Otomatik CPAP ların (APAP) Teknik Özellikleri ve Tedavi Endikasyonları

Otomatik CPAP ların (APAP) Teknik Özellikleri ve Tedavi Endikasyonları Dr. Selma FIRAT GÜVEN Atatürk Göğüs Hasalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara

CPAP (Continious Positive Airway Pressure) Tedavisi Apne Hipopne Horlama Oksijen desatürasyonu Solunumsal olaylarla ilişkili arousalları (RERA) elimine etmeli

CPAP (Continious Positive Airway Pressure) Tedavisi Her gece Tüm gece boyunca Her uyku evresi Her vücut pozisyonunda hava yolu açıklığını sağlayabilmelidir

Etkin pozitif basınç zaman içinde sık değişiklik göstermektedir. Uyku evreleri, Vücut, boyun ve çene pozisyonu, CPAP tedavisi süresi, Kilo değişikliği, Yaş, Kullanılan alkol ya da sedatifler, Nazal konjesyon

Yüksek basınç Maske kaçaklarına, Ağzın açılmasına, Basınç intoleransına, CPAP tedavisini kabul etme ve tedaviye uyumunun azalmasına neden olmaktadır.

Otomatik CPAP (OtoCPAP = APAP)

APAP Hava yolu obstrüksiyonu oluşursa basıncı yükseltecektir Obstrüksiyon olmaması durumunda basıncı azaltacak ÜSY rezistans değişikliği olması durumlarında (alkol, sedatifler, nazal konjesyon gibi ) APAP bu değişiklikleri algılayacak ve basıncı değiştirecektir

APAP ların teknik özellikleri Hava yolu vibrasyonu ya da ses kaydı ile horlama, Hava akımında azalma ile apne/hipopne, Akım zaman eğrisi ile hava akımı kısıtlanması, Zorlu osilasyon tekniği ile impedansı saptayan cihazlar

Horlamayı algılayan APAP cihazları Horlama maske basıncının titreşimi ya da mikrofon aracılığı ile algılanır. Ard arda gelen iki horlama olması durumunda maske basıncı 0,5-1 cmh2o arttırılır. Horlama olmazsa 10 dk.da bir basınç 1cmH2O azaltılır.

Horlamayı algılayan APAP cihazları Sadece horlamaya duyarlı cihazlar titrasyon için yeterli olabilir ancak uzun süreli tedavide uygun değildirler. ÜSY yapı ve fonksiyonları; ÜSY ödeminde azalma, ÜSY reflekslerinin düzelmesi gibi nedenlerle tedavi sırasında değişmektedir. Levy P, et al. Eur Respir J 1998;12:753-55

Horlamayı algılayan APAP cihazları Horlamaya duyarlı APAP la yapılan çalışmada, horlayıcılar seçilmiş olsa da 10 hastadan ikisinde APAP basıncı yetersiz kalmış. Larinjektomili UPPP li Berkani et al. ERJ 1998;12:759-63.

Hava akımı kısıtlanmasını saptayan cihazlar Pnömotakograf ya da nazal kanülle takip edilen akım-zaman eğrisinde, inspiratuar akımın kontüründeki düzleşme izlenmektedir

Apne ve hipopneyi algılamaya yönelik cihazlar Ventilasyonun son 100 sn.deki ortalamasının en az 10 sn boyunca %25 e inmiş olması apne olarak algılanmaktadır. Ventilasyonun son 100 sn.deki ortalamasının en az 10 sn boyunca %50 den fazla almış olması ise hipopne olarak algılanmaktadır. Hipopne algılanırken arousal ya da desatürasyonla korelasyon aranmamaktadır.

Rees K,et al. Eur Respir J 1998;12:764-9.

Zorlu osilasyon tekniği (Forced oscillation technique = FOT) İlk kez 1956 yılında DuBois hava yolu rezistansının ölçümünde FOT nin duyarlı olduğunu saptamış

Zorlu osilasyon tekniği (Forced oscillation technique = FOT) Maske (1) CPAP üreten fan motoru (2), Ossilasyon üreten pompa (3), Maske basıncını saptayan rezistör (4), Analog-digital dönüştürücü (5), Basınç sinyali ölçücü (CPU) (6), Digital-analog dönüştürücü (7).

Zorlu osilasyon tekniği (Forced oscillation technique = FOT) İmpedansın referans değeri, uyanıklığın ilk 5 dakikasında ölçülen değerdir En az 10 sn süreyle bu değerin başlangıç değerinin 1.6 katına çıkışıyla obstrüksiyonun varlığı ile saptanır. Obstrüksiyon/horlama olması durumunda CPAP basıncı 0.2 cmh2o/sn olarak arttırılır Basınç düşürme hızı ise 0.1 cmh2o/sn.dir

Obstrüktif hipopne sırasında FOT sinyalindeki değişiklik, hava akımı ve efor sinyalindeki değişikliklerle koreledir. Randerath WJ, et al. Chest 1999;116:991-9.

Farklı CPAP basınçlarında ölçülen, ösefagus basıncı ve impedansla saptanan hava yolu rezistansı Navajas D, et al. Am J respir Crit Care Med 1998;157:1526-30.

APAP cihazları ile ilgili problemler Maske ve ağız kaçakları Santral apneler Oksijen desatürasyonu

Maske ve ağız kaçakları APAP kullanan 1000 hastada Gözetimli gecelerde %10, Gözetimsiz gecelerde ise %15 oranında 0,4lt/sn.den fazla kaçak olduğunu göstermişlerdir. Teschler H, et al. Thorax 1998;53:49-54.

Maske ve ağız kaçakları Basınç sınırlaması Kaçak alarmı Nazal konjesyonun nemlendirici ile düzeltilmesi Çene bantları Yüz maskesi

Santral apneler OSAS + KKY li hastalarda, Titrasyon sırasında, obstrüktif apneler düzeldikten sonra, Arousal sonrasında Yüksek CPAP basınçlarının sonucunda

Santral apneler CPAP la düzelebilir CPAP la artabilir

Santral apnede APAP Açık hava yollu santral apneyi, hava akımı eğrisindeki kardiyak titreşimleri saptayarak tanıyabilirler. APAP larla yapılan çalışmaların pek çoğunda KKY li hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.

Oksijen desatürasyonu APAP la AHİ yeterince azalsa bile noktürnal desatürasyon hala devam ediyor olabilir. REM e giriş sırasında REM uykusu sırasında

Hipoventilasyonlu ve KOAH lı olan olguların dahil edilmediği pek çok çalışmada desatürasyon açısından APAP ve CPAP cihazları arasında fark yok

APAP ların çalışması Düşük başlangıç basıncı Alt - Üst limit P ref Standart CPAP titrasyonu Formülle Pref - 4 cm H2O, + 2-4 cmh2o P 95 P mean P median

Cihazın birden fazla gecenin bilgilerini saklayabilir Kullanım süresi Her basınçta geçirilen zaman yüzdeleri Maske kaçakları Rezidü apne ve hipopneler

APAP cihazının kullanım alanları OSAS ın uzun süreli tedavisinde kullanılacak sabit basınçlı CPAP ın titrasyonu OSAS ın uzun süreli tedavisi

APAP endikasyonları Basınç ihtiyacının değiştiği olgularda, Aynı gece içine (pozisyon, uyku evresi) Geceler arasında (alkol, sedatifler, kilo değişikliği vs. ) Uyku evresi ve pozisyon bağımlı solunumsal olayları olan hastaların bir kısmına 3 hafta süreyle sabit CPAP basıncı, bir kısmına APAP APAP kullanan grupta 3 haftalık tedavi ile Epworth uykululuk skalalarının diğerlerinden daha düşük Uyanık kalabilirlilikleri (MWT) diğerlerinden daha uzun Etkin basınç/zaman indeksi belirgin olarak daha yüksek Cihazın kullanım süresi daha yüksek Series F, et al. Eur Respir J 2001;18:170-5.

APAP endikasyonları Basınç ihtiyacının değiştiği olgularda, Aynı gece içine (pozisyon, uyku evresi) Geceler arasında (alkol, sedatifler, kilo değişikliği vs. ) Devamlı sabit basınca intoleransı olan hastalarda, Yüksek basınçlar gereken hastalarda, Yüksek beden kitle indeksi Yüksek AHİ Geniş boyun çevresi CPAP titrasyonu için randevuların çok uzun süreli olması durumunda

APAP lar hasta uyumunu arttırıyor mu? Uyumsuzluk nedenleri Basınç intoleransı Değişken basınç Daha düşük basınç ( 1-3 cm H2O) uyumu arttırabilir Uyumsuzluğun tek nedeni basınç intoleransı değil Hastaların çoğunda basınç intoleransı yok

APAP lar hasta uyumunu arttırıyor mu? Uyumsuzluk nedenleri Basınç intoleransı Değişken basınç Daha düşük basınç ( 1-3 cm H2O) uyumu arttırabilir Uyumsuzluğun tek nedeni basınç intoleransı değil Hastaların çoğunda basınç intoleransı yok Maske problemleri Nazal konjesyon ya da kuruluk

APAP lar hasta uyumunu arttırıyor mu? Uyumsuzluk nedenleri Basınç intoleransı Değişken basınç Daha düşük basınç ( 1-3 cm H2O) uyumu arttırabilir Uyumsuzluğun tek nedeni basınç intoleransı değil Hastaların çoğunda basınç intoleransı yok Maske problemleri Nazal konjesyon ya da kuruluk Uyumsuzluğun çözümü Eğitim Tedavinin başlangıcında hastanın yakın takibi Nemlendirici ilavesi

APAP ın uyku kalitesini CPAP kadar düzeltiyor mu? Sık basınç değişiklikleri arousalları tetikler mi? Uyku kalitesinin düzeldiğinin göstergesi, Arousal indeksinin saatte 20 veya altına inmesi, Başlangıca göre derin uyku ve veya REM uykusunun artması

APAP ın uyku kalitesine etkisi Arousal indeksi azalması APAP la 12±7/saat CPAP la 11±6/saat Derin uyku artışı REM uykusu artışı Lloberes P, et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1755-8 Lofaso F, et al. Eur Respir J 1996;9:1795-800 Randerath WJ, et al. Chest 1999;116:9919

APAP ın aşırı uyku halini CPAP kadar düzeltiyor mu? Epworth uykululuk testi Objektif olarak ise multiple uyku latansı testi (MSLT) Uyanıklılığın korunması testi (maintenence wakefullness test: MWT) ESS azaltmakta APAP la 15,2 ± 4,2 den 5,6 ± 3,7 e CPAP la 14,4 ± 6,3 den 8,6 ± 6,9 a p>0.05 MWT de latans artmakta APAP la 18,2 ± 11,2 dk.dan 26,9 ± 12,0 dk.ya CPAP la 19,0 ± 13,9 dk.dan 26,1 ± 14,6 dk.ya p>0.05 Meurice et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:794-8.

Meta-analiz 52 çalışmadan 10 çalışma (282 hasta) Obstrüktif olayları elimine etmede cihaz etkinliği Ortalama hava yolu basıncı Aşırı uyku halinin düzelmesi Tedaviye hastanın uyumu Ayas et al. Sleep 2004;27:249-53

Meta-analiz Araştırmacı Yayın tarihi Hasta sayısı Cihaz tipi Meurice Series Konerman D Ortho Hudgel Teschler Raderath 1996 16 Apne 1997 24 Apne 1998 48 Apne-horlama 2000 25 Apne-horlama 2000 33 Horlama 2000 10 Horlama, apne, hava akımı kısıtlanması 2001 52 FOT Massie 2003 44 Horlama, apne, hava akımı kısıtlanması Planes 2003 30 Apne-horlama

Ayas et al. Sleep 2004;27:249-53

Ayas et al. Sleep 2004;27:249-53

Ayas et al. Sleep 2004;27:249-53

Ayas et al. Sleep 2004;27:249-53

APAP tedavisi için standartlar ve öneriler 2002 AASM I. OSAS tanısı kabul edilebilir bir yöntemle konmuş olmalıdır ve CPAP tedavisi için geçerli endikasyonlar burada da geçerlidir. Orta-ağır OSAS lı hastalar (AHİ>15) Hafif OSAS lı (AHİ 5-15) olup da belirgin semptomları, eşlik eden kardiyovasküler ya da serebrovasküler risk faktörleri olan hastalar

II. Aşağıdaki durumların eşlik ettiği hastalar günümüzde APAP titrasyonu veya tedavisine aday değildirler. Konjestif kalp yetmezliği olan olgular KOAH gibi bir akciğer hastalığı olan olgular OSAS dışında bir sebeple noktürnal oksijen desatürasyonu (obezite hipoventilasyon sendromu) Horlaması olmayan olgular (yapısal olarak ya da yumuşak damak cerrahisi sonrası horlaması olmayan olgular) vibrasyon ya da sese duyarlı algoritmalı cihazlarla titre edilmemeli.

III. Yarı gece titrasyon APAP larda henüz önerilmemektedir.

IV. Polisomnografi eşliğinde OSAS tedavisinde kullanılacak sabit CPAP basıncının belirlenmesinde kullanılabilir.

V. PSG eşliğinde CPAP ya da APAP la gözetimli titrasyon yapıldıktan sonra, bazı APAP cihazları gözetimsiz tedavi için de kullanılabilir.

VI. Gözetimsiz APAP titrasyonu, uzun süreli sabit basınçlı CPAP ya da APAP tedavisi için henüz önerilmemektedir.

VII. APAP uygulanan hastalar tedavi etkinliği açısından yakın takip edilmelidirler. Anamnez Kilo alımı gibi fizyolojik durumların izlenmesi, Kontrol polisomnografi ya da kardiyorespiratuar çalışmalar Cihazın hafızasından cihazın kullanıldığı süre, basınç ve kaçak profilinin, varsa rezidü apne/hipopnelerin saptanması

VIII. CPAP ya da APAP tedavisi ile semptomlar devam ediyorsa ya da tedavi etkinliğinin yetersiz olduğu düşünülüyorsa, yeniden değerlendirme ve gerekirse gözetimli standart CPAP titrasyonu yapılmalıdır.

Teşekkür ederim