Prof. Dr. Ayşe Yalıman

Transkript

1 Prof. Dr. Ayşe Yalıman

2 Periferik sinirler duysal, motor ve otonomik sinir liflerini içerirler Omurilik ön boynuzda yerleşmiş motor hücre gövdesinden çıkan aksonlar ön kökten omuriliği terkederek periferik motor lifleri oluşturur. Duysal liflerin hücre gövdesi; omuriliğin dışında intervertebral foramende arka kök ganglionundadır.

3 Sinir fibrilleri Akson Schwann hücreleri Myelin kılıf Üç temel bağ dokusu bulunur Epinöryum : Periferik mikst (motor ve duysal lifler taşıyan) bir sinirin enine kesitinde en dışta, sinirin bütününü örten tabakadır. Altında gruplar halinde fasiküller (motor ve duysal aksonları içerir). Bir periferik sinir içinde ortalama 3-5 fasikül bulunur. Perinöryum : Fasikülü çevreler. Endonöryum : Fasikülün içinde aksonların arasındaki bağ dokusu.

4 Periferik sinir hücresinin üç tip zararlanma modeli: Wallerian dejenerasyon Aksonal dejenerasyon Segmental demiyelinizasyon

5 Generalize Metabolik (Diyabetes mellitus, Vitamin yetersizlikleri (B12), Böbrek yetmezliği) İmmunolojik (Guillain-Barré sendromu (GBS), Kronik inflamatuvar demiyelinizan polinöropati (CIDP)) Enfeksiyona bağlı (Herpes zoster, Lepra, Lyme, HIV ve sarkoidozla ilişkili Kanser ve lenfoproliferatif hastalıklarla ilişkili (Lenfoma, miyeloma ve kanserle ilişkili, Primer amiloidoz) İlaçlar veya toksinler (Kemoterapiye bağlı, Ağır metaller ve endüstriyel toksinler) Herediter (Herediter motor-duyusal nöropati (Charcot-Marie-Tooth hastalığı), Ailesel amiloidoz, Porfiri, Motor nöron hastalığı (Spinal muskuler atrofi, ailesel amyotrofik lateral skleroz vb.) Fokal Kompresyon Traksiyon Travma

6 Aksonal dejenerasyon Periferik sinir hücre gövdesinin veya aksonunun hasarı söz konusudur. Zedelenen kısmın distalinde Wallerian dejenerasyonu gelişir. Segmental demiyelinizasyon Miyelinli sinir liflerinde, periferik sinir aksonunda bir hasar olmaksızın etrafındaki Schwann hücresinde ve/veya miyelin kılıfında hasar söz konusudur. Demiyelinizasyon, herediter nöropatilerde olduğu gibi tüm sinir boyunca olabilir veya edinsel demiyelinizan durumlarda (Guillain-Barré Sendromu veya Kronik inflamatuvar demiyelinizan polinöropati gibi) belirli bir sinir segmentinde söz konusu olabilir.

7 Motor lifler veya duysal lifler Simetrik, diffuz veya asimetrik veya multifokal Alkolik nöropati-aksonal, sensorimotor ve diffuz Gullian-Barre demyelinizan, motor daha belirgin ve multifokal

8 Seddon tarafından sinir yaralanması 3 derecede incelenir Nöropraksi Aksonotmesis Nörotmesis

9 Travma bölgesinde geçiçi iletim bozukluğu Lokal olarak sınırlı segmental demyelinizasyon Aksonun devamlılığı bozulmaz Motor parezi, iletim yavaşlar Bu lezyona en iyi örnek; akut kompresyon nöropatisidir 6hf içinde iyileşir, cerrahi girişim gerekmez

10 Akson ve myelin kılıfının devamlılığı bozulmuştur Nöral tüp normaldir Klasik Wallerian dejenerasyonu görülür Endonöryum sağlam kalmıştır Lezyonun altında duyu, motor ve otonomik tüm fonksiyonlar kaybolur Spontan rejenerasyon(1-2mm/gün) ve iyileşme olur Aksonlarda yer değiştirme olmadığından tama yakın iyileşir, cerrahi girişim gerekmez Germe, traksiyon, fraktür sonucu oluşur

11 En ciddi formdur Sinirin aksonları ile birlikte kılıfı da kesilir (akson, myelin ve nöral tüp kaybı) Sinirin proksimalinden gelen rejenere lifler destek doku yokluğu nedeniyle distale ulaşamaz İyileşme oranı düşük olup, cerrahi onarım gerekir Bıçak ve cam kesileri,ateşli silah yaralanması, şiddetli traksiyon sonucu oluşur

12 Seddon Sınıflaması Sunderland Patoloji Prognoz Nörapraksi Birinci derece Miyelin zararı Haftalar, aylar içinde mükemmel düzelme Aksonotmezis Akson kaybı Değişik derecede bağ doku hasarı Destek dokuların bütünlüğünün korunmasına ve kasa olan mesafeye bağlı olarak iyiden kötüye değişebilen prognoz İkinci derece Üçüncü derece Dördüncü derece Akson kaybı Endonöral tüpler sağlam Perinöryum sağlam Epinöryum sağlam Akson kaybı Endonöral tüpler hasarlı Perinöryum sağlam Epinöryum sağlam Akson kaybı Endonöral tüpler hasarlı Perinöryum hasarlı Epinöryum sağlam Nörotmezis Beşinci derece Akson kaybı Endonöral tüpler ağır hasarlı Perinöryum ağır hasarlı Epinöryum ağır hasarlı Kasa olan mesafeye bağlı olarak iyi progroz Kötü prognoz Aksonlar hatalı yöne gidebilir Cerrahi gerekebilir Kötü prognoz Aksonlar hatalı yöne gidebilir Cerrahi sıklıkla gerekir Spontan iyilik olmaz Cerrahi gereklidir Cerrahiden sonra prognoz belirlenir

13 Polinöropatilerde genellikle simetrik bulgular görülür Aksonal dejenerasyon süreci, periferik sinir aksonlarının distalden başlayarak proksimale doğru ilerleyen hasarı ile seyreder ( dying-back nöropati veya distal aksonopati) Duyusal belirtiler alt ekstremite distallerinden başlayan parestezi ve ağrılardan oluşur Hastalık ilerledikçe üst ekstremite distallerinde ortaya çıkar ve proksimale yayılım gösterir Eldiven-çorap tarzında duyu kusuru

14 Kas kuvvetsizliği varsa öncelikle alt, daha sonra üst ekstremite distallerdedir. Özellikle ayak ekstensor kaslarındaki zaaf, yürürken ayağın yere takılması ya da topuklar üzerinde yürüme güçlüğü şeklinde ortaya çıkar Tendon reflekslerinin azalması veya kaybolması ekstremite distallerinden başlar

15 Bazı nöropatilerde motor, duyusal veya otonom fonksiyonlardan biri yalnız başına ya da diğerlerine oranla çok baskın şekilde bozulmuş olabilir Sadece motor belirti ve bulgularla (kas kuvvetsizliği, atrofi, fasikülasyonlar) seyreden, duyusal bulguları olmayan bir periferik sinir sistemi hastalığı tablosu motor nöron hastalığını düşündürür

16 Mekanik/kompresif Radikülopati Mononöropati

17 Hikaye Fizik muayene Ayrıntılı sinir iletim çalışması İğne EMG

18 Aktif ve pasif EHA ölçümü Motor değerlendirme Duyu değerlendirme DTR değerlendirme Özel testler (Tinnel, Phalen, Adson testi vb.) Fonksiyonel değerlendirme

19 Vazomotor değişikler: Vazomotor fonksiyon ısı renk değişikleri ve ödem olarak kendini gösterir. Sudomotor değişikler Pilomotor değişiklikler Trofik değişiklikler

20 Klinik duyu testleri 4 ana bölümde incelenir: Duyu eşik testleri; Bu testler 4 kutanöz fonksiyon olan ağrı sıcak-soğuk, dokunma, basınç ve vibrasyon duyusunu değerlendirir (örneğin Semmes Weinstein testi) Fonksiyonel Testler; Bu testler kişinin günlük yaşam aktivitelerinde önemli olan ince ayrım duyusunu değerlendirirler ve duyunun kalitesi hakkında bilgi verir (örneğin statik ve hareketli 2 nokta ayrımı testi)

21 Motor gelişimi izlemek için eklemlerin pasif ve aktif hareket genişlikleri ölçülür,kas testi yapılır. Ayrıca elin kavrama gücünü objektif olarak değerlendirebilmek için Jamar Dinamometre kullanılabilir. Sinir rejenerasyonu sırasında el fonksiyonları için çok çeşitli standardize edilmiş testler tanımlanmıştır (örneğin; Purdue Pegboard, Minesota Rate of Manipulation Bennet testi)

22 Lezyonun lokalizasyonu ve şiddeti hakkında bilgi verir Henüz motor fonksiyon çıkmadan reinnervasyonun başladığını gösterebilir

23 Sinir yaralanması ve onarımından sonraki fonksiyonel iyileşme prognozunu etkileyen çeşitli faktörler vardır: Yaralanmanın tipi ve derecesi Sinir onarımı ile ilk yaralanma arasında geçen zaman Sinir onarımının tekniğinin deneyimli bir cerrah tarafından uygulanması Hastanın yaşı ve motivasyonu

24 Diyabetik olgularda meydana gelen vasküler ve metabolik olaylar sinir liflerindeki hasar ve tamir dengesini bozmaktadır Genellikle distal duysal ve otonomik lifler etklienmekte Farklı patogenezlerin rol aldığı söylenmektedir: İleri glikozillenme son ürünlerinin birikimi Sorbitol birikimi Artmış oksidatif stres, iskemi

25 Distal simetrik sensorimotor polinöropati en sık görülen diyabetik nöropatidir Öncelikle ilerleyici distal duysal kayıplar, ardından motor aksonal hasarlara bağlı motor zayıflıklar görülmektedir Eldiven-çorap tarzı duysal kayıp

26 Kas güçsüzlüğü, atrofi, denge-yürüme sorunları Egzersiz intoleransı, kalp atım bozuklukları Bulantı, kusma, diyare, konstipasyon Mesane kontrol bozukluğu, erektil disfonksiyon Kaşıntı, cilt kuruluğu Depresyon, anksiyete, uyku bozuklukları, kognitif değişiklikler

27 Kilo verilmeli Ayak bakımı ve cilt temizliği önemli Nemlendirici krem ve losyon kullanılmalı Tırnak batmalarını önlemek için tırnaklar düz olarak kesilmeli Uygun ayakkabı-ortez kullanımı şart Tutulan ekstremite üzerine ısı uygulamalarından kaçınmalı ve ayak travmalarına dikkat edilmeli Bu tür önlemlere dikkat edilmezse ülserasyonlar ilerleyebilir

28 Periferik sinirlerin enfeksiyon sonrası demiyelinizasyonu, hem perinöral hem de aksonal hasara sebep olur Kan sinir bariyeri yıkılır ve miyelin kılıfında makrofaj aracılığıyla segmental hasar oluşur Geçirilmiş viral enfeksiyon, aşılama, cerrahi veya immün hastalalık hikayesi vardır

29 Akut başlangıçlı güçsüzlük, hipotoni ve arefleksi Güçsüzlük ilerleyici, ekstremiteleri tutar Otonomik disfonksiyon ve duysal semptomlar hafif Hastaların %30 unda 1-2 hafta sonra solunum yetmezliği gelişir

30 3-18 ayda iyileşme olur Tedavide yüksek doz immunglobulin, plazmaferez Komplikasyonlar; solunum yetmezliği, eklem kontraktürleri,ağrı, derin ven trombozu,otonomik disfonksiyonlar

31 C5-T1 köklerinden oluşur Yaralanma mekanizmaları Traksiyon: En sık görülür Kontüzyon: Ateşli silah yaralanmaları Kompresyon: Kırıklar,koltuk değneği kullanımı anatomik yapıda bası Laserasyon: Bıçak kesisi, cam kesisi, köpek ısırığı,testere ile yaralanma

32 Mononöropati: Tek sinir tutulumu vardır En sık neden travma, fokal bası ve sıkışmadır Tuzak Nöropatiler: Periferik sinirlerin vücudun bir segmentinden başka bir segmentine geçiş yerlerinde yer alan fibrosseöz tünelde sıkışması ile oluşan klinik durumdur

33 Karpal Tünel Sendromu Kubital Tünel Sendromu Radial Sinir Tuzaklanması Siyatik Sinir Tuzaklanması (Piriformis Sendromu) Peroneal Sinir Tuzaklanması (Fibular Tünel Sendromu)

34 C6-C7 kökleri ile brakiyal pleksus lateral ve mediyal kordlarından kaynaklanır. Kol segmentinde dallanması yoktur. Dirsekte, antekubital fossada önkol fleksor kaslarını innerve eder.

35 Önkol ve bilek yaralanmalarında, intihar teşebbüslerinde, ulna ve dirsek fraktürlerinde, anestezi, toksik ve enfeksiyöz nevritlerle yaralanabilir. Pronator teres-quadratus, abductor pollicis brevis, flexor digitorum superficialis-profundus, flexor carpi radialis ve opponens pollicis kaslarında zayıflık. Sinir yayılma alanında ve tenar bölgede atrofi ve duyu kaybı. Biseps, brakiyoradyal ve triseps refleksleri normal.

36 En sık görülen tuzak nöropatisi El bileği seviyesinde median sinirin karpal tünel içinden geçerken fleksör retinakulum altında sıkışması ile ortaya çıkan klinik tablodur Ellerde ve parmaklarda ağrı ve parestezi Tenar atrofi Tinel işareti, Falen manevrası, Ters Falen Manevrası

37 Bilekte, karpal tünelde kompresyon ile abductor pollicis longus kasının tutulumuna bağlı tenar atrofi Elin ilk 3 parmağında parestezi

38 1. İdiopatik 2. Anatomik nedenler (küçük karpal tünel, sinir anomalisi, aberran persistan median arter) 3. Travma Akut travma: fraktür, dislokasyon Kronik travma: meslek gereği sürekli kullanıma bağlı 4. Yer kaplayıcı oluşumlar: Ganglion, lipom, fibrom 5. Sinovit yapan faktörler: RA, SLE, Skleroderma, Seronegatif Spa 6. Sistemik hastalıklar: DM, tiroid hastalıkları, amiloidoz, KBY, gut, 7. Gebelik, OKS kullanımı Chammas M, Boretto J, Burmann LM, Ramos RM, Dos Santos Neto FC, Silva JB. Carpal tunnel syndrome - Part I (anatomy, physiology, etiology and diagnosis). Rev Bras Ortop Aug 20;49(5):429-36

39 KTS tanısı klinik, fizik muayene bulguları ve elektrofizyolojik, görüntüleme yöntemleri katkısıyla konur. KTS deki semptomlar: parmak ve 4. parmağın lateral yarısında uyuşukluk, karıncalanma olması Baş parmak abduksiyon ve opozisyonunda güçsüzlük olması Ventral el bileği ve el bölgesinde ağrı olması Otonomik değişiklikler (ısı ya da renk değişikliği, kuru cilt gibi) Provokatif faktörlerle (nokturnal kötüleşme, el bileği fleksiyonu) semptomlarda artış olması Sucher BM, Schreiber AL. Carpal tunnel syndrome diagnosis. Phys Med Rehabil Clin N Am May;25(2):229-47

40 Duyu muayenesi genellikle normaldir ancak ilerleyen dönemlerde iki nokta ayrımı, vibrasyon duyusunda bozulma izlenir. Tinnel testi: Bilek düzeyinde mediyan sinirin perküsyonu yapıldığında elin mediyan duyum alanında hiperestezi ve elektriklenme duyumu hissedilirse Tinel bulgusu pozitif olarak değerlendirilir Phalen testi: Bilek 60 sn süre ile tam fleksiyon halinde tutulur. Phalen testi ile birlikte el bileği kompresyonu: El bileği fleksiyonda iken muayene eden kişi tarafından karpal tünel üzerine basınç uygulanır Sucher BM, Schreiber AL. Carpal tunnel syndrome diagnosis. Phys Med Rehabil Clin N Am May;25(2):229-47

41 Elektrofizyolojik yöntemler Temel prensip sıkışma sonucu aksonal iletim hızlarındaki azalmaların tespit edilmesidir Duysal yanıt latansı, amplitüdü ve ileti hızı, distal motor yanıt latansı, amplitüdü ve ileti hızı değerlendirilir.

42 Proksimal ve distal tünel

43 Konservatif tedaviler Nötral pozisyonu korumak için el bileği splinti Eklem hareket açıklığı egzersizleri, tendon kaydırma egzersizleri Fizik tedavi modaliteleri Lokal steroid enjeksiyonları İşyeri ergonomik değerlendirme Konservatif tedaviden fayda görmezse cerrahi yaklaşım açık veya endoskopik olarak uygulanır

44 İşyerinde gerekli düzenlemeler yapılması

45 Toraks üst çıkışında üst ekstremiteye giden sinir ve vasküler yapılara bası sonucu ortaya çıkan klinik durum Etiyoloji: Skalen kasların arasında kompresyon, aksesuar kosta ve Pankost tümörüne bağlı kompresyon

46 Parestezi (iğnelenme, karıncalanma) Allodini (ağrılı olmayan bir uyaranın ağrılı algılanması) Dizestezi (Spontan ağrı) Nevralji (Paroksismal şiddetli ağrı) Kas güçsüzlüğü, atrofi Ağrı Kramp, batma Eldiven-çorap duyu kusuru Eklem kontraktürleri

47 UInar sinir en sık dirsekte kubital tünelde (ulnar sulkusta veya daha distalde fleksör karpi ulnarisin başları arasında) sıkışır Diğer sıkışma yeri ise el bileğindedir (Guyon kanalı, hamatum ile pisiform arasında) Sinir en distalde, hipotenar bölgede de bası altnda kalabilir Dirsek segmentinde tuzaklanmanın en sık sebepleri eklem iltahapları, kireçlenmeler ve travmalar

48 Elin 4. ve 5. parmaklarına yayılan uyuşma, elin intrinsik kaslarında güçsüzlük Ulnar sinir innervasyonlu ön kol kaslarında güçsüzlük ( fleksör dijitorum profundus-ulnar tarafı, fleksör karpi ulnaris)

49 Tuzaklanma sıklıkla trisepsin lateralinde ve kolun anteriorundadır. Tuzaklanma nedenleri; humerus kırıkları, basılar ve tümörler gibi Dirsek, el bileği ve el ekstansionunda güçsüzlük Kol, ön kol veya elin dorsal yüzünde duysal kayıp

50 Uyluğun ön-dış tarafında ağrı ve irritasyon Lateral femoral kutanöz sinir; spinal kolon yakınında, abdominal kavite içinde, pelvis boyunca ve en sık olarak pelvis çıkışında sıkışabilir

51 Krista iliaka ve SİAS yakınındaki yüzeyel kompresyon sonucu da olabilir Obezite, sıkı giysiler, travma, jinekolojik etiyolojiler Tedavide koruma ve inguinal bölge steroid enjeksiyonu planlanır

52 Kalçada siyatik sinirin, arasından geçtiği piriformis kası tuzaklanmaya neden olabilir Siyatik sinir, zayıf kişilerde uzun süreli oturmalarda arka cepte bulunan cüzdan gibi bir nesneyle de pelvik kemikler arasında tuzaklanabilir

53 Peroneal sinir en sık tuzaklandığı yer fibula başının arkasıdır Ayak bileği dorsifleksörleri, ayak evertörleri ve baş parmak ekstansörlerinde güçsüzlük ve etkilenmiş tarafta hipoestezi tipik bulgulardır Ayak bileği-ayak ortezleri EAH ve güçlendirme egzersizleri

54 En sık tarsal tünelde sıkışır Topuk medialinde ve ayak tabanında ağrı veya parestezi Ayak travması veya pes planus varlığında gelişebilir Ayak ortezleri İyileşme olmazsa cerrahi yaklaşım tercih edilebilir

55 Diğer adları ise herediter motor ve duysal nöropati veya peroneal müsküler atrofi Geç döneme kadar asemptomatik, ergenlikte veya ergen erişkin yaşta ortaya çıkar Nöropati hem motor hem de duysal sinirleri etkiler Tipik bulgusu ayak ve alt bacak kaslarının kuvvetsizliğidir Denge kaybı, düşük ayak veya yüksek adımla yürüme ve düşme sıklıkla görülür Reflekslerin zayıflığı veya yokluğu Yorgunluk ve bitkinlik sıktır

56 Ayak arkı yükselir Çekiç parmak Ekinovarus, kalkaneovalgus ve pes kavus gibi deformiteler sıktır El kaslarında atrofi İnce motor beceri kaybı

57 Rehabilitasyonda dengenin sağlanması ve etkin yürüme amaçlanır Breysleme, özellikle ayak bileği-ayak ortezleri (AFO) yeterli desteği sağlar Kontraktürlere yönelik cerrahi sonrası breys ve splint kullanımı önemlidir

58 Ekinus/kavus deformitesi gelişimi tipik olduğundan ayakkabı seçimi önemli Derinliği, medial konturu uygun olan rahat, koruyucu ayakkabılar deformite ve ağrının önlenmesine yardımcı olur

59 Alt ekstremite proksimal kas grubu güçlendirme egzersizleri Kor kaslarına yönelik egzersizler ile düşme riski azaltılabilir Aerobik egzersizler Eklem kontraktürlerinin engellenmesi için germe egzersizleri

60 Dikkat edilmesi gerekenler EHA egzersizleri, pozisyon verme ve statik cihaz ile kontraktürlerin önlenmesi Dikkatli pozisyon verme ve hastanın çevrilmesi periferik sinir kompresyonu ve bası yaralarının önlenmesi

61 Ortez ve yardımcı cihaz kullanımı yararlıdır Ayak,ayak bileği ve el bileği ortezleri kontraktürlerin önlenmesi ve fonksiyonun kolaylaştırılması için kullanılır

62 Ambulasyona yardımcı cihazlar kullanılır

63 Ağrı (iğnelenme yanıcı ağrı) Hissizlik Kas zaafı Fonksiyon kaybı Aktif hareket kaybı Eklem hareketinde kısıtlanma Cilt lezyonları Emosyonel stres

64 Ağrı kontrolu Kontraktür ve deformitelerin önlenmesi Sinir tamiri ve iyileşmesi için uygun teknik ve modalitelerin uygulanması

65 Nöropatik ağrı etyolojisi Periferik sinir hasarı sonrası dorsal kök ganglionlarında kimyasal değişiklikler Beyin ve spinal kord dorsal kolondaki farklı mekanizmalar Farmakolojik tedavi-interdisipliner yaklaşım Antikonvulzanlar, trisiklik antidepresanlar %40-60 kısmi azalma Yoga, masaj, meditasyon, kognitif egzersizler Akupunktur ve Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)

66 Vücut imajı, cisimlerin şekiler, ve yapılarının tanınması, zararlı objelerden sakınma sağlam bir duysal fonksiyonla sağlanır Duysal stimulus doğru bir fonksiyon için motor sisteme stimulus gönderir Kontralateral somatosensoryal korteks bu fonksiyon için önemli görev yapar Periferik sinir yaralanmasında bu işleyiş bozulur; komplet majör bir sinirin veya duysal bölümünün komplet yaralanmasında ilgili kontralateral somatosensoryel korteks reinnervasyon veya tamire kadar çalışmaz, reinnervasyon iyi organize olmayan bir paternede geliştiğinde duysal korteks yeni, bilinmeyen bir paternede çalışır. Duysal rehabilitasyonun temeli Gözler açık cisimlerin şekil ve yapılarının öğrenilmesi, derin reseptörlerin stimulasyonu Propriosepsiyon

67 Tren hareketlerine uyum, uzayda konum, etkin hareket Denge tahtası İleri denge çalışmaları (sporcular)yoga, Wing Chun ve Tai-chi Egzersiz topları

68 Majör periferik sinir hasarlarında kas atrofisi ve fonksiyon kaybı gelişir Sinir hasarı sonrası nöromuskuler bileşkede önemli değişiklikler olur, sinirde rejenerasyon olsa bile fonksiyonel tam iyileşme bazen sağlanamaz Fonksiyonel iyileşmeyi destekleyen ve kas kaybını önleyen metodlar Elektrik stimulasyon Düşük doz laser tedavisi ve Fototerapi Sıcak ve soğuktan koruma Minör travma ve aşırı gerilmeden (yerçekimi) koruma Kasların normal fizyolojik uzunluklarında tutulması, vasküler ve lenfatik stazın önlenmesi Kontraktür ve eklem kısıtlılığının önlenmesi Sıcak, masaj, pasif hareket Bandaj, ultrason tedavisi, hidroterapi Splintler

69 Periferden stimulasyon kaybı kortikal duysal sinaptik değişikliklere yol açar Sininr hasarından hemen sonra santral duysal sistemde yeniden haritalama başlar ve yeniden öğrenme ve doğru fonksiyonel iyileşme güçleşir Sinir hasarı rehabilitasyonunda yeni yaklaşım: periferik faktörlerden çok santral sinirsel işleyişin manipulasyonu Visio-tactile ve audio-tactile etkileşimle beyin kapasitesinin özellikle hasarden hemen sonra, iyileşmenin başlangıcında kullanılması, duysal korteksle perifer ilişkisinin sürdürülmesi ve iyi motor yeniden öğrenme Duysal iyileşme ve yeniden öğrenme süreci tamamlanıncaya kadar erken değişiklikleri önlemek üzere yeni bir metod: Sinirde yeniden iyileşmenin başlamasından sonra sağlam periferik cilt alanının, özellikle duysal yeniden öğrenme seanslarında topikal ajanlarla anestezisinin sağlanması Nöromuskuler bileşke instabilitesi (özellikle denervasyondan hemen sonra) fonksiyonel iyileşmeyi olumsuz etkiler Kompleks ve ince işlerde daha belirgin olabilen bu durumu önlemek üzere sinir tamiri sonrası kompleks ve ince beceri ile ilgili rehabilitasyon protokollerine önem verilmeli

70 Kısalık Kontraktür Masaj Pasif hareket Koruyucu splint Kısıtlılık varsa dinamik splint ve fiziksel modaliteler (ultrason ve laser)

71 Sıcak ve kesici cisimler,tırnak bakımı Soğuk hava Splint kullanımı-pedler Cilt bakımı-sabun ve ılık su, kurulama Aşırı terleyen bölgelerin pudralanması Çok kuru bölgelere nemlendirici losyon Cildin günlük gözlenmesi-splintler, basınç altında kalan alanlar

72 Ağrı Paralizi Kognitif problemler Uyku bozuklukları Anksiyete Ekstrasellüler glisin konsantrasyonu değişiklikleri?

73 Beyazova-Gökçe Kutsal (editörler): Travmatik periferik sinir yaralanmaları, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon 2016 Güneş Tıp Kitabevleri Randall L. Braddom "Physical Medicine and Rehabilitation" (4th Edition) 2011