HEMODİYALİZİN PSİKİYATRİK YÖNLERİ

Transkript

1 Türk Nefroloji Diyaliz ve 'Inmsnlantasvon Deiwsi / Official Journal of the lurkish Nephivlogy As HEMODİYALİZİN PSİKİYATRİK YÖNLERİ THE PSYCHIATRIC ASPECTS OF HEMODIALYSIS Dr. Can Cimilli Dokuz Eylül Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, İzmir ÖZET Hemodiyaliz merkezlerinin yaygınlaşmasıyla sayıları giderek artan hemodiyaliz hastalarının ruhsal sorunları giderek liyezon psikiyatrisinin önemli bir ilgi alanı olmuştur. Tüm diğer kronik hastalara oranla daha çok kuruma bağlı olan bu hastaların kendilerine özgü bazı ruhsal özellikler gösterdikleri bilinmektedir. Bu yazıda hemodiyalizin psikolojik yönleri, hasta tepkilerinin dönemleri ele alınmış, bu hastalarda görülen psikiyatrik sorunlar ve tedavi yaklaşımları gözden geçirilmiştir. Anahtar kelimeler: Hemodiyaliz, psikoloji, psikiyatrik sorunlar SUMMARY As hemodialysis centers overspread, the psychologic problems of the increasing dialysands have become an important area of interest for liasion psychiatry. More dependent to the instution than other chronic patients, these patients are known to have a specific psychological pattern. In this article the psychological aspects of hemodialysis, the stages of patient reaction, psychiatric problems of these patients and the treatment approaches were reviewed. Key words: Hemodialysis, psychology, psychiatric problems GİRİŞ Uzun yıllar hemodiyaliz hastalarıyla ilginenlerin ortak bir sorusu vardır: "Diyaliz hastaları psikolojik yönden neden diğer kronik hastalardan farklıdır?" Diyaliz hastaları kronik böbrek hastası oldukları için diğer kronik hastaların gösterdikleri bazı özellikleri gösterirler. Bunun dışında kendilerine özgü bazı özellikleri de vardır (1,4). Bu özellikleri daha iyi anlayabilmek için önce diyalizin hastaya neler kaybettirdiğini gözden geçirmek yararlı olacaktır. DİYALİZE BAĞLI KAYIPLAR 1) Fiziksel işlev kaybı: Hemodiyaliz aygıtı böbrek işlevi görmekle birlikte böbreğin tüm işlevlerini yerine getiremez. Hastada kronik böbrek yetmezliğinin bazı belirtileri devam eder (özellikle bulantı, kaşıntı, halsizlik, efor sorunu). Buna diyaliz seansı sırasında kan basıncı düşmesine bağlı belirtiler eklenir. Tüm bunlar hastada sağlığını ve özerkliğini yitirdiği ve tekrar kazanamayacağı endişesine neden olur. 2) Ekonomik güvence kaybı: Ailede bir bireyin diyaliz programına girmesi çoğu kez bir ekonomik yıkım oluşturmaktadır. Hasta bireyin işgücü kaybı yanısıra tedavi masrafları, diyaliz merkezlerinin bulunduğu büyük kentlerde yaşama zorunluluğu ek yük getirmektedir. Diyaliz başlı başına bir mesai oluşturduğundan hasta bireyden çalışması beklenmemelidir (5). Hasta erkekse bazen karısı çalışmaya başlamakta, hasta kadınsa kocası diyaliz nedeniyle işini aksatmaktadır. Bu da ekonomik kayıpları arttırmaktadır. 3) Aile Düzeni Bozulması: Diyaliz hastalarının eşleri üzerinde yapılan araştırmalar eşlerin hastaya psikolojik yakınlık gereksinimi yanısıra agresyon içinde olduklarını göstermiştir (6). Diyalizin başlangıç dönemlerinde aile bireylerinin hasta ile aşın ilgili oldukları, sonra ilgilerini kaybettikleri, dost ve akrabaların da arayıp sormadıkları gözlenmektedir. Bu durum transplantasyonda da sorun oluşturur. Aile bireylerinin başlangıçta böbrek vermeye gönüllü iken giderek vazgeçmeleri sık görülmektedir. Buna karşılık, hastalarda da aile bireylerinin söz ve davranışlarına karşı aşırı duyarlılık ortaya çıkmaktadır. Diyaliz hastalarının eşlerinin hastalara olumsuz duygular geliştirmelerinin önemli bir nedeni de hastaların cinsel işlev kayıplarıdır. PSİKOLOJİK ÖZELLİKLER Tüm bu kayıplar diyaliz hastalarında kendilerine özgü birtakım uyum bozukluklarına neden olmaktadır. Bu bozukluklar kişiden kişiye önemli ölçüde değişmekle birlikte bazı ortak psikolojik örüntülerden kaynaklanmaktadır (1,4,7). 1) Bağımlılık - bağımsızlık çatışması: Hiçbir kronik hasta diyaliz hastaları kadar kuruma bağımlı değildir. Kemoterapi hastalarında bile zaman zaman tedaviye ara verilmektedir. Bu süreçte diyaliz hastaları aynı anda birbirine zıt iki mesaj alırlar: a) Bir makineye bağımlı olan, diyetine dikkat etmesi, hastalığın ve tedavinin yan etkilerini (özellikle halsizlik, uykuya eğilim) kabul etmesi gereken bir hastadır. b) Günün diğer saatlerinde tümüyle sağlıklı bir insan gibi davranması beklenir. Hasta bu çatışma ile üç şekilde mücadele eder (8): 88

2 a) Bazıları çatışmanın iki yönünde de yaşarlar (tedavi sırasında bağımlı, tedavi dışında bağımsız) b) Bazıları aşırı bağımlılığı tercih eder, hasta rolünü benimser ve yaşam sorumluluklarından uzaklaşırlar. c) Bağımlılıktan korkanlar ise hastalığa ve tedaviye isyan ederler. Genellikle anksiyetesi fazla olan hastalar tedavi programının gerektirdiği bağımlılığı tolere edemezler (8,9). Bu hastalarda sağlık personeli önerilerine uymama sık görülür. Özellikle diyete ve ilaçlara uymama, negativizm, çocuksu davranışlar, sağlık personeline öfke, pazarlık gibi belirtiler gösterirler. Yaşlılar ve çocuklar sıklıkla tedaviye genç erişkinlerden daha iyi uyum yaparlar (10). Bunun nedeninin çocuklarda çocuğun yaşamın böyle olduğunu düşünmesi, yaşlılarda ise yaşamdan beklentilerinin düşük olması ve başka uğraşılarının olmaması olduğu düşünülmektedir. 2) Yaşam-Ölüm Çatışması: Diyaliz hastaları ölüm düşüncesinden çok, uzamış yaşamın sorunları ile meşguldürler (1). Kalp hastalarından farklı olarak ölüm korkusundan çok gerektiğinden fazla yaşama korkusu vardır. Uzamış yaşamın, uzamış ölüme dönüşmesinden endişe ederler. Genellikle yaşam güçleri ağır basar ve hasta komplikasyonlarla birlikte yaşamaya alışır. Ancak çekilen acılar alınan zevkin ötesine geçerse kendine zarar vermeye yönelik eylemler (ör. intihar) başlayabilir. 3) İnkar Eğilimi: Birçok kronik hastalıkta olduğu gibi diyaliz hastaları da sıklıkla inkar mekanizmasına başvururlar (1,2,4). Bunun en önemli belirtisi hastaların diyalizi geçici bir tedavi olarak düşünmeleridir. Birçok hasta bir süre sonra iyileşeceğini düşünür. Bu inkar çoğu kez sanrıya benzer. Ortadan kaldırılmak istense de kolayca kaldırılamaz. İnkarın, genellikle hastanın mücadele gücünü arttırdığı düşünülür (11). Ancak, Devins ve ark. inkar mekanizmasını en fazla kullanan hastalarda ortalama yaşam süresinin daha kısa olduğunu bulmuşlar (12). Bazı gözlemlere göre inkar ortadan kalkarsa bu ani olmakta ve intiharla sonuçlanan depresyonlara yol açmaktadır (1). Bazen inkar o denli şiddetlidir ki hasta, hasta olduğunu kabul etmediğinden tedaviyi reddeder (psikotik inkar). Bazı hastaların psikiyatristlerle görüşmeye isteksiz olmaları da bu inkardan kaynaklanır. Psikiyatrist, başarıyla sürdürülen inkara karşı bir tehdit oluşturur ve hasta herhangi bir psikolojik sorunu olduğunu reddeder. 4) Beden imgesi bozuklukları: Birçok hasta diyaliz makinesini kendi bedeninin bir uzantısı olarak ya da bedenini makinenin bir uzantısı olarak görür (8,13,14). Sıklıkla makineye insani özellikler atfeder. Onunla konuşur, ona öfkelenir. Ancak bu algılar çoğu kez bilinç dışıdır. Psikoza dönüşmesi nadir görülür. Diyaliz hastalarıyla ilgilenen sağlık personeli de benzer rüya ve fantaziler tanımlıyor ( ör. rüyasında diyaliz hastalarını uzaylılara ya da korku filmi yaratıklarına benzetmek) (1). Bir diğer sembolizm de diyaliz makinesini plasentaya benzetmektir. Bazı hastalar diyaliz sırasında intra-uterin pozisyona geçerler. Bir diğer tema ise diyaliz hastasının tam canlı olmayan bir yaratık ya da bir "yaşayan ölü" olmasıdır. Hastaların soluk rengi de bu fanteziyi destekler. Buna karşılık transplantasyon hastaları yeniden doğduklarını hissederler. HASTA TEPKİSİNİN DÖNEMLERİ Bireysel farklılıklar görülmekle birlikte hastaların tepkileri genellikle belirli dönemlerden geçer (1,2). 1) Üremik Dönem: Henüz diyalize başlamayan hastalarda kronik böbrek yetmezliği belirtileriyle birlikte ölüm korkusu, umutsuzluk, halsizlik ve zihinsel çökkünlük olur. 2) Anksiyete Dönemi (Diyaliz başlangıcı): Bu dönemde ortaya çıkan anksiyete hastaların tedaviyle ilgili endişelerinden kaynaklanır. 3) Balayı Dönemi (Diyalizde ilk üç hafta): Semptomların gerilemesiyle birlikte hasta ölümden döndüğünü hisseder, apati azalır, öfori olur. 4) Depresyon Dönemi: İlk üç hafta ya da 8-9 diyalizden sonra hasta içinde olduğu bağımlılığın farkına varır, öfori azalır. Tedaviye uyum güçlükleri ve depresyonun sık görüldüğü bu dönem genellikle 3-12 ay sürer. 5) Uyum Dönemi: Makineye alışılmış, yaşam ilgi alanlarına geri dönülmüştür. İleriye dönük plan ve beklentiler vardır. DİYALİZDE PSİKİYATRİK SORUNLAR A) Organik Mental Bozukluklar: 1) Kognitif Bozukluk: Üremi, anemi, ilaç toksisitesi, elektrolit denge bozukluğu, hipertansiyon ve diğer sistemik hastalıklara bağlıdır. Bellek bozukluğu yanısıra konsantrasyon bozukluğu, apati, halsizlik, uykuya eğilim, uykusuzluk olabilir. Diyalizin böbrek işlevlerini tümüyle yerine getirememesi ile ilişkilidir (15). 2) Diyalitik Denge Bozukluğu: Genellikle hızlı diyalize bağlı bir tablodur. Hastada başağrısı, denge ve konuşma bozukluğu, kaslarda seyirmeler, titreme, istemsiz hareketler, bellek bozukluğu, ajitasyon ve konvülsiyonlar görülür. Olasılıkla'beyin omirilik sıvısında ürenin kandan daha hızlı düşmesi sonucunda beyin-omirilik boşluğunda hiperosmolarite ve su tutulumuna bağlıdır (16). Tedavide deferoksamin,alüminyumsuz diyaliz solüsyonu ve semptomatik olarak psikotrop ilaçlar verilir (3). 3) Diyalitik Ensefalopati (Demans): İlk kez 1972'de tanımlanan bu tabloda denge ve konuşma bozukluğu, apraksi, miyoklonus, fokal nöbetler ve pareziler, delirium epizodları, giderek paranoid sanrılar 89

3 ve demans ortaya çıkar (17). Genellikle iki yıldan fazla uygulanan hastalarda görülür. Ölümcüldür. Diyaliz sıvısındaki alüminyum ve çinkonun beyinde birikimi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (16). B) Anksiyete: Birçok araştırma diyaliz hastalarında anksiyete düzeyinin yüksek olduğunu göstermiştir (18-20). Diyaliz hastalarında anksiyete, psikiyatrik tanı kategorileri arasında yer alan anksiyete bozukluklarının tipik belirtilerinden çok daha önce sıralanan uyum bozukluğu belirtilerinin daha belirginleşmesi biçiminde gözlenmektedir (21). Daha önce belirtildiği gibi makineye bağımlılık, kısıtlı özerklik, fiziksel, mesleki ve ailesel kayıplar, düşük yaşam kalitesi, gelecek belirsizliği, cinsel işlev bozukluğu, ekonomik yetersizlik anksiyeteyi arttırmaktadır. Katastrofik tepkiler, öfke ve inkar sık görülür. Duygularını ifade edebilen, yeni ilgi alanları yaratabilen hastalar daha kolay uyum yaparlar (7). Diğerlerinde ise psikiyatrik yardım gereksinimi vardır. C) Depresyon ve İntihar: Diyaliz seyrinde sık görülen komplikasyonlardan biri olan depresyon büyük ölçüde kayıplarla ilişkilidir. Bu hastalarda depresyon bir kısır döngü oluşturur. Depresyon, genellikle fiziksel durumun kötüleşmesi ile ilişkilidir. Ancak depresyonun varlığı da immün sistemi, kişisel hijyeni ve mücadele gücünü etkileyerek hastalığın seyrine olumsuz etkide bulunur ve ortalama yaşam süresini kısaltır (22-24). Diyaliz hastalarında depresyonun normal popülasyondan sık görüldüğü bilinmektedir (1-3). Ancak bu konuda sağlıklı bir prevalans rakamı vermek olanaklı gözükmemektedir (24). Metodolojik farklılıklar (farklı tanı kriterleri, farklı ölçekler, fiziksel hastalığın farklı evreleri, depresyon belirtilerinin kronik böbrek yetmezliği belirtileriyle karıştırılması v.b) nedeniyle çeşitli araştırmalarda çok farklı oranlar bildirilmektedir (25). Smith ve ark. (1985) aynı hasta popülasyonunda üç ayrı ölçek kullanarak %47, 10 ve 5 oranlarını bulmuşlar (26). Hinrichsen ve ark. (1989) RDC kullanarak yaptıkları çalışmada minör depresyon için %17,7, majör depresyon için % 6,5 oranlarını bulmuşlar (27). Çeşitli çalışmalarda bulunan oranların genellikle diğer kronik hastalıklar için verilen oranların altında oluşu dikkat çekicidir (28).Bu da diyaliz hastalarının inkarı daha çok kullanmasıyla açıklanabilir. Diyaliz hastalarında intihar oranı da normal popülasyondan yüksektir. Ancak bu konuda da bildirilen oranlar çok çeşitlidir (%0,195-4,6). Bunun en önemli nedeni bu hastalarda intiharı tanımlamanın çok güç olmasıdır (1,24). Hastanın kasıtlı olarak diyetine uymayıp ölmesi de bir tür "pasif intihar" sayılabilir (1). Bu hastalarda kendine zarar verici eylemler bir spektrum oluşturur: Diyetten kaçamak yapanlar, diyete kasten uymayanlar, tedaviyi reddedenler, aktif intihar girişimleri (29). 90 D) Cinsel İşlev Kaybı: Her iki cinste de cinsel işlev bozuklukları gözlenmektedir (1-3,7). Kadınlarda cinsel istek azalması ve orgazm olamama tanımlanmıştır (30). Erkeklerde yapılan bir araştırma cinsel işlev bozukluluğunun % 70 oranında görüldüğünü göstermiştir (31). Erkeklerde gözlenen sorunlar arasında empotans, infertilite ve sık mastürbasyon vardır. Bazı hastalar penisleri idrar boşaltmayınca cinsel işlevini de yitirdiğini düşünürler. Abram ve ark. (1975) 32 erkek hastada cinsel ilişki sıklığının % 50 azaldığını bulmuşlar (32). % 20'sinde cinsel güç azalmamış, %45'inde böbrek hastalığı cinsel güç azalmasına neden olmuş, %35'inde ise diyalize başlandıktan sonra cinsel güç azalmış. Buna karşılık %40'ı diyaliz sonrasında cinsel işlevlerde düzelme tanımlamış. Bu sonuçlarda da görüldüğü gibi cinsel işlev kaybının derecesi ve nedenleri oldukça tartışmalıdır. Bunların oluşmasında fiziksel ve psikolojik nedenlerin birlikte rol oynadığı düşünülmektedir. Bunlar arasında endokrin değişiklikler, ilaçlar, genel fiziksel durum, aile içi sosyal rol değişikliği ve depresyon sayılabilir (30). PSİKİYATRİK SORUNLARA YAKLAŞIM A) Tedavi Ekibine Yönelik Yaklaşımlar: Hastaların diyalize uyum sağlamaları diyaliz ünitesinin yönetim tarzı ile çok yakından ilişkilidir. Örneğin tedavi ekibine psikolojik destek sağlanan ünitelerde hastaların daha iyi uyum yaptıkları gösterilmiştir (33). İdeal bir diyaliz ünitesinde kadrolu eleman olarak hekim (nefrolog), hemşire, sosyal çalışmacı, diyetisyen, psikolog ve teknisyenin bulunması gerekir. Konsültan olarak görev yapan psikiyatristin en büyük yardımı tedavi ekibinin sorunlarına yardımcı olmaktır.tedavi ekibi içinde hastalarla en fazla yüzyüze ilişki içinde olanlar hemşirelerdir. Hastalar ve hemşireler arasında transferans ve kontrtransferans sorunları sık görülür (34). Hemşireler sıklıkla kendilerinin de diyalize girdiği biçiminde rüyalar tanımlamışlar (1). Hemşirelerin sık yakındıkları bir konu hastaların okumak, yazmak ya da diğer hastalarla ilişkiye girmek gibi üretken eylemler yerine televizyon seyretmeyi ya da uyumayı yeğlemeleridir. Tanımlanan bir diğer sorun da erkek hastaların diyaliz sırasında mastürbasyon yapmalarıdır. Bu davranış sıkıntıdan ya da cinsel gücünü kendine ispat çabasından kaynaklanır ve genellikle karşı cinsten personelde anksiyete yaratır. Hastalar yeterince koopere olamadıklarında hastada ve hemşirelerde karşılıklı hostil duygular ortaya çıkar. Kooperasyon ve "iyi hasta" kimliği sanıldığının aksine hastadan çok tedavi ekibinin şevkle çalışması için gereklidir (35,36). B) Hastaya Yönelik Yaklaşımlar: 1) Ön Hazırlık: Diyalize karar verilen hastalarda

4 ön hazırlık yapılması gereklidir. Hastaya yeterince bilgi verilmeli, kronik hastalığa uyum sorunları, inkar ve gerçekdışı beklentilerle mücadele edilmelidir (33). 2) Periyodik Görüşmeler: Diyaliz süresince düzenli görüşmeler yararlı olabilir. Bağımlılık ve hasta rolü ile mücadele edilir (37). 3) Gruplar: Özellikle hastalardan oluşan "selfhelp"grupları yararlı olabilir (33). 4) Psikoterapi: Herhangi bir psikiyatrik sorunda en etkili tedavi sorun yönelimli kısa psikoterapidir. Uzun süreli psikoterapi yalnız nevrotikler için önerilmektedir (38). 5) Farmakoterapi: Psikotrop ilaçların önemli bölümü karaciğerde metabolize olduğundan böbrek hastalarında kullanılabilir (2,7,3,39). Ancak trisiklik antidepresifler, fenotiazinler ve benzodiazepinlerin metabolitleri kısmen böbrekten atıldığından bunlarda doz ayarlaması gereklidir. Ayrıca hipotansiyon ve idrar retansiyonu yan etkileri nedeniyle dikkatli kullanılmalıdırlar. Lityum ise tümüyle böbrekten atıldığından böbrek hastalarında olanaklı olduğunca kullanılmaz. Ancak diyalize olduğundan diyaliz hastalarında çok gerekli olduğunda her diyaliz sonrasında tek doz biçiminde kullanılabilir. Toksisite riskinin arttığını unutmamak gerekir (39). Psikotrop ilaçların, özellikle de antidepresiflerin diyaliz hastalarında çok yararlı olmadıkları gözlenmiştir. Ağır depresyon ve uykusuzluk dışında antidepresif kullanımı önerilmemektedir (1). Geçici anksiyete durumları anksiyolitiklerle, psikoz belirtileri ise antipsikotiklerle tedavi edilebilir. Diyalizin ilk kullanıma girdiği yıllarda çok sayıda psikoz nöbeti bildirilmiş, diyalizin rutin bir tedavi haline gelmesiyle bu tür yayınlar giderek azalmıştır. Bu durum bazı yazarlarca korkunun azalması ile açıklanmakla birlikte (1), daha çok henüz yeterince tanınmayan ve önlem alınmayan diyalitik denge bozukluğu ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. KAYNAKLAR 1. Abram HS. Repetitive dialysis. Handbook of General Hospital Psychiatry içinde, (eds) Hackett TP, Cassem NH, 1. baskı, Year Book Medical Publishers, Boston 1979, sf Surman SO. Hemodialysis and renal transplantation. Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry içinde, (eds) Hackett TP, Cassem NH, 2. baskı, Year Book Medical Publishers, Boston 1987, sf Levy NB. Chronic renal disease, dialysis and transplantation. Principles of Medical Psychiatry içinde, (eds) Stoudemire A, Fogel BS, Grune and Stratton, Orlando 1987, sf Petrie K. Psychological well-being and psychiatric disturbance in dialysis and renal transplant patients. BR J Med Psychol 1989;62: Sullivan MF. The dialysis patient and attitudes towards work. Psychiatr Med 1973;4: Shambaugh PW. Hemodialysis in the home - emotional impact on the spouse. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1967; 13:41-45, Wolcott DI. Psychiatric aspects of renal dialysis and organ transplantation. Psychiatr Med ;(4): Shea EJ, Bogdan DF, Freeman RB ve ark. Hemodialysis for chronic renal failure.iv. Psychologic considerations. Ann Intern Med ; (3): Manley M, Sweeney J. Assessment of compliance in hemodialysis adaptation. Jpsychosom Res ; Fielding D, Moore B, Dewey M ve ark. Children with end-stage renal failure: psychological effects on patients, siblings and parents. J Psychosom Res 1985;29: Short MJ, Wilson WP. Roles of denial in chronic hemodialysis. Arch Gen Psychiatry 1969;20: Devins GM, Mann J, Mandin H ve ark. Psychosocial predictor of survival in end-stage renal disease. J Nerv Ment Dis 1990; 178: Galpin C: Body image in end-stage renal failure. Br J Nurs ; (1): 21-3,. 14. Abram HS. Survival by machine: psychological aspects of chronic dialysis. Psychiatr Med 1970; 1: Osberg JW, Meares GJ, McKee DCM ve ark. Intellectual functioning in renal failure and chronic dialysis. Journal of Chronic Diseases 1982; 35: Lishman WA: Organic Psychiatry, ikinci baskı, Blackwell.Oxford Alfrey AC. Syndrome of dyspraxia and multifocal seizures associated with chronic hemodialysis. Trans AM Soc Artif Intern Organs 1972; 18: Wright RG, Sand P, Livingston G. Psychological stress during hemodialysis for chronic renal failure. Ann Intern Med 1966; 64: Kutner NG, Fair PL, Kutner MH. Assessing depression and anxiety in chronic dialysis patients. J Psychosom Res 1985;29: Kalman TP, Wilson PG, Kalman CM. Psychiatric morbidity in long-term renal transplant recipients and patients undergoing hemodialysis. JAMA 1983; 250: House A. Psychiatric referrals from a renal unit: A study of clinical practice in a British hospital. J Psychosom Res 1989;33: Hussebye DG, Westlie L, Thomas JS ve ark. Psychological, social and somatic prognostic indicators in old patients undergoing long-term dialysis. Archives of Internal Medicine 1987;147: Stein M, Miller Ah, Trestman RL. Depression, the immune system and health and illnes : findings in search of meaning. Arch Gen Psychiatry 1991;48: Levenson JL, Glocheski S. Psychological factors affecting end-stage renal disease. A review: Psychosomatics 1991; 32 (4): Levenson JL, Colenda C, Larson DB ve ark.: Methodology in consultation-liasion research: a classification of biases. Psychosomatics 1990;31: Smith MD, Hong BA,Robson AM. Diagnosis of depression in patients with end-stage renal disease. Am J Med 1985;79: Hinrichsen Ga, Lieberman JA, Pollack S ve ark.. Depression in hemodialysis patients. Psychosomatics 1989;30: Katon W, Sullivan MD. Depression and chronic medical illness. J Clin Psychiatry 1990; 51 (Suppl 6): Abram HS, Moore GL, Westervelt FB Jr.: Suicidal behavior in chronic dialysis patients. Am J Psych 1971;127: Levy NB. Sexual adjustment to maintenance hemodialysis and 91

5 renal transplantation National survey by questionnaire: preliminary report. Trans Am Soc Artif Int Organs 1973; 19: Meyer JK. The treatment of sexual disorders. The Medical Clinics of North America Vol 6 No 4 içinde, (ed) Reading A, Wise TN;WB Saunders Company, Abram HS. Sexual functionning in patients with chronic renal failure. J N Ment Dis 1975; 160: Lipkin M JR. Psychiatry and medicine. Comprehensive Textbook of Psychiatry/IV içinde, (eds) Kaplan HI, Sadock BJ; 4. baskı, Williams and Wilkins, Baltimore 1985, sf Leafloor D, Biggs J. Management of abusive behavior in a hemodialysis unit. J Cannt ; (1): 19-20,. 35. Dunetz PS. Perceptions by medical/surgical nurses of hospitalized dialysis patients. Anna J ;(6): Wellard S. The nature of dilemmmas in dialysis nurse practice. J Adv Nurs ;(8): Reichsman F, Levy NB. Problems in adaptation to maintenance hemodialysis: a four-year study of 25 patients. Arch Intern Med 1972; 130: House A. Psychosocial problems on the renal unit and their relation to treatment outcome. J Psychosom Res 1987:31: Bernstein JG. Psychotropic drug prescribing. Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry içinde, (eds) Hackett TP, Cassem NH; 2. baskı, Year Book Medical Publishers, Boston 1987, sf