Hipertansiyon Tedavisinde. Prof. Dr. Fehmi Akçiçek. Bornova 35100, İzmir

Transkript

1 Hipertansiyon Tedavisinde ACE inhibitörleri ve Diüretikler Prof. Dr. Fehmi Akçiçek Ege Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Bornova 35100, İzmir

2 JNC 7 ANTİHİPERTANS PERTANSİF F TEDAVİ ALGORİTMASI Yaşam am tarzı değişiklikleri iklikleri İlaç Tedavisi Hedeflenen KB na (<140/90 mmhg) ) ulaşı şılamamışsa; DM veya proteinüri ri >1 gr/g için i in <130/80 mmhg) Zorunlu Endikasyonu Olmayan Hipertansiyon Zorunlu Endikasyonu Olan Hipertansiyon Evre 1 Hipertansiyon SKB mmhg / DKB mmhg Tiyazid ACEi,, ARB, beta bloker, KKB veya kombine tedavi Evre 2 Hipertansiyon SKB 160 mmhg / DKB 100 mmhg İki İlaç Kombinasyonu Çoğunlukla Tiyazid ve ACEi veya ARB veya beta bloker veya KKB Hedeflenen KB na ulaşı şılamamışsa Hedeflenen değere ere ulaşı şıncaya kadar dozu optimize edin veya ek ilaç kullanın

3 Etkinlik Kilo Verme Hedef Normal VKİ ( kg/m 2 ) 5-20 SKB 20 mmhg/10 kg DASH diyeti Sebze ve meyva ağırlıklı, satüre yağ kısıtlı diyet 8-14 mmhg Tuz kısıtlamak 100 mmol/g /gün (2.4 gr Na / 6 gr NaCl) 5-10 mmhg Fizik etkinlik Düzenli aerobik fizik etkinlik (örn. 30 dk/g /gün n canlı yürüyüş) 4-9 mmhg Alkol kısıtlamak Yaklaşı şık k 1 kadeh /gün (örn. 24 oz bira, 10 oz şarap, 3 oz viski) 2-4 mmhg JNC 7. Hypertension 42: , 1252, 2003.

4 Sodyum: Meta-analizleri Hipertansiflerde tuz kısıtlaması ile sağlanan KB düşmesi 1800 mg Na/gün kısıtlama 5.1 / 2.7 mmhg 2300 mg Na/gün kısıtlama 7.2/3.8 mmhg Normotansiflerde tuz kısıtlaması ile sağlanan KB düşmesi 1700 mg Na/gün kısıtlama 2.0 / 1.0 mmhg 2300 mg Na/gün kısıtlama 3.6/1.7 mmhg Önerilen kısıtlama: 2,300 mg sodyum (Na) 100 mmol sodyum (Na) 5.8 g tuz (NaCl) 1 çay kaşığı tuz 2,300 mg sodyum = 1 çay kaşığı sofra tuzu Günlük alınan sodyumun %80 i hazır gıda kaynaklı. %10 u ise pişirme veya yerken eklenen tuzdan alınıyor. The Cochrane Library 2006;3:1-41

5 Yaşam am Tarzı Değişiklikleri iklikleri Antihipertansiflerin Etkisini Artırır Deney Uygulaması 6 hf ilaç yok (kontrol) 6 hf losartan Bayorh, Mohamed A., Clinical and Experimental Hypertension,, 29:5, , 2007

6 Diyabeti abetikler ve Nondiyabeti abetikler Amlodipin/Klortalidon lortalidon Relatif Risk ve %95 Güvenlik Aralığı Diyabetik Nondiyabetik KAH 0.99 (0.87, 1.13) Mortalite 0.96 (0.87, 1.07) İnme 0.90 (0.75, 1.08) Kalb Ytmz (1.23, 1.64) KVH (birleşik) 1.06 (0.98, 1.15) SDBY 1.30 (0.98, 1.73) 0.97 (0.86,1.09) 0.95 (0.87, 1.04) 0.96 (0.81, 1.14) 1.33 (1.16, 1.52) 1.02 (0.96, 1.09) 0.86 (0.60, 1.25) Amlodipin Klortalidon Lehine Lehine Amlodipin Klortalidon Lehine Lehine ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:

7 Diyabeti abetikler ve Nondiyabeti abetikler Lizinopril/Klortalidon lortalidon Relatif Risk ve %95 Güvenlik Aralığı Diyabetik Nondiyabetik KAH 1.00 (0.87, 1.14) Mortalite 1.02 (0.91, 1.13) İnme 1.07 (0.90, 1.28) Kalb Ytmz (1.05, 1.42) KVH (birleşik) 1.08 (1.00, 1.17) SDBY 1.17 (0.87, 1.57) 0.99 (0.88, 1.11) 1.00 (0.91, 1.09) 1.23 (1.05, 1.44) 1.20 (1.04, 1.38) 1.12 (1.04, 1.19) 1.05 (0.74, 1.48) Lizinopril Klortalidon Lehine Lehine Lizinopril Klortalidon Lehine Lehine ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:

8 Hipertansif nefropatisi olan hastaların n büyük b çoğunluğundatiyazid diüreti retikler ilk seçilecek ilaç ve kombinasyonların çoğunda yer alması gerekir, çünk nkü; 1. Geçen 40 yıl içinde gerçekleştirilen hipertansiyon çalışmalarının birçoğu diüretik içeren tedavilerin, kardiyovasküler morbiditeyi sürekli olarak azaltığını gösterdi. 2. ALLHAT ve bazı meta-analizler; bir veya daha fazla kardiyovasküler sonucu önlemede, tiyazid diüretiklerin üstün olduğunu gösteriyor. 3. ALLHAT ve bazı meta-analizler; KKB lerinin, ACE inhibitörlerinin, veya α-blokerlerinin baskın kardiyovasküler sonuçları önlemede tiyazid diüretikerden daha üstün olmadığını gösteriyor. 4. Diüretikler ucuzdur. JAMA 2002;288:

9 Proteinüri ri-kan Basınc ncı Sağkal kalımı Etkileyen Faktörler Morrell M. Avram. Renal Disease Progression and Management,, sağkal kalım

10 Kardiyovasküler * Mortalite Riski Sistolik/Diyastolik Kan Basınc ncındaki ndaki her 20/10 mmhg artış için in iki kat artar KV mortalite riski 8 6 8X risk X risk 2X risk 4X risk 115/75 135/85 155/95 175/105 Sistolik KB/Diyastolik KB (mmhg) *40-69 yaş populasyonda Lewington et al. Lancet 2002;360:

11 Proteinürik rik Nefropatilerin Progresyonunun Önlenmesi: Kan Basınc ncı Kontrolunun Önemi GL Bakris. Preserving Renal Function in Hypertensive Diabetic.. AJKD mmhg Dx 4.5 yıly

12 Nereye kadar düşürelim? d sistolik kan basınc ncı yaş diyastolik kan basınc ncı yaş İKH mortalitesi İKH mortalitesi Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360:

13 Esansiyel Hipertansiyon: Antihipertansif Tedavi ve MAU Modified from Redon,, J Hypertens 1998; 16: Δ ortalama arter basıncı (mmhg) angiotensin konverting enzim inhibitörleri kalsiyum kanal blokerleri beta-blokerler angiotensin II reseptör antagonistleri log MAU azalma (mg/24h)

14 Vasküler Riski Yüksek Y Hastalarda Hedef KB Değerlerine erlerine Ulaşabilmek abilmek İçin Kombinasyon Tedavisi Gerekir Çalışma/SKB (sağlanan) Ortalama = 3 ilaç (orta / yüksek doz) INVEST ALLHAT IDNT RENAAL UKPDS ABCD MDRD HOT AASK (136 mmhg) (138 mmhg) (138 mmhg) (141 mmhg) (144 mmhg) (132 mmhg) (132 mmhg) (138 mmhg) (128 mmhg) Antihipertansif ilaç sayısı Updated from Bakris GL et al. Am J Kidney Dis 2000;36:

15 Hipertansiyon Tanı,, Değerlendirme erlendirme ve Tedavi Ulusal Kurulu (2005) Herhangi bir antihipertansif ilaç tek başı şına kullanıld ldığında hipertansif hastaların n yaklaşı şık k % ını tedavi etmek mümkm mkün n oluyor. Diğer ilaçlar ların n kullanılmas lmasını gerektiren özel nedenler* yoksa, DİÜRETD RETİK, BETA BLOKER veya RAS blokeri ilk tercih edilen ilaç olmalıdır (STOP, HEP, MRC çalışmaları). Tedaviye günde g bir kez ve düşük d k doz ile başlanmal lanmalı; ; doz daha sonra ayarlanmalıdır. r. İki antihipertansif ilacın n kombine edilmesi başar arı şansını % a çıkarıyor. Tüm T antihipertansifler birbirleri ile kombine edilebilir. Kombinasyonda eğer e er ilk ilaç olarak seçilmemi ilmemişse, ikinci ilacın diüretik olması başar arı şansını artırır. r. Küçük k dozda sabit kombinasyonlar başlang langıç tedavisi için i in uygun olabilir. B et al. Lancet 1991;338: ; 85; Coope J et al Brit Med J 1986;293: ; 51; MRC Working Party Brit Med J ;291:97-104; 104; JNC-VII Treatment of High Blood Pressure Guidelines, 2004 WHO/ISH Hypertension Guidelines.

16 Hipertansiyon Tedavisinde Başlangıç Kombinasyonları* Diüretik ACEi veya ARB Kalsiyum Kanal Blokeri * Zorunlu endikasyonlar farklılık yaratabilir

17 Kan Basınc ncını Düzenleyen Unsurlar Tuz-Vol Volüm m X RAS İlişkisi J Laragh.. AJH 14: , 2001.

18 Hipertansiyon: Diüretiklerin Uzun Dönem Etkileri Mancia G, Julius S, Weber MA. Manual of Hypertension. Churchill Livingston, 2002.

19 Tiyazid Diüretikler: Antihipertensif vs Metabolik Etki

20 Diüretikler ACEİ ve ARB lerin Antihipertansif Etkilerini Artırırlar rlar KB da başlangıca göre değişim (mmhg) Diyastolik KB Sistolik KB 0-5 n=663 n=665 n=657 n=663 n=665 n= ,8-12,8 * -14,2 **, -15, Valsartan 160 mg Valsartan/HCTZ 12.5 mg Valsartan/HCTZ 25 mg -19,4 * -21,7 **, *p 0.01 vs valsartan 160 mg **p 0.01 vs valsartan/hctz 12.5 mg p<0.001 vs valsartan 160 mg Mallion et al. Blood Press 2003;12(Suppl. 1):36 43

21 Diüretik + Ang IIRA: Albuminüri Üzerine Etkisi Diüretik VAZODİLATASYON Ang IIRA Hugh R. Brady, Christopher S. Wilcox. Therapy in Nephrology and Hypertension. A Companion to Brenner and Rector s The Kidney, 2003 Volüm GFH Aferent Arteriol diüretik angiotensin II reseptör antagonisti İntraglomerüler basınç Albuminüri Mezangiyal matriks Eferent Arteriol Mezangiyal hücreler üzerine antiproliferatif etki Albuminüri

22 RAS blokeri + Diüretik: Proteinüri Üzerine Etki GL Bakris et al. Kidney International 73: , 2008

23 Diyabetik Olmayan Kronik Böbrek Yetmezliği Hastalarında Hipertansiyonun Tedavisi Hedef BP: < 130/80 mmhg Kronik böbrek yetmezliği ve proteinüri * ACEi veya ARB Ek tedavi: Tiyazid diüretik Alternatif: hipervolemi varsa veya SKr > 150 µmol/l veya Kr klirensi < 30 ml/dk lup diüretik Diğer sınıflar ile kombinasyon * albümin:kreatinin oranı [ACR] > 30 mg/mmol veya proteinüri > 500 mg/24 st ACEI/ARB: Bilateral renal arter stenozu ACEi veya ARB kullanan KBY hastalarında potasyum ve kreatinin düzeyleri yakından izlenmeli. Proteinüri yoksa, ACEi ve ARB kombinasyonu önerilmemektedir Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

24 Diyabetik Nefropati ile Birlikte Olan Hipertansiyonun Tedavisi Eşik 130/80 mmhg ve Hedef <130/80 mmhg DİYABETES + Nefropati ACE İnhibitorü veya ARB ACEi ve ARB kontrendike veya tolere edilemiyorsa, DEĞİŞTİR uzun etkili KKB veya Tiyazid diüretik Bir veya daha fazlasını EKLE Tiyazid diüretik veya Uzun etkili KKB 3-4 ilaç içeren kombinasyonlar gerekebilir Kreatinin > 150 µmol/l veya kreatinin klirensi < 30 ml/dk ( 0.5 ml/sn) ise, tiyazid diüretiği yerine lup diüretik kullanın. ACEi veya ARB kullanan KBY hastalarında potasyum ve kreatinin düzeyleri yakından izlenmeli Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

25 Nefropatinin Eşlik Etmediği Diyabetik Hipertansiyonun Tedavisi Eşik 130/80 mmhg ve Hedef <130/80 mmhg Diyabet (nefropati Ø) 1. ACE İnhibitörü veya ARB; veya 2. Tiyazid diüretik veya dihidropiridin KKB 1. Basamakta yer alan diğer sınıflar ile kombinasyon ACE inhibitörü, ARB, DHP- KKB ve Tiyazid kontrendike veya tolere edilemiyorsa; DEĞİŞTİR Kardiyoselektif BB* veya Uzun etkili NON DHP-KKB Bir veya daha fazlasını ekle Kardiyoselektif BB veya Uzun etkili KKB Proteinüri yoksa, ACEi ve ARB kombinasyonu önerilmemektedir. * Kardiyoselektif BB: Acebutolol, Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients 2009 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)

26 ALLHAT: Açlık Şekeri (mg/dl) Toplam Kan düzeyi 4 Yıl Nondiyabetikler (açlık glikozu <126 mg/dl) Kan düzeyi Klortalidon Amlodipin Lisinopril 4 Yıl (28.5) (27.7) (19.5)* Diyabet İnsidansı (açlık glikozu 126 mg/dl) 4 Yıl *p<.05 klortalidon a kıyasla (58.3) (57.0) (56.1) (55.6) (52.0) (51.3)* 93.1 (11.7) 93.0 (11.4) 93.3 (11.8) 11.6% 9.8%* 8.1%* ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:

27 Antihipertansiflerin AKŞ Üzerine Etkisi 2-4 yılı aşan çalışmalarda; AKŞ düzeyleri ACEİ/ARB içeren tedavilerde, diğer antihipertansiflere kıyasla 4-6 mg/dl daha düşüktür (diyabet insidansı/yıl =%0.5-1). Hgb A 1c de %1 fark AKŞ mg/dl. ACCORD çalışması; 5 yıl içinde anlamlı bir kardiyovasküler olay gelişmesi için, Hgb A 1c de %1.5 luk (AKŞ mg/dl) bir artış olması gerektiğini gösteriyor (10,000 hastada). Bu, antihipertansiflerin neden olduğu farkın 10 katına denk gelmektedir. ACCORD Study Group. Am J Cardiol. 2007;99(suppl):21i-33i.

28 Tiyazid Diüretiklerin Olası Sakıncaları insülin direncinin artması (en çok K kaybı ile ilgilidir) hiperürisemi (volüm azalması ile ilgilidir) hiperkolesterolemi (zamanla azalır, bir yıl içinde tedavi öncesi değerlere döner) impotans (erkeklerin %20 sinde, dozla ilgili?) hipokalemi (tubüler etkiye ve bunun sonucu gelişen renin artışına bağlı olarak gelişir. Na alımı kısıtlandığında daha az görülür) Prof. Dr. EJ Dorhout Mees konferans notları, 1999.

29 Zorunlu Endikasyonlara Uygun Antihipertansif İlaç Sınıfları Zorunlu Endikasyon Diabetes Mellitus Kronik böbrek hastalığı Yineleyen inmenin önlenmesi Tedaviye Başlangıç Seçenekleri THIAZ, BB, ACEI, ARB, CCB ACEI, ARB THIAZ and ACEI Esas Alınan Klinik Çalışmalar NKF-ADA Kılavuzu, UKPDS, ALLHAT NKF Kılavuzu, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK, Benedict PROGRESS ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB = angiotensin receptor blocker; BB = β-blocker; CCB = calcium channel blocker; THIAZ = thiazide diuretic. Adapted with permission from Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:

30 Zorunlu Endikasyonlara Uygun Antihipertansif İlaç Sınıfları Zorunlu Endikasyon Kalb Yetmezliği Post myokard infarktüsü Tedaviye Başlangıç Seçenekleri THIAZ, BB, ACEI, ARB, ALDO ANT BB, ACEI, ALDO ANT Esas Alınan Klinik Çalışmalar ACC/AHA Kalb Yetmezliği Kılavuzu, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES, CHARM ACC/AHA Post-MI Kılavuzu, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS Koroner hastalığı (yüksek risk) THIAZ, BB, ACEI, CCB ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE, EUROPA, INVEST ACEI = angiotensin-converting enzyme inhibitor; ALDO ANT = aldosterone antagonist; ARB = angiotensin receptor blocker; BB = β-blocker; CCB = calcium channel blocker; THIAZ = thiazide diuretic. Adapted with permission from Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:

31 Sonuç Başarı ancak yaşam biçiminin değiştirilmesiyle ile sağlanabilir. Evre 1 hipertansiyon tedavisi için tiyazid diüretikleri etkin bir seçenek oluşturur. Riskli hst gruplarında kan basıncındaki küçük düşmeler dahi önemli yararlar sağlar. Bu nedenle kaç ilaçla olursa olsun, KB hastanın tolere edebildiği maksimum düzeye indirilmelidir. Diüretikli kombinasyonlar, ACEi ve ARB lerin kan basıncını düşürücü etkisini artırır. Kan basıncı düşürülebilen hastalarda, ACEi ve ARB ler proteinüriyi azaltarak vasküler korunma sağlarlar ve böbrek yetmezliğini geciktirirler.