M. Ekim*, N. Turner*, F. Yalçırtkaya*, N. Çakar*, C. Ensari*, M. Çakmak**, N. Kara*

Transkript

1 Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 1993 (2) ÇOCUKLARDA CAPD TEDAVİSİ M. Ekim*, N. Turner*, F. Yalçırtkaya*, N. Çakar*, C. Ensari*, M. Çakmak**, N. Kara* ÖZET Kliniğimizde Temmuz 1989 ve Kasım 1992 tarihleri arasında 20 hastaya ayaktan sürekli periton dializi (CAPD) uygulanmıştır. CAFD başlangıcında yaş ortalaması ± 0.7 yıl ve ortalama dializ süresi 7.82 ± 1.88 aydır. Hastaların klinik ve laboratuvar bulguları CAPD öncesi ve çalışma süresi sonunda değerlendirilmiştir. CAPD tedavisinde önemli bir komplikasyon olan peritonit oranı 4.11 hasta ayında 1 atak olarak bulunmuştur. Atakların hiçbirinde ağır sistemik bulgular eşlik etmemiş ve intraperitoneal antibiyotik tedavisine yanıt alınmıştır. Medikal ve teknik diğer komplikasyonlar incelenmiştir. CAPD in Children SUMMARY Twenty yatients with end stage renal failure were treated with continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). The mean age was 11.26±0.7 years and the mean CAPD duration was 7.82±1.88 months. Clinical and laboratory findings, complications were examined before CAPD and at the end of study period. The major complication was peritonitis and peritonitis rate was one episode per 4.11 patient months. GİRİŞ Son dönem kronik böbrek yetmezliğinde (SDBY) CAPD tedavisi 1976 yılında Popovich ve ark.nın yöntemi tanımlamasından sonra uygulanmaya başlanmıştır (1). Daha sonra mi dializat içeren CAPD uygulanmaya başlanmıştır (2, 3, 4). Son yıllarda çocuklarda b tedavi yöntemi giderek önem kazanmaktadır. EDTA raporlarına göre 1988 yılında SDBY olan çocukların % 28.3 ünde CAPD uygulanmıştır (5). Bu oran USA'da % 53, Kanada'da % 67 ye kadar yükselmektedir (6, 7). Ülkemizde çocuklarda CAPD tedavisi henüz yaygın olarak kullanılmamaktadır. Çalışmamızda kliniğimizde CAPD uygulanan hastalarımızın klinik, laboratuvar özellikleri ve CAPD komplikasyonları değerlendirilmiştir. HASTALAR ve YÖNTEM Temmuz Kasım 1992 tarihleri arasında 20 hastaya (11 E, 9 K) CAPD uygulanmıştır. Hastalarımızın CAPD başlangıcında yaşlan 3-17 yıl arasında değişmektedir. Son dönem böbrek yetmezliğine yol açan böbrek hastalıkları Tablo 1 de gösterilmiştir. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Nefroloji BD* ve Çocuk Cerrahisi ABD** 68

2 Tablo 1. Son dönem böbrek yetmezliğine neden olan primer hastalıkların dağılımı Hasta sayısı Refluks nefropatisi 8 Urolitiazis- K.Pyclonefrit 3 Hızlı ilerleyen glomerulonefrit 2 Amiloidosis 2 Hemolitik Üremik Sendrom 1 Nedeni bilinmeyen 4 Beş hastaya perkütan, 15 hastaya cerrahi teknikle toplam 25 kateter yerleştirilmişir. İki kateter çift (Quinton Instrument Co.), diğerleri tek (B. Braun) dacron cuff h düz Tenckhof kateterleridir. % 1.5 ve % 2.5 glukoz içeren dializ sıvıları (B. Braun) kullanılarak 6 saatlik bekleme süresi ile günde 4 değişim yapılmıştır. Başlangıçta 2 hafta anne yada hastaya bakacak kişi hastanede tutularak eğitilmiştir. Peritonit tanısı için kullanılan kriterler Tablo 2 de gösterilmiştir (8, 8). Peritonit bulguları ortaya çıktığında dializ sıvısı 3 kez bekletilmeden değiştirilmiş, daha sonra 250 mg/1 cafezolin + 8 mg/1 tobramyein U/İt heparin dializat sıvısı içine konularak intraperitoneal tedavi başlanmıştır. Kültürde üreme olan hastalarda antibiogram sonuçlarına göre tedavi değiştirilmiş, kültürde üreme olmayanlarda tedavi aynı biçimde sürdürülmüştür. Ağır sistemik bulgular eşlik ettiğinde parenteral antibiotikler tedaviye eklenmiştir (9). Serum kalsiyum (Ca) düzeyi 9-11 mg/dl olacak şekilde Ca, P ve alkalen fosfataz (AF) değerlerine göre Calcitriol yada vitamin D3 tedaviye eklenmiştir. Fosfat bağlayıcı olarak kalsiyum karbonat, gerektiğinde alüminyum hidrosit kullanılmıştır (10, 11, 12). Hastalara ayrıca Pridoksin (5-10 mg/gün), Folik asit (1 mg/gün), C vitamini ( mg/gün) verilmiştir (13). İstatistiksel değerlendirmede Student's t testi kullanılmış ve sonuçlar ortalama + SEM olarak bildirilmiştir. Tablo 2 Peritonit tanı kriterleri KLİNİK: Ateş, Bulantı, kusma Kann ağrısı, duyarlılık LABORATUVAR: Diyaliz sıvısında bulanma Diyalizat lökosit > 100/mm3 Diyalizat nöfrofil > % 50 Gram boyası pozitifliği Kültür pozitifliği SONUÇLAR Çalışmaya alınan 11 erkek ve 9 kızdan oluşan 20 hastanın CAPD başlangıcında yaş ortalaması ± 0.7 yıl (3-17 yıl) bulunmuştur. Ortalama ÇAPD süresi 7.82 ± 1.88 aydır. Üç hasta kısa süre içinde izlemden çıktığı için ortalamalara dahil edilmemiştir. Hastalarımızın boy standard deviasyon skorları (Boy SDS) ortalaması CAPD öncesi ± 0.46, çalışma süresi sonunda ± 0.41 bulunmuştur ve istatistiksel anlamlı fark gözlenmiştir (p<0.001). Altı aydan daha uzun süre izlediğimiz 12 hastanın ortalama boy uzama hızı (GV) 2.74 ± 0.48 cm/yıl, boy uzama hızı standard deviasyon skoru (GV SDS) dir ve bu yaş grubu için bildirilen normal değerin (>-0.8) altındadır (14). CAPD öncesi ve çalışma süresi sonunda hastaların tümünde sistolik ve diastolik kan basıncı istatistiksel anlamlı ölçüde azalmıştır. (p<0.001, Tablo 3). Onbir hastada antihipertansif tedavi tümüyle kaldırılmış, 6 hastada ise doz ve ilaç sayısı azaltılmıştır. Hematolojik ve biyokimyasal parametreler Tablo 4 de gösterilmiştir. Serum Na, total protein, serum albümin ve alkalen fosfataz değerlerinde CAPD öncesi ve çalışma süresi sonunda istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır. Diğer biokimyasal bulgularda tedavi sonrasında istatistiksel anlamlı ölçüde düzelme görülmüştür. Hastaların tümünde CAPD tedavisi ile alkali tedavi verilmeksizin kan ph ve HCO3 düzeyleri normal sınırlar içinde 69

3 Tablo 3. CAPD öncesi ve çalışma süresi sonunda kan basıncı değerleri (n: 17) Başlangıç Sonuç P Sistolojik KB (mmhg) (n= 17) ±2.1 <0.001 Diastolik KB (mmhg) (n= 17) 92.94± <0.001 Sistolojik KB (mmhg) (n= 17) Diastolik KB (mmhg) (n= 17) n: Hasta sayısı Tablo 4. CAPO öncesi ve çalışma süresi sonunda hastaların hematolojik ve biyokimyasal bulguları (n= 17) Hemoglobin (g(dl) CAPD öncesi CAPD sonrası 9.33±0.42 P <0.001 BUN (mg/dl) ± ±3.59 <0.001 Kreatinin (mg/dl) ±0.Ö3 <0.01 Na (meq/lt) >0.05 K(mEq/lt/ 4.39± <0.05 Ca (mg/dl) 8.26± <0.05 P (mg/dl) 7.07± <0.01 AF (İÜ/İt) ±19.13 >0.05 T. protein (g/dl) >0.05 S. albumin (g/dl) 3.37± >0.05 S.HCO* 10.25± <0.001 n: Hasta sayısı kalmıştır. CAPD tedavisinin teknik ve medikal komplikasyonları Tablo 5 ve 6 da gösterilmiştir. Teknik komplikasyonlar içinde bir hastada erken drenaj yetersizliği, 2 hastada geç drenaj yetersizliği, 2 hastada kateter çıkması ve 2 hastada cuff çıkması izlenmiş ve bu hastalarda kateter değiştirilmiştir. Üç hastada dializ başlangıcında dializat sızıntısı gözlenmiş, dializat volümü azaltılarak karın içi basıncının azaltılması ile som ortadan kaldırılmıştır. İki erkek bir kız hastada genilat ödem gözlenmiş, erkek çocuklarda hidrosel eşlik etmiştir. İki hastada inguinal herni, 2 hastada umbilikal herni saptanmıştır. Bu komplikasyonlar karın içi basıncının azaltılması ve ya- Tablo 5. CAPD tedavisinde görülen teknik Tablo 6. CAPD tedavisinde görülen medikal komplikasyonlar komplikasyonlar Kateterde erken drenaj yetersizliği 1 Peritonit 1/4.11 hasta ayı Kateterde geç drenaj yetersizliği 2 Kateter çıkış yeni enfeksiyonu 5 Kateter çıkması 2 Tünel enfeksiyonu 5 Cuff çıkması 2 Hiponatremi 3 Dializat sızıntısı 3 Hipopotasemi 1 Genital ödem 3 H ipoalbuninemi 1 Umbilikal herni 2 Hipervolemi 1 Ilguinal herni ve hidrosel 2 Pankreatit 1 70

4 tak istirahati ile kontrol altına alınmış ve cerrahi tedavi gerekmcmiştir. Medikal komplikasyonlar içinde en önemli yeri peritonit almıştır ve 4.11 hasta ayında 1 peritonit atağı gözlenmiştir. Ataklara ağır sistemik bulgular eşlik etmemiş ve intraperitoneal antibiyotik tedavisine yanıt alınmıştır. Periton sıvısında % 15.6 oranında gram negatif bakteri, % 15.6 oranında gram pozitif bakteri (S. epidermitis % 12.5, S. aureus % 3.1) üremiştir. Dört hastada 5 çıkış yeri enfeksiyonu ve 5 tünel enfeksiyonu saptanmıştır. Tünel enfeksiyonu tanısı klinik bulgular yanında ultrasonografik olarak da desteklenmiştir. Tünel enfeksiyonlarının dördünde peritonit eşlik etmiş ve 2 olguda kateter değiştirilmiştir. Üç hastada hiponatremi, bir hastada hipopotasemi, bir hastada hipoalbuminemi gelişmiş ve bu komplikasyonlar diyetin düzenlenmesi ile giderilmiştir. Uzun süreli (31 ay) CAPD uygulanan bir hastada pankreatit ve refluks özofajiti saptanmış ve CAPD conlandırılarak hcmadialize geçilmiştir. Hastalarımızdan birine transplantasyon (canlı verici) yapılmış ve bu nedenle hemodializ programına geçirilmiştir. İki hasta yerleşim yerlerinde hemodializ merkezi açıldığı için ailenin isteği ile CAPD programından çıkarılmıştır. İki hasta CAPD ile doğrudan ilişkisi olmayan nedenlerle (Bir hasta amiloidosise ikincil gastroentestinal tutulum, bir hasta sepsis) exitus olmuştur. TARTIŞMA Son dönem böbrek yetmezlikli çocuklarda CAPD ile optimal rehabilitasyon sağlanmaktadır. CAPD üremik semptomların büyük bir kesiminden sorumlu tutulan orta molekül ağırlıklı toksinleri etkin bir şekilde temizlemektedir (15). Ayrıca hipertansiyon ve aneminin daha iyi kontrol edilebilmesi, fizik gelişmenin hemodializc oranla daha iyi olması gibi avantajları bulunmaktadır (4, 16, 17, 18, 19). Makina gerektirmemesi sürekli hastane bağımlılığını ortadan kaldırmakta, çocuğa okula gidebilme, tatil yapabilme, doğal çevresinde ailesi ile daha uzun süre bulunabilme olanağı vermektedir. Bu özellikler, hasta ve ailesinin teknik, sosyal ve psikolojik olarak olumlu yönde etkilemektedir. Ülkemizde sosyoekonomik durumun ve buna paralel olarak hijyen koşullarının yetersiz olması, SDBY olan çocuk ve erişkinlerin tedavisinde CAPD'nin tercih edilmemesine yol açmıştır. Ancak hemodializ ve transplantasyon olanaklarının da sınırlı olduğu ülkemizde SDBY li çocukların yaşama şansını artırabilmek amacıyla Temmuz 1989 da kliniğimizde CAPD uygulamaya başlanmıştır ve 18 hastada hemodializ merkezinden uzak yaşam CAPD endikasyonunu oluşmuştur, iki hasta ise vasküler yapı yetersizliği nedeniyle CAPD programına alınmıştır. Son dönem böbrek yetmezliği olan çocuklarda gelişme geriliği önemli bir problemdir. Renal replasman tedavilerinin hiç birinde istenilen ölçüde gelişme sağlanamamıştır. CAPD tedavisi ile hemodiyalize oranla daha iyi bir gelişme sağlandığı bildirilmektedir (18). Ancak bu yöntemde de çeşitli raporlarda fizik gelişmenin farklı etkilendiği bildirilmiştir (4, 16, 19, 20, 21). Altı ay ve daha uzun süre izlediğimiz hastaların boy SDS ortalaması CAPD başlangıcında ± 0.46 ve çalışma süresi sonunda ± 0.41 bulunmuştur (p<0.001). Ortalama GV 2.74 ± 0.48 cm/yıl, GV, SDS dir ve patolojik sınırlardadır. Bu yaş grubunda GV en az 4 cm/yıl, GV, SDS -0.8 den büyük olmalıdır (14). Hastaların büyük çoğunluğunda ilk başvuruda SDBY tanısı konularak hemen CAPD uygulamaya başlandığından CAPD öncesinde GV değerlendirilmemiştir. Bu sonuçlar hastalarımızın boy gelişmelerinin çalışma süresi sonunda başlangıca oranla olumsuz yönde etkilendiğini düşündürmektedir. Ancak hastaların bir kesiminde 71

5 6 ayın sonunda değerlendirmenin yapılmış olmasının sonucu etkilediği düşünülebilir, bu nedenle tüm hastalann bir yılın sonunda tekrar değerlendirilmesi gerekmektedir. CAPD uygulanan hastalarda kan basıncının daha iyi kontrol altına alınabildiği, hastalann büyük bir kesiminin antihipertatif gerektirmeden ya da doz ve sayısının azaltılarak izlendiği bildirilmiştir (16, 17, 18). Bunda CAPD ile iyi bir ultrafiltrasyon yapılabilmesinin ve negatif Na dengesi oluşmasının etkili olduğu ileri sürülmektedir (17). Hastalarımızda da CAPD ile kan basıncı etkin bir şekilde kontrol edilmiş, 6 hastada antihipertansif dozu ve sayısı azaltılırken diğerlerinde tümüyle kaldırılmıştır. CAPD uygulanan çocuklarda aneminin hemodiyalize oranla daha iyi kontrol altına alınabildiği, transfüzyon gereksinimin azaldığı saptanmıştır (16, 17, 18, 19). Bu özellik anemiden sorumlu tutulan orta molekül ağırlıklı üremik toksinlerin etkin bir şekilde temizlenerek kemik iliğine toksik etkinin ortadan kaldırılması ve plasma volümünün azalması ile açıklanmıştır (18, 22). CAPD uyguladığımız hastaların ortalama hemoglobin düzeyi 6.55 ± 0.32 g/dl'den 9.33 ± 0.42 g (dl'ye yükselmiştir (p<0.001). CAPD tedavisinin solut ve toksik madde giderilmesinde etkin olduğu çeşitli araştırmalarda gösterilmiştir (4, 18). Çalışmamızdada CAPD tedavisi ile üre ve kreatinin düzeyleri azalmış ve stabil bir biçimde sürdürülmüştür. CAPD uygulması sırasında hiponatremi gelişebileceği bildirilmektedir (21). Çalışmamızda ortalama değerler gözönüne alındığında serum Na düzeylerinde istatistiksel anlamlı farklılık olmamıştır. Bireysel olarak değerlendirildiğinde 3 hastada CAPD tedavisinin çeşitli dönemlerinde hiponatremi saptanmıştır. Ancak hiponatremi santral sinir sistemi bulgularına yol açmamış ve diyetin düzenlenmesi ile kontrol altına alınmıştır. 72 Hiperkalemi ya da hipokalemi CAPD uygulamasında karşılaşılabilen problemlerdendir (17, 19, 23). Çalışmamızda ortalama serum K düzeyi CAPD tedavisi ile istatistiksel anlamlı azalmış olmakla birlikte normal sınırlar içinde kalmıştır (4.39 ± 0.21 ve 3.88 ± 0.12 meq/l). Hastalarımızın birinde hipopotasemi gelişmiş ve diyete K eklenmesi ile serum K düzeyi normale dönmüştür. Hipcrfosfatemi kontrolü için yüksek doz kalsiyum karbonat kullanılan hastalarda Standard CAPD sıvılarında bulunan kalsiyumun (3.5 meq/l) hiperkalsemiye yol açabileceği bildirilmektedir (19, 24, 25). Hastalarımızın hiçbirisinde bu komplikasyon gözlenmemiştir ve serum Ca düzeyleri CAPD tedavisi sırasında normal sınırlar içinde kalmıştır (ort ± 0.18 mg/dl). Fosfat bağlayıcı olarak CaCO3 kullanılmış ve serum P düzeyi alüminyum hidroksit kullanılmaksızın yaklaşık 4.6 mg/dl düzeyinde sürdürülmüştür. Hastaların serum AF düzeylerinde anlamlı bir değişiklik olmamakla birlikte radyolojik olarak aktif renal osteodistrofi bulgusu hiçbir hastada saptanmamıştır. Bu bulgular CAPD tedavisinin renal osteodistrofiyi önlemede daha etkin olduğunu göstermektedir. Salusky ve ark. CAPD uygulanan çocuklarda dializatla günde 3.74 g total protein ve 2.38 g albumin kaybı olduğunu ve bu kaybın periton yüzey alanına bağlı olarak vücut ağırlığı ile ters orantılı olduğunu göstermişlerdir (26). Aynı araştırıcılar oral alınan protein miktarının arttırılarak hipoproteinemi gelişmesinin önlenebileceğini ileri sürmüşlerdir. Hastalarımız bu yönden değerlendirildiğinde CAPD öncesi ve çalışma süresi sonunda kan proteinlerinde istatistik anlam taşıyan fark bulunmamış ve normal sınırlar içinde kalmıştır. Teknik komplikasyonlar içinde gözlenmiş olan dializat sızıntısı, genital ödem, herni ve hidroselin karın içi basınç artışına bağlı ola-

6 rak geliştiği düşünülmektedir. Von Lilien ve ark. kronik periton dializi ile izlenen 39 çocukta % 40 oranında herni görüldüğünü, oranın yaş ile ters ilişki gösterdiğini bildirmişler ve bunu karın kaslarının henüz iyi gelişmemesi ile açıklamışlardır (27). Genital ödem gelişmesinden anatomik yapıdaki konjenital defektlerin sorumlu olabileceği bildirilmiştir (20). Çalışmamızda hastaların tümünde cerrahi tedaviye gerek kalmadan karın içi dializat miktarı azaltılarak ve yatak istirahati ile bu komplikasyonlar kontrol altına alınmıştır. Medikal komplikasyonlar içinde tüm dünyada olduğu gibi bizim grubumuzdada peritonit en önemli yeri almaktadır. Hastalarımızda 4.11 hasta ayında bir peritonit atağı saptanmıştır. Çocuklarda CAPD uygulanmasında peritonit sıklığı hasta ayında bir atak olarak raporlanmıştır (8, 16, 17, 19, 21, 23). Peritonit insidasının Y seti kullanımı ile azaltılabileceği bildirilmektedir (7). Türkiye'de CAPD uygulanan erişkinlerde 5.7 hasta ayında bir peritonit atağı bildirilmiştir (29). En sık izlenen peritonit etkenlerinin Staphylacoccus aureus ve epidermitis başta olmak üzere gram ± mikroorganizmalar olduğu (% ), gram - bakterilerin % , Candida albicans'ın % oranında görültüğü bildirilmektedir (16, 17, 19, 20, 21, 23, 30). Atakların % sında kültürde üreme olmadığı belirtilmektedir (17, 19, 20, 21). Çalışamızda periton sıvısı kültürlerinde % 15.6 oranında gram + bakteri (% 12.5 S. epidermitis, % 3.1 S. aureus), % 15.6 oranında gram - bakteri üremiştir, % oranında üreme olmamıştır ancak peritonit bulguları olan tüm hastalar İP tedavye alınmıştır. Kateter çıkış yeri ve tünel enfeksiyonu peritonite yol açabileceğinden dikkatle izlenmesi gereken komplikasyonlardır. Çalışmamızda 4 hastada 5 kateter çıkış yeri enfeksiyonu ve tünel enfeksiyonu saptanmıştır. Bu ataklar- dan üçüne peritonit eşlik etmiştir. Kateter çıkış yeri enfeksiyonu saptanan 2 olguda S. aureus, 1 olguda S. epidermitis, 1 olguda gram - bakteri izole edilmiştir. Tünel enfeksiyonunun tekrarladığı 2 olguda kateter değiştirilmiştir. Peritonitin eşlik ettiği olgularda peritonit tedavi protokolü uygulanmış, diğerlerinde oral veya parenteral antibiyotik tedavisi yapılmıştır. Geç kateter tıkanması olan 1 olguda hipervolemi bulguları gözlenmiş ve obstrüksiyonun giderilmesi ile semptomlar düzelmiştir. Epigastriumda ağrı, duyarlılık, bulantı, kusma gibi semptomlar CAPD uygulanan hastalarda pankreatiti akla getirmelidir. Serum ve diyalizat amilaz düzeylerindeki artış yanında bilgisayarlı tomografi veya ultrasonografi yöntemleri ile pankreatit tanısı konulabilir (31). Uzun süreli CAPD uygulanan 1 hastamızda refluks özofajiti ve pankreatit birlikte görülmüş ve serum amilaz düzeyi yüksek bulunmuştur. Ultrasonografi ile pankreatit tanıtı desteklenmiştir. Bu hastaya semptomatik tedavi yapılmış ve CAPD durdurularak hemodiyaliz programına geçilmiştir. Sonuç olarak ayaktan sürekli periton diyalizi, son dönem böbrek yetmezlikli çocuklarda anemi ve kan basıncının daha iyi kontrol edilebilmesi, kan biyokimyasının daha stabil sürdürülmesine olanak vermesi, daha serbest diyet uygulanması gibi avantajları nedeniyle hemodiyaliz tedavisine tercih edilebilir. Makina gereksiniminin olmaması sosyal aktivitelerde kısıtlama gerektirmemesi hemodiyaliz olanaklarının kısıtlı olduğu ülkemizde hasta ve ailesinin yaşamını kaliteli bir şekilde sürdürmesine olanak verecektir. LİTERATÜR 1. Popovich RP, Moncrief JW, Decherd JF, Bomar JJB, Pyle WK: The definition of a novel portable/wearable equilibrium peritoneal dialysis 73

7 technique (Abstract). Trans Am Soc Artif Organs 5:54, Oreopoulos GD, Katirtzoglou A, Arbus G, Cordy P: Dialysis and transplantation in young children. Br Med J 1: , Bafle JW, Vigneux A, Willumsen J, Hardy BE: The use of CAPD in the treatment of children with end-stage renal disease. Perit Dial Bull 1:35-38, Salusky IB, Lucullo RN, Nelson P. Fine RN: Continuous ambulatory peritoneal dialysis in children. Ped Clin North Amer 29: , Rizzoni G, Ehrich JH, Brunner FP, et al: Combined report on regular dialysis and transplantation of children in Europe Nephrol Dial Transplant 4 (Suppl 4): 31-40, Alexander SR, Lindblad AS, Nolph KD, Novak JW: Pediatric CAPD/CCPD in the United States. A review of the experience of the National CAPD registry's pediatric patients population for the period of January 1, 1981 to August 31, Contemp Issues Nephrol 22: , Arbus GS: Pediatric patients in 1988, Canadian organ replacement register, 1988 anual report. Hospital Medical Records Instutute, Don Mills, Ontario, 1990, pp Verrina E, Andreetta B, Bassi S, et al: Chronic peritoneal dialysis in pediatrics: experience of national registry. Pediatr Nephrol 6:78-81, Balfe JW: Peritoneal dialysis, in Pediatric Nephrology, adited by Holliday AM, Barratt TM, Vernier RL. 2nd ed, Baltimore, Williams and Wilkins, 1987, pp Salusky IB: Control of renal bone disease by high-dose calcitriol and the use of calcium car bonate as a phosphate-binding agent in chil dren on CAPD/CCPD, in Chronic ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) and chronic cyclic peritoneal dialysis (CCPD) in children, edited by Fine RN, Boston, Martinus Rijhoff Publish ing, 1987, pp Hisano S, Yamane I, Ueda K. Kawagoe M: Renal osteodystrophy in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Acta Paediatr Jpn 32:44-50, Jüppner H, Hoyer PF, Latta K, Winkler L, Offner G, Brodehl J: Efficiacy of calcium carbonate and low dose vitamin D/1.25 (OH)2 D3 in redcing the risk of developing renal osteodystrphy in children on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Pediatr Nephrol 4: , Salusky IB: Nutritional recommendation for children treated with CAPD/CCPD, in Chronic ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) and chronic cyclic peritoneal dialysis (CCPD) in children, edited by Fine RN, Boston, Martinus Nijhoff Publishing, 1987, pp Tanner JM, Whitehouse RH, Takaishi M: Stan dards from birth to maturity for height, height velocity, and weight velocity. Arch Dis Child 41: , Popovich RP, Moncrief JW, Nolph KD, Ghods AJ, Twardowski ZJ, Pyle WK: Continuous am bulatory peritoneal dialysis. Ann Intern Med 88: , Leichter HE, Salusky IB, Alliapoulos JC, et al: CAPD and CCPD in children: An experience of 3 1/2 years. Dial Trans 13: , Baluarte HJ, Morgenstern BZ, Kaiser BA, Polinsky MS, Perlman SA, Gruskin AB: Clinical aspects of continuous ambulatory peritoneal dialysis in children. Dial Trans 14:18-25, Potter DE, SanLuis E, Wipfler JE, Portale A A: Comparison of continuous ambulatory perito neal dialysis and hemodialysis in children. Kid ney Int 30.S11-S14, Vom Lilien T, Salusky IB, Boechat I, Ettenger RB, Fine R: Five years' experience with continu ous ambulatory or continuous cycling perito neal dialysis in children. J Pediatr 111: , Continuous ambulatory and continuous cycling peritoneal dialysis in children. A report of Southwest Pediatric Nephrology group. Kidney Int 27: , Qamar IU, Balfe JW: Experience with Chronic peritoneal dialysis in infants. Child Nephrol Urol 11: , Alliapoulos JC, Salusky IB, Hall T, Nelson P, Fine R: Comparison of continuous cycling peritoneal dialysis with continuous ambulatory peritoneal 74

8 dialysis in children. J Pediatr 105: , Davenport A, Goel S, MacKenzie JC: Audit of the use of calcium carbonate as a phosphat binder in 100 patients treated with continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transp 7: , Cunningham J, Beer J, Coldwell RD, Noonan K, Sawyer N. Makin HLJ: Dialysate calcium re duction in CAPD patients treated with calcium carbonate and alfacalcidol. Nephr Dial Transp 7:63-68, Salusky IB; Fine RN, Nelson P, Blumenkrants MJ, Kopple JD: Nutritional status of children undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am J Clin Nutr 38: , VonLilien T, Salusky IB, Yap HK, Fonkalsrud EW, Fine RN: Hernias: A frequent complica- tion in children treated with continuous peritoneal dialysis. Am J Kid Dis 10: , Robson WLM, Leung AKC, Putnins RE, Boag GS GS: Genital edema in children on continu ous ambulatory peritoneal dialysis. Child Nephrol Urol 10: , Karatan O, Erbay B, Duman N ve ark: Son dönem böbrek yetmezliğinin tedavisinde CAPD uygulaması (özet). IX. Ulusal Böbrek Hastalıkları ve Transplantasyon Kongresi 1-4 Ekim 1992, Sayfa Puwell D, Luis ES, Calvin S, McDaid T, Potter D: Peritonitis in children undergoing continuous peritoneal dialysis. AJDC 139:29-32, Steiner RW, Halasz NA: Abdominal catastrophes and other unusual events in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients. Am] Kid Dis 15:1-7,