HİPOKSİK-İSKEMİK ANSEFALOPATİ (HİE)

Transkript

1 HİPOKSİK-İSKEMİK ANSEFALOPATİ (HİE) PROF. DR. METE AKISÜ E.Ü. TIP FAKÜLTESİ NEONATOLOJİ BİLİM DALI

2 I.U Hipoksi / İskemi /ASİDOZ I.U Hipoksi / İskemi PRİMER APNE SEKONDER / Terminal APNE Hızlı solunma Gasping, İç çekme DOĞUM Taşikardi >160 T.A. Normal Taktil Uyarı+ DOĞUM Bradikardi <100/dk Hipotansiyon PBV

3 PERİNATAL ASFİKSİ Bebeğe olan kan akımının bozulması sonucu gaz değişiminin engellenmesidir. Hipoksi Hiperkapni Asidoz (Metabolik eğilimli, miks) Organ fonksiyonlarında bozulma %82 bebekte en az bir organ hasarı Martin-Ancel et al 1995

4 Kontrol Hipoksi Asidoz GİS Böbrek Kalp Beyin Organ kan akımları (ml/kg/dak)

5 SSS Böbrek KC Kalp AC Perinatal Asfikside Organ hasarı (%)

6 Santral Sinir Sistemi (HIE) Süreçten en ciddi etkilenen organ Teknolojik ilerlemelere karşın HIE; Mortalite ve morbiditenin en önemli nedeni. HIE, asfiksi sonucu gelişen, klinik ve laboratuar bulguları bulunan akut beyin hasarı SENDROMUDUR.. 3-5/ 1000 canlı doğum

7 PREDİSPOZAN FAKTÖRLER ve NEDENLERİ

8 Maternal Obstetrik Fetal D.M Korioamniyonit Prematürite Hipertansiyon EMR Postmatürite Preeklampsi Ablasyo plasenta Makrozomi Anemi Plasental yetmezlik RDS İleri yaş gebelik Uzamış zor doğum Sepsis Kalp hastalığı Vakum, forceps IUBG % 20 Antepartum % 70 Antepartum + İntrapartum % 10 Postnatal

9 1. Umbilikal kan akımının (-) (Kord basısı, sarkması) 2. Plasental gaz değişiminin (-) (Ablasyo plasenta) 3. Plasental kan akımının (-) (HT, DM, Trombofili) 4. Fetusun hipoksiyi tolare edememesi (IUBG, anemi) 5. Doğumda AC ekspansiyonunun yetersizliği (< 1000 g, ağır RDS, Sepsis, DİK, Şok)

10 PATOGENEZ VE FİZYOPATOLOJİ

11 NORMAL MCA ARTER DOPLERİ Düşük PaO2 Yüksek PaCO2 Serebral akımda (Hiperferfüzyon) Asidoz + Kalp yetmezliği Kardiak out-put düşüklüğü Serebral akımında azalma(iskemi)

12 Depolarizasyon Ca+2 Na+ Aspartat Glutamat NMDA Reseptör K+ HİPOKSİ İSKEMİ ATP Nükleus. Na /K ATPaz GLİKOLİZ

13 Depolarizasyon Ca+2 Aspartat Glutamat NMDA Reseptör PLA2 AA metabolitlerı: LT, PG, PAF Ksantin Oksidaz+ Hipoksantin+++ Oksijen Radikalleri++++ NOS++ Endonukleaz, proteaz+++ Nükleus.

14 H/İ Süreç Latent Faz Beyin glukoz Laktat / asidoz PCr ATP Na-K ATPaz inh. Hücre içi Ca NOS aktivasyonu Glutamat salınımı İlk 6 saat 1-12 saat EEG supresyonu CBF ATP: N Hücre içi ph: N Terapötik pencere Reperfüzyon

15 Depolarizasyon SOR Aspartat Glutamat PNL, İnflamasyon Peroksidasyon NOS++ Apoptotik Gen Uyarılması NO+ Peroksinitrit Nükleus.

16 H/İ Süreç Latent Faz Sekonder Hasarlanma Beyin glukoz Laktat / asidoz PCr ATP Na-K ATPaz inh. Hücre içi Ca NOS aktivasyonu Glutamat salınımı İlk 6 saat? 1-12 saat EEG supresyonu CBF ATP: N Hücre içi ph: N Terapötik pencere 3-5 gün Sitotoksik ödem Konvulsiyon EAA aşırı SOR / NO İnf. Sitokinler Apopitoz Hücre ÖLÜMÜ Reperfüzyon

17 HİE de PATOLOJİ

18 HİE de PATOLOJİ TERM: Gri Cevher (Korteks) - Bazal ganglion Selektif Nöronal Nekroz Parankimal Kanama, fokal nekroz PRETERM: Beyaz cevher (Periventriküler / Oligodendrioglia) Periventriküler lökomalazi (PVL) IVH, hemorajik infarkt

19 Goldenberg et al, NEJM 2000 Intrauterin Infeksiyon Korioamnionit Fetal Inflamatuar Yanıt Prematürite Mortalite/ Morbidite

20 Amnion Sıvısı pg/ml IL-6 * PVL Sağlıklı PM IL-1B * TNF-a PVL Sağlıklı PVL Sağlıklı PVL * Yoon et al 1997

21 Histolojik korioamnionit ve PVL/CP cpvl 3 çalışma RR 1.6 ( ) CP 8 çalışma RR 1.5 ( ) Wu Y, Ment Ret Dev Disabil Res Rev 2002;132:531-5

22 OBSTETRİK VE NEONATAL İZLEM

23 1. USG (BİOFİZİK PROFİL) 2. KARDİOTOKOGRAFİ Nonstres test (değiken ve geç deselerasyon) 3. Mekonyum çıkışı 4. Fetal EKG 5. Fetal saçlı deriden ph izlemi

24 Kriterler ( 2 si yeterli) Geç deselerasyon (Ciddi fetal bradikardi) 5. dak. APGAR skoru <3 ( >5 dakika) Kan gazında ph: <7.00 HIE Klinik Tablosu Multiorgan disfonksiyon EEG (aeeg) PREMATÜRE?

25 KLİNİK BULGULAR (PREMATÜRE???) İlk 12 saatte irritabilite- Letarji, Koma Taşikardi- Bradikardi, Ciddi Bradikardi/Arrest Solunum Düzensizliği, Entübasyon Miyozis, Midriazis, Yanıtsızlık YD reflekslerinde Azalma - Kayıp Hipertoni, Hipotoni, Flask Konvulsiyon, Status Multiorgan yetmezliği (Böbrek, KC, GİS..) İVH (prematürede)

26 Tanıda Metabolik Parametreler Marker SGOT Eritropoetin Hipoksantin Kreatin kinaz (brain specific) Laktat Ürik asit/kreatinin LDH Hidroksibutirat dehidrogenaz KAN Kan Kan Kan Kan Kan İDRAR BOS BOS BOS BOS BOS Fibrin yıkım ürünleri Askorbik acid Nöron spesifik enolaz BOS BOS BOS

27 EEG: Prognostik Burst-Supresyon Paterni Tanım: Paroksismal burst ve supresyon peryodları Burst: 1-10 sn diken, keskin dalga.. Klinik İlişki: Ağır diffüz ensefalopati Prognoz: Kötü.

28 T1W MRI DW-MRI Term; 5 günlük, Evre -2 HIE

29 T1W MRI DW-MRI

30 T2W MRI DW-MRI İskemik Lezyon

31 Önlemler ve Tedavi?

32 İ.U. Asfiksiyi tanı ve önle (Yüksek riskli gebeler!) Neonatal resusitasyon İyi Ventilasyon (Hiperoksi! Hipokarbi!!) İyi Perfüzyon (Hipo-Hipertansiyon!!) Kan şekeri ve elektrolit dengesi! Konvulsiyonları erken tanı ve tedavi et ISITMAKTAN ve HİPERTERMİDEN SAKIN!!!

33 Neonatal Asfiksi Tedavisinde Hipotermi HIE; Prognoza etkili spesifik bir klinik müdahale olanağı yok Beyin ısısını 2-6 C azaltmak Serebral enerji Elektrofizyolojik Fonksiyonel izlemlerde düzelme / güvenli

34 Hipotermi Tedavisi (tarihçe) Su: 8-14 C Süre: 8 dak (3-28) Spontan solunuma kadar Normal ısı:8 saat (3-12) Mortalite azalma DWestin ve Miller. Surgery 1959

35 Neonatal Asfikside Niçin Hipotermi Hipoksi. Endojen hipotermi Yenidoğanda hafif asfiksi; Vücut ısısı 2 C daha düşüktür (ilk 20 saat) Hipokside; GABA, Adenozin ve GABA agonistler Hipotalamik nöron duyarlılığı azalır HİPOTERMİ

36 Neonatal domuz KONTROL HİPOTERMİ Reperfüzyon Laptook et al Ped Research O Rektal Isı Δ Beyin ısısı (1cm derinlik) Beyin ısısı (2 cm derinlik)

37 HİPOTERMİ Selektif baş soğutma (dış kulak yolu-orofarinks ısısı: C) Total vucut hipotermisi rektal ısı: C= Ilımlı C=Orta Baş soğutma + ılımlı vucut hipotermisi

38 HİPOTERMİ Ne zaman başlanmalı? Doğumdan hemen sonra! Nekadar sürdürülmeli?: 72 saat Ciddi Yan etki: Yok En etkin Hangisi? Baş soğutma + ılımlı vucut hipotermisi Battin MR. Pediatrics. 2001;107:

39 Havlu metodu Air-condition metodu Buz kalıbı (Coolpacs) metodu Su yatağı ile Total vücut / Baş soğutması (Cool-Cap)

40 Sadece Baş Soğutma Head cooling only cool cap ısı T water = 10 o C 37 o C core ısısı T core = 37 o C Ortam ısısı T air = 32 o C 20 mm 27 o C T water_cap = 10 o C T core = 37 o C 37 o C 37 o C

41 cool cap ısı T water = 10 o C Baş + Total Vücut Soğutma 34 o C 34 o C 24 o C core ısısı T core = 34 o C 34 o C T water_cap = 10 o C T core = 34 o C

42 Hipoterminin Potansiyel Etki Mekanizmaları Beyin metabolizması baskılanır. (Thoresen 1995) ATP tüketimi azalır. (Bart 1998) Glutamat (EAA) birikimi baskılanır. (Busto 1989) NO sentaz aktivitesi inhibe olur. (Thoresen 1997) SOR üretimi baskılanır. (Baiping 1994)

43 Hipoterminin Potansiyel Etki Mekanizmaları Nöronal apoptosis azalır. (Edwars 1995) IL-6 ve IL-1B baskılanır (Anti-inf) (Aibiki 1999; Marion1997) PAF üretimi baskılanır (Akısu 2003) Terapötik pencere süresi uzar?

44 < 6 saat 72 saat > 37 hafta Coolpac No Cooling (Group 1a) Cooling (Group 1b) N Gestational age, weeks 39.1 ± ±1.4 Birth weight (g) 3270 ± ±575 Gender (F/M) 4 / 6 5 / 6 Apgar Score (5 min) 4.1 ±1 4.3 ±1 Rektal: C Type of delivery Cesarian section Normal spontaneous Dış kulak yolu: C HIE Grade II / III 5 / 3 7 / 3 Umbilical artery ph 7.03 ± ±0.1 Base excess ± ±10.2 Age at initiation of cooling (h) 1.9 ±1

45

46 Lancet Feb; 2005; 365: merkez, 07/ /2002 arasında Sarnat-Sarnat evrelemesi EEG voltajları ( ilk 1 saat sonrasında) <6 saat 72 saat / Rektal ısı: C

47

48 Orta grupta etkili!! OR: 0.47 % 95 CI: P=0.021 NNT: 6 EEG bulgularına göre subgrup analizi Ağır grupta hipotermi etkili değil: OR:1.8 % 95 CI: P=0.51

49

50 SO HIE de N PROGNOZ

51 Prognoz Kortikal hasar göreceli ılımlı! Şiddetli sekel belirteçi: derin beyin yapılarının hasarı (bazal ganglionlar ve talamus) Derin yapılar yeterince soğutuluyor mu? PVL : Daha olumlu prognoz

52 Kötü Prognoz İşaretleri HİE Evre 3, Koma Kontrol altına alınması güç, erken konvülsiyonlar Anormal nörolojik bulgular >2 hafta BT : Yaygın hipodens (+) / ansefalomalazi (+) -EEG: Burst supresyon paterni -MRI: Bazal ganglion; düşük sinyal -MRS: laktat, laktat/kolin oran

53 GENEL SEKEL: %25 Evre I: YOK (?) II: %20-40 III. %100 (Eksitus) Mental-motor gerilik (CP) Epilepsi, İşitme kaybı Davranış ve konuşma bozukluğu, güçlüğü Okul başarısızlığı, öğrenme güçlüğü

54 YORUM Terapötik pencere 6 saatten kısa olabilir Süreç intrauterin tamamlanmış olabilir. Korioamnionit? Maternal- fetal hipertermi M. ateş (38C) CP: 9.3 (2.7-31) İzole akut asfiksi? (Kronik H/I?) H/I her zaman ansefalopati oluşturmayabilir

55 SON