Sa l kl Çocu un Beslenmesinde S k Karfl lafl lan Sorunlar

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Sa lam Çocuk zlemi Sempozyum Dizisi No: 35 Ekim 2003; s Sa l kl Çocu un Beslenmesinde S k Karfl lafl lan Sorunlar Doç. Dr. Tülay Erkan Beslenme sorunlar çocuk izleminde yaflam n her döneminde ortaya ç kabilir. Bunlar aras nda özellikle büyümede yetersizlik, inatç kusmalar, kab zl k, obezite, pika, anoreksiya nevroza say labilir. 1 Çocukluk dönemindeki beslenme sorunlar n n bir k sm n n diyetteki besinlerin dengesiz da l m veya beslenmede yap lan yanl fll klarla ilgili oldu- unu da unutmamak gerekir. nek sütünün protein ve sodyum yükünün fazla oldu u ve yenido anda hipokalsemiye yol açabilece i, keçi sütü verilenlerde folik asit eksikli inin oluflabilece i hat rlanmal d r. 2 Kar fl k beslenmeye erken geçilmesi süt al m n azaltabilir. 3 Bu flekilde çocu un gereksinimi olan enerjinin verilmesi zorlaflabilece i gibi, günlük Ca gereksiniminin karfl lanmas da zorlafl r. Bunun için günde cc süt veya süt ürününün 1 yafl na kadar çocu a sa lanmas gerekir. Bu dönemde Fe profilaksisi de yap lmal d r. Demir eksikli inde anemi d fl nda enfeksiyonlara daha e ilimli ve uzun süreçte psiko-entelektüel aç dan sorunlar olan çocuklar görülecektir. 4 Erkenden ve afl r unlu g dalarla beslenenlerde dispepsi, kab zl k, enerji da l m nda dengesizlik ve sonuçta obezite oluflur. Ayr ca uzun süre sütlü-unlu g dalarla beslenenlerde Fe eksikli i ile düflük oranda B1 ve C vitamin eksiklikleri de oluflabilir. Yetersiz beslenen çocuklar ayn zamanda esansiyel ya asidi eksikli ine de aç k olacaklard r. 5 Linoleik asit total kalorinin %3 ünü oluflturmal d r. Eksiklik bulgular ancak oran %1 in alt na indi inde görülür. 2 Bir-iki yafl ndan sonraki çocuk beslenmesinde genelde aileler otonom davranmakta ve beslenme modelinin belirlenmesinde ailevi al flkanl klar önemli rol oynamaktad r. Aileler çocuklar n besin seçiminde oldukça etkilidirler ve onlar daha çok doymam fl ya asidi, fleker ve sodyum yükü yüksek g dalarla beslenmeye yönlendirirler. ki-üç yafllar aras nda çocuklar n ifltah nda normal olarak azalma görülür ve bu durum aile bireyleri aras nda endifleye neden olur. Ayn yafl döneminde çocuklar n inatç l klar ve yemek seçme özellikleri 85

2 Tülay Erkan de bu duruma eklenince anne-baba ile çocuklar n iliflkisinde k s r bir döngüye girilebilir. Çocuklar n istekleri do rultusunda yemelerine izin verilirse, önemli bir büyüme gerili i oluflmadan bu dönem atlat labilir. Okul öncesi dönemde ve okulun ilk y llar nda beslenme sorunlar daha azd r. Ancak bu dönemde yemek yememe çocuklar taraf ndan ebeveynlerine karfl bir silah olarak kullan labilir. Puberte dönemi büyümenin h zland bir dönemdir. Bu dönemde adolesan eriflkin a rl n n %50 sini kazan r. Adolesan döneminde beslenme sorunlar ile daha s k karfl lafl l r. Obezite, anoreksiya nevroza ve bulimiya nevroza genellikle bu dönemde bafllar. 1 Adolesan dönemi ayn zamanda difl çürüklerinin de belirginleflti i bir dönemdir. Bunda a z hijyeni yan nda beslenme flekli de etkilidir. BÜYÜMEDE YETERS ZL K Büyüme yetersizli i herhangi bir organik nedene ba l olmadan oluflabilir ve esas neden genellikle malnütrisyondur. Malnütrisyon ise birçok psikososyal etkenlere ba l olarak oluflur. Yemek yedirmek ve bu yeme i yemek annebebek iliflkisinin en önemli ö esi olarak görülür. Çocu un zihninde ona yemek verilmesi sevgiyle, verilmemesi ise ceza ile eflleflir. Benzer flekilde anne de çocu un yemek yemesini ve yememesini, onun kendisine yaklaflmas ve uzaklaflmas olarak yorumlar. Anne ve yemek aras ndaki bu ilinti nedeniyle anneçocuk iliflkisindeki bozukluklar büyümede yetersizli e yol açabilir. Anne çocuk aras ndaki sorunlar beslenme s ras nda belirginleflir. Anne mamay bebe- in a z na t k flt rabilir, ya da bebek mamay istemedi inde afl r tepki gösterebilir. Böyle ailelerde anne-babada psikiatrik sorunlara, özellikle annede depresyona s k rastlan r. Çocukluktaki beslenme sorunlar zamanla düzelir, malnütrisyon sonucu ölüm seyrektir. Daha sonraki dönemlerdeki büyümede yetersizlik varsa "psikososyal cücelik" olarak adland r l r. 1 Beslenme bozukluklar n n tedavisinde pediatrist, psikiyatrist, diyetisyen ve sosyal hizmet uzman birlikte davranarak, nedensel etkenlerin ortadan kald r lmas na çalflmal d r. Anne-çocuk aras ndaki iliflkinin de erlendirilmesi, bu çocuklar n tedavisi için oldukça yol göstericidir. GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ Gastroözofageal reflü (GÖR) mide içeri inin istemsiz olarak özofagusa kaçmas fleklinde tan mlanmaktad r. 3 lk 2 ayda geliflimsel immatüriteye ba l olarak, yemeklerden sonraki ilk saatte ve uykunun ilk bafllar nda fizyolojik olarak reflü oluflabilir. Midedeki asit s v s n n özofagusa geçifl süresi uzad nda veya say s artt nda patolojik sonuçlar ortaya ç kabilir. Gastroözofageeal reflü nün tedavisi bafllang çta konservatif yöntemler ve medikal tedaviden oluflmal ve cerrahi tedavi ancak komplikasyonlar oluflmuflsa düflünülmelidir. 86

3 Sa l kl Çocu un Beslenmesinde S k Karfl lafl lan Sorunlar Gastroözofageeal reflü de pozisyon tedavisi eskiden beri önerilmektedir. 4,5 Önceleri dik oturur pozisyon önerilirken, daha sonra zay f gövde tonusu nedeniyle süt çocuklar n n bu pozisyonda uzun süre kalamamalar sonucu hiç de ilse yüzükoyun pozisyon önerilmifl, yata n bafl k sm n n yükseltilmesi ile de alt özofagus sfinkter tonusunun artt ileri sürülmüfltür. Ancak daha sonra yüzükoyun pozisyonun süt çocuklar nda ani bebek ölümlerine yol açt ileri sürüldü ünden, 1996 dan beri ESPGHAN taraf ndan önerilmemektedir. 6,7 Tobin ve ark. n n de yapt klar bir çal flmada ise sol yan pozisyonun di- er tüm pozisyonlara göre GÖR s kl n daha fazla azaltt gösterilmifltir. Mamalar n koyulaflt r lmas, az ve s k beslenme, GÖR ü artt ran besinlerin k s tlanmas, fliflmanlar n zay flat lmas GÖR lü hastalara önerilen diyet tedavileridir Mamalar n koyulaflt r lmas ile toplam kusma say s n n ve miktar n n, a lama s kl n n, enerji tüketiminin azald, buna karfl l k al nan kalori miktar n n artt, mide boflal m zaman n n uzad gösterilmifltir. Mide boflal m zaman uzamakla beraber vizkozite de artt için reflü azalmaktad r. Mamalar koyulaflt rman n birtak m yan etkileri oldu unu da unutmamak gerekir. 12 En önemli yan etkisi kab zl kt r. Bunun sonucunda kar n içi bas nç artaca ndan reflü de artacakt r. Bu yöntemle öksürük refleksinin daha çok uyar ld ve ayn mekanizman n kar n içi bas nc n artt rarak GÖR ü artt rd ileri sürülmektedir. 13 Ayr ca bu koyulaflt r c maddelere ba l olarak bezuarlar n, böbrek tafllar n n daha s k olufltu u, Zn, Fe, Ca emiliminin etkilendi i, ancak jelatinize ürünlerde emilimin bozulmad gösterilmifltir. 14 Sürekli yüksek lif içerikli bu mamalarla yeterli enerji ve kalorinin sa lanamayaca, uzun süre sadece bu flekilde beslenme ile büyümenin gerileyece i unutulmamal d r. Reflüsü olan çocuklarda mide hacmi ile reflü miktar aras ndaki iliflkiden dolay az miktarda ve s k aral klarla beslenme de önerilmifltir. Ancak az miktarda beslenmenin yararlar na karfl n, s k beslenme ile post prandiyal dönem de artaca ndan, daha s k reflü oluflabilir. Dolay s yla bu yöntemi, çok miktarda ve gelifligüzel aral klarla beslenen çocuklarda önermek daha do rudur. Di er konservatif yöntemler aras nda vücudu saran çok s k giysilerin giyilmemesi, intragastrik beslenme sondalar n n yavafl enfüzyonu ve reflüyü artt ran ilaçlardan mümkün oldu unca sak n lmas say labilir. Ya l, asitli yiyecekler, alkol, kahvenin alt özofagus sfinkterinin tonusunu azaltt için GÖR ü artt rd unutulmamal d r. Yiyeceklerin osmolalitesi 590 mosm/l in üzerinde oldu unda GÖR s kl artmaktad r. fiiflmanl k da reflüyü kolaylaflt r c etmenler aras ndad r. Sonuç olarak beslenme tekni inin, k vam n n ve pozisyonun düzeltilmesi ile en az ndan hafif reflüsü olan çocuklar n büyük k sm nda yan t al nabilmektedir. Ancak, anne sütüyle beslenen reflüsü olan çocuklarda koyulaflt r lm fl mamalar vermek u runa anne sütü kesilmemelidir. 87

4 Tülay Erkan GEV fi GET RME (RÜM NASYON) Herhangi bir güç harcamadan mide içeri inin a za kadar gelmesi ve yeniden çi nenerek yutulmas gevifl getirme olarak adland r l r. 15 Yemekten çok k sa süre sonra bafllar ve 1-2 saat sürer. Bulant ve kusma efllik etmez. Genelde isteyerek yap l r ve yap lan iflten zevk al n r. Daha çok 3-12 aylar aras nda görülür, ancak ergenlik döneminde de rastlanabilir. Ergenlerde gevifl getirme kendili inden oluflurken, bebekler daha çok parmak sokarak uyar rlar. Anne çocuk aras ndaki iliflkinin bozuk oldu u durumlarda çocu un kendini böyle yat flt rmaya çal flt, yemek yeme sürecini yeniden bafllatarak, annenin ona sa layamad doyumu bu yolla sa lamaya çal flt ileri sürülmektedir. Bu çocuklar n ço unda büyüme yetersizli i de görülebilir. Tedavi edilmeyen bebeklerde malnütrisyon, geliflme gerili i ve ölüm görülebilir. Tedavide ailenin e itimi, anne-çocuk iliflkisinin düzeltilmesi, gevifl getirirken az miktarda limon suyu verilmesi gibi cayd r c davran flç tekniklerin etkili oldu u bildirilmektedir. Düflük dozda haloperidolün yararl oldu unu bildiren çal flmalar da vard r. 1 P KA Normalde yiyecek olmayan fleylerin yenmesi pika olarak tan mlan r. Bunlar aras nda ka t, tebeflir, toprak, saç en s k kullan lanlard r. Mental retarde, psikotik ve iyi bak m alamayan çocuklarda daha s k görülür. 16 Otistik, sosyoekonomik aç dan düflük düzeyde veya baz alt kültürlerde bulunan çocuklarda daha s kt r. Yetersiz anne-çocuk iliflkisi ve doyurulmam fl oral gereksinimler neden olarak gösterilmektedir. Ancak demir ve çinko eksikli i olanlarda pikan n daha s k görüldü ü ve bu eksikliklerin giderilmesi ile pikan n ortadan kalkt da bildirilmektedir. 17 Pika bazen birkaç ay devam eder ve kendili inden düzelir, seyrek olarak eriflkinlik dönemine kadar devam edebilir. Tedavide demir veya çinko eksikli i olanlarda, bunlar n yerine konulmas yeterlidir. Eksiklik olmayan durumlarda aile dan flmanl verilmesi gereklidir. KABIZLIK Çocuk hekimlerinin en s k karfl laflt hastal klardan biri olan kab zl k d flk lama say s n n azalmas ve/veya d flk k vam n n sertleflmesi olarak kabul edilir. D flk lama s kl yafl ile azal r. Anne sütü alan yenido anda günde en az 2 d flk lama, kar fl k beslenen süt çocu unda haftada en az 3 d flk lama, büyük çocukta haftada en az 2 d flk lama olmal d r. 18,19 D flk lama s kl yan nda d flk k vam ve d flk laman n a r l olmas önemli bulgulard r. Her gün bir kez d flk layan, ancak çok a r l ve sert kaka yapan bir çocuk da kab z olarak de- erlendirilmelidir. 20,22 88

5 Sa l kl Çocu un Beslenmesinde S k Karfl lafl lan Sorunlar Kab zl n nedeni fonksiyonel veya organik olabilir. Olgular n %95 inde neden fonksiyoneldir. 19 Fonksiyonel kab zl klarda fizik muayene normaldir, bafllang çta ileri tetkiklere gerek yoktur, ço unlukla psikolojik faktörler veya diyet de ifliklikleri uyar c d r. Her yaflta görülebilir ve pasaj ço unlukla normaldir. Fonksiyonel nedenler aras nda mekanik (ço unda rektus diyastaz vard r), psikolojik, e itimsel ve diyet ile ilgili faktörler say labilir. Aile içinde yeni bir kardeflin do umu, anne-baban n ayr lmas, okuldaki sorunlar, ev tafl nma, tuvaletin konumu psikolojik uyar c bir neden olabilir. Beslenme al flkanl klar içinde az su içilmesi, karbohidrat ve proteinden zengin g dalarla beslenilmesi kab zl a yol açabilir. Yenido an bebeklerde maman n uygun oranda haz rlanmay fl, süt çocu unda erken inek sütüne bafllanmas kab zl k nedeni olabilir. 18,19,23 Tedavide, olay n san ld kadar dramatik olmad n anlatarak hasta ve yak nlar n n güvenini sa lamak ilk basama oluflturmaktad r. 24 Amaç günde bir kez, alt na kaç rmadan d flk lama olmas d r. Defekasyon mekanizmas n n anlat lmas, hastan n e itilmesi, belli davran fl flekillerinin yerlefltirilmesi önemlidir. Her yemekten sonra ve gece yatmadan önce 5-10 dakika olmak üzere günde 3-4 kere tuvalete gitme al flkanl k haline getirilmelidir. 25 Okula giden çocuklar bunu en az günde 2 kere yapmal d r. Bu arada gerekli diyet de- ifliklikleri önerilmelidir. Sabah aç karn na bir bardak su içme al flkanl n n yerleflmesi, lifli besinlere a rl k verilmesi, dengeli beslenme (%15 protein, %30 lipid, %55 karbonhidrat) önemlidir. 24,26,27 Dört yafl ndan itibaren çocuklar n diyetinde 5-7 gr. lif bulunmal d r Yan t al nmayan kronik kab zl klarda medikal tedavi düflünülmelidir. OBEZ TE Çok de iflik flekillerde tan mlanabilen obezitenin en son vücut kitle indeksi (BMI) esas al nd nda daha uygun ve daha kolay ifade edildi i bildirilmifltir. 29 Buna göre yafla ve cinse göre vücut kitle indeksi %95 persantilin üzerinde oldu unda obezite söz konusudur. 30 Vücut kütle indeksi normalde ilk y l içinde giderek art p, daha sonra 6 yafl na kadar giderek azal r. Longitudinal çal flmalar sonunda 5.5 yafl ndan önce BMI i artan çocuklarda, BMI i daha sonraki yafllarda artan çocuklara göre kal c obezitenin daha s k görüldü ü bildirilmifltir. 31,32 Obezite baflta ABD olmak üzere tüm dünyada giderek artan bir sa l k sorunu olmaya bafllam flt r. 33 Avustralya da her befl çocuk ve adolesandan en az biri afl r kilolu veya obezdir. 34 Amerika Birleflik Devletleri nde oldu- u gibi Avrupa da da orta sosyo-kültürel seviyedeki insanlarda obezite oran daha yüksektir. Kal tsal ve çevresel faktörlerin yan s ra, aktivite azl, s nmadaki konfor ve beslenme flekli obezitede önemli rol oynamaktad r. 30 Okul öncesi çocuklar n oyun süresindeki aktiviteleri izlendi inde bu sürenin sade- 89

6 Tülay Erkan ce %11 inde oldukça hareketli olduklar, %60 dan fazlas nda ise sedanter bir aktivite gösterdikleri gözlenmifltir. 35 Ayn flekilde eriflkinlerde yap lan bir çal flmada günde 3 saatten fazla televizyon seyreden erkeklerin, günde 1 saatten daha az seyredenlere göre iki kat daha fazla obez olduklar görülmüfltür. 36 "Fast-food" müflterisinin ço unlu u gençlerdir. Giriflin kolay olmas, yemek içeri i, fiyat n ucuz olmas, servisin h zl olmas adolesanlar buraya çeken özelliklerdir. "Fast-food"lardaki yiyeceklerin kalorisinin %45-55 i ya lardan sa lanmaktad r. Obezitenin organik olmayan nedenleri aras nda çocu un gerginli ini azaltmak iste i, hafif depresyon durumlar, uyar aç s ndan yoksunluk hissedilmesi say labilir. Ço unlukla ailede genetik bir yatk nl k vard r ve ailenin yemek yeme al flkanl klar obezite gelifliminde oldukça etkilidir. Tedavide nedensel etkenlerin ortadan kald r lmas yan nda, diyet de ifliklikleri, biliflsel ve davran flç psikoterapötik yaklafl mlar uygulanabilir. 1 Obezitenin erkenden kontrol alt na al nmas, yol açabilece i komplikasyonlar n ve psikososyal sorunlar n önlenmesi aç s ndan önemlidir. 37 ANOREKS YA NEVROZA - BUL M YA NERVOZA Kiflinin fliflmanlamamak için bilinçli olarak aç kalmas ve böylece giderek artan kilo kayb ile seyreden bir yeme bozuklu udur. Anoreksiya nervozada (AN) temel sorun ifltahs zl k de ildir. Beden a rl normalin oldukça alt nda olmas na karfl n, kilo almakla ilgili hastal k derecesindeki korku, yemek yemeyi engeller. Limbik sistem içindeki iletilerde bir dengesizli in oldu u da ileri sürülmektedir. 38 Bulimiya nervozada (BN) ise çok miktarda yemek çok k sa sürede tüketilir, daha sonra afl r yemekten dolay kifli kendini suçlayarak, yediklerini kusarak ç kartmaya çal fl r. Anoreksiya nervoza l kiflilerin %50 sinde bulimik dönemler bulunabilir. 1 Gerek AN da gerekse BN da üç önemli tan kriteri vard r. Bu kriterler AN da hastan n aç kalarak beklenen a rl n %85 alt nda olmas, kilo almak ve fliflmanlamaktan hastal k derecesinde korkmas, beden a rl düflük oldu u halde bunu yads mas, bozuklu a amenore gibi endokrin bozukluklar n efllik etmesidir. Bulimiya nervozan n tan kriterleri ise k sa süre içinde baflka insanlar n yiyebilece inin çok üstünde ve yemek yeme ile ilgili kontrol kayb duygusu ile birlikte giden yineleyen afl r yeme dönemlerinin olmas, bu dönemler aras nda kilo almay önlemek için kusma, laksatif ve diüretik kullanma, afl r ekzersiz yapma gibi kompansatuar davran fllar n bulunmas ve bu davran fllar n 3 ay içinde en az 2 kez ortaya ç kmas d r. Anoreksiya nevroza ço unlukla k zlarda ve puberteden hemen sonra ya da geç ergenlik döneminde yafl aras nda bafllar. Ancak %10 oran nda prepubertel dönemde, erken bafllang çl AN görülebilir. Bulimiya nervozan n da genç k zlar aras nda %1 oran nda görüldü ü bildirilmifltir. Her iki yeme bozuklu unda da biyolojik, psikolojik, ailesel, çevresel ve sosyal etkenler rol oynamaktad r. Yemek yeme sorunu olan bu hastalar n de erlendirilme ve te- 90

7 Sa l kl Çocu un Beslenmesinde S k Karfl lafl lan Sorunlar davilerindeki en önemli ilkeler hastan n hem yemek yeme düzenini hem de beden a rl n izlemek ve ona normal beslenme al flkanl klar n yeniden kazand rmak, biyokimyasal de iflkenleri izlemek ve düzeltmek, bireysel psikoterapi ve aile tedavisi gibi yöntemler kullanarak yeme sorununa efllik eden ya da neden olan psikolojik ve ailesel etkenler üzerinde çal flmakt r. Yap lan bir çal flmada bu tip hastalara ne kadar az giriflim yap l rsa ve hastanede yatma süreleri ne kadar az olursa prognozun o kadar iyi oldu u bildirilmifltir. 39 Bu hastalar için ilaç denenmesine karfl n bu ilaçlar n yarar s n rl kalm flt r. Anoreksiya nervozada anksiyete belirtileri ön planda ise benzodiyazepinler ya da düflük dozda antipsikotik ilaçlar kullan labilir. Efllik eden depresyon ve obsesif kompulsif bozukluk için antidepresan ilaçlar yararl d r. Bulimiya nervozada ilaç tedavisinin de eri AN ya göre daha fazlad r. mipramin ve fluoksetinin afl r yeme ve kusma nöbetlerini azaltt gösterilmifltir. 1 KAYNAKLAR 1. Ünal F. Çocuklarda ve ergenlerde yeme bozukluklar. Katk Pediatri Dergisi 1996; 17: Gottrand F, Loeuille GA, Douchain F, Turck D. Apports diététiques inappropriés er erreurs nutritionelles de l enfance. In: Ricour C, Ghisolfi J, Putet G, Goulet O (eds). Traité de Nutrition Pédiatrique. Editions Maloines 1993; Tokatl A. Ek besinlere geçifl"weaning" dönemi. Katk Pediatri Dergisi 2003; 25: Oppenheimer S. Iron Deficiency: the magnitude of the public health problem-a re-examination. Nestlé Nutrition Workshop Series Pediatric Program 2001; 48: Uauy R, Castillo-Duran C. Nutrition in early life: present gaps in knowledge in designing optimal diets for the first two years of life. Annales Nestlé 2002; 60: Orenstein SR. Gastroesophageal reflux. In: Wyllie R, Hyams JS (eds). Pediatric Gastrointestinal Disease. Third ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999; Orenstein S. Prone positioning in infant gastroesophageal reflux: is elevation of the head worth the trouble? J Pediatr 1990; 117: Vandenplas Y, Ashkenazi A, Belli D, et al. A proposition for the diagnosis and treatment of gastro-esophageal reflux disease in children. Eur J Pediatr 1993; 152: Jeffery HE, Megevand A, Page M. Why the prone position is a risk factor for sudden infant death syndrome. Pediatrics 1999; 104: Tobin JM, McCloud P, Cameron DJS. Posture and gastro-oesophageal reflux: a case for left lateral positioning. Arch Dis Child 1997; 76: Faure C, Besnard M, Cézard JP. Traitement du reflux gastrooesophagien. Arch Pédiatr 1995; 2: Bailey DJ, Andres JM, Danek GD, Pineiro-Carrero VM. Lack of efficacy of thickened feeding as treatment for gastroesophageal reflux. J Pediatr 1987; 110: Orenstein SR, Shalaby TM, Putnam PE. Thickened feeding as a cause of coughing when used as therapy for gastroesophageal reflux in infants. J Pediatr 1992; 121: Bosscher D, Van CBM, Van Dyck K, Robberecht H, Van CR, Deelstra H. Thickening infant formula with digestible and indigestible carbohydrate: availability of calcium, iron, and zinco in vitro. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: Olden KW.Rumination. Current Treat Options Gastroenterol 2001; 4: Hardan A, Sahl R. Psychopathology in children and adolescents with developmental disorders. Res Dev Disabil 1997; 18: Singhi S, Ravishanker R, Singhi P, Nath R. Low plasma zinc and iron in pica. Indian J Pediatr 2003; 70: Navarro J, Faure C. Clinique. In: La constipation chez l enfant. Navarro J, Faure C (eds). Laboratoires Zyma, 1995; Roy CC, Silverman A, Alagille D. Constipation, fecal incontinence, and proctologic conditions. In: Roy CC, Silverman A, Alagille D (eds). Pediatric Clinical Gastroenterology. St Louis. Mosby-Year Book Inc., 1995:

8 Tülay Erkan 20. Loening-Baucke V. Constipation in early childhood: patient characteristics, treatment and long term follow up. Gut 1993; 34: Seth R, Heyman MB. Management of constipation and encopresis in infants and children. Gastroenterol Clin North Am 1994; 23: Partin JC, Hamill SK, Fischel JE, et al. Painful defecation and fecal soiling in children. Pediatrics 1992; 89: Shah N, Lindley K, Milla P. Cow s milk and chronic constipation in children. N Engl J Med 1999; 340: Goulet O. Management of chronic constipation in the infant. Arch Pediatr 1999; 6: Felt B, Wise CG, Olson A, Kochhar P, Marcus S, Coran A. Guideline for the management of pediatric idiopathic constipation and soiling. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: Tse PW, Leung SS, Chan TT, Sien A, Chan AK. Dietary fibre intake and constipation in children with severe developmental disabilities. J Paediatr Child Health 2000; 36: Roma E, Adamidis D, Nikolara R, Constantopoulos A, Messaritakis J. Diet and chronic constipation in children: the role of fiber. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28: Wald A. Constipation. Med Clin North Am 2000; 84: Kuczmarski RJ, Ogden CL, Grummer-Strawn LM, et al. CDC groowth charts: United States. Advance data from vital and health statistics. Publication #314. Washington, DC, National Center for Health Statistics Strauss RS. Childhood obesity. Pediatr Clin North Am 2002; 49: Rolland-Cachera MF, Deheeger M, Bellisle F, et al. Adiposity rebound in children: A simple indicator for predicting obesity. Am J Clin Nutr 1984; 39: Siervogel RM, Roche AF, Guo S, et al. Pattern of change in weight/stature 2 from 2 to 18 years: Findings from long-term serial data for children in the Fels Longitudinal Growth Study. Int J Obes 1991; 15: Davis SP, Davis M, Northington L, Moll G, Kolar K. Childhood obesity reduction by school based programs. ABNF J 2002; 13: Baur LA. Child and adolescent obesity in the 21st century: An Australian perspective. Asia Pac J Clin Nutr 2002; 11: S Sallis JF, Patterson TL, Buono MJ, et al. Aggregation of physical activity habits in Mexican-American and Anglo families. J Behav Med 1988; 11: Tucker LA, Friedman GM. Television viewing and obesity in adult males. Am J Public Health 1989; 79: Nichols MR, Livingston D. Preventing pediatric obesity: assessment and management in the primary care setting. J Am Acad Nurse Pract 2002; 14: Chowdhury U, Gordon I, Lask B, Watkins B, Watt H, Christie D. Early-onset anorexia nervosa: is there evidence of limbic system imbalance? Int J Eat Disord 2003; 33: Blank S, Zadik Z, Katz I, Mahazri Y, Toker I, Barak I. The emergence and treatment of anorexia and bulimia nervosa. A comprehensive and practical model. Int J Adolesc Med Health 2002; 14: