HP negatif olan 23 olgunun 21 inde (%91,3) PDX1 ile tümöral hücrelerde pozitif nükleer reaksiyon izlendi (Tablo 19). HP varlığı ile ilişkisiz olarak olgularda %90 ın üzerinde tümörde PDX1 reaksiyonu görüldü. Yapılan istatistiksel değerlendirmede iki parametre arasında anlamlı ilişki bulunamadı. Tablo 19. Mide karsinomlarında Helikobakter Pilori varlığına göre Pancreaticduodenal Homeobox1 boyanma oranları HP PDX1 (+) (n,%) PDX1 (-) (n,%) TOPLAM Var 46 (%97,8) 1 (%2,2) 47 Yok 21 (%91,3) 2 (%8,7) 23 HP: Helikobakter pilori.pdx1: Pancreatic-duodenal Homeobox1. Tümördeki TFF2 ekspresyonu ile tümör tipi, tümör diferansiyasyon derecesi, primer tümör evresi, tümör lokalizasyonu, lenf nodu metastazı, metaplazi durumu ve HP varlığı karşılaştırıldı. 77

84 Tümöral hücrelerdeki TFF2 ekspresyonu ile tümör tipi karşılaştırıldı. İntestinal tip adenokarsinom olan 46 olgunun 35 i (%76,1), DTA olan 24 olgunun 21 inde (% 87,5) TFF2 ekspresyonu görüldü (Tablo 20). Her iki tümör tipinde de TFF2 ekspresyonu olguların yarısından fazlasında mevcuttu. Tümör tipi ve TFF2 ekspresyonu arasında anlamlı istatistiksel fark tespit edilemedi. Tablo 20. Gastrik karsinomlarda tümör tiplerinde Trefoil faktör 2 boyanma oranları HİSTOLOJİK TİP TFF2 (+) TFF2 (-) TOPLAM (n,%) (n,%) İTA 35 (%76,1) 11 (%23,9) 46 DTA 21 (%87,5) 3 (%12,5) 24 İTA: İntestinal tip adenokarsinom, DTA: Difüz tip adenokarsinom, TFF2: Trefoil faktör 2. Tümörde TFF2 ekspresyonu ile tümör diferansiyasyon derecesi arasındaki ilişki araştırıldı. Çalışma grubunda yer alan az diferansiye tümör bulunan 39 olgunun 31 inde (%79,4), orta derece diferansiye tümör bulunan 19 olgunun 13 ünde (%68,4), iyi diferansiye tümör bulunan 12 olgunun 12 sinde (%100) TFF2 ekspresyonu tespit edildi. Tüm olgularda diferansiyasyon ile ilişkisiz olarak tümörde yüksek oranda TFF2 ekspresyonu gözlendi (Şekil 12). Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı 100% 50% 0% İyi diferansiye Orta diferansiye Az diferansiye TFF2(+) TFF2( ) TFF2(+) TFF2( ) TFF2: Trefoil faktör 2. Şekil 12. Mide karsinomlarında tümör diferansiyasyon derecelerine göre Trefoil faktör2 boyanma oranları 78

85 Tümör hücrelerinde TFF2 ekspresyonu ile primer tümör evresi karşılaştırıldı. Mide karsinomlarında primer tümör evresi ile ilişkisiz olarak olgularda %76,9 ile %100 arasında değişen oranlarda TFF2 ekspresyonu gözlendi (Tablo 21). Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Tablo 21. Gastrik karsinomlarda tümör evrelerine göre Trefoil faktör 2 boyanma oranları PRİMER TÜMÖR EVRESİ TFF2 (+) (n,%) TFF2 (-) (n,%) TOPLAM 1 4 (%100) 0 (%0) (%76,9) 3 (%23,1) (%78,4) 11 (%21,6) (%100) 0 (%0) 2 TOPLAM TFF2:Trefoil faktör 2. Tümör lokalizasyonu ve tümörde TFF2 ekspresyonu beraber ele alındı. Tümör lokalizasyondan bağımsız olarak tüm olgularda %50-%100 arasında değişen TFF2 ekspresyonu belirlendi (Tablo 22). Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Tablo 22. Mide karsinomlarında tümör lokalizasyonuna göre Trefoil faktör 2 boyanma oranları LOKALİZASYON TFF2 (+) TFF2 (-) (n,%) (n,%) TOPLAM Kardia 9 (%100) 0 (%0) 9 Fundus 3 (%100) 0 (%0) 3 Korpus 8 (%50) 8 (%50) 16 Antrum 27 (%81,8) 6 (%18,2) 33 Antrum -korpus 7 (%100) 0 (%0) 7 Tüm mide 2 (%100) 0 (%0) 2 TFF2:Trefoil faktör 2. 79

86 Lenf nodu metastazı ile tümörde TFF2 ekspresyonu ilişkilendirildi. Lenf nodu metastazı olan 50 olgunun 37 sinde (%74), lenf nodu metastazı olmayan 20 olgunun 19 unda (%95) tümöral hücrelerde TFF2 ekspresyonu belirlendi. Bu iki parametre arasında anlamlı istatistiksel fark bulundu (Tablo 23). Lenf nodu metastazı olmayan vakalarda TFF2 ekspresyonu anlamlı derecede yüksekti. (p=0,042). Tablo 23. Mide karsinomlarında lenf nodu metastazına göre Trefoil faktör 2 boyanma oranları LENF NODU TFF2 (+) TFF2 (-) METASTAZI (n,%) (n,%) Var 37 (%74) 13 (%26) 50 TOPLAM Yok 19 (%95) 1 (%5) 20 TFF2:Trefoil faktör 2. *p=0,042. Tümör çevresinde metaplazi durumu ile tümörde TFF2 ekspresyonu karşılaştırıldı. Tümör çevresinde metaplazi durumu ile ilişkisiz olarak tümörde %75 ile %100 arasında değişen oranlarda TFF2 ekspresyonu görülmüştür. Tümör çevresinde IM olan 61 olgunun 46 sında (%75,4), PPM olan 36 olgunun 27 sinde (%75), IM ve PPM beraber olan 32 olgunun 23 ünde (%71,8), metaplazi olmayan 5 olgunun 5 inde (%100) tümörde TFF2 ekspresyonu mevcuttu. Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Helikobakter Pilori varlığı ile tümörde TFF2 ekspresyonu arasında karşılaştırma yapıldı. HP pozitif olan 47 olgunun 24 ünde (%51,06), HP negatif olan 23 olgunun 11 inde (%47,8) TFF2 reaksiyonu mevcuttu. Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Tümörde TFF3 ekspresyonu ile tümör tipi, tümör diferansiyasyon derecesi, tümör evresi, tümör lokalizasyonu, lenf nodu metastazı ve tümör çevresinde metaplazi durumu değerlendirildi. Tümör tipi ve tümörde TFF3 boyanması karşılaştırıldı. İTA olgularında %80,4, DTA olgularında%79,1 oranında tümörde TFF3 ile boyanma izlendi (Tablo 24, Şekil 13). Olguların 80

87 yarısından fazlasında her iki tümör tipinde de TFF3 ekspresyonu mevcuttu. Tümör tipi ve TFF3 reaksiyonu arasında anlamlı istatistiksel ilişki yoktu. Tablo 24. Gastrik karsinomlarda tümör tiplerine göre müsinler, trefoil faktörler ve Pancreatic-duodenal homeobox 1 boyanma oranları ANTİKOR ITA DTA İstatistiksel yöntem TİPLERİ (n,%) (n,%) MUC5AC Ki-kare=0, (%67,4) 17 (%70,8) p=0,768 MUC6 Ki-kare=0, (%58,7) 14 (%58,3) p=0,977 TFF2 Ki-kare=1, (%76,1) 21 (%87,5) p=0,257 TFF3 Fisher kesin Ki-kare testi 37 (%80,4) 19 (79,2) p=0,567 PDX1 Fisher kesin Ki-kare testi 44 (%95,7) 23 (%95,8) p=0,731 İTA: İntestinal tip adenokarsinom, DTA: Difüz tip adenokarsinom, MUC5AC:Müsin tip 5AC, MUC6: Müsin tip 6, TFF2:Trefoil faktör 2, TFF3: Trefoil faktör 3, PDX1: Pancreatic-duodenal homeobox ,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% MUC5AC MUC6 TFF2 TFF3 PDX1 İTA DTK İTA: İntestinal tip adenokarsinom, DTA: Difüz tip adenokarsinom, MUC5AC:Müsin tip 5AC, MUC6: Müsin tip 6, TFF2:Trefoil faktör 2, TFF3: Trefoil faktör 3, PDX1: Pancreatic-duodenal homeobox 1. Şekil 13. Gastrik karsinomlarda tümör tiplerine göre müsinler, trefoil faktörler ve Pancreatic-duodenal homeobox 1 boyanma oranları Tümör diferansiyasyonu ve tümörde TFF3 pozitifliği karşılaştırıldı. İyi diferansiye tümörlerde diğer gruplara göre daha düşük oranda (iyi ; %66,6, orta; %84,2, az; %82,05) 81

88 TFF3 ekspresyonu dikkatimizi çekti (Tablo 25 ). Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Tablo 25. Gastrik karsinomlarda tümör derecelerine göre müsinler, trefoil faktörler ve Pancreatic-duodenal homeobox 1 boyanma oranları DERECE İyi Orta Az TOPLAM (n,%) (n,%) (n,%) MUC5AC 11 (%91,7) 14 (%73,7) 23 (%56) 48 MUC6 9 (%75) 11 (%57,9) 21 (%53,9) 41 TFF2 12 (%100) 13 (%68,4) 31 (%79,5) 56 TFF3 8 (%66,7) 16 (%84,2) 32 (%82,1) 56 PDX1 12 (%100) 18 (%94,7) 37 (%94,9) 67 MUC5AC:Müsin tip 5AC, MUC6: Müsin tip 6, TFF2:Trefoil faktör 2, TFF3: Trefoil faktör 3, PDX1: Pancreatic-duodenal homeobox 1. Primer tümör evresi ve tümörde TFF3 ekspresyonu beraber değerlendirildi. Primer tümör evresi 1 olan grupta TFF3 ekspresyonu diğer gruplara göre oldukça düşük (evre 1; %25, evre 2; %92,3, evre 3; %80,3, evre 4; %100) olarak bulunmuştur (Tablo 26). Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Tablo 26. Gastrik karsinomlarda tümör evrelerine göre müsinler, trefoil faktörler ve Pancreatic-duodenal homeobox 1 boyanma oranları EVRE TOPLAM (n,%) (n,%) (n,%) (n,%) MUC5AC 2 (%50) 7 (%53,9) 38 (%74,6) 1 (%50) 48 MUC6 2 (%50) 7 (%53,9) 31 (%60,8) 1 (%50) 41 TFF2 4 (%100) 10 (%76,9) 40 (%78,4) 2 (%100) 56 TFF3 1 (%25) 12 (%92,3) 41 (%80,4) 2 (%100) 56 PDX1 4 (%100) 12 (%92,3) 49 (%96,1) 2 (%100) 67 MUC5AC:Müsin tip 5AC, MUC6: Müsin tip 6, TFF2:Trefoil faktör 2, TFF3: Trefoil faktör 3, PDX1: Pancreatic-duodenal homeobox 1. 82

89 Tümör lokalizasyonu ve tümörde TFF3 boyanması karşılaştırıldı. Tümör lokalizasyonu ile ilişkisiz olarak tüm olgularda %50,9-%100 arasında değişen TFF3 ekspresyonu görüldü (Tablo 27). Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Tablo 27. Gastrik karsinomlarda tümör lokalizasyonlarına göre müsinler, trefoil faktörler ve Pancreatic-duodenal homeobox 1 boyanma oranları KARDİA (n,%) FUNDUS (n,%) KORPUS (n,%) ANTRUM (n,%) ANTRUM -KORPUS (n,%) TÜM MİDE (n,%) TOPLAM MUC5AC 8 (%88,9) 3 (%100) 8 (%50) 25 (%75,8) 2 (%28,6) 2 (%100) 48 MUC6 7 (%77,8) 3 (%100) 9 (%56,3) 18 (%54,6) 2 (%28,6) 2 (%100) 41 TFF2 9 (%100) 3 (%100) 8 (%50) 27 (%81,9) 7 (%100) 2 (%100) 56 TFF3 8 (%88,9) 3 (%100) 11(%68,8) 26 (%78,8) 6 (%85,7) 2 (%100) 56 PDX1 9 (%100) 3 (%100) 15(%93,8) 31 (%93,9) 7 (%100) 2 (%100) 67 MUC5AC:Müsin tip5ac, MUC6: Müsin tip 6, TFF2:Trefoil faktör 2, TFF3: Trefoil faktör 3, PDX1: Pancreatic-duodenal homeobox 1. Lenf nodu metastazı ve tümörde TFF3 boyanması karşılaştırıldı. Lenf nodu metastazı olan 50 olgunun 43 ünde (%86 ), lenf nodu metastazı bulunmayan 20 olgunun 13 ünde (%65) tümörde TFF3 reaksiyonu pozitifti. Lenf nodu metastazı ile ilişkisiz olarak olguların yarısından fazlasında TFF3 ekpresyonu gözlendi. Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Metaplazi durumu ve tümörde TFF3 boyanması karşılaştırıldı. Tümör çevresinde IM olan 61 olgunun 48 inde (%78,6), PPM olan 36 olgunun 25 inde (%69,4), IM ve PPM olan 32 olgunun 22 sinde (%68,7), metaplazi bulunmayan 5 olgunun 5 inde (%100) tümörde TFF3 ile boyanma izlendi. Tüm olgularda metaplazi varlığı ve tipi ile ilişkisiz olarak olguların yarısından fazlasında TFF3 ekpresyonu gözlendi. Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Çalışmaya dahil edilen vakalarda tümörde MUC6 ekspresyonu ile tümör tipi, tümör diferansiyasyon derecesi, tümör evresi, tümör lokalizasyonu, lenf nodu metastazı ve tümör çevresinde metaplazi durumu değerlendirildi. 83

90 Tümör tipi ve tümörde MUC6 reaksiyonu karşılaştırıldı. İntestinal tip adenokarsinom tanılı olgularda %58,7, DTA tanılı olgularda ise %58,3 oranında tümörde MUC6 pozitifliği izlendi (Tablo 24, Şekil 13). Tümör tipi ve MUC6 reaksiyonu arasında anlamlı istatistiksel ilişki yoktu ve her iki tipte de olguların yarısında MUC6 pozitifti. Tümör diferansiyasyon derecesi ve tümörde MUC6 reaksiyonu beraber değerlendirildi. Tüm derecelerde %53,8 ile %75 arasında değişen oranlarda olan tümörde MUC6 reaksiyonu iyi diferansiye tümörlerde biraz daha yüksek bulunmuştur (Tablo 25). Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Primer tümör evresi ve tümörde MUC6 pozitifliği karşılaştırıldı. Tüm gruplarda %50 ve üzerinde olmak üzere tümörde MUC6 ile boyanma mevcuttu (Tablo 26). Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Tümör yerleşimi ve tümörde MUC6 pozitifliği değerlendirildi. Tümör yerleşimi kardiya, fundus ve tüm mide olan olgularda MUC6 ekspresyonu %75 in üzerinde iken antrum-korpus yerleşimli vakalarda %28,5 idi (Tablo 27). Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Lenf nodu metastazı ile tümörde MUC6 ekspresyonu karşılaştırıldı. Lenf nodu metastazı olan 50 olgunun 28 inde (%56), lenf nodu metastazı olmayan 20 olgunun ise 13 ünde(%65) tümörde MUC6 boyanması belirlendi. Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı ancak lenf nodu metastazı ile ilişkisiz olarak grupların yarısını aşan pozitiflik dikkati çekti. Tümör çevresinde metaplazi durumu ve tümörde MUC6 boyanması beraber değerlendirildi. Tümör çevresinde IM olan 61 olgunun 31 inde (%50,8), PPM olan 36 olgunun 17 sinde (%47,2), IM ve PPM olan 32 olgunun 14 ünde (%43,7), herhangi bir metaplazi olmayan 5 olgunun 5 inde (%100) tümörde MUC6 ile boyanma izlendi. Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Tümörde MUC5AC ekspresyonu ile tümör tipi, tümör diferansiyasyon derecesi, tümör evresi, tümör lokalizasyonu, lenf nodu metastazı ve tümör çevresinde metaplazi durumu değerlendirildi. Tümör tipi ve tümörde MUC5AC boyanması karşılaştırıldı.. 46 İTA olgusunun 31 inde (%67,4), 24 DTA olgusunun 17 sinde (%70,8) tümörde MUC5AC ile boyanma 84

91 izlendi (Tablo 24, Şekil 13). Tümör tipi ve MUC5AC reaksiyonu arasında anlamlı istatistiksel ilişki yoktu. Tümör diferansiyasyonu ve tümörde MUC5AC pozitifliği karşılaştırıldı. Az ve ota derece tümörlere göre iyi dereceli tümörlerde MUC5AC ekspresyonunun (%91,6) belirgin olarak yüksek olması dikkat çekiciydi (Tablo 25). Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Primer tümör evresi ve tümörde MUC5AC ekspresyonu beraber değerlendirildi. Tüm tümör evrelerinde %50 ve üzerinde MUC5AC reaksiyonu görüldü (Tablo 26). Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Tümör lokalizasyonu ve tümörde MUC5AC boyanması karşılaştırıldı. Tüm olgularda %28,5 ile %100 arasında değişen oranlarda tümörde MUC5AC pozitifliği bulunmaktaydı (Tablo 27). Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı ancak antrum korpus (insisura) yerleşimli tümörlerde MUC5AC ekspresyonunun diğer lokalizasyonlara göre düşük (% 28,5) olması ilgimizi çekti. Lenf nodu metastazı ve tümörde MUC5AC boyanması karşılaştırıldı. Lenf nodu metastazı olan 50 olgunun 33 ünde (%66 ) lenf nodu metastazı bulunmayan 20 olgunun 15 inde (%75) ) tümörde MUC5AC reaksiyonu pozitifti. Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Metaplazi durumu ve tümörde MUC5AC boyanması karşılaştırıldı. Tümör çevresinde yerleşen tüm metaplazi tiplerinde ve metaplazi yokluğunda tümörde %50 ve üzerinde MUC5AC reaksiyonu görüldü. IM olan 61 olgunun 39 unda (%63,9), PPM olan 36 olgunun23 ünde (%63,8), IM ve PPM olan 32 olgunun 20 sinde (%62,5), metaplazi bulunmayan 5 olgunun 5 inde (%100) tümörde MUC5AC ile boyanma izlendi. Bu iki parametre arasında vaka sayısının az olması nedeni ile istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Metaplazi tiplerinde PDX1 başta olmak üzere TFF2, TFF3, MUC5AC ve MUC6 ekspresyonu karşılaştırıldı. İntestinal metaplazi grubunu oluşturan 61 vakanın 60 ında (%98,3), PDX1 ile genellikle kuvvetli derecede nükleer reaksiyon, 61 inde (%100), TFF3 ile kuvvetli ve yaygın sitoplazmik reaksiyon, 29 unda (%47,5), TFF2 ile sitoplazmik reaksiyon, 2 sinde (%3,2), MUC6 ile sitoplazmik boyanma ve 60 ında (%98,3), MUC5AC ile kuvvetli sitoplazmik boyanma görüldü (Tablo 28, Şekil 14). Ancak bu değerler bazı gruplardaki vaka sayısının az olması nedeniyle istatistiksel olarak incelenemedi. HE, PAS-AB ve TFF3 ile tespit edilen IM 85

92 odaklarında MUC5AC ile boyanma daha çok yüzeyel metaplazi alanlarında belirgin iken derin glandüler metaplazi alanlarında daha düşük yaygınlıkta ve atlayıcı olarak izlendi ancak bu boyanma paterni ile ilgili istatistiksel inceleme yapılmadı. Psödopilorik metaplazi grubunu oluşturan 36 olgunun 32 sinde (%88,9), PDX1 ile genellikle zayıf nükleer reaksiyon, TFF2 ile 36 sında (%100), değişken kuvvette ve yaygınlıkta sitoplazmik reaksiyon, MUC6 ile 36 sında (%100), kuvvetli ve yaygın sitoplazmik boyanma, MUC5AC ile 14 ünde (%38,8), zayıf sitoplazmik boyanma ve TFF3 ile 10 unda (%27,7), sitoplazmik boyanma görüldü (Tablo 28, Şekil 14). Psödopilorik metaplazide PDX1 reaksiyonu mevcuttu. Bu boyanma oldukça yüksek oranda olup ancak zayıf şiddetteydi. Bu alanlarda TFF2 ve MUC6 nın tüm olgularda pozitifliği dikkat çekiciydi. Bu değerler bazı gruplardaki vaka sayısının az olması nedeniyle istatistiksel olarak incelenemedi. Tablo 28. Gastrik metaplazilerde müsinler, trefoil faktörler ve Pancreatic-duodenal homeobox 1 boyanma oranları ANTİKOR IM PPM TOPLAM TİPLERİ (n,%) (n,%) MUC5AC 60 (%98,3) 14 (%38,9) 48 MUC6 2 (%3,3) 36 (%100) 41 TFF2 29 (%47,5) 36 (%100) 56 TFF3 61 (%100) 10 (%41,7) 56 PDX1 60 (98,3) 32 (%88,9) 67 IM: İntestinal metaplazi, PPM: Psödopilorik metaplazi MUC5AC:Müsin tip5ac, MUC6: Müsin tip 6, TFF2:Trefoil faktör 2, TFF3: Trefoil faktör 3, PDX1: Pancreatic-duodenal homeobox 1. İntestinal metaplazi ve psödopilorik metaplazi tipleri arasında PDX1 ekspresyonu açısından anlamlı istatistiksel fark bulunamamıştır. Her iki metaplazi tipinde de yüksek oranda PDX1 ekspresyonu görüldü. Ancak bu ekspresyon IM de PPM e göre oldukça zayıftı. 86

93 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% MUC5AC MUC6 TFF2 TFF3 PDX1 IM PPM IM: İntestinal metaplazi, PPM: Psödopilorik metaplazi, MUC5AC:Müsin tip 5AC, MUC6: Müsin tip 6, TFF2:Trefoil faktör 2, TFF3: Trefoil faktör 3, PDX1: Pancreatic-duodenal homeobox 1. Şekil 14. İntestinal metaplazi ve psödopilorik metaplazilerde müsinler, trefoil faktörler ve Pancreatic-duodenal homeobox 1 boyanma oranları Metaplazi tiplerinde PDX1 ekspresyonu ve HP varlığı karşılaştırıldı. HP pozitifliği olan 39 IM olgusunun 38 inde (%97,4), HP negatif olan 22 IM olgusunun 18 inde (%81,8), HP pozitif olan 20 PPM olgusunun 20 sinde (%100), HP negatif olan 16 PPM olgusunun ise 11 inde (%68,8) metaplazi alanlarında PDX1 ekspresyonu mevcuttur. IM olgularında HP varlığı ve PDX1 ekspresyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı bağıntı elde edilememiştir. Psödopilorik metaplazi olgularında da HP varlığı ve PDX1 ekspresyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı bağıntı elde edilememiştir. Ancak her iki tip metaplazide de HP pozitif olan gruplarda PDX1 pozitifliği %90 ın üzerinde olup HP negatif gruplara göre yüksekti (Şekil 15). 87

94 100,00% 80,00% HP (+) 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% HP (+) HP ( ) HP ( ) PDX1 (+) IM PDX1 (+) PPM IM: İntestinal metaplazi, PPM: Psödopilorik metaplazi, HP: Helikobakter pilori, PDX1: Pancreatic-duodenal homeobox 1. Şekil 15. Gastrik metaplazilerde Pancreatic-duodenal homeobox 1 ekspresyonu ve HP ilişkisi Çalışma grubuna dahil edilen tüm olgulara ait demografik veriler Tablo 29 da sunulmuştur (Ek 2). Çalışma grubu içerisinde yer alan olguların HE kesitleri değerlendirildiğinde histolojik olarak korpus mukozasına ait alanlarda, antral glandalar veya Brunner s glandlarınıı anımsatan morfolojideki bez yapıları psödopilorik metaplazi olarak kabul edildi (Şekil 16A, Şekil 18B, Şekil 19A-B, Şekil 20A, Şekil 21A-D, Şekil 22A-B). PPM odaklarının İM odakları ile iç içe bulunması dikkat çekiciydi ( Şekil 20A-B). PPM morfolojisindeki glandlarda MUC6 ve TFF2 nin yaygın ve difüz sitoplazmik ekspresyonu mevcuttu (Şekil 16B-C, Şekil 17C, Şekil 17E, Şekil 18C-D, Şekil 20C, Şekil 20E). Bazı olgularda hafif şiddette ve genellikle difüz olmayan MUC5AC ve TFF3 ile sitoplazmik boyanma görüldü (Şekil 19 B-E). PPM de PDX1 ile nükleer reaksiyon genellikle zayıf ve fokaldi (Şekil 16D, 25A-B). 88

95 Şekil 16. Psödopilorik metaplazide Trefoil faktör 2 ve Müsin tip 6 ile sitoplazmik ve Pancreatic-duodenal homeobox 1 ile nükleer boyanma: A-HE (X10), B-TFF2 (X10), C-MUC6 (X10), D-PDX1 (X20) 89

96 Şekil 17. Psödopilorik metaplazide Trefoil faktör 2 ve Müsin tip 6 ile kuvvetli, Trefoil faktör 3 ve Müsin tip 5AC ile zayıf sitoplazmik boyanma: A-HE (X5), B-HE (X10), C-TFF2 (X10) D-TFF3(X10), E-MUC6 (X5), F- MUC5AC (X5) Şekil 18. Psödopilorik metaplazide Trefoil faktör 2 ve Müsin tip 6 ile kuvvetli sitoplazmik boyanma: A-HE (X10), B-HE (X20), C-TFF2 (X10), D-MUC6 (X10) 90

97 Şekil 19. Psödopilorik metaplazide Trefoil faktör 3 ve Müsin tip 5AC ile zayıf sitoplazmik boyanma: A-HE (X10), B-TFF3 (X10), C-MUC5AC (X10), DTFF3 (X5), E-MUC5AC (X5) Olgulara ait HE kesitlerde barsak tipi epitel izlenen mukozal alanlar İM olarak değerlendirilip PAS/AB boyama ile bu epitelde AB pozitif asidik müsin varlığı gösterildi (Şekil 23A-B). IM odaklarında genellikle TFF3 ve MUC5AC ile stoplazmik boyanma vardı ancak MUC5AC daha çok yüzeyel mukozal bölgelerde yoğunlaşmaktaydı ( Şekil 20D, Şekil 20F, Şekil 23C). İM de PDX1 ile yaygın ve kuvvetli nükleer reaksiyon izlendi (Şekil 25A-D). 91

98 Şekil 20. Psödopilorik metaplazide Trefoil faktör 2 ve Müsin tip 6 ile intestinal metaplazide Trefoil faktör 3 ve Müsin tip 5AC ile sitoplazmik boyanma: A-HE (X5), B-HE (X10), C-TFF2 (X10), D-TFF3 (X5), E-MUC6 (X5), F-MUC5AC (X10) Şekil 21. Psödopilorik metaplazi: A-HE (X10), B-HE (X5), C-HE (X20), D- HE (X5) 92

99 Şekil 22.Psödopilorik metaplazi: A,B- HE (X10) Şekil 23. İntestinal metaplazide Periodic-acid Schiff/Alcian Blue ve Trefoil faktör 3 ile goblet hücrelerinde boyanmalar: A- PAS/AB (X5), B-PAS/AB (X10), C-TFF3 (X10) 93

100 Şekil 24. Psödopilorik metaplazide Pancreatic-duodenal homeobox 1 ile nükleer pozitiflik: A,B-PDX1 (X20) Şekil 25. İntestinal metaplazide Pancreatic-duodenal homeobox 1 nükleer pozitifliği: A,B- PDX1 (X20), C,D- PDX1 (X40) 94