HEDEF KAN BASINCI NE OLMALI?

Transkript

1 HİPERTANSİYONDA HEDEF KAN BASINCI NE OLMALI? Prof. Dr. Semra Bozfakıoğlu İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Hipertansiyon Prevalansı Dünyada Ülkemizde % 26.4 % > 18 yaş (2003) PatenT Çalışması, 2005

3 HinT Çalışması Hypertension incidence in Turkey PatenT, 2003 n = 4992 n = 81 gebe n = 4911 HinT, 2007 n = 4008 n = 173 ölüm n = 67 gebe n = YıllY llık İnsidans Hızı % 21.4

4 Hipertansif Hastalarda Kan Basınc ncı Kontrol Oranları ABD Kanada Belçika Çek Cum. İngiltere Fransa Macaristan İtalya Polonya Rusya İspanya Hindistan Kore Çin Zaire Erdine S. ESH Newsletter, 2000

5 PatenT (2003) Prevalence, awareness, treatment and control of hyperten tension in Turkey Kan Basıncı Kontrol Altında Olanlar Yüzde % Tüm hipertansifler 20 Antihipertansif alanlar Altun B, Arıcı M, et al. J Hypertension, 2005

6 Türkiye de Ölüm m Nedenleri Türkiye nin Sağlık Yükü Çalışması, 2004

7 Kan Basınc ncı?

8 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Kategori Kan Basınc ncı Düzeylerine İlişkin Tanımlar ve SınıflandS flandırma Sistolik (mm Hg) Diyastolik (mm Hg) Optimum < 120 < 80 Normal Prehipertansiyon (JNC 7) Yüksek normal Evre 1 hipertansiyon Evre 2 hipertansiyon Evre 2 hipertansiyon (JNC 7) Evre 3 hipertansiyon > 180 > 110 İzole sistolik hipertansiyon > 140 < 90 Diyastolik kan basınc ncının n düşük d k olması Bir hastanın sistolik ve diyastolik kan basınçları farklı kategorilere girerse, daha yüksek olan kategori esas alınır. İzole sistolik hipertansiyon da, diyastolik değerin < 90 mm Hg olması koşuluyla, gösterilen (ör: mm Hg) ek bir risk olarak kabul edilmelidir. aralıklardaki sistolik kan basıncı değerlerine göre evrelendirilebilir (Evre 1, 2, 3) Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: J Hypertens 25: , 2007

9 Kılavuzlar, Hedefler, Yeniden Değerlendirmeler erlendirmeler.

10 Antihipertansif Tedaviye Başlama Kararı Sistolik ve Diyastolik Kan Basıncı Düzeyi Bireysel Geçmiş ve/veya Total KV Risk Düzeyi Antihipertansif tedavinin primer hedefi uzun dönem total KV morbidite ve mortalite riskini maksimum düzeyde azaltmaktır!

11 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Yaşam am Tarzı Değişiklikleri iklikleri Kan basıncını veya KV riski azalttığı kabul gören ve tüm hastalara uygulanması gereken yaşam tarzı değişiklikleri: Sigaranın kullanımına son verilmesi Kilo verilmesi (ve kilonun korunması) Aşırı alkol tüketiminin azaltılması Fiziksel egzersiz yapılması Tuz alımının kısıtlanması Meyve/sebze tüketiminin artırılması ve doymuş/total yağ tüketiminin azaltılması

12 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Genel Hipertansif Popülasyonda Kan Basınc ncı Hedefleri Kan basıncı tüm hipertansif hastalarda en az 140/90 mm Hg nin (sistolik/diyastolik) altına, eğer tolere edilebilirse daha da düşük değerlere indirilmelidir. Hedef kan basınçları diyabeti, KV hastalık öyküsü veya böbrek hastalığı olan yüksek veya çok yüksek riskli hastalarda en az <130/80 mm Hg olmalıdır.

13 Kan Basınc ncı Kontrolü KV Olay İlişkisi HOT (Hypertension Optimal Treatment Study) (Lancet 1998; 351: ) VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation Trial) (J Hypertens 2009; 27(Suppl 4):S327) INVEST (International Verapamil SR-Trandolapril Study) (Hypertension 2007; 50: ) ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial Study) (J Hypertens 2009; 27: )

14 HOT ÇALIŞMASI (Hypertension Optimal Treatment Study) Hasta sayısı: (26 ülkeden) Yaş aralığı: (ort.: 61.5) Diyastolik kan basıncı: 100 mm Hg mm Hg (ort.: 105 mm Hg) Hedef kan basınçları: <90 mm Hg <85 mm Hg <80 mm Hg n = 6264 n = 6264 n = 6262 Lancet 1998; 351:

15 HOT ÇALIŞMASI (Hypertension Optimal Treatment Study) < 90 mm Hg < 85 mm Hg < 80 mm Hg %37.1 %62.9 %31.7 %68.3 %26.1 % /85 mm Hg 142/83 mm Hg 140/81 mm Hg Monoterapi Kombine Tedavi Lancet 1998; 351:

16 HOT ÇALIŞMASI (Hypertension Optimal Treatment Study) Majör KV olaylar açısından en düşük insidans ortalama diyastolik kan basıncının 82.6 mm Hg olduğu grupta gerçekleşti. En düşük KV mortalite riski 86.5 mm Hg lik diyastolik kan basıncı düzeyinde

17 HOT ÇALIŞMASI (Hypertension Optimal Treatment Study) Olaylar/1000 Hasta Yılı P<0.001 Majör kardiyovasküler olaylar Kreatinin klirensi >60 ml/dak (n=15770) Kreatinin klirensi <60 ml/dak (n=2821) P=0.011 Tüm inmeler P<0.001 Kardiyovasküler mortalite P<0.001 Total mortalite Ruilope et al: J Am Soc Nephrol 12: , 2001

18 Komplikasyonsuz Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management (2009) Hipertansiyon Mancia et al: J Hypertens 27: , 2009

19 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Hipertansif Yaşlılarda larda Kan Basınc ncı Hedefleri Kan basıncı hedefleri, eğer tolere edilirse genç hastalardaki ile aynıdır (yani, <140/90 mm Hg, hatta daha da aşağısı). Birçok yaşlı hastanın kan basıncını kontrol altına alabilmek için iki veya daha fazla ilaca ihtiyaç duyulmaktadır; özellikle de sistolik basıncı 140 mm Hg nin altına indirmek güç olabilmektedir.

20 YAŞ İLERLEDİKÇE İZOLE SİSTOLS STOLİK HİPERTANSİYON ORANI ARTAR 100% 80% 60% 40% İSH SDH İDH 20% 0% < İSH: SKB >140 mm Hg ve DKB <90 mm Hg SDH: SKB >140 mm Hg ve DKB >90 mm Hg Franklin et al.: Hypertension 37: , 2001 İDH: SKB <140 mm Hg ve DKB >90 90 mm Hg

21 İZOLE SİSTOLS STOLİK K HİPERTANSH PERTANSİYON VE KARDİYOVASK YOVASKÜLER HASTALIK RİSKR SKİ Framingham Çalışması 100 P<0.001 KB <140/95 mm Hg Yaşa a g göre ayarlanmış yıll llık k KV hastalık k oranı/ X 2.5 ISH (>160/<95( mm Hg) P<0.001 X ERKEK KADIN Wilking SV et al. JAMA 260: , 1988

22 SHEP (SYSTOLIC HYPERTENSION IN THE ELDERLY PROGRAM) Çok Merkezli, Randomize, Çift-kör, Plasebo Kontrollü Çalışma 4736 Hasta Yaş >60 (Ortalama: 72) SKB: mm Hg, DKB: <90 mm Hg Aktif Tedavi (n=2365) Klortalidon mg + Atenolol mg Plasebo (n=2371) Çalışma Süresi: S 5 yıly Primer Sonlanım m Noktası: : Fatal ve nonfatal inme SHEP Cooperative Research Group: JAMA 265: , 1991

23 100 Hasta Başı şına Kümülatif İnme Oranı Fatal ve Nonfatal İnme Plasebo (n=2371) SHEP (SYSTOLIC HYPERTENSION IN THE ELDERLY PROGRAM) Aktif Tedavi (n=2365) P= Aylar SHEP Cooperative Research Group: JAMA 265: ,, 1991

24 SHEP (SYSTOLIC HYPERTENSION IN THE ELDERLY PROGRAM) 0 İnme Nonfatal MİM ve koroner ölüm Tüm m KV olaylar Tüm ölümler -5 Risk Risk azalmas azalması (%) (%) P= SHEP Cooperative Research Group: JAMA 265: , 1991

25 STOP Hypertension (SWEDISH TRIAL IN OLD PATIENTS WITH HYPERTENSION) Prospektif, Randomize, Çift-kör, Plasebo Kontrollü Çalışma 1627 Hasta Yaş: : SKB: mm Hg, DKB: >90 mm Hg Aktif Tedavi (n=812) Beta bloker veya diüretik (HCTZ + amilorid) Plasebo (n=815) Çalışma Süresi: S 65 ay Primer Sonlanım m Noktası: : Fatal ve nonfatal inme Dahlof et al.: Lancet 338: , 1991

26 STOP Hypertension (SWEDISH TRIAL IN OLD PATIENTS WITH HYPERTENSION) 0 Fatal ve nonfatal inme Majör r KV olaylar* Toplam mortalite Risk Risk azalmas azalması (%) (%) *Majör r KV olaylar: İnme, Mİ, M, KV mortalite Dahlof et al.: Lancet 338: , 1991

27 SYST-EUR (SYSTOLIC HYPERTENSION IN EUROPE) Çok Merkezli, Randomize, Çift-kör, Plasebo Kontrollü Çalışma 4695 Hasta Yaş >60 (Ortalama: 72) SKB: mm Hg, DKB: <95 mm Hg Aktif Tedavi (n=2398) Nitrendipin mg + Enalapril mg + HCTZ mg Plasebo (n=2297) Çalışma Süresi: S 2 yıly Primer Sonlanım m Noktası: : Fatal ve nonfatal inme Staessen et al.: Lancet 350: , 1997

28 SYST-EUR (SYSTOLIC HYPERTENSION IN EUROPE) Fatal ve Nonfatal İnme 6 Plasebo (n= ) 1000 Hasta Başına Olay Aktif Tedavi (n=2398) P= Yıllar Staessen et al.: Lancet 350: , 1997

29 SYST-EUR (SYSTOLIC HYPERTENSION IN EUROPE) Risk Risk azalmas azalması (%) (%) Tüm inmeler -42 P=0.003 Nonfatal inmeler -44 P=0.007 Tüm m KV olaylar -31 P<0.001 KV mortalite -27 Staessen et al.: Lancet 350: , 1997

30 SYST-EUR (SYSTOLIC HYPERTENSION IN EUROPE) Relatif Relatif risk risk azalmas azalması (%) (%) 0 Toplam mortalite KV mortalite Tüm m KV olaylar P=0.04 Tuomilehto et al.: N Engl J Med 340: , P= P=0.01 Diyabetik (n=492) Nondiyabetik (n=4203)

31 3845 Hasta (>80( Yaş,, Sistolik Kan Basınc ncı >160 mm Hg) İndapamid 1.5 mg + Perindopril 2 veya 4 mg / Plasebo

32 HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) Beckett et al: N Engl J Med 358: 1-12, 2008

33 HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) Ölümcül l ve Ölümcül l Olmayan İnme Tüm Ölümler Beckett et al: N Engl J Med 358: 1-12, 2008

34 HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) KV Nedenlere Bağlı Ölüm İnmeye Bağlı Ölüm Beckett et al: N Engl J Med 358: 1-12, 2008

35 Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management (2009) Yaşlılar lar Mancia et al: J Hypertens 27: , 2009

36 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Diyabetik Hastalarda Kan Basınc ncı Hedefleri Hedef kan basıncı <130/80 mm Hg olmalıdır. Bu grup hastalarda kan basıncı yüksek normal düzeyde iken bile antihipertansif ilaç tedavisine başlanabilir. Başlangıç kan basıncı yüksek normal düzeyde olsa bile mikroalbuminürinin varlığı antihipertansif ilaç tedavisine başlanmasını hızlandırmalıdır. Renin-anjiyotensin sistemi blokerleri belirgin antiproteinürik etkiye sahip olup kullanımları tercih edilmelidir.

37 Tip 2 Diyabette Gerçekle ekleştirilen En Büyük B k Morbidite - Mortalite Çalışması Lancet 2007; 370:

38 ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterax x and diamicron-mr Controlled Evaluation) Hastaların n %41 inde Kan Basınc ncı <140/90 mm Hg

39 ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterax x and diamicron-mr Controlled Evaluation)

40 ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterax x and diamicron-mr Controlled Evaluation) Majör r Makrovasküler ve Mikrovasküler Olaylar Tüm m Nedenlere Bağlı Ölüm

41 ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterax x and diamicron-mr Controlled Evaluation) P = P = P = P = 0.02 P < P <

42 Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management (2009) Diyabetikler Mancia et al: J Hypertens 27: , 2009

43 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) KAH Olan Hastalarda Kan Basınc ncı Hedefleri SVH Olan Hastalarda Kan Basınc ncı Hedefleri Başlangıç kan basıncı <140/90 mm Hg veya tedavi ile sağlanan kan basıncı 130/80 mm Hg ya da daha düşük değerlerde olduğunda antihipertansif tedavinin yararlı etki gösterilmiştir. Serebrovasküler hastalığı olan hastaların hipertansif olanlarında olduğu kadar kan basıncı yüksek normal düzeylerde olanlarında da antihipertansif tedavi yararlıdır. Kan basıncı hedefi <130/80 mm Hg olmalıdır.

44 Kardiyovasküler Hastalığı Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management (2009) Olanlar Mancia et al: J Hypertens 27: , 2009

45 Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management (2009) Yeni Çalışmalara İhtiyaç Var! Evre 1 hipertansiyonu olan tüm t m hastalara, total kardiyovasküler risk düşük d k veya orta derecede olsa bile, antihipertansif ilaç verilmeli mi? Evre 1 hipertansiyonu olan yaşlılara lara antihipertansif ilaç verilmeli mi? Bu hastalarda <140/90 mm Hg hedeflenmeli

46 Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management (2009) Yeni Çalışmalara İhtiyaç Var! Kan basınc ncı yüksek normal düzeyde d olan diyabetik veya daha önceden kardiyovasküler ya da serebrovasküler hastalık k hikayesi olan hastalara antihipertansif ilaç verilmeli mi? Bu hastalarda <130/80 mm Hg hedeflenmeli mi?

47 Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management (2009) Yeni Çalışmalara İhtiyaç Var! Değişik ik klinik durumlarda ulaşı şılabilecek en düşük k ve güvenli g kan basınc ncı değerleri erleri nelerdir? Kan basınc ncını düşürdüğü bilinen yaşam am tarzı değişikliklerinin, ikliklerinin, hipertansiyonu olan hastalarda aynı zamanda morbidite ve mortaliteyi azaltıcı etkileri var mı? m

48 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Renal Disfonksiyonu Olan Hastalarda Kan Basınc ncı Hedefleri Renal disfonksiyonun progresyonuna karşı proteksiyon sağlayabilmek için; a) Sıkı kan basıncı kontrolü (<130/80 mm Hg, ve eğer proteinüri >1 g/gün ise daha da düşük değerler) b) Proteinürinin olabildiğince normal değerlere kadar düşürülmesi gereklidir.

49 HOPE ÇALIŞMASI (Heart Outcomes Prevention Evaluation) İnsidans (%) Serum kreatinini <1.4 mg/dl (n=8307) Serum kreatinini >1.4 mg/dl (n=980) P<0.001 Kardiyovasküler mortalite P<0.001 Total mortalite Mann et al.: Ann Intern Med 134: , 2001

50 ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension Beş ülkeden (ABD, İsveç,, Norveç,, Danimarka, Finlandiya) toplam 548 merkez Hipertansiyonu olan ve kardiyovasküler olay riski yüksek y olan 11,506 hasta Miyokard infarktüsü,, revaskülarizasyon veya inme hikayesi Böbrek fonksiyon bozukluğu Periferik arter hastalığı Sol ventrikül l hipertrofisi Diabetes mellitus Jamerson K et al: N Engl J Med 359: , 2428, 2008

51 ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension Benazepril-Amlodipin (n=5744) Benazepril-Hidroklorotiyazid (n=5762) Cinsiyet (%E / %K) 60.0 / / 39.0 Yaş (yıl) Beden Kitle İndeksi (kg/m 2 ) Sistolik Kan Basınc ncı (mm Hg) Diyastolik Kan Basınc ncı (mm Hg) Serum kreatinini (mg/dl) GFR (ml/dak/1.73 m 2 ) Jamerson K et al: N Engl J Med 359: , 2428, 2008

52 ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension Amlodipin 10 + benazepril 40 mg Ek antihipertansif ilaçlar* Tarama Randomizasyon Amlodipin 5 mg + benazepril 20 mg Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg Amlodipin 5 mg + benazepril 40 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg Hedef kan basıncı <140/90 mmhg; Diyabetiklerde ve böbrek yetersizliği olanlarda Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg <130/80 mmhg Ek antihipertansif ilaçlar* 14 Gün 1. Gün 1. Ay 2 Ay 3. Ay 5. Yıl *Beta blokerler; alfa blokerler; klonidin; loop diüretikleri Jamerson K et al: N Engl J Med 359: , 2428, 2008

53 ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension 131.6/73.3 mmhg 132.5/74.4 mmhg SKB= 0.9 mmhg P<0.001 DKB= 1.1 mmhg P<0.001 Jamerson K et al: N Engl J Med 359: , 2428, 2008

54 ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension Ortalama 36 aylık k bir takip sonrasında, nda, çalışma erken olarak sonlandırıld ldı! P<0.001 %20 Jamerson K et al: N Engl J Med 359: , 2428, 2008

55 Sabrınız z için i in teşekk ekkür r ederim