Hipertansiyonda ACEİ KKB Tedavisi

Transkript

1 Hipertansiyonda ACEİ KKB Tedavisi Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Tıp T p Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Antihipertansif Tedavinin Birincil Amacı Uzun dönemdeki d toplam kardiyovasküler riskte maksimum azalmanın n sağlanmas lanması

3 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Antihipertansif İlaçların n Seçimi Antihipertansif tedavinin temel yararları doğrudan kan basınc ncının n düşürülmesine d bağlıdır. Antihipertansif tedavinin başlang langıcında nda ve sürdürülmesinde 5 ana antihipertansif ilaç sınıfının (tiyazid diüretikleri, kalsiyum antagonistleri, ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör r antagonistleri ve β blokerler) ) tek başı şına veya kombinasyon şeklinde kullanılmas lması uygundur.

4 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Kardiyovasküler Riskin SınıflamasS flaması Diğer risk faktörleri, organ hasarı veya hastalık Normal veya Yüksek normal veya Evre veya Evre veya Evre 3 > 180 veya > 110 Başka risk faktörü yok Ortalama risk Ortalama risk Düşük k ek risk Orta derecede ek risk Yüksek ek risk 1 22 risk faktörü Düşük k ek risk Düşük k ek risk Orta derecede ek risk Orta derecede ek risk Çok yükseky ek risk > 3 risk faktörü, MS, organ hasarı veya diyabet Orta derecede ek risk Yüksek ek risk Yüksek ek risk Yüksek ek risk Çok yükseky ek risk KV veya renal hastalık Çok yükseky ek risk Çok yükseky ek risk Çok yükseky ek risk Çok yükseky ek risk Çok yükseky ek risk

5 Kime, Hangi İlaç(lar)? Hipertansiyon + koroner arter hastalığı post Mİ dislipidemi metabolik sendrom diyabet kronik böbrek brek hastalığı ACEİ KKB?

6 INVEST (The INternational VErapamil SR Trandolapril STudy udy) Hipertansiyonu ve Koroner Arter Hastalığı Olan 22,576 Hasta (Yaş 50) Primer Sonlanım m Noktası: Tüm m nedenlere bağlı ölüm, ölümcül l olmayan MİM veya ölümcül l olmayan inme Dislipidemi %53 Diyabet %27 Post-Mİ %32 Pepine, et al. JAMA 2003;290: :

7 INVEST (The INternational VErapamil SR Trandolapril STudy udy) Hipertansiyonu ve Koroner Arter Hastalığı Olan 22,576 Hasta (Yaş 50) Ortalama Sistolik ve Diyastolik Kan Basınc ncı Primer Sonlanım m Noktası Pepine, et al. JAMA 2003;290: :

8 INVEST Diyabetik Kohort (The INternational VErapamil SR Trandolapril STudy udy) 22,576 Hasta Arasında Diyabetik Olan 6,400 Hasta Ortalama Sistolik ve Diyastolik Kan Basınc ncı Primer Sonlanım m Noktası Bakris, et al. Hypertension 2004;44:637 44:

9 INVEST Mİ Hikayesi Olan Kohort (The INternational VErapamil SR Trandolapril STudy udy) Mİ Hikayesi Olan 7,218 Hasta Verapamil-trandolapril grubunda daha yüksek y oranda sübjektif olarak kendini iyi iyi hissetme ile ile karşılaşıldı. şıldı. Bangalore, et al. Am Heart J 2008; 156:

10 INVEST (The INternational VErapamil SR Trandolapril STudy udy) Yeni Başlayan Diyabet P<0.01 Hasta Sayısı % Verapamil SR/ Trandolapril Temelli Tedavi Atenolol/HCTZ Temelli Tedavi Pepine, et al. JAMA 2003;290: :

11 Esansiyel Hipertansiyonu Olan Hastalarda Esansiyel Hipertansiyonu Olan 420 Hasta Bozulmuş glukoz toleransı (%21.9) Glukoz Metabolizması Sınıflandırılamayan (%2.7) Önceden bilinen diyabet (%13.6) Yeni saptanan diyabet (%11.2) Bozulmuş açlık glukozu (%11) İnsülin direnci (%9.0) Garcia-Puig et al: Am J Med 119: , 326, 2006 Normal glukoz metabolizması (%30.7) Esansiyel hipertansiyon nedeniyle başvuran hastaların üçte ikisinde anormal glukoz metabolizması vardır

12 Türkiye de Metabolik Sendromun Prevalansı METSAR Çalışması % 28 % 39.6 % Erkek Kadın Genel Eur J Clin Nutr 2006

13 Diüretik Tedavisi Yeni Başlayan Diyabet Yeni Başlayan Diyabet (%) Diüretik almayanlar Diüretik alanlar Bazal Glukoz Konsantrasyonu (mmol( mmol/l) Verdecchia et al.: Hypertension 43: , 969, 2004 Diüretik alanların n %90 ından fazlası hidroklorotiyazid veya klortalidon kullanmaktaydılar lar

14 Yeni Başlayan Diyabette Kardiyovasküler Risk Kardiyovasküler Olay SıklS klığı (100 Hasta-Yılı Başı şına) A B C Verdecchia et al.: Hypertension 43: , 969, 2004

15 Önce Zarar Verme!

16

17 TRAVEND ÇALIŞMASI Tip 2 Diyabeti, Hipertansiyonu ve Albümin minürisi Olan 103 Hasta Verapamil SR/Trandolapril 180/2 mg Enalapril / HCTZ 20/12.5 mg Fernandez et al: J Hum Hypertens 15: , 856, 2001

18 TRAVEND ÇALIŞMASI Tip 2 Diyabeti, Hipertansiyonu ve Albümin minürisi Olan 103 Hasta Verapamil SR/Trandolapril 180/2 mg Enalapril / HCTZ 20/12.5 mg P=0.04 Fernandez et al: J Hum Hypertens 15: , 856, 2001

19 HbA 1c Dü zeylerindeki Artış Mortaliteyi Artırır HbA 1c Düzeyindeki Her %1 Artış İçin: Mortalitede artış riski (%) *P< *%29 *%38 *%44 0 Tüm m Nedenlere Bağlı Mortalite Kardiyovasküler Mortalite İskemik Kalp Hastalığı Mortalitesi Khaw K-T T et al: BMJ 322: 1-6, 1, 2001.

20 The Study of STAR tudy of Trandolapril verapamil And insulin Resistance Hipertansiyonu ve Bozulmuş Glukoz Toleransı Olan 240 Hasta OGTT nin 2. Saatinde Kan Glukozundaki Değişiklik iklik OGTT nin 2. Saatinde Kan Glukozundaki Değişiklik iklik (mg/dl) Verapamil SR/Trandolapril Losartan/HCTZ P<0.001 n=108 n=107 Bakris G et al: Diabetes Care 29: , 2597, 2006

21 The Study of STAR tudy of Trandolapril verapamil And insulin Resistance Hipertansiyonu ve Bozulmuş Glukoz Toleransı Olan 240 Hasta OGTT Bakris G et al: Diabetes Care 29: , 2597, 2006

22 The Study of STAR tudy of Trandolapril verapamil And insulin Resistance Yeni Diyabet Gelişimi imi Hastaların n y yüzdesi Verapamil SR/Trandolapril Losartan/HCTZ P= % 21.5% 6/86 20/93 P= % 24.1% P= % 26.6% 10/7220/83 20/83 10/91 25/ Hafta 52. Hafta Çalışmanın n Sonu** * Açlık A k kan glukozu >126 mg/dl ve/veya OGTT nin 2. saatinde kan glukozu >200 mg/dl ** OGTT ile ortalama takip süresi, s verapamil SR/trandolapril grubunda 45.5 hafta, losartan/hctz grubunda 48.3 hafta idi.

23 STAR LET (STAR Long Term Extension Trial) OGTT nin 2. Saatinde Kan Glukoz Düzeyi P<0.001 mmol/l T/V Bazal 2 T/V ye T/V 0 L/H geçiş 6. Ay Bazal 6. Ay Bakris G, et al. J Cardiometab Syndr 2008;3:18 3:18-25.

24 BENEDICT (Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial) Tip 2 Diyabeti ve Normoalbümin minürisi Olan 1204 Hasta %61 Risk Azalması P=0.01 Ruggenenti et al: N Engl J Med 351: , 1951, 2004

25 BENEDICT (Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial) Tip 2 Diyabeti ve Normoalbümin minürisi Olan 1204 Hasta %53 Risk Azalması P=0.01 Ruggenenti et al: N Engl J Med 351: , 1951, 2004

26 BENEDICT (Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial) Tip 2 Diyabeti ve Normoalbümin minürisi Olan 1204 Hasta Ruggenenti et al: N Engl J Med 351: , 1951, 2004

27 Diyabetik Nefropatide Verapamil SR/Trandolapril Kombinasyonu Tip 2 Diyabeti ve Nefropatisi Olan 37 Hasta 0 Trandolapril N=12 Verapamil N=11 V / T N=14 Bazale G Göre Azalma Y Yüzdesi *P<0.05: T ve V ye göreg Bakris et al. Kidney Int 54: ,, 1998 Proteinüri ri Ortalama Arter Basınc ncı Takip süresis resi: : 1 Yıl Y *

28 Diyabetik DışıD Nedenlere Bağlı Nefropatide Verapamil SR/Trandolapril Kombinasyonu Primer Böbrek B Hastalığı Olan 110 Hasta (KB >130/85 mm Hg, Proteinüri ri >1 g/gün, Kreatinin Klirensi >50 ml/dak) 0 Atenolol (50 mg) Verapamil (240 mg) Trandolapril (2 mg) V / T (180/2 mg) Proteinüride ride Azalma Y Yüzdesi *P=0.018 vs. A, P=0.009 vs. V **P=0.002 vs. A, P=0.001 vs. V PROCOPA Study Group. J Hypertens 20: ,, 2002 * ** Takip süresi: s 6 Ay

29 ASCOT (Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) Hipertansiyonu ve >3 3 KV Risk Faktörü Olan 19,257 Hasta (Yaş: : 40 79) Dahlöf f et al: Lancet 366: , 906, 2005

30 ASCOT (Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) Hipertansiyonu ve >3 3 KV Risk Faktörü Olan 19,257 Hasta (Yaş: : 40 79) Ölümcül l Olmayan MİM ve Ölümcül l Koroner Kalp Hastalığı Dahlöf f et al: Lancet 366: , 906, 2005

31 ASCOT (Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) Hipertansiyonu ve >3 3 KV Risk Faktörü Olan 19,257 Hasta (Yaş: : 40 79) Ölümcül l ve Ölümcül l Olmayan İnme Dahlöf f et al: Lancet 366: , 906, 2005

32 ASCOT (Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) Hipertansiyonu ve >3 3 KV Risk Faktörü Olan 19,257 Hasta (Yaş: : 40 79) Toplam Kardiyovasküler Olaylar ve Girişimler imler Dahlöf f et al: Lancet 366: , 906, 2005

33 ASCOT (Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) Hipertansiyonu ve >3 3 KV Risk Faktörü Olan 19,257 Hasta (Yaş: : 40 79) Kardiyovasküler Mortalite Dahlöf f et al: Lancet 366: , 906, 2005

34 ASCOT (Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) Hipertansiyonu ve >3 3 KV Risk Faktörü Olan 19,257 Hasta (Yaş: : 40 79) Tüm m Nedenlere Bağlı Mortalite Dahlöf f et al: Lancet 366: , 906, 2005

35 ASCOT (Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) Hipertansiyonu ve >3 3 KV Risk Faktörü Olan 19,257 Hasta (Yaş: : 40 79) Yeni Başlayan Diyabet Dahlöf f et al: Lancet 366: , 906, 2005

36

37 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC)

38 ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension Beş ülkeden lkeden (ABD, İsveç,, Norveç,, Danimarka, Finlandiya) toplam 548 merkez Hipertansiyonu olan ve kardiyovasküler olay riski yüksek y olan 11,506 hasta Miyokard Miyokard infarktüsü,, revaskülarizasyon veya inme hikayesi Böbrek fonksiyon bozukluğu Periferik Periferik arter hastalığı Sol Sol ventrikül l hipertrofisi Diabetes Diabetes mellitus Jamerson K et al: N Engl J Med 359: , 2428, 2008

39 ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension Benazepril-Amlodipin (n=5744) Benazepril-Hidroklorotiyazid (n=5762) Cinsiyet (%E / %K) 60.0 / / 39.0 Yaş (yıl) Beden Kitle İndeksi (kg/m 2 ) Sistolik Kan Basınc ncı (mm Hg) Diyastolik Kan Basınc ncı (mm Hg) Serum kreatinini (mg/dl) GFR (ml/dak/1.73 m 2 ) Jamerson K et al: N Engl J Med 359: , 2428, 2008

40 ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension Jamerson K et al: N Engl J Med 359: , 2428, 2008

41 ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension Amlodipin 10 + benazepril 40 mg Ek antihipertansif ilaçlar* Tarama Randomizasyon Amlodipin 5 mg + benazepril 20 mg Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg Amlodipin 5 mg + benazepril 40 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg Hedef kan basıncı <140/90 mmhg; Diyabetiklerde ve böbrek yetersizliği olanlarda <130/80 mmhg Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg Ek antihipertansif ilaçlar* 14 Gün 1. Gün 1. Ay 2 Ay 3. Ay 5. Yıl *Beta blokerler; alfa blokerler; klonidin; loop diüretikleri Jamerson K et al: N Engl J Med 359: , 2428, 2008

42 ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension Ortalama 36 aylık k bir takip sonrasında, nda, çalışma erken olarak sonlandırıld ldı!

43 ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension Jamerson K et al: N Engl J Med 359: , 2428, 2008

44 ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension %20 P<0.001 Jamerson K et al: N Engl J Med 359: , 2428, 2008

45 ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension Jamerson K et al: N Engl J Med 359: , 2428, 2008

46 ELSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis) Prospektif, randomize, çift-kör çalışma Hipertansiyonu olan 2334 hasta (SKB mm Hg, DKB mm Hg) Lasidipin 4-6 mg (n=1177) Atenolol mg (n=1157) Primer Sonlanım Noktası: Karotis arterindeki ve karotis bifurkasyonundaki intima-media kalınlığındaki değişiklik Ortalama Takip Süresi: 4 yıl Zanchetti et al: Circulation 106: , 2002

47 ELSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis) CBMmax: Karotislerin ve karotis bifurkasyonlarının 4 duvarındaki maksimum intima media kalınlıklarının ortalaması CC: Ana karotis Zanchetti et al: Circulation 106: , 2002 CB: Karotis bifurkasyonu

48 CAMELOT (The Comparison of Amlodipine vs. Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis) Prospektif, randomize, çift-kör çalışma Koroner arter hastalığı (koroner anjiyografide >%20 stenoz) olan, normotansif (diyastolik kan basınc ncı <100 mm Hg) 1991 hasta Randomizasyon Amlodipin 10 mg Enalapril 20 mg Plasebo Primer Sonlanım m Noktası: : Kardiyovasküler olaylar Takip Süresi: S 24 ay Nissen et al: JAMA 292: , 2004

49 CAMELOT (The Comparison of Amlodipine vs. Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis) Nissen et al: JAMA 292: , 2004

50 CAMELOT (The Comparison of Amlodipine vs. Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis) P=0.003 Nissen et al: JAMA 292: , 2004

51 CAMELOT (The Comparison of Amlodipine vs. Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis) Nissen et al: JAMA 292: , 2004

52 ENCORE (Evaluation of Nifedipine and Cerivastatin On Recovery of Coronary Endothelial Function) Perkütan Koroner Girişim im Yapılan 343 Hasta The Encore Investigators: Circulation 107: , 428, 2003

53 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH ESC) Antihipertansif İlaç Kombinasyonları Diüretikler β-blokerler AT 1 -reseptör blokerleri α-blokerler Kalsiyum antagonistleri ACE inhibitörleri En fazla önerilen kombinasyonlar kalın çizgilerle gösterilmiştir. Çerçeveler kontrollü girişimsel araştırmalarda yararlı olduğu kanıtlanmış antihipertansif ilaç sınıflarını göstermektedir.

54 Hedef Kan Basınc ncına na Ulaşmak İçin Gereken Antihipertansif İlaç Sayısı ALLHAT (< 140/90 mm Hg KB) UKPDS ( < 85 mm Hg DKB) ABCD (< 75 mm Hg DKB) MDRD (< 92 mm Hg OKB) HOT (< 80 mm Hg DKB) AASK ( < 92 mm Hg OKB) OKB: Ortalama kan basıncı 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 Antihipertansif ilaç sayısı Bakris GL, et al Am J Kidney Dis 2000; 36 (3): Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich)

55 (Reduction of Endpoints in RENAAL ndpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan) Brenner et al.: N Engl J Med 345: , 2001

56