Böbrek Fonksiyonları

Transkript

1 Böbrek Fonksiyonları ve Laboratuvar Testleri Yrd. Doç. Dr. Serkan SAYINER Yakın Doğu Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı

2 Böbrek Morfolojisi

3 Böbrek Morfolojisi Memeli böbrekleri onbinlerden milyonlara kadar değişen nefron birimleri içerir. Tür büyüdükçe sayı artar. Örneğin farelerde ~ 10000, kedilerde ~ , köpekde ~ , fillerde ~ , insanda ~ Nefronların sayıları progresif olarak fötal gelişim sırasında artar ve doğumda veya doğumdan sonraki birkaç günde tamamlanır. Köpeklerde doğum sonrası ilk 2 ayda nefron sayıları %5 oranında azalır, lakin glomerular hacim %33 oranında artar.

4 1. Renal piramid (Malpighi piramitleri) 2. Arteria interlobaris 3. Arteria renalis 4. Vena renalis 5. Hilum renale 6. Pelvis renalis 7. Üreter 8. Calices minores renales 9. Capsula fibrosa renalis 10.İnferior renal capsule 11.Superior renal capsule 12.Vena interlobaris 13.Nefron 14.Sinus renalis 15.Calices majores renales 16.Papilla renalis 17.Columna renalis (Bertin sütunları) Kaynak: Wiki

5 1. Glomerulus 2. Efferent arteriol 3. Bowman Kapsülü 4. Proksimal Tubül 5. Kortikal toplayıcı kanal 6. Distal Tubül 7. Henle Kulpu 8. Papillar kanal 9. Peritubular kapillarlar 10.Vena arcuata 11.Arteria arcuata 12.Afferent arteriol 13.Jukstaglomerular apart Kaynak: Wiki

6 Kaynak: Wiki

7 Kaynak: Wiki

8 Böbrek Morfolojisi Renal arterler böbreklerin kan tedarikçisidir. İnterlobar ve arcuat arterler olarak kortikomedullar kesişme noktasında ikiye ayrılır. Böbreklere sağlanan toplam kan hacmi (Renal Blood Flow-RBF) oldukça yüksektir. Kardiyak çıkışın ~ % 20 sini alır ve çoğu kortekse gider. Plazma akışının belli bir bölümü (Renal plazma flow-rpf) filtre edilir ve glomerular filtrasyon oranı (glomerular filtration rate-gfr) olarak sonuçlanır. Bu filtrasyon fraksiyonudur (FF) ve RPF nin ~ % udur. GFR= RPF x FF RBF stabildir. Sistemik kan basıncındaki değişimlerde dahi otoregüle edilir.

9 Böbrek Fonksiyonları

10 Glomerulus ve Filtrasyon Glomeruluslar, plazma filtrasyonu ile primitif idrarı toplar ve tubül sistemine iletir. Filtrasyonun itici gücü kalp orijinli hidrostatik basınçtır; Bowman kapsülünde, plasma proteinlerinin ürettiği onkotik basınç ve idrarın hidrostatik basıncına karşı gelir. Filtrasyon limitleri; Boyut ve hacim: < 2,5 nm serbestçe diffüze olur. > 3.5 nm artınca filtrasyon sıfıra düşer (albümin gibi). Şarj/yük: Negatif yüklü moleküller filtrasyonda geri püskürtülme eğilimindedir (ör. çoğu plazma proteini) Filtrasyon sonucunda su ve iyonlar serbestçe süzülür, yüksek molekül ağırlıklı proteinler süzülmez. Albümin sınır boyutta olduğu için normal böbreklerden minimal düzeyde filtre edilebilir. Primitif idrarda ~ mg/l bulunabilir. Bunun yanında bir çok küçük proteinde olabilir ki çoğu tubullerde geri emilir.

11 Tubül: Geri emilim ve sekresyon Tubül Bölümleri Proksimal Tubül: Kıvrımlı başlar, medullaya doğru düz olarak devam eder. Bu bölümde çoğu çözünen maddeler ve su geri emilir. Henle Kulpu: Medulla içinde kıvrım yapar (firkete benzeri), inen ve çıkan henle. Jukstaglomeruler apartta sonlanır. İdrarın konsantrasyon mekanizması için önemlidir. Özellikle çöl alanlarında yaşayan canlılarda daha uzundur. Bunun yanında köpek ve kedilerde, insan veya domuzlara göre daha uzundur. İnen henlenin su ve üreye karşı geçirgenleği yüksektir. Çıkan henle suya karşı az geçirgen, NaCl e karşı yüksek geçirgendir.

12 Tubül: Geri emilim ve sekresyon Jukstaglomerular Apart: Glomerulusa yakın bölgedir. Afferent ve efferent arteriollerin kesişme noktasındadır ve özelleşmiş hücreler içerir; Makula densa. Kan basıncı düştüğünde veya hiponatremi olduğunda renin salgılanır ve renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi devreye girer. Distal Tubül: Makula densa dan uzar ve korteksde toplayıcı tubül ile kesişir. Geri emilim kapasitesi proksimal tubülden düşüktür (~%5-10 Na ve Cl). Potasyum sekrete edebilir. Toplayıcı Tubüller/Kanal: Renal pelvise yön alır. İdrar hacminin ve çözünen madde ekskresyonunun son regülasyonu distal tubül ve toplayıcı tubüllerde gerçekleşir ve hormonlar tarafından düzenlenir.

13 Tubüllerin ana fonksiyonu suyun, elektrolitlerin ve küçük molekkülerin geri emilimi; daha az oranda ise iyonlar ve küçük moleküllerin sekresyonudur. Kaynak: Wiki Sağlıklı hayvanlarda geri emilim baskındır ve çoğunlukla proksimal tubülde aktif ve pasif transport ile gerçekleşir. İleri düzenlemeler distal ve toplayıcı tubülde gerçekleştirilir ve hormonlar tarafından kontrol edilir. Son idrar, ultrafiltrattan (primitif idrar) genellikle daha konsantredir. Geri emilim ve sekresyon plazma hacminin muhafaza edilmesi için sürekli devam eden bir süreçtir. Normal sağlıklı hayvanlarda tüketilen gıda, su, besinlerin içeriği, çevresel koşullar, fiziksel efor... bağlı olarak iyonlar ve küçük molekkülerin alımı ve işlenmesi değişim gösterir. Bu nedenle aynı sağlıklı veya hasta hayvanda dahi idrar bileşenleri büyük varyasyonlar gösterebilir (öz. spot idrardaki analit düzeyleri). Glikoz, amino asitler ve düşük molekül ağırlıklı proteinlerin ~%100 ü proksimal tubülde geri emilir. Glikoz geri emilim kapasitesi (böbrek eşiği) belli sınırlar içindedir. Köpeklerde mg/dl, kedilerde mg/dl, atlarda mg/dl, sığırlarda ~100 mg/dl dir. Üre geri emilimi esasen ADH kontrolünde toplayıcı kanalda gerçekleşir. Henle kulpunda sekrete edilebilir. İdrarın konsantrasyon mekanizmasında merkezi rol oynar. Dehidrasyon ve hacim azalmasında (hipovolemi) üre geri emilimi artar.

14 Elektrolitler çoğunlukla proksimal tubülde geri emilir. Her bir iyonun iç dengesine göre emilim oranı değişmektedir. Normal koşullar altında Na, Cl, Ca, ve fosfatların çoğu ~ %100 geri emilir. K ise daha az oranda geri emilir (özellikle ruminantlarda yüksek diyet içeriği nedeniyle). Geri emilimin düzeyleri fraksiyonel ekskresyon (FE) ile tahmin edilebilir. Kaynak: Wiki Na geri emilimi çoğunlukla Na/K-ATPase portundan aktif transport ile proksimal tubülde gerçekleşir. Aynı zamanda bu durum amino asitler, glikoz ve diğer anyonların geçebilmesinede izin verir (co-transport). Na ve Cl iyonları ileri aşamada çıkan henlede Na-K-2Cl co-transportundan da geri emilir. Son olarak distal tubulda hormonal kontrol altında (Aldosteron) geri emilim gerçekleşebilir. Cl, ekstrasellüler ortamda en bol bulunan anyondur. Metabolik asidozisde özellikle bikarbonat - Cl ile yer değiştirir. K, proksimal tubülden (~%70), çıkan henleden, distal tubülden ve medullar toplayıcı kanaldan geri emilir. Distal tubül ve kortikal toplayıcı kanaldan ayrıca sekrete edilebilir; özellikle hiperkalemide (Aldosteron kontrolünde). Pi, proksimal tubülde Na-cotransporterlar ile geri emilir. PTH inhibe edebilir. Serbest ve kompleks Ca iyonları, glomerulusdan serbestçe filtre edilir. Proksimal tubül ve çıkan henleden çoğunlukla geri emilir (at ve tavşan hariç; yeterli alımda burdan atılır). Mg, proteine bağlı olmayan Mg glomerulusdan filtre edilir. Proksimal tubuldan yaklaşık %25 i geri emilir. Çoğu geri emilim çıkan henleden olur (~%50-60).

15 Kaynak: Wiki Su, ~%75 i pasif transport ile proksimal tubülden iyonlar ile birlikte geri emilir. İnen Henle kulpunda da geri emilir. Çıkan henle kulpu suya karşı geçirgen değildir. Son geri emilim toplayıcı kanaldan ADH kontrolü altında gerçekleşir. Asit-Baz Dengesinin Düzenlenmesi: Kompenzasyonda ana organlardan biri böbreklerdir (diğer akciğerler). Böbrekler protonların elimine edilmesi, bikarbonatın meydana getirilmesini sağlar. Böbrekler karbonik anhidraz enziminden zengindir. Bu enzim karbondioksit ve suyun bikarbonat ve protonlarına dönüşümünü katalizler. Birkarbonat iyonlarının ~ % 80 i proksimal tubülden geri emilir. Tubül hücreleri içinde karbondioksit karbonik anhidraz etkisi ile karbonik aside ve oda bikarbonat iyonları ve protonlarına dönüşür. Protonların tubül lumenine sekrete edilmesi bikarbonatın muhafazasını ve plazmaya transferini sağlar. Bu olay esasen distal tubülde gerçekleşir. Endokrin Fonksiyonlar: İki ana hormon böbrekler tarafından sekrete edilir. Eritropoetin (EPO) ve kalsitriol (1,25-dihidroksikolekalsiferol). EPO, kemik iliğinde eritrosit üretimini düzenler. Yeni doğanlarda minör seviyede karaciğer tarafından da sentezlenir. İleri derece böbrek hastalığında EPO sentezi azalır ve anemi ile neticelenen eritrosit üretim yetersizliği ortaya çıkar. 1,25-diOH-D 3, proksimal tubül hücrelerinde 1α-hidrokilaz enziminin katalizlediği reaksiyon ile 25OH-D 3 den sentezlenir. Kronik böbrek yetmezliğinde aktif D 3 sentezi azalır. Bunların dışında Renin, Prostaglandin E 2, Bradikinin, natriüretik hormonlar/peptidlerde sentezlenir.

16

17 Özetle Böbrek Fonksiyonları Vücut Sıvı ve Elektrolit Dengesinin Korunması: Su, Na, K, H, HCO 3 -, Ca, P, Mg Metabolik Artık ürünlerin uzaklaştırılması: Üre, ürik asit, kreatinin İlaçlar, toksinler ve metabolitlerin detoksifikasyonu ve atılımı Ekstrasellüler sıvı hacminin ve kan basıncının düzenlenmesi: RAAS, Prostaglandinler Hormon sentezi: Aktif Vitamin D, EPO Peptit hormonların yıkımlanması: İnsulin, glukagon, kalsitonin Küçük molekül ağırlıklı proteinlerin yıkımlanması: Mikroglobülin Metabolik Etki: Glikoneojenezis

18 Böbrek Fonksiyon Testleri

19 Böbrek Fonksiyon Testleri Böbrek fonksiyonu plazma/serum veya idrar analit konsantrasyonları ile değerlendirilebilir. Analiz düzeylerinin böbrek ile olan ilişkisi atılımları/eliminasyonlarına bağlıdır. Serum/plazma kreatinin (Crea) gibi indirekt testler kolay ve hızlı ölçülebilmesine rağmen sensitiviteleri düşüktür. Genelde renal fonksiyonun ~% 75 i kaybedildiği zaman konsantrasyonları değişime uğrar. Direkt testler, glomerular filtrasyon, kan akışı veya tubüler geri emilim/sekresyona ilişkin kinetik belirteçlerinin eliminasyonu esasına dayanır. Klirens kavramına dayanır. Bu testleri uygulama zor ve zaman alıcı olmasına rağmen daha erken ve kesin teşhise imkan tanır.

20 Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri Serum/plazma kreatinin testi hem insan hemde hayvanlarda böbrek hastalıklarının teşhisi ve izlenmesinde en sık kullanılan testtir. Serum/plazma üre testide sürekli kullanılır ama ekstrarenal faktörlere bağlı olarakda varyasyon göstermektedir. Her iki molekülün nerdeyse tamamı glomerular filtrasyon ile uzaklaştırılır. Dolayısı ile böbrek hasarında kan düzeyleri artmaktadır. Buna rağmen sensitivite düşüktür. Çünkü böbreklerin fonksiyonel rezervuarı yüksektir ve fonksiyonel nefron kaybı ile kan düzeylerinin artması orantılı değildir.

21 Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri Kreatinin Kreatin ve kreatin fosfatın (iskelet kası enerji deposu) degradasyonu ile üretilen küçük bir moleküldür. Kreatin, glisin, arjinin ve metiyoninden sentezlenir ve son adım karaciğerde şekillenir. Daha sonra kas tarafından alınır ve CK tarafından fosforile edilerek kreatin fosfat sentezlenir. İskelet kasları total vücut kreatin ve kreatin fosfat havuzunun ~% 95 ini içerirler. Kreatin fosfat ın günlük tahmini iş dönüşümü oldukça sabittir (~% 2). Kreatinin, karnivor ve omnivorlarda gıdalarda bulunan kreatin ve kreatininden de köken alabilir.

22 Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri Kreatinin plazmada esasen serbest formda dolaşır ve total vücut suyu içine yayılmıştır. Glomerulusdan serbestçe filtre edilir. Kediler ve ponilerde geri emilmez, sekrete edilmez. Atlarda güçlü olasılıkla sekrete edilir. Köpeklerde ya sekresyon gözlemlenmedi yada erkeklerde proksimal tubüllerde çok zayıf sekresyon gözlemlenmiştir. İnsan, koyun, tavşan, domuz ve keçide proksimal tubülde aktif transportla sekresyon gerçekleşir.

23 Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri Serum ve plazma örnekleri -20 C de 8 aya kadar dayanabilir. İdrar örnekleri ise +4 C de 30 güne kadar dayanabilir. Özellikle pişmiş et tüketen veya oral kreatin uygulanan kedi ve köpeklerde artış görülür. Tavuk ağırlıklı mamalarla beslenen köpeklerde daha yüksek olur. 4 gün susuz bırakılan köpeklerde orta düzeyde arttığı görülmüştür. Yorucu ekseriz yapan antremansız köpeklerde önemsiz düzeyde azalmaktadır. Evde beslenen köpeklerde, sokak köpeklerine biraz daha yüksektir. Glikokortikoid alan köpeklerde plazma düzeyi düşer, idrar düzeyi artar. NSAID ler, halotan, ACE inhibitörleri plazma düzeyini çok az etkiler veya etkilemez. Furosemid çok az plazma düzeyini artırır.

24 Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri HPLC referans metot olarak kabul edilir. Rutin de Jaffé reaksiyonu (alkalin pikrat) ve enzimatik metodlar kullanılır. Enzimatik metodlarda diğerlerine göre daha düşük sonuçlar elde edilir. Jaffe reaksiyonunu, serumda yüksek konsantrasyonda glikoz, keton maddeleri, vitamin C, hemoglobin, sefalosporinler ve amino asitler bulunması etkileyebilir. Irk, yaş, cinsiyet ve biyolojik ritimler sonuçlarda varyasyona neden olabilir.

25 Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri Üreye göre GFR nin değerlendirilmesinde daha spesifiktir. Çünkü üretim ve atılımı nerdeyse sabittir ve ekstrarenal/renal olarak metabolize edilmez. Üre ise birçok böbrek dışı nedenle artış gösterebilir. Ayrıca ürenin belli bir kısmı hayvanın hidrasyon ve glomeruler kan akışına bağlı olarak geri emilebilir. Renal hastalıkların değerlendirilmesi için kreatinin düzeyleri tekrarlı ölçümler yapılmak suretiyle değerlendirilmelidir. Memelilerde GFR nin değerlendirilmesi amacıyla en sık kullanılan indirekt belirteçtir. Akut ve kronik böbrek yetmezliklerinde kan düzeyleri artmaktadır.

26 Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri Plazma düzeyinin normal çıkması böbreğin normal olmadığını göstermeyebilir. Çünkü böbrek kütlesinin % 25 fonksiyonel olması plazma düzeyini normal seviyelerde tutmaya yetebilir. Dolayısı ile endojen Kreatinin Klirensi (GFR direkt testi) daha iyi bilgi vermektedir. Birde eksojen uygulama var ve daha hassastır (inulin veya iyoheksol). Özellikle şüpheli böbrek hastalığı durumlarında - ki üre ve kreatinin serum düzeyleri normal çıkmışsa - mutlaka klirens değerlendirilmelidir. Kreatinin Klirensi= (İdrar Kreatinin x İdrar Hacmi/Zaman/kg) : Serum Kreatinin İdrar toplamaya başlamadan önce hayvanın mesanesi boşaltılmalıdır. Bundan sonraki idrar toplanmalı ve zaman kaydedilmelidir.

27 Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri Plazma Kreatinin ARTIŞI Primer Renal Hastalıklar Amiloidosis, glomerulosklerozis, polikistik hastalık, üremik kriz, konjenital böbrek yetmezliği, intoksikasyonlar (arsenik, florid, okratoksin, vit.d), böbrek transplantasyon reddi Sekunder Renal Hastalıklar Ekstra-Renal Hastalıklar Babesiozis, Leptospirozis, Leishmaniazis, Borreliozis, Dirofilariozis gibi. Üreteral obstrüksiyon, üroperitoneum Plazma Kreatinin AZALMASI Portosistemik şantlar, erken dönem babesiozis, hiperparatirodizm, kaşeksi, böbrek transplantasyonu

28 Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri Üre Küçük, suda çözünen, karaciğerde bikarbonat ve amonyumdan sentezlenen (Krebs-Henseleit döngüsü) bir moleküldür. Memelilerde N un atıldığı esas formdur. Sentezlendikten sonra total vücut suyu içine yayılır. Glomerulusdan serbestçe filtre edilir ve toplayıcı kanaldan geri emilebilir. Tubüldeki idrar akışı azaldığı zaman geri emilimi artar. Dolasyısı ile dehidre ve hemorajik hastalarda plazma düzeyleri artar. Hiperhidratasyonda ise tersi olarak plazma düzeyi azalır. Bir miktar üre barsağada filtre olabilir. Burda bakterilerce amonyuma çevrilir ve emilerek tekrar karaciğere gider. Bir diğer önemli amonyum kaynağıda amino asit katabolizmasıdır.

29 Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri Serum yada plazmadan çalışılabilir. Hafif hemolizden etkilenmez. -20 C de 8 aya kadar dayanıklıdır. Yüksek protein içerikli diyetle beslenen hayvanlarda plazma düzeyleri daha yüksektir. Düşük protein diyeti ile beslenen ve normal veya azalmış renal fonksiyonu bulunan köpek, kedi, at, koyun ve keçilerde açlık düzeyi daha düşük olabilir. Uzun süre açlıkda protein katabolizması sonucunda plazma üre düzeyi artar. Bir çok analiz metodu bakteriyel üreaz enzim aktivitesi esasına dayanmaktadır.

30 Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri BUN ölçüm metodları artık tercih edilmiyor. BUN miktarı üre üzerinden hesaplanabilir. BUN (mg/dl) x 2,14 = Üre (mg/dl) BUN (mg/dl) x 0,356 = Üre (mmol/l) Cinsiyet, yaş, bireysel farklılıklar ve biyolojik ritimlere bağlı olarak çoğunlukla önemsiz farklılıklar gözlenebilir. Atlarda bireysel farklılıklar gözlenebilir. Koyunlarda yazın kışa göre % 30 daha yüksek olabileceği bildirilsede, aksi görüşe görem bir değişim olmadığı bildirilmiştir.

31 Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri Plazma üre konsantrasyonun böbrek ilişkili sebepleri kreatinine benzerlik gösterir. Fakat, böbrek dışı nedenlere bağlı olarak da artış veya azalmalar görülebilir. Artış: Gastrointestinal hemoraji, uzun süre açlık, sepsis Azalma: Tirotoksikozis, azalan renal perfüzyon, portosistemik şantlar, karaciğer yetmezliği, üre döngüsü enzim defektleri. Bu böbrek dışı nedenlerden dolayı plazma üre, kreatinine göre daha az spesifiktir. Plazma üre diyetin protein içeriği ile direkt ilişkilidir. Dolayısı ile diyetle protein alımının izlenmesi için kullanılabilir. Renal hastalıklı sığırların yaklaşık % 30 unda plazma düzeyi artar. Dolayısı ile kreatinin mutlaka bakılmalıdır.

32 Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri Uyumsuz Üre ve Kreatinin Sonuçları Üre Normal / Kreatinin Normal / Erken dönem prerenal azotemi; normal GFR ile artmış üre Yüksek protein diyeti, üst gastrointestinal kanalda kanama Azalmış GFR ve azalmış Kreatinin Kas kütlerinin kaybı; kaşeksi Azalmış GFR ve azalmış üre Hepatik yetmezlik, poliüri-polidipsi (kronik renal yetmezlik yokluğunda), düşük protein diyeti, at ve sığırlarda ürenin bağırsak florası tarafından metabolize edilmesi Normal GFR ve artmış kreatinin Greyhoundlarda normal bir bulgudur (artan kas kütlesi nedeniyle)

33 Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri Sistatin C Küçük ve yapısal bir proteindir. Hemen hemen tüm hücrelerde üretilir ve sistein proteaz inhibitörü olarak görev yapar. Sadece glomeruler filtrasyon ile atılır. Atıldıktan sonra proksimal tubülden nerdeyse tamamı geri emilerek bozunuma uğratılır. Dolayısı ile idrar miktarı çok düşüktür. İdrarda artması proksimal tubül hasarına işaret olarak değerlendirilebilir. GFR düşüşünde, atılımı düşeceği için, serum miktarında artış olacaktır. Plazma kreatinin ve GFR ile korelasyonu hem sağlıklı hemde GFR si düşmüş köpeklerde çok iyidir ve kreatinine nazaran daha üstün bir GFR belirtecidir. Bunun yanında ekstra-renal nedenlere bağlı olarakda serumda artış gösterebilir.

34 Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri İnsanlarda en hassas renal yetmezlik belirteci olarak kabul edilir. Plazma seviyesi ölçümü insanlar için kullanılan türbidimetrik metodlar kullanılarak yapılabilir (özellikle köpekler için). Serum ve idrarda ölçülebilir. Mutlaka 12 saat açlık sonrası alınmalıdır. Çünkü beslenme sonrası plazma düzeyleri % 50 oranında düşer. +4 C de 2 gün, -20 C de 1 ay dayanıklıdır.

35 Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri Köpeklerde yapılan çalışmalarda GFR ile çok yakın ilişkisi ve renal hastalıklar için kreatininden daha hassas olduğu tespit edilmiştir. Buna rağmen prerenal azotemiya bağlı artış olup olmayacağı kesinlik kazanmamıştır. Kronik böbrek yetmezliği olan kediler ile sağlıklı kedilerdeki sistatin c konsantrasyonları ile örtüşebilir. Yinede klinik olarak sağlıklı olan kedilerin subklinik renal hastalığa sahip olması olasıdır. İdrarda artan düzeyleri proksimal tubüler hasarın işareti olabilir. Veteriner hekimliğinde araştırmaya ihtiyaç vardır. Kreatinin gibi kas kütlesinden etkilenmez.

36 Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri Kedi ve köpeklerde bildirilen referans değerler sırası ile mg/l ile mg/l dir. Artan Serum düzeyleri: Azalan GFR nin hassas belirteci olarak kullanılır. Prerenal Azotemi: Etkisi kesin değildir. Non-renal hastalıklar: Kedilerde hipertiroidizm de artabilir. Akut böbrek hasarı: Çalışmaya ihtiyaç var. Kronik böbrek Hastalığı: Artmıştır. Ama yine hastalığı derecelendirmede kreatinin kullanımı tercih edilir. Artan İdrar düzeyleri: Proksimal renal hasarın potansiyel belirtecidir. Proteinüri sonucu maskeleyebilir. Dolayısı ile idrarda protein ve kreatinin ile bakılması tavsiye edilir.

37 Glomeruler Fonksiyonun İndirekt Testleri SDMA (Simetrik dimetilarjinin) L-arjininin post-translasyonel modifikasyonu sonucunda metilasyona uğraması sonucu ortaya çıkan molekülleriden biridir. Diğerleri, asimetrik dimetilarjinin (ADMA) ve asimetrik izomer monometil-l-arjinindir (L-NMMA). SDMA renal atılımla vücuttan uzaklaştırılmaktadır. Bu nedenle, bir GFR'nin değerlendirilmesinde kullanılan bir endojen belirteçtir. Kreatinin ile karşılaştırıldığında bir avantaj olarak kas kütlesinden etkilenmediği bilinmektedir. Köpekler ve kedilerde kronik böbrek yetmezliğini özellikle erken dönemde teşhis etmek için günümüzde kullanılmaya başlanmıştır.

38 Glomeruler Fonksiyonun Direkt Testleri Böbrek fonksiyonunu değerlendirmenin en iyi yolu glomeruler filtrasyon oranının (Glomerular filtration rate- GFR) belirlenmesidir. GFR, glomeruler filtrasyon ile birim zamanda üretilen ultrafiltrat hacmidir. Sağlıklı köpeklerde 3-6 ml/dakika/kg; kedilerde 2-4 ml/dakika/kg dır. Sağlam nefronlar ile; diğer bir deyişle hasarlı böbrekde hayatta kalan nefronlar ile glomeruler ve tubüler fonksiyonlar arasında ilişki vardır. GFR, hayvanın boyutuna bağlı değişebilir. Dolayısı ile hesaplamada kilo veya vücudun yüzey alanı önemlidir.

39 Glomeruler Fonksiyonun Direkt Testleri GFR nin tespit edilmesi tek bir kan veya idrar örneği alınması ile mümkün olmadığından dolayı kolay değildir. İnsanlarda plazma kreatinin, cinsiyet, ağırlık ve yaşın kullanıldığı denklemler bulunmaktadır. Bunlar arasında en çok Cockroft- Gault s denklemi (kreatinin klirensi üzerinden) kullanılır. Plazma kreatinin düzeyi kullanılan metoda göre varyasyon gösterdiği için bu metodunda kesinliği düşüktür. Bu denklem köpeklerde denenmiştir, fakat kullanımı uygun tespit edilemedi. GFR için kullanılan en iyi belirteç inulindir. GFR= (İdrar hacmi) x (İdrar inulin) : (Plazma inulin) x t Azalmış GFR, renal yetmezliğin altın standart tanısıdır.

40 Tubül Fonksiyon Testleri İdrar Ozmolalitesi vs. İdrar Özgül Ağırlığı (Dansite) İdrar konsantrasyonu en iyi ozmolalite ile değerlendirilebilir. Kimyasal yapılarından bağımsız olarak bir solüsyonadaki partiküllerin miktarı ozmolalite olarak tanımlanır. Rutin testlerde idrar konsantrasyonu idrarın dansitesi üzerinden tespit edilir. Köpek, koyun ve kedilerde ozmolalite ile dansite arasında yüksek korelasyon bulunmaktadır. Örnek, diyet, fiziksel eksersiz, çevresel koşulları, ilaçlar, anastezikler, ırk, cinsiyet, yaş, bireysel farklılıklar ve biyolojik ritimlere bağlı olarak değişebilirler. Ozmolalite ölçüm cihazları oldukça pahalıdır. Dansite en iyi refraktometre ile ölçülebilir. Rutinde test stripleri kullanılır. Sağlıklı hayvanlardaki varyasyonlar nedeniyle tekrarlı ölçümler önerilmektedir.

41 Dansite Tür Günlük Miktar Ortalama Min-Ma Değerler At 3 10 L Sığır 6 25 L Koyun/Keçi 1 1,5 L Köpek 0,5 2,0 L Kedi ml ph 6,8 8,4 6,0 8,7 6,0 7,0 6,1 6,0

42 Tubül Fonksiyon Testleri İyonların İdrarla Ekskresyonu; Fraksiyonel Ekskresyon (FE) Bir çok elektrolit glomeruler filtrasyon sonrasında özellikle proksimal tubülden yoğun biçimde geri emilir. Dolayısı ile tubül fonksiyon hasarında ekskresyonları artar. İdrar elektrolit konsantrasyonu gıda veya sıvılarla alınan miktarlarına bağlıdır ve hemostatik mekanizmalar ile dengelenmektedir. Dolayısı ile tüm türlerde diyet içeriğine bağlı olarak farklılıklar görülebilir. En anlamlı sonuçlar günlük atılan idrar miktarı ile elde edilebilir ki çoğu zaman hayvanlar için günlük idrar toplamak oldukça zordur. Çözünen maddenin idrarla atılmasının, filtre edilen miktar ile olan ilişkisi Fraksiyonel Ekskresyon olarak ifade edilir. FE X = (İdrar-X x İdrar Hacmi) : (Plazma-X x GFR)

43 Tubül Fonksiyon Testleri GFR ölçümü için kreatinin klirensi kullanılmış ise FE atılan çözünen ile kreatinin klirensi arasındaki oran olarak ifade edilir. FE X = (İdrar-X : Plazma-X) x (Plazma-Kreatinin : İdrar Kreatinin) Bu şekilde FE, spot idrardan da kolaylıkla belilenebilir. Genel de günlük atılım ile korelasyon gösterir. Kedilerde yüksek varyasyon gösterir. Na, Cl, K, Pi bu amaçla kullanılabilir. Hayvanlar arası farklar vardır. Örneğin atlarda Na, K, Pi; koyunlarda hepsi koreledir.

44 Tubül Fonksiyon Testleri Diyet, fiziksel eksersiz, çevresel koşulları, ilaçlar (sıvı terapisi özellikle), anastezikler, ırk, cinsiyet, yaş, bireysel farklılıklar ve biyolojik ritimlere bağlı olarak değişebilirler. Analitik olarak plazma teknikleri idrarda kullanılabilir (dilüsyonlar gerekebilir). İnterferans yaratan maddelere dikkat edilmelidir. Özellikle koyun, sığır, at ve kedilerde hatalı düşük K bulunabilir. FE yi değerlendirmedeki en büyük sıkıntı böbrek dışı bir çok nedene bağlı olarak değişim göstermesidir. Bu nedenle kontrollü ve tekrarlı ölçümler ile ancak daha uygun sonuçlar elde edilebilir.

45 Tubül Fonksiyon Testleri İyonların İdrarla Ekskresyonu; Fraksiyonel Ekskresyon (FE) FE X Köpek Kedi Na < 1 < 1 K < 6-20 < 6-20 Cl < 1 < 1.5 P < 20 < 73

46 Böbrek Hasarı Testleri

47 Glomeruler Hasar Proteinüri Rutin idrar analizlerinde en sık karşılaşılan anormal durumdur. Glomeruler hasar en yoğun proteinürilerin sebebi olsada, tubül hasarından dolayıda görülebilir. Tubül hasarlarıda pre- veya post-renal kaynaklı olabilir. Dolayısı ile proteinüri tespit ve konfirme edildiği zaman vakalara sistematik şekilde yaklaşılmalıdır. 1. Persiste mi? 2. Büyüklüğünü değerlendir. 3. Kökenini tespit et.

48 Glomeruler Hasar Glomeruler filtrat içinde plazma proteinler ya hiç yokdur yada eser miktardadır. Albüminin moleküler ağırlığı filtrasyon eşiğine yakındır ve glomeruler bozuklukta idrara ilk kaçan plazma proteinidir. Filtre edilen proteinlerin nerdeyse tamamı tubülde geri emilir, geri kalanları idrarla bozulmuş vaziyette atılır. Bu da idrarda protein aranmasında kullanılan rutin tekniklerin (biüret gibi) tespit edememesine neden olur (<LOD). Spot idrarda protein konsantrasyonu, idrar konsantrasyonunda bağlı olarak dikkate değer değişimler gösterebilir. Dolayısı ile en iyi ölçümler 24 saatlik idrarda yapılır ki bu örneği özellikle hayvanlarda toplamak kolay değildir.

49 Glomeruler Hasar Spot idrar örneklerinde kreatinin konsantrasyonu düzeltme faktörü olarak kullanılabilir. İdrar kreatinin miktarı ile idrar dilüsyonu ters orantılı olduğu için. İdrar Protein/Kreatinin Oranı (U-P/C) = İdrar Protein (mg/l) İdrar Kreatinin (mg/l) Günümüzde kabul görmüş bir denklemdir (başta IRIS tarafından). Hem sağlıklı hemde kronik böbrek yetmezliği olan kedi ve köpeklerde U-P/C ile 24 saatlik idrar atılımı arasında oldukça iyi korelasyon vardır.

50 Glomeruler Hasar Örnek, Diyet, fiziksel eksersiz, ilaçlar, cinsiyet, yaş, bireysel farklılıklar ve biyolojik ritimlere bağlı olarak U-P/C değerlerinde değişimler görülebilir. Analitik olarak kullanılan test çubukları g/l albümini tespit edebilir ve bu testler ile kantitasyon yapılamaz. Alkali idrarlarda hatalı sonuçlar verebilir. Sonuç mutlaka dansite ile birlikte değerlendirilmelidir. Kantitatif sonuçlar için Ponceau S, Coomassie Blue, Pyrogallol Red gibi özel boyaların kullanıldığı metotlar kullanılmalıdır. Serum için kullanılan biüret metodu uygun değildir. Çünkü LOQ değeri oldukça yüksektir (~0,2 g/dl = 20 g/l).

51 Glomeruler Hasar U-P/C Değeri Köpek Kedi Değerlendirme <0,2 <0,2 Non-Proteinürik 0,2-0,5 0,2-0,4 Sınır değerler >0,5 >0,4 Proteinürik Sınır değerde çıkan sonuçlar iki ay içinde tekrarlanmalı ve yeniden değerlendirilmelidir. Non-proteinürik veya sınır değerler «mikroalbüminürik» olarak da değerlendirilebilir. Renal fonksiyon bozukluğu arttıkça proteinüri düşebilir. Tedavi sürecide U-P/C ile takip edilebilir.

52 Glomeruler Hasar Albüminüri-Mikroalbüminüri Filtre edilen albüminin % 99 undan fazlası proksimal tubülde geri emilir. Mikroalbüminüri, albümin kalıntılarının idrarla atılımını ifade eder. İnsanlarda erken teşhis için kullanılabilir. İnsan metodları kedi ve köpekler için kullanılamaz. Köpekler için yarı-kantitatif ticari test kitleri bulunmaktadır. Köpeklerde yapılan bazı çalışmalarda klinik belirti göstermeyen renal hastalıklarda mikroalbüminüri görülmüştür. Buna rağmen daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır. İdrar Protein Elektroforezi Hayvanlarda rutin kullanımı nadirdir.

53 Tubül Hasarı İdrar Enzim Aktiviteleri İki kaynakdan köken alabilir. Küçük molekül ağırlıklı olanlar glomerulusdan sızabilir ki çoğu geri emilir. İkinci kaynak tubüler hücre hasarına bağlı olarak idrara sızmadır. Çoğu proksimal tubülden köken alır. Renal hasarda idrar aktiviteleri artar. Buna karşın plazma aktiviterli değişmez (ileri durumlar hariç). ALP, GGT, LDH, GLDH, NAG Artan idrar enzim aktiviteleri sebep ne olursa olsun akut böbrek hasarını işaret eder (disfonksiyon değil). Bir çok vakada enzim aktiviteleri, fonksiyon parametrelerinden önce artar (bazen fonksiyon parametreleri artmayabilir). Enzim aktiviteleri sekunder nedenlere bağlı olarak da artabilir. Ör. Canine Leishmaniasis ve pyometra.

54 Tubül Hasarı Kan: Hematüri Böbrek veya üriner sistemin herhangi bir noktasından kaynaklanabilir. İdrarın rengine bakarak tespit edilebilir. Gözle görülemeyen mikrohematüri için analiz yapılmalıdır ve rutinde uygulanır. İdrar çubukları kullanılabilir. Hemoproteinlerin LOD değeri düşüktür ve gizli kan olmasada varmış gibi tespit edilebilir (peroksidaz aktivitesi). Örnek alım tekniğine bağlı olarakda idrarda kan görülebilir (özellikle kataterizasyonda). Mikroskop muayenesi ile de tespit edilebilir.

55 Sorularınız? adresine e-posta gönderiniz.

56 Kaynaklar ECLINPATH. Erişim Tarihi: Dahlem DP, Neiger R, Schweighauser A, et al. (2017). Plasma Symmetric Dimethylarginine Concentration in Dogs with Acute Kidney Injury and Chronic Kidney Disease. Journal of Veterinary Internal Medicine, 31(3): Doi: /jvim Karagül H, Altıntaş A, Fidancı UR, Sel T, Klinik Biyokimya. Medisan, Ankara Kaneko JJ, Harvey JW, Bruss ML, Clinical Biochemistry of Domestic Animals, 6th edi. Academic Press-Elsevier Thrall MA, Weiser G, Allison RW, Campbell TW, Veterinary Hematology and Clinical Biochemistry, 2nd edi. Wiley-Blackwell Türk Nefroloji Derneği. Erişim Tarihi:

57

58 Biyokimya & Klinik Biyokimya ve Laboratuvar dünyası hakkında daha fazlası için