Sınır Lezyonlarda Intrakoroner Basınç ve J!raksiyone ~iyokar.diyal Akım Rezervi Olçümlerine Ilişkin Ilk Klinik Deneyimlerimiz

Transkript

1 Tiirk Kardiyo/ Dem Arş 2000; 28: Sınır Lezyonlarda Intrakoroner Basınç ve J!raksiyone ~iyokar.diyal Akım Rezervi Olçümlerine Ilişkin Ilk Klinik Deneyimlerimiz Dr. Murat ÖZDEMİR, Dr. Timur TİMURKAYNAK, Dr. Mustafa CEMRİ, Doç. Dr. Bülent BOYACI, Doç. Dr. Rıdvan YALÇIN, Prof. Dr. Atiye ÇENGEL, Prof. Dr. Övsev DÖRTLEMEZ, Prof. Dr. Halis DÖRTLEMEZ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara ÖZET Bu yazıda, anjiyografik sımr tezyonlarda intrakoroner basmç ve miyokardiyal fraksiyone akım rezeı11i (mf AR) ölçümlerine ilişkin ilk klinik deneyimlerimiz özet/eıınıeye çalışılnuştır. Otuzbir olguda toplam 35 anjiyografik sımr tezyon ( darlık derecesi %30-70) mf AR ile değerlendirildi. Basmç algı /ayıcı olarak inç çaplı. mikromanometre uçtu kılavuz tel, maksimum hiperemi uyaram olarak da intrakoroner adenozin kul/am/dı. Dört olguda 2 farklı, 27 olguda ise tek bir koroner arterdeki izole sımr darlıklar fizerin den mfar hesaplandı. Değerlendirilen tezyon/ann 29'u de Nova, 6'sı ise stent-içi daralma idi. Anjiyografik darlık derecesi ortalama %49.7 ± 10.1 olan bu tezyonlar fizerinden hesaplanan mf AR ortalama 0.83 ± 0.1 bulwıdu. Dört (%11) tezyanda mfar 0.75'in altmda iken, 31 (%89) /ezyanda 0.75 ve üzerindeydi. Miyokardiyal akım rezervi ölçümü ile aym seansta anjiyop/asti yapılan /ezyonlarda, başan/ı anjiyop/asti sonras ı yeniden hesaplanan mfar değerinin yükseldiği gözlendi. Olgu ların tiimiinde yiiksek kaliteli intrakoroner basmç sinyalleri kaydedildi ve gerek inç çaplı basmç algılayı c ı kılavuz tel kullanımı gerekse intrakoroner adenozin injeksiyonu ile ilgili herhangi bir konıplikasyon gözlenmedi. Bu bulgularla, anjiyografik smır lezyonlarda, inç çaplı basın ç algılayıc ı kılavuz tel ve intrakoroner adenozin injeksiyonu kullamlarak intrakoroner basmç ve mf AR ölçmenin oldukça pratik ve emniyet/i bir yöntem olduğu kanaatine varıldı. Anahtar kelime/er: İntrakoroner basınç, fraksiyone akım rezervi, koroner darlık Koroner arter hastalığının tanısında koroner anjiyografi uzun yıllar "altın-standart" olarak kabul edilmi ş tir. Ancak bir koroner darlığın fizyolojik önemini belirlemede, yani hastadaki semptomlardan sorumlu olup olmadığı veya darlığın ortadan kaldırılmasıyla hastadaki semptomların düzelip düzelmeyeceğ i so- Alındığı tarih: 12 Kasım 19?,9, revizyon 14.. Nisan 2000 Yaz ı şma adresi: Dr. Murat Ozdemir, Gazi Vniversitesi Tı p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Beşev ler, Ankara Tlf: (O 312) Faks: (0 312) E-posıa: mozdemiı@hotma il.com rularını cevaplamada sadece bir luminogram o lan koroner anjiyografi yetersiz kalmaktadır (1). Anjiyografik olarak ciddi darlıklarda (>%70), translezyonel basınç gradiyenti ile darlık derecesi arasında iyi sayı l abi lecek bir korelasyon vardı r (2-6). Ancak günlük klinik uygulamada s ı kça karşı l aşılan ve farklı araş tırınacılarla fa rk'lı sınırlad a tanımlanan an jiyografik "sınır" darlıklarda koroner anjiyografi lezyonun, intrakoroner doppler parametreleri veya translezyonel gradiyent ile ifade edilen, fonksiyonel önemini belirlemede ve dolayısıy la revaskülarizasyon kararını v erdirmede yetersiz kalmaktadır (1,6-10). Kateter laboratuarında böyle bir sın ır darlık ile karşıiaşıldığında çoğu zaman bu darlık herhangi bir fonksiyonel değerlendirme ya pılm aksızın gen i ş letilm ekte ya da noninvaziv stres testleri ile iskemi arama çabalarına g iri ş ilm ektedir. Hemodinamik açıdan önemsiz bir darlığa uygulanacak anjiyoplasti işlemini n yaratacağı yüksek restenoz ihtimali (7) ve diyagnostik doğruluğu %80-85 arasında değişen noninvaziv testlerin get ireceği zaman kaybı birlikte değerlendiri ld i ğinde kateter l aboratuarında darlık ciddiyetini belirlemeye ve dolayısıyla karar vermeye yardımcı olabilecek güvenli ve pratik bir yönteme duyulan ihtiyaç ortaya çıkmaktadır. Yakın zamanda intrakoroner basınç ölç ümlerini mümkün kılan inç çap lı kılavuz telierin ku llanım a girmesiyle tanımlanmı ş olan "miyokardiyal fraksiyone akım rezervi"(mfar), koroner darlığın fonksiyonel davranışını belirlemede oldukça güvenilir ve pratik bir yöntem olarak gündeme gelmiştir(l.ll-15). Miyokardiyal fraksiyone akım rezervi Koroner darlık varlığındak i maksimum miyokardiyal akımın normal maksimum miyokardiyal akıma oranı olarak tanımlanan mfar aşağıdaki formülle belirlenir (l,ll,l2l. 306

2 M. Özdemir ve ark.: Sımr Lezyonlarda intrakoroner Basmç ve Fraksiyone Miyokardiyal Akım Rezervi Ölçiimleri mf AR= Darlık varlığındaki maksimum ıniyokard i ya l Nonnal maksimum miyokardiyal akım akım=.q_ QN Şek il I 'de bir koroner arter, koroner darlık ve bu stenotik arterin bes lediği miyokardiyal yatak ile venöz sistem şe mati ze edilm iştir. Burada Pa ortalama hiperemik aort basıncını, Pd ortalama hiperemik dar lık distali koroner basınc ı, R miyokardiyal rezistans ı ve Pv ortalama hiperemik santral venöz basıncı göstermektedir. Pa Pd Pv -l_j~\_j R Pa: ortalamaaort basmcı, Pd: ortalama darlık distali basmç Pv: ortalama sağ atrium basıncı, R: miyokardiyal rezistaııs Şekil 1. Şernalize haliyle koroner dolaşım (maks. hiperemi s ıras ın da) Darlık va rlı ğ ındaki maksimum miyokardiyal akım Q = Pd - Pv R olarak, normal maksimum miyokardiyal akım ise QN= Pa-Pv R olarak hesap l a nır. Bu durumda R QN R Pa- Pv mf AR = _Q_ = Pd - Pv x olarak ortaya ç ı kar. Tanımda da v u rgulandığı gibi bu hesap maksimum hiperemi es na s ında yap ıl acağı için miyokardiyal rezistans(r) minimum ve sabittir. Dolayısıyla mf AR= Pd- Pv Pa- Pv olarak basitleşir. Belirgin sağ kalp yetmezliği ve santral venöz basınç artış ı bul gu ları olmayan bir olguda Pv değeri çok düş ük olacağından pratik olarak ihmal edilebilir. Sonuçta, mfar =N Pa gibi çok basit bir formülle hesaplanır. Görü l düğü gibi mfar hesaplayabilmek için maksimum hiperemi yaratacak bir uyarana ve darlık distalindeki koroner basınc ı sağlık lı bir şekil d e kaydedecek profili düşük bir cihaza ihtiyaç vardır. Koroner hiperemi uyaranı olarak intrakoroner papaverin, intravenöz veya intrakoroner adenozin kullanılabilir. Distal koroner ba s ın c ı kaydetmek içinse inç çaplı farklı kı l avuz teller mevcuttur. Bun ların içinde en s ık kullanılanı mikromanometre uçlu tellerdir. Standart heparinizasyon so nrası ilgili koroner arter ostiumuna yan delikleri olmayan bir kılav u z kateter ile ye rl eş ildikten sonra basınç kaydedici kılavuz tel ile lezyon geçilir. Hiperemik uyarı esnasında kılavuz kateterden (Pa) ve telden (Pd) alın an basınç sinyalleri eşzamanlı olarak kaydedilerek mfar Pd/Pa formülüyle hesaplanır. Bu yaz ıd a, klinik karar verınede anjiyografinin yetersiz kaldığı s ın ı r tezyonlarda intrakoroner basınç ve mfar ölçümleri ile ilgili ilk klinik deneyimlerimiz literatürde yer alan konu ile ilgili yapılm ı ş ça lı ş malar eşliğinde tart ı ş ılmı ştır. MA TERYEL ve METOD Haziran - Kasım 1999 arasında k liniğimizd e fa rkl ı endikasyonlada koroner anjiyografı uygulanan ve en az bir koroner arterinde sınır (%30-70) darlık saptanan 31 olguda mf AR ölçümleri yapıldı. Olgulara ait genel bilgiler Tablo!'de verilmiştir. Diyabetes mellitus 3 (%9.6), sistemik hiperıans iyon ise 16 (%5 1) olguda vardı. Oniki olgu (%39) asemptomatik iken, 19 (%62) olguda tipik veya atipik angina pektoris kliniği mevcuttu. Olguların hiç birinde sol veya sağ kalp yetersiz liği n e ait fizik muayene bulgusu yoktu. Ekokardiyografi ile hesaplanan sol ventrikül cjeksiyon fraksiyon u ortalama %59.3 ± I 0.7 idi. Elektrokardiyografik veya ekokardiyografi k olarak sol ventrikül hipertrofisi bulunmayan olgular d eğe rlendirm eye alındı. Yedi (%22) olguda geçirilmiş perkutan koroner girişim, 1 olguda ise koroner by-pass operasyonu öyküsü vardı. Bu 31 olgunun 27'sinde tek bir koroner arterdeki, 4'ünde ise aynı sean s ıa 2 değişik koroner arterdeki izole s ı nır lezyonlar olmak üzere toplam 35 lezyon üzerinden mf AR ölçümü yap ıldı. Olguların l3'ünde (%42) değe rlend i rilen s ı nır lezyonların bulunduğu koroner arıe rler dışındak i damarlarda ciddi (>% 70)!ez yon yoktu. Ondört olguda (%45) ilave ciddi tek-damar lezyonu, 4 (%13) olguda ise ilave 307

3 Tiirk Kardiyol Dem Arş 2000; 28: Tablo ı. Hastalara ait genel bilgiler Yaş (yıl) Cinsiyet {E/K} Scmpıom Asemptomatik Kararlı angina Karars1z 011gina Atipik angi na Geçirilmiş Mİ öyküsü Risk faktörleri Hipertansiyon Diyabetes M elliilis Sigara Aile öykiisii Dislipidemi Rcvaskiilarizasyon öyküsü PTCA Koroner bypass EKG bulguları Normal İskemik ST-T değ işiklikleri Dal bloku Geçirilmiş Mİ ömeği 56.3 ± n 12 (%39) 13 (%42) ı (%3) 5 (% 16) 10 (%32) 16 (%51} 3 (%9.6) 18 (%58) 7 (%22) lo (%32) 7 (%22) ı (%3) 14 (%45) 7 (%22) ı (%3) 9 (%29) maksimum hiperemi s ı rasında eşzamanlı olarak Pa ve Pd kaydedildi. Bu aşamada elde edilen ortalama Pa ve Pel değe rlerinden mf AR= Pd/Pa olarak hesap l a n dı. Eğer lezyon kli nik, anjiyografik ve mfar değeri sonucu ciddi (mfar<0.75) bu l unnıuşsa ve anjiyoplastiye uygunsa, bası n ç kaydedici tel bağ la ntı soketinden ayrıl ı p aynı tel kullanılarak anjiyoplasıi yap ıldı ve işlem sonras ı mfar tekrar h esaplandı. Eğe r tezyon klinik, anjiyografik ve mf AR değeri sonucu ciddi bulunmadıysa (mfar 0.75 ve üzeri) veya hastanın klinik durumu anjiyoplastiye uygun d eğ il se (Çok-damat hasta lığı, uygunsuz tezyon lokalizasyonu) basınç kaydedici tel kılavuz kareterin ağzına çekilip çık ış kalibrasyon kayıtları alındı ve işleme son verildi. İntrakoro ner adenozin öncesi ve sonras ına ait bir basın ç ıra sesi örneği Şeki l 2'de gös terilm i ştir. israrisrik analiz Anjiyografik darlık dereceleri ve mfar değerler i ortalama ± standart sapma olarak verilmi şt ir. Karş ıl aşt ı rmalar ı testi ile yapılmıştır. ciddi 2-damar lezyonu vard ı. Değerlendirilen toplam 35 sınır lezyonun 27'si (%77) sol ön inen arterde, 3'ü (%9) sağ koroner arterde, 5'i (%14) ise sol sirkumfleks arterdeydi. Altı (%17) tezyon stent-içi daralma iken, kalan 29 (%83) tezyon nativ koroner arterlerdeki izole de Novo darlıklardan o lu şmakt ayd ı. Stent-içi daralmaların hepsi sol ön inen arter lezyonuydu. Aynı damardaki ardış ı k tezyonlar değerlendirmeye alınmad ı. Tablo 2'de mfar ile değerlendirilen lezyonların özellikleri verilmişt ir. Sol ventrikülogranılar ince l end iği n de değerlendirmeye alınan 35 tezyondan 4'ünün (%1 1) beslediği sahada hipekinetik kas ılma örneği olduğu, diğer tezyon l arın ise kas ı l ınası tamamen normal olan sol ventrikül segmentlerini beslediği saptandı. Miyokardiyalfraksiyone akım rezervi ölçümleri O l guların tümünde fenıora l artere 7F veya 8F kılıf ile girildikten sonra ölçüm yapı l acak olan koroner artere 7F veya 8F yan deliksiz k ı lavuz kateterler ile yerieşildl ünite intravenöz heparini takiben inç çap lı mikromanometre uçlu basınç a l g ılayı cı kı lavuz tel [Pressure Wire Sensor (Radi Medical Systems, Upssala, İsveç)] ile k ı lavuz kaleterin ucuna kadar ilerlendi. Bu noktada kılavuz kateterio ağzından ve telden alınan bas ınç ıra seleri eşzamanlı olarak kaydedildi ve basınç eğ ri lerin i n tam olarak çak ı ştığ ı gösterildi. Daha sonra kılavu z tel ile!ezyon geçildi. Telin distal 3 cm'lik radyopak kısmının tamamının lezyonu geçmesine yani basınç alg ıl ayıcının lezyon distaline tam olarak geçmesine dikkat edildi. Bu aşam ada elde edilen da rlı k distali basın ç (Pd) ile kılavuz kareterin ağzından a lınan basınç (Pa) sinyalleri kaydedildi. Manifoldun y ı kama ucundan 20 mikrogram adenozin intrakoroner olarak verilip, 7-8 cc SF ile yıkandı. Manifold çok hızl ı bir şekilde \" : \ ı me : fe! '..: , ~~.:J: ~i... h... 1 \' Pa ; 1 :ı. ı ~ \. i \ ı \ j-- t. _. Pd -..:_ ı ı i ıı ı / i'!,j.. 1 :~ 1 0 ~ / ~ Q j ; a aı. -.,_...;.,.-..- ;o '""'9.. v Proe 3: 2 pr basınç kaydetme pozisyonuna döndürülerek Şek il 2a. Bazal kayıt Pa: ortalamaaort basıncı Pd: ortalama darlık distal i basınç 308

4 M. Özdemir ve ark.: Suur Lezyonlarda İmrakoroner Basınç ve FraksiyoneMi yokardiyat Akını Rezervi Ölçiimleri Pa ı 100 tam olarak çakış tığ ı kaydedildi. Birkaç mmhg'lık farklılı klar Pa'nın kaydedildiği basınç transdüserinin yüksek l iğ i ayarlanarak giderildi. Lezyon tel ile geçitdikten sonra kaydedilen ortalama bazal Pa ve bazal Pd değerleri sırasıyla ± 15.1 ve 89 ± 14.8 mmhg idi. İntrakorone r 20 mikrogram adenozin injeksiyonunu takiben ortalama Pa'nın d eğiş ın edi ğ i (95.8 ± 14.4, p>0.05), buna karşılık ortalama Pd'nin aza ldı ğı (79.5 ± 13.9, p<o.ooi ) kaydedildi. intrakoroner adenozin sonras ı kalp hızında anlamlı bir değişme olmadı (Tablo 3). 1 i t Pd 20 ınikrogrintrakoroncr :tdcll.q:tin SO iıl":tsj Unı:ıe,!oJi mf AR= Pd/Pa = 0.67 Şek il 2b. 20 mikrogram in ırakoroner adenozin sonras ı basınç kayıtları Pa: ortalamaaort basıncı Pd: ortalama darlık distali basuıç Tablo 2. Lezyon özellikleri Damar Dağılımı LAD Sol Sirkumf!eks Sağ Koroner De Novo lezyon Stent içi daralma Kantitatif Anjiyografi Referans Damar Çapı (mm) Darlık Derecesi(%) BULGULAR 27 (%77) 5 (%14) 3 (%9) 29 (%83) 6(%17) 3.2 ± ± 10.1 O l guların tümünde basınç kaydedici kılavuz telden yüksek kaliteli basınç sinyalleri alındı. Bir tek olguda, bir LAD Iezyonunun bazal değerlendirmesini takiben yapılan anjiyoplasti işlemi sonras ı mfar yeniden hesaplanmaya çalış ıldı ancak telden sağ lıklı basınç sinyalleri a lınamadı. Ölçüm başlangıcında tel henüz kıl avuz kareterin ağz ında iken kateterden ve telden a lı nan sinyalierin 50 o D eğe rlendi r il en 35 sın ı r lezyonda kantitatif anjiyografi ile darlık derecesi ortalama %49.7 ± 10.1 ve bu Jezyonlar üzerinden hesaplanan mfar ortalama 0.83 ± 0.1 idi. Miyokardiyal fraksiyone ak ım rezerv i toplam 4(% 1 l) lezyonda 0.75'in al tında, 4(% ll) Iezyonda , kalan 27(%78) lezyonda ise 0.78 ve üzerindeydi. Miyokardiyal fraksiyone akım rezervinin 0.75'in altında bulunduğu 4 s ınır lezyonun hepsi sol ön inen arterdeydi ve bu l ezyon l arın hepsinde revaskülarizasyon kararı a lın dı. Bunların birisi stent-içi daralma idi ve ikinci restenoz ihtimali de düşünülerek bu olgu elektif koroner bypassa verildi. İkinci olguda sol ön inen arterdeki s ını r lezyonun ya nında sağ koroner ve sol sirkumfleks arterlerde ciddi dar lı klar vardı ve sol ön inen arterdeki s ınır tezyon mf AR ile ciddi (mfar<0.75) bulununca bu olgu da elektif koroner bypass cerrahisine verildi. Üçüncü olguda sol ön inen arterde osteal s ınır lezyon ile birllkte ciddi sol sirkuınfleks arter darlığı va rd ı ve sol ön inen arter Jezyonu mfar ile ciddi bulununca bu olgu ya da koroner bypass önerildi. Dördüncü ve son Tablo 3. İntrakoroner adenozin öncesi ve so nras ı hemodinamik bulgular Adenozin Adenozin öncesi so nras ı p Kalphızı 77.2 ± ±9.1 >0.05 Pa (mmhg) 97.1 ± ± 14.4 >0.05 Pd (mmhg) 89 ± ± 13.9 <

5 Türk Kardiyol Dem Arş 2000; 28: olguda ise sol ön inen arterdeki s ını r lezyona ciddi s ağ koroner d ara l ma s ı eş l ik ediyordu ve bu olguda ayn ı seansta her 2 damara da anjiyoplasti ya pıl d ı. Sol ön inen arterde i ş l em öncesi 0.72 olan mfar başarılı anjiyoplasti sonrası I.O'a yükseldi. Dört olguda toplam 4 lezyonda mf AR bulundu. Bu lezyonlardan ilki sol ön inen arterdeydi ve mfar 0.76 idi. Olguda atipik angina o lm as ı ve Talyum-201 miyokardiyal perfü zyon sintigrafisinde perfüzyon defekti olm amas ı üzerine tıbbi takibe alındı. Sol sirkumfleks arterde s ınır lezyon ile birlikte tipik angina pekterisi olan ikinci olguda mfar 0.76 bulundu. Anginadan sorumlu olabilecek baş ka lezyon olm am as ı nedeniyle mfar>0.75 olmasma ra ğme n bu olguda ay nı seansta sirkumfleks artere anjiyoplasti y a p ıldı ve baş arılı g i r i ş i m so nr as ı mfar'nin 0.98' y ü kse ldi ğ i gözlendi. Üçüncü olguda tipik angina ve Talyum-201 perfüzyon sintigrafisinde ön duvarda perfüzyon defekti ile birlikte sol ön inen arterde s ınır tezyon vard ı, mfar 0.76 bulununca ay nı seansta sol ön inen artere anjiyoplasti yap ıld ı. İ ş lem sonras ı yeniden mfar hesaplanmak istendi ancak bas ınç kaydedici telden sağ lı k lı ba s ın ç sinyalleri a lın amadı. Dördüncü olguda ise sol ön inen arterde s ın ır lezyon ile birlikte tipik angina va rd ı; mfar 0.75 bulundu ve ay nı seansta anjiyoplasti yap ı ldı. B aşarı lı i ş l em sonras ı mfar'nin 0.90'a yükseld iği kaydedildi. Geriye kalan 27 lezyonda mf AR 0.78 ve üzerindeydi ve bu lezyo nl arın tümü herhangi bir g iri ş im yapı l m aksızın tıbbi takibe a l ındı. iş leme ait notlar ve komplikasyonlar İn tra ko ro n er adenozin tüm olgularda çok iyi tolere edildi. Herhangi bir yan etki, hemodinamik bozulma veya iletim defekti ortaya ç ıkm ad ı. Ba s ınç kaydedici tel ile o l g u l a rı n tümünde lezyonu geçmek mümkün oldu. J-uçlu bu telin manipülasyonu klasik anjiyoplasti tellerinden fark lı olmamakla birlikte i ş lem l eri yapan 4 operatörün tümü de baş l a n g ıç t a telin tork ye ten eğ ininin zayıflı ğ ından yakındı lar. Dört olguda bazal mfar ölçümü sonras ı ba s ınç kaydedici tel ku ll anıl arak anjiyoplasti yapıld ı ve bu iş l em ler s ıras ında herhangi bir olumsuzlukla ka rşı laş ılm adı. Tek bir olguda ba şa rı lı anjiyoplasti sonras ında b a s ın ç sinyali a lı namad ı. TARTIŞM A Teorik olarak normal bir koroner arterde Pd Pa'ya eş it o l acağ ınd an mfar'nin 1.O olm as ı beklenir. Koroner arterleri tamamen normal olan 8 olguda toplam 33 koroner arterde ınfar hesap l a nmı ş ve ortalama 0.98 ± 0.02 b u lunmu ş tur (16). İndü k l e n eb i li r iskemi v arlı ğ ı n a i şa re t eden bir mf AR s ınır değe ri n i saptamaya yönelik ya pıl a n çalı şm a lard an birinde sol ventrikül fonksiyonu normal 60 tek-damar koroner arter h as ta s ında mf AR ölçüm son u ç l a rı maksirnal egzersiz testi bul g u l a rı ile birlikte d eğerl e ndi r i l mi ş ve mfar'nin 0.72'nin üzerinde o lduğ u o l g ul a rın tümünde egzersiz testinin negatif o ldu ğ u s aptan m ı ş tı r. Bu 60 h astanın?'sinde (% 12) mfar 0.72'nin a l t ınd a o l m as ın a rağmen egzersiz testi negatif bu lu nm u ş ve bu o ranın ça lı ş ıl a n olgu grubunda beklenebilecek %10-15'1ik ya l an c ı negatif egzersiz tesi o ra nın a ka rş ılık ge ldi ğ i ne dikkat çekilmiş tir. Bu ç alı şm ada nıfar ' n i n 0.72'nin üzerinde olm as ı durumunda indüklenebil ir iskeminin o l madı ğ ı gösteri lmi ş ancak bunun tersinin d oğru o ld u ğu, yani 0.72'nin a l t ındak i mfar değe rl erinin her zaman indüklenebilir iskemiye i şa re t e tt i ğ i gös t e ri le rne mi ş tir ( 13). Bir diğer ça lı ş mada ise sol ventri külü normal, egzersiz testi poziti f ve stabil a n g inas ı olan 60 tekd a ın a r ha s tas ı nd a anjiyoplasti öncesi ve sonras ın da mfar ö lçü lmüş, anjiyoplasti başa rılı olan olg ularda i ş l emd en 1 hafta sonra egzersiz testi te kra rl anm ı ş ve bu ikinci testin negatif o l du ğ u olgularda anjiyoplasti öncesi hesaplanan mfar değerinin indüklenebilir iskemiyi gö s te rdiğ i kabul edi lmi ş ti r. İki o lgu anj i yoplasti so nras ı koroner bypass cerrahisine ve rilmi ş, 2 olguda ise anjiyoplasti başa rı lı olmakla birlikte i ş lem sonras ı egzersiz testi yine pozitif bu l unmu ştur. Bu olgulara stres eko, talyum-20 1 miyokard perfüzyon sintigrafisi ve yeniden koroner anjiyografi yapı l mı ş ve hepsi nonnal bulununca bu olgulardaki egzersiz testlerinin ya l a ncı pozitif o l d uğun a karar verilerek anjiyoplasti öncesi ve sonras ı saptanan mfar değe rl er i analiz dı ş ı tutu l mu ştur. Kalan 56 olgunun tümünde mfar'nin anjiyoplasti öncesi 0.74 ve a ltın da, anjiyoplasti s onras ınd a ise 0.74'ün üzerinde olduğu saptanarak 0.75'1ik mf AR değerin i n indüklenebilir iskemi varlı ğı nı gös terınede s ınır d eğer olarak kabul e di leb il eceğ i kanaati ne varılmı ş t ı r < 14). Bir başka çalı ş mada, göğü s ağ rı s ı nedeniyle koroner anj iyografi ya pı lı p tek damarda %50 d a rlık tespit edilen 45 ol- 310

6 M. Özdemir ve ark.: Sımr Lezyon/arda İliirakoroner Basınç ve Fraksiyone Miyokardiyal Akım Rezervi Ölçiimleri gu egzersiz testi, dobutamin stres eko ve talyum-201 ıniyokard perfüzyon s intigrafisi ile d eğe rl endirildikten sonramfar ölçülmüş, 0.75'in altında bulunursa hastalar revaskülarize edilmiş, 0.75 ve üzeri bulunursa medikal tedavi ile i zlenmi ş lerdir. Miyokardiyal fraksiyone akım rezervinin 0.75'in a ltında o l duğu gruptaki 2 1 olgunun tümünde revaskülarizasyon öncesi en az bir noninvaziv testte iskemi varken, revaskülarizasyon ( 13 anjiyoplasti, 7 koroner bypass) sonrası a ltıncı haftada önceden pozitif o lan testierin tümü negatife dönmü ş tür. Medikal takip grubundaki 24 ha stanın sadece 3'ünde pozitif bir noninvaziv test olduğ u ve ortalama 14 ± 5 aylık takipte bu grupta iskemik bir o l ayın o l madığ ı ve olguların 17'sinin takip sonunda asemptomatik olduğu bildirilmiştir. Bu çalı şm ada 0.75'1ik sınır mf AR değeri nin indüklenebilir iskemi yi %88 duyar lılı k, % 100 özgünlük ve %93 doğ rul ukla gösterdi ğ i rapor ed ilmi ştir ( ı5). Kalp hı z ı, kan ba s ın c ı ve kontrakt İlite d eğ i ş iml erin den etkilenmeyen mfar lezyona özgü bir indekstir ( ı7 ). Balon anjiyoplasti sonra s ı hesaplanan mfar'nin o lays ı z yaşam oran ı ve restenozu predikte etmede yeri olabi leceğ ine dair kanıt l ar mevcuttur (ı 8, ı 9). Optimum stent yerleştirilmes in i saptamada 0.94 ve üzerindeki mfar değer l erini n IYUS kriterleri ile %91 konkordans gös terdiğ i bildirilmi ştir (20). Anjiyografik s ınır d a rlıklarda lezyonun fonksiyonel önemini belirlemek amac ı y l a çeşit li yöntemler kullanılmı ş tır. İntrakoroner Doppler veya translezyonel ba s ınç gradiyenti ölçümleri ile değerl end irme sonucu fonksiyonel açıdan önemsiz bulunan s ınır koroner darlı k larda p l an lanmı ş olan anjiyoplasti işleminin ertele ndi ğ i olg ul arı n orta-uzun vadeli takiplerinde son derece olumlu klinik sonuçlar elde edi lmiş t ir (2 ı,22). Benzer sonuçlar lezyon ciddiyetinin mfar ile değe rle ndir ildiği ça lı ş mal a rd a da bul unmu ştu r (ı5,23). Göğüs ağ rı s ı ve anjiyografik s ınır lezyon nedeniyle balon anjiyoplasti için kateter l abora tu arın a alınan, ancak i ş l em öncesi hesaplanan mfar'nin 0.75 ve üzeri o lma sı nedeniyle i ş lem i ertelenen 100 hastanın( 28 'inde en az bir noninvazif test pozitif) retrespektif incelenmesinde ortalama 18±13 ay lık bir sürede sadece 8 koroner olay (ki bunlardan sadece 4'ü hedef damar ile ilg ili) ve 2 nonkardiyak ölüm olay ı saptanmı ş tır (23). Do l ay ı s ı y l a hemodinamik önemi olmayan Iezyonlara yapılaca k g i rişim i ertelemenin güvenilir bir yöntem olac ağ ı söylenebilir O>. Ancak retrospektif olan ve kontrol grubu içermeyen bu çalışmal arın so nu ç l arı halen devam etmekte olan kapsamlı, prospektif, randemize ve çok merkezli DE FER ç alışmas ının sonu ç ları yayınlanıncaya kadar ihtiyatla k arş ıl anm a lıd ır. Miyokardiyal fraksiyone akım rezervi bizim değerlendirdiğimi z 35 s ın ı r lezyonun 4'ünde 0.75'in al tınd a,! 'inde 0.75, 3'ünde 0.76, kalan lezyonlarda ise 0.78 ve üzerinde idi. Her ne kadar 0.75'lik keskin s ınır mfar değeri çok iyi planlanmı ş ça lı şmalarla s aptanmış olsa da, bu sın ı r de ğere çok yak ın mfar so nuçları nda ( gibi) revaskülarizasyona ilişkin kararın tek baş ı n a mfar de ğerin e bakılarak değ il, ayrıntılı bir klinik ve noninvaziv d eğe rlendirme sonucu verilmesi gerektiği kanaatindeyiz. Nitekim, kendi olgu grubumuzda, mfar değe rl e ri bu s ınırl arda ç ı kan 4 olgunun 3'ünde diğer klinik veriler ışığında revaskülarizasyon kara rı aldık. D iğe r taraftan mf AR> 0.78 bulunan lezyonların hiçbirinde herhangi bir girişim yapılmadı ve bu olgular yakın klinik takibe alınd ı. Elde ed ildi ğinde, bu o lgularla ilgili bir yıllık takip sonuçları bildirilecektir. Maksimum hiperemi u yaranı olarak devam lı intravenöz adenozin infüzyonu en ideal yöntem olarak öneriise de, biz bu ilk deneyimimizle intrakoroner adenozin injeksiyonunun güvenilir ve etkin bir yöntem old u ğu kanaatine va rd ı k, çünkü tüm olgularda intrakoroner adenozini takiben Pa ve Pd basınç eğrileri nin ay rıl d ı ğ ını ve hiçbir o lguda yan etki ortaya çıkmadı ğ ını gözledik. Mikrovasküler h as ta lık, sol ventrikül hipertrofisi, aynı koroner arterde ard ı ş ık Iezyonlar ve infarkı sahas ı nı besleyen koroner arter darlıkları mfar ö lçümünün kısıt l ayıcı nokta l arını o l uşt u rmaktadır. Biz de olgu grubumuzu o l uş tu rurke n sol ventrikül hipertrofisi ve ard ı şık lezy on ları olan olgu l arı dı şladık. Diyabetes mellitus 3 1 olgunun sadece 3'ünde vardı. O lgu grubumuzu o lu şturan 3 1 hastanın I O' u nda (%32) geç irilmi ş miyokard infarktüsü olmakla birlikte, mfar hesaplanan toplam 35 lezyonun sadece 4'ü (% 11 ) infarkt ile ili ş kili arterde idi ve bu damarların beslediği sol ventrikül segmentlerinde hipakinetik k as ılma örneği va rdı. Bu 4 lezyonun üçünde mfar 0.75 ve üzerinde iken, birinde altındayd ı ve bu!ezyon için revaskülarizasyon kararı al ınd ı. Her ne kadar in farkı sahasını besleyen koroner arterdeki!ez- 311

7 Türk Kardiyol Dem Arş 2000; 28: yon ciddiyetini belirlemede 0.75'1ik s ınır mfar değe ri teorik olarak ku llanıl abi lirse de, konu üzerinde yeterli veri ortaya ç ı k ıncaya dek bu grup lezyonlarda mf AR son uçları dikkatle değerlendirilmelidir. Stent-içi daralmalarda mf AR bugüne kadar üzerinde ça lışılmı ş bir konu değildir. Teori k olarak, darlığın hemodinamik davran ımı hakkında fikir veren ve lezyona özgü bir indeks olan mfar'nin ay nı sın ır değe rler ile stent reste nozlarında da k ull a nı labi l eceğ i düşünülebilir. Bizim olgu grubumuzda 5 s ın ı rda stent içi darlık mfar ile değer l endirildi. Bunlardan birindemfar 0.75'in altında diğerlerinde ise üzerinde bulundu. Ciddi bulunan stent restenozu olgusunda revaskülarizasyon kararı alındı. İntrakoroner basın ç ve mf AR ölçümleri ile ilgili ilk klinik deneyimleriizi içeren 31 olguluk bu grupta esas olarak ölçüm tekni ği, basınç a lg ılayan telin ku ll anım ı, elde edilen ba s ın ç sinyallerinin kalitesi ve intrakoroner adenazinin g ü venilirli ğ i ve hiperemik bir uyaran olarak etki n l i ği ni gözlemlemeyi amaçl ad ık. Yeni bir k ıl av uz tel kullanacak olmamız ve fonksiyonel d eğerlen dirm eye duyulan ihtiyaç sebebiyle geçilmesi kolay olan sı nır lezyonlarda ölçümlerimizi ya ptık. Bu l ezyonların büyük çoğu n luğunda(3 1/35) mfar'nin 0.75 ve üzerinde olduğunu gördük. Bazal değerlendirme sonucu gerek mf AR değeri, gerekse diğer klinik veriler nedeniyle anjiyoplasti kararı a lınan olgularda, başarılı anjiyoplasti so nra s ı mfar'nin yükseldiğini de gözlemledik. Bu ilk deneyimlerimizle, intrakoroner adenozin injeksiyonu kullanılarak Pressure Wire Sensor inç çap lı kılavuz telle mfar hesap l ama nın oldukça pratik ve güvenli bir yöntem oldu ğu inanc ındayız. Alınan basınç sinyallerinin kalitesi, k ı lavu z tel değişi mine gereksinim ka l m aksızın anjiyoplasti veya stent işlem l erine olanak sağl a ma s ı bu telin en önemli avantaj l a rını oluşturmaktadır. Sınır lezyonlarda iskemi varlığını oldukça yüksek bir doğrulukla belirleyebilen mfar'nin gereksiz gi ri şim l eri engelleyerek ciddi bir ekonomik fayda sağ l ayabil eceğ i in anc ındayız. Balon anjiyoplasti sonras ı hesaplanan mfar'nin restenozu predikte etmedeki yerine ait veriler, "stentomania" dönemini yaşadı ğ ımız ş u günlerde gereksiz stentleme i ş lemlerini engelleyerek bu ekonomik faydaya büyük ölçüde katk ı d a bulunabilecek gibi durmaktadır. KAYNAKLAR 1. Kern MJ, De Bruyne B, Pijls NHJ: From research to elinical prac ıi ce: Current role of intracoronary physiologically based decision making in the cardiac catheterization l aboraıory. J Am Coll Cardiol 1997; 30: Hodgson JM, Reinert S, Most AS, Williams DO: Predicıion of long-term elinical outcome with fina! translesional prcssure gradient during coronary angioplasty. Circulation 1 986; 74: Peterson RJ, King SB III, Fajman WA et a l: Relation of coronary artery stenosis and pressure gradient to exercise-induced ischemia beforc and afıer coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1987; 10: Anderson HV, Roubin GS, Leimgruber PP et al: Measurement of transstenotic pressure gradient during percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation 1986; 73: Maclsaac HC, Knudtson ML, Robinson V J, Manyari DE: Is the residual translesionaj pressure gradient useful to predict regional myocardial perfusion after percutaneous transluminal coronary angioplasty? Am Heart J ı 989; ı ı 7: Donohue TJ, Kern MJ, Aguirre FV, Bach RG, Wolford T, Beli CA, Segal J : Assessing the h eıno dynami c significance of coronary artery stenoses: Analysis of translesionaj pressure-flow velocity relations in patients. J Anı Co ll Cardiol ı 993; 22: White CW: Clinical applications of Doppler coronary flow reserve ın eas urem e nt s. Am J Cardiol 1993; 71: J OD I6D 8. Heller Ll, Cates C, Popma J et al: lntracoronary Doppler assessnıen t of moderate coronary artery disease. Comparison w ith Tl-20 I imaging and coronary angiography. Circulation 1997; 96: Joye JD, Schulman DS, Lasorda D, Farah T, Donohue BC, Reichek N: lntracoronary Doppler guide wire versus stress single-photon emission conıput ed tomographic Thallium-201 imaging in assessment of intermediate coronary stenoses. J Am Co ll Cardiol 1 994; 24: Kern MJ, Donohue TJ, Aguirre FV, Bach RG, Caracciolo EA, Ofili E, Labovitz AJ: Assessment of angiographically intermediatc coronary artery stenoses using the Doppler flowire. Anı J Cardio 1 993; 7 1 :26D-33D ll. Pijls NHJ, Bech GJW, De Bruyne B, Van Straten A: Clinical assessment of functional stenosis severity: Use of coronary pressure nı eas urements for the decision to bypass a lesi on. Ann Thorac Surg 1997; 63:S Pijls NHJ, Van Son JAM, Kirkeeide RL, De Bruyne B, Gould KL: Experimental basis of deıermining maximum coronary nıyocardial and collateral blood flow by pressure measurenıen ts for assessing functional stenosis severity before and after PTCA. Circulation 1993; 87: De Bruyne B, Bartunek J, Sys SU, Heyndrickx GR: R e l a ıi on between myocardial fractional flow reserve calculated from coronary pressure mea s u renıents and exerci- 312

8 M. Özdemir ve ark.: Suur Lezyonlarda intrakoroner Basınç ve Fraksiyone Miyakardiyal Akım Rezen1i Ölçtimleri se induced ınyocardi a l i sch eınia. Circulation 1 995; 92: Pijls NH, Van Gelder B, Van der Voort P, Peels K, Bracke FALE, Bonnier HJRM, El Gamal MIH: Fractional Flow Reserve. A useful index to evaluate the infltıence of an epicardial coronary stenosis on ıny oc ardial blood flow. Circulation 1995; 92: Pijls NHJ, De Bruyne B, Peels K, Van der Voort PH, Bonnier HJRM, Bartunek J, Koolen JJ: Measureınent of fractional flow reserve to assess the funcı iona l severity of coronary artery stenoses. N En gl J Med I 996; 334: Fractional flow reserve in normal coronary arteries. In: Pijls NHJ, De Bruyne B, editors. Coronary Pressure. The Netherlands: Kluwer Acadeıni c Publishers, 1997: De Bruyne B, Bartunek J, Sys SU, Pijls NHJ, Heyndrickx GR, Wijns W: Simultaneous coronary pressure and flow velocity ın eas urem e nts in huınan s. Feasibility, reproducibility and heınodynaınic dependence of coronary flow velocity reserve, hypereın i c flow versus pressure slope index and fractional flow reserve. Circulation 1996; 94: Bech GJW, Pijls NHJ, De Bruyne B, Peels KH, Michels HR, Bonnier HJRM, Koolen JJ: Usefulness of fractional flow reservc to predict elinical outc oın e after balloon angioplasty. Circulation 1999; 99: Pijls NHJ, Bech GJW, De Bruyne B. et al: Prognostic value of pressure-derived fractional flow reserve to predict restenosis after regular balloon angioplasty (abstract). Circulation I 997; 96: Hanekamp C EE, Koolen JJ, Pijls NHJ, Michels HR, Bonnier HJRM: Comparison of quantitative coronary angiography, intravascular ultrasound and coronary pressure measurement to assess optimum stent deployment. Circul ation 1999; 99: 1 O Lesser JR, Wilson RF, White CW: Physiologic assessmcnt of coronary stenoses of intermediate severity can facilitate patient se lec ıi on fo r coronary angioplasty. Coronary Artery Dis 1990; 1: Kern MJ, Donohue TJ, Aguirre FV, Bach RG, Caracciolo EA, Wolford T, Mechem CJ, Flynn MS, Cilaitman B: Clinical outcome of deferring angioplasty in pat ien ıs with normal ı rans lesion a l pressure-flow velocity measurements. J Am Coll Cardiol 1995; 25: Bech GJW, De Bruyne B, Bonnier HJRM, Bartunek J, Wijns W, Peels K, Hetndrickx GR, Koolen JJ, Pijls NHJ: Long-term follow-up after deferral of pe rc uıaneous ıran s luın i nal coronary angioplasty of i n ıe rınediate stenosis on the basis of coronary pressure ıne asureınent. J Am Co ll Cardiol 1998; 31 :