DONÖR ve SEÇİMİ YÜKSEK DOZ KEMOTERAPİ REJİMLERİ FATMA VARAL Erciyes Üniversitesi Şahinur Dedeman Kemik İliği ve Kök Hücre Nakli Hastane Sorumlu Hemşiresi
Hematopoietik kök hücre nakli (HKHN) uzun süreli sağkalım ve kür şansı sunmakla birlikte ciddi morbidite ve mortalitesi olan bir işlemdir. HKHN hasta ve hasta yakınlarının işbirliği olmadan uygulanamaz. Her aşamada ayrıntılı bilgilendirme ve hasta onayı almak önemlidir. Blume KG,Amylon MD:The evaluation and counseling of candidates for hematopoietic cell transplantation.in :Hematopoetic Cell Transplantation Second Edition Ed.Thomas ED,Blume KG,Forman SJ Blackwell Science Malden MA 1998;pp:371-80. Phillips GL:Preparation for Stem Cell Transplantatiom.In:A quide to blood and marrow transplantation Springer Berlin 1999 pp:35-50.
Donör Seçimi AMAÇ; Kemik İliği Transplantasyon (KİT) Ünitesi nde kök hücre transplantasyonu için uygun bir donör seçmek Donör Değerlendirme Bilgilendirme (büyüme faktörü, aferez işlemi,hücre toplama, saklama, veri tabanı, anestezi vb.) Anamnez alma Fiziksel muayene Laboratuar testleri Genel sağlık ve psikolojik durum değerlendirmesi Gerekli ise konsültasyon isteği Aydınlatılmış onam alma
Donör Tipleri 1- ÖzdeĢ ikizler (Singenetik KĠT) HLA genotipik olarak aynı genomu paylaşır. Greft başarısızlığı ve GVHH son derece düşüktür. Graft versus tümör etkisinin olmaması nüks riskini artırır. 2- HLA ÖzdeĢ KardeĢler (KardeĢ KĠT) Aynı anne babadan, aynı HLA sınıf I ve II genotipe sahip öz erkek veya kız kardeşlerdir. 3- Tek antijen uyumsuz kardeģ (KardeĢ KĠT) Aynı anne babadan, 1 HLA aleli dışında aynı HLA sınıf I ve II genotipe sahip öz erkek veya kız kardeşlerdir. Greft reddetme ve GVHH gelişme riski vardır.
Donör Tipleri 4- Haplo-ÖzdeĢ Aile Bireyi (Haplo-KĠT) Yüksek riskli akut lösemi (MDS ve ilerlemiş evre KML dahil) hastaları için HLA nın en az 3/6 uyumsuzluk gösterdiği haplo-özdeş aile bireyleri donör olarak kabul edilmektedir. Birkaç haplo-özdeş donörün mevcut olması durumunda, - KIR ligand alloimmünite potansiyeli en yüksek, - Yeterli kök hücre (> 12 x 10 6 CD34/kg) mobilize etme potansiyeli en yüksek, - Venöz erişimi iyi olan cüsseli erkek donörler tercih edilir. - CMV seronegatif bir hasta için CMV seronegatif, CMV seropozitif bir hasta için, CMV seropozitif bir donör tercih edilmelidir.
Donör Tipleri 5-Akraba olmayan Donör (Akraba Dışı-KİT) HLA özdeş (veya 1 antijen uyumsuz) kardeş donörler yoksa akraba olmayan donörler kullanılır. Transplant bağlantılı morbidite riski yüksektir. HLA uyumsuzluğu arttıkça; - Graft Versus Host Hastalığı(GVHD) gelişimi - Graft Yetmezliği - Transplanta bağlı ölüm gelişme olasılığı artar. HLA uyum olasılığının hesaplanmasında; p=1-(0.75) n formülü kullanılır. n=kardeş sayısı
Birden Fazla HLA Uyumlu Donör Seçimi Birden fazla HLA tam uyumlu/eşit uyumsuzluk varlığında ; - Genel sağlık durumu daha iyi, - Yaşça daha genç olan, donör tercih edilmeli. Daha yüksek engraftman Daha uzun hastalıksız yaşam Daha az akut ve kronik GVHH - AB0 uyumu tercih edilir, AB0 uyumsuzluğundan kaçınılmalı. Majör kan grup uyumsuzluğunun engraftman yetmezliği riskini 14 kat arttırdığı bildirilmiştir. Aynı araştırmada HLA alel uyumsuzluğu bu riski 6,4 kat arttırmıştır.burada önemli olan alloimmünizasyon geliştirme olasılığıdır. Remberger M.Watz E,Ringden O,Mattsson j,shanwell A,Wikman A.MajorAB0 blood group mismatch increases the risc for graft failure after unrelated donor hematopoietic stem cell transplantation.biol Blood Marrow Transplantation.2007;13(6):675-82
Birden Fazla HLA Uyumlu Donör Seçimi - Cinsiyet *Erkek cinsiyet tercih edilir. Çünkü!!! * Daha fazla CD 34 + hücre * Daha uzun yaşam süresi * Daha az GVHH gelişme riski - CMV seronegatif bir hasta için CMV seronegatif, CMV seropozitif bir hasta için, CMV seropozitif bir donör tercih edilmelidir. Phillips GL:Preparation for Stem Cell Transplantation.In:A quide to blood and marrow transplantation Springer Berlin 1999 pp:35-50.
İmmünolojik Özellikler HLA uyumlu/ uyumsuz aile içi/dışı donör Yaş >18, < 65 18 yaşından küçükler için ebeveynleri ya da yasal vasilerinden onay alınarak çocuk hastalıkları uzmanı incelemesi sonrası donör uygunluğu belirlenir. Kilo > 50 kg (Erişkin için) Nabız 50-100/dk arasında olmalıdır. Çocuklarda kalp atım hızı yaşa göre normal sınırlarda olmalıdır. Eğer bu sınırların dışında değerler tespit edilirse pediatrik kardiyolog tarafından değerlendirilerek uygunluk değerlendirmesi yapılır.
İmmünolojik Özellikler Hemoglobin: Kadınlarda 12 g / dl den Erkeklerde 13 g / dl den Plateletler > 150,000/µl olmalı Kan Basıncı: Sistolik: 100-160 mmhg arası Diastolik 60 ile 100 mmhg arası olmalı Koagülasyon parametreleri: normal PT ve aptt değerleri olmalı ve trombofili öyküsü olmamalı. Donörün ve hastanın sağlığının korunması için en yüksek düzeyde bilgi ve farkındalık sağlanmalıdır.
Kalıcı Red Kriterleri DURUM Astım İntervertebral disk veya bel/boyun problemleri Kanser/malign hastalık Pıhtılaşma bozuklukları ve damar hastalıkları Kronik (inflamatuar) hastalıklar DETAY Ciddi astım öyküsü olan bireyler ( hastaneye yatarak veya oral steroid tedavisi gerektiren) Cerrahi tedavi gerekli olsun veya olmasın intervertebral disk problemleri olan bireyler Malign hastalığı, ya da böyle bir geçmişi olan bireyler (lokalize deri kanseri; basit bazal hücreli veya skuamöz hücreli, meme, mesane, veya rahim ağzı kanseri kabul edilebilir.) Serebrovasküler hastalık Arteriyal tromboz Tekrarlayan venöz tromboz Hemofili Von Willebrand hastalığı öyküsü olan bireyler Kan, bağırsak, tiroid bezi, böbrek, safra kesesi, akciğer, arter ve ven hastalığı öyküsü olan bireyler
Kalıcı Red Kriterleri DURUM Otoimmün hastalıklar Kalp hastalıkları Karaciğer hastalığı DETAY Multipl skleroz Sistemik lupus Kronik yorgunluk sendromu Fibromiyalji öyküsü olan bireyler Geçirilmiş kalp krizi Anjiyoplasti öyküsü Bypass kalp kapak protezi ameliyatı Kalp pili Koroner arter hastalığı Anjino pectoris Ciddi kardiyak aritmi İlaç/diyetle regüle olmayan hipertansiyon hastalığı öyküsü olan bireyler HBV, HCV taşıyıcıları Siroz Wilson hastalığı öyküsü olan bireyler
Kalıcı Ret Kriterleri DURUM Artrit Diyabet Epilepsi İlaçlar Lateks alerjisi DETAY Hafif dejeneratif artrit veya orta osteoartrit kabul edilebilir. Artrit hikayesi olan bireyler İnsülin gerektiren ya da böbrek, kalp, göz hastalığı gibi diyabetle ilişkili ciddi sağlık sorunları olan bireyler Son bir yıl içinde hiç nöbet olmamış, ilaç ile kontrol altında olan birey donör kabul edilebilir. Son bir yıl içinde birden fazla nöbet hikayesi olan bireyler Özellikle teratojenik etkisi kanıtlanmış ilaçları ve intravenöz uyuşturucu kullanım öyküsü olan bireyler Hipersensitivite hikayesi olan bireyler
Kalıcı Ret Kriterleri DURUM Gebelik Organ ve doku nakli Glokom,retina ayrılması Travma AIDS/HIV Lyme hastalığı DETAY Gebe olan kadın bireyler Kalp Akciğer Karaciğer Böbrek Kemik iliği nakli hikayesi olan bireyler Ciddi santral venöz sistem ve baş travması geçirme öyküsü olan bireyler AIDS hastalığı veya olma şüphesi olan bireyler Asemptomatik Lyme hastalığı kabul edilebilir. Kronik Lyme hastalığı olan bireyler
Kalıcı Ret Kriterleri DURUM Enfeksiyon hastalıkları Creutzfeldt-Jakob Hastalığı (CJH) DETAY Babesioz (Piroplazmoz) Chagas hastalığı İnsan T-Lymphotropic Virüs I-II (HTLV) pozitif Layşmanyoz (Kala-azar) hastalığı Lepra (cüzzam) Menenjit Kronik Q ateşi Sifiliz (frengi) Tifüs (lekelihumma) Trypanozoma kruzi (Şagas hastalığı) Aktif tüberküloz hikayesi olan bireyler İnsan hipofiz hormon ekstreleri ile tedavi görmüş olanlar,kornea, duramater alıcıları ya da CJH veya herhangi bir bulaşıcı spongioform ensefalopati için ailevi risk öyküsü olan bireyler donör olamaz!!
Geçici Ret Kriterleri Enfeksiyon Brusella Sıtma Osteomyelit Sifiliz Tüberküloz Toksoplazma Ret-Erteleme Periyodu Tam iyileşmeden en az 2 yıl sonra Onaylanmış antikor testi sonucu yoksa; -Endemik sıtma alanını ziyaretten en az 3 yıl sonra (Bu süre içinde hiç semptom olmamalı) -Endemik sıtma alanında hiçbir febril atak geçirmemiş bireyler döndükten 6 ay sonra -Febril atak geçiren bireyler asemptomatik olduktan ve tedavi bitiminden 6 ay sonra (negatif test sonucu varsa) -Sıtma tanısı almış asemptomatik bireyler tedavi bitiminden 3 yıl sonra Tedavi edildikten 2 yıl sonra Klinik iyileşmeden 5 ay sonra Tedavi edildikten 2 yıl sonra Klinik iyileşmeden 6 ay sonra
Geçici Ret Kriterleri Durum Ret Süresi Esnek araçlar kullanılarak yapılan endoskopi Epilepsi 12 ay sonra Ataksız 1 yıldan sonra 38 0 C nin üzerinde ateşle seyreden gripal enfeksiyon Semptomsuz 2 haftadan sonra Kidney hastalığı / Akut glomerulonefrit Pirsing (vücut,deri,kulak) Gebelik/Düşük Romatizmal ateş Cerrahi müdahale Tam iyileşmeden 5 yıl sonra 12 ay sonra Doğumdan 1 yıl sonra Kronik kalp hastalığı belirtisi olmadan ataksız 2 yıldan sonra -Majör cerrahiden 6 ay -Minör cerrahiden komplikasyon yoksa 1 hafta -Mide rezeksiyonu yapıldıysa 12 ay sonra
Geçici Red Kriterleri Durum Dövme Transfüzyon Profilaktik Aşılar Aşılar Zayıflatılmış bakteri ve virüs aşıları BCG, sarıhumma, kızamık, kızamıkçık, oral polio, kabakulak, canlılığı azaltılmış tifo ve kolera aşısı Öldürülmüş bakteri içeren aşılar Kolera, tifo, kapsüler polisakkarit tifo ve oral tifüs aşısı Ret Süresi 12 ay sonra Kan ve kan ürünü naklinden 12 ay sonra Ret Süresi 4 hafta sonra Durumu iyi ise kabul edilir
Geçici Red Kriterleri Profilaktik Aşılar Aşılar İnaktive edilmiş virüs içeren aşılar Poliomyelit (enjeksiyon), grip aşısı Toksik/Toksoid aşılar Difteri, Tetanoz Diğer aşılar Hepatit A, Hepatit B aşıları Diğer aşılar Kuduz, kene kaynaklı ensefalit Ret Süresi Durumu iyi ise kabul edilir Durumu iyi ise kabul edilir Durumu iyi ise kabul edilir Durumu iyi ise kabul edilir Maruz kalımdan 1 yıl sonra donör olarak kabul edilebilir
Yakın ĠliĢkide Olunan Ġnsanlara Bağlı Değerlendirilmesi Gereken Kriterler Durum Kızamık, kabakulak, kızamıkçık, hastaları ile etkileşim olmuşsa Şimdiki cinsel partneri HIV li olanlar Önceki cinsel partneri HIV li olanlar Şimdiki cinsel partneri HBV li olanlar bağışık oldukları ispat edilmemiş olan bireyler Aynı evi viral hepatitli bireyle paylaşanların bağışık olduğu ispat edilmemiş ise son temastan Hepatitli hastalarla doğrudan temasa giren personelin donör kabulünde takdir sorumlu doktorundur Detay 3 hafta sonra Donör olamaz!!! Son birleşmeden 1 yıl sonra Donör olamaz!!! 12 ay sonra Eğer zarar görmüş ise 12 ay sonra
Yakın ĠliĢkide Olunan Ġnsanlara Bağlı Değerlendirilmesi Gereken Kriterler Durum Önceki cinsel partneri HBV li olanlar son birleşmeden Detay 1 yıl sonra Şimdiki cinsel partneri HCV li olanlar Donör olamaz!!! Önceki cinsel partneri HCV li olanlar son birleşmeden 1 yıl sonra donör kabul edilebilir
Bireysel Değerlendirme Kriterleri Durum Detay Alerji Belgelenmiş anafilaksi hikayesi olan bireyler donör olamaz!!! Alerji ajanı biliniyorsa ajana bağlı değerlendirme yapılır β-talasemi Bronşit Soğuk algınlığı Hipertansiyon Heterozigot β-talesemi taşıyıcıları sağlık durumları iyi ve hemoglobin seviyeleri kabul edilebilir değerde ise donör olabilir Şiddetli kronik bronşit semptomları gösteren bireyler donör olamaz!!! İşlem gününde asemptomatik olan ve kendisini iyi hisseden bireyler donör olabilir Sistolik kan basıncı 160 mmhg den Diastolik kan basıncı 100 mmhg dan fazla olan bireyler donör kabul edilmemeli!!!
YÜKSEK DOZ KEMOTERAPİ REJİMLERİ
Yüksek Doz Kemoterapi Birim zamanda birim yüzeye verilen antineoplastik ilaç dozuna doz yoğunluğu denir. Doz yoğunluğu mg/m 2 /hafta olarak belirtilir. Doz yoğunluğu ya ilacın dozu artırılarak yada verilme siklusu kısaltılarak artırılır. Konvansiyonel dozun 3 katı veya fazlası yüksek doz kemoterapi (YDK ) olarak tanımlanır. Kök hücre desteksiz olarak verildiğinde nötrofil sayısısının 3 hafta yada daha uzun süre <1000 / mm 3 olarak baskılayan doz yüksek doz kemoterapidir. Myloid leukemia?leukemia 2000;14:497-50
Hazırlama Rejimi Otolog veya allojeneik transplantasyon öncesi kemoterapi, radyoterapi ve biyolojik tedavi kombinasyonlarının antineoplastik veya immünsupresif ajan olarak kullanımı Hazırlama Rejimi (HR) olarak adlandırılır. Hazırlama rejimi 3 amaçla verilir: - Mevcut hastalığı yok etmek - Yeni ürüne yer açmak - İmmünsupresyon yapmak (otolog ve singeneik transplantasyonda gerek yok iken majör HLA antijenlerinde uyumsuzluk olduğunda immünsupresyona ihtiyaç artmaktadır) Gradwohl A.Principles of conditioning.in:apperley J,Carreras E,Gluckman E,Grodwohl A,Masszi T.Hematopoietic Stem Cell Transplantation.The EBMT Handbook.5 th Edition.2008:128-142
Yüksek Doz Kemoterapi YDK ye en uygun tümörler; -Kemoterapiye sensitif -İlaç direncinin olmadığı -Tümör kitlesinin de az olduğu kişilerdir. YDK alacak hastaların; Hayat beklentilerinin en az 6 ay olması, Organ bozukluğunun olmaması, ECOC performans değerinin 0, 1, 2 olması, Karaciğer fonksiyon testlerinin normal olması gerekir. Aktif enfeksiyonu olan hastalara YDK uygulanamaz!!! Doroshow JD.Pharmacological basis for high-dose chemotherapy.hematopoietic Cell Transplantation.Eds:Thomas D,Blume KG,Forman SJ.Second edition.blackwell science.1999;103-115.
ECOG (Eastern Coopperative Onclogy Group) ECOG performans skalası 0'dan 5'e kadar puan verir 0 çok iyi sağlık durumuna, 5 ise ölüme tekabül eder 0 - Asemptomatik (Tam aktif, tüm hastalık öncesi aktivitelerini kısıtlama olmaksızın yapabilir) 1 - Semptomatik fakat tamamen ayakta (Zorlu fizik aktivitede kısıtlama var, ancak ayakta ve hafif işleri yapabilir. Örneğin; hafif ev ve ofis işleri) 2 - Semptomatik, %50'den daha az yatakta (Ayakta ve kendi bakımını yapabilir, ancak herhangi bir işte çalışamaz ve gündüz saatlerinin %50'sinden fazlasını ayakta geçirebilir) 3 - Semptomatik, %50'den daha fazla yatakta (Kendi bakımını yapmakta zorlanıyor, gündüz saatlerinin %50'sinden fazlasında yatakta) 4 - Yatalak (Kendi bakımını yapamıyor, tam olarak sandalye veya yatağa bağımlı) 5 - Ölüm
Hazırlama Rejimi Yapılan nakil türü otolog yada allojeneik nakildir.otolog nakil mortalitesi % 5 in altında, allojeneik nakil mortalitesi % 10-40 arasındadır. Otolog transplantasyonda maksimum tümöral sitoredüksiyon sağlanması gerekir. Allojeneik transplantasyonda buna ek olarak alıcının verilen hücreleri reddinin etkili bir immünsüpresyon ile önlenmesi ön plandadır. Her hastalık için tek güvenilir hazırlama rejimi yoktur. Her merkezin tecrübesine göre aynı rejimlerin toksisiteleri farklılık gösterir. Schattenberg AV,Levenga TH.Differences between the different conditioning regimens for allogeneic stem cell transplantation.curr Opin.2006;1-8(6):667-70.
Hazırlama Rejimi Yüksek doz kemoterapi ile kanseri kürabilite etme şansı artar. Alıcı immünitesindeki baskılanma ile engraftman kolaylaşır. Doku toksisitesi mukozit,pnomoni,vod gelişir. GVHH gelişme riski artar. Organ ve doku harabiyeti nedeni ile fazla miktarda TNF, IL-1, IL-2 salınımı olur. Yoğunlaştırılmış hazırlama rejimleri toksisiteleri nedeniyle relaps dışındaki mortaliteyi artırır.
Yüksek Doz Kemoterapi Rejiminin Kullanıldığı Tanılar Akut myeloid lösemi Akut lenfoid lösemi Myelodisplastik sendrom Kronik myelositik lösemi Nonhodgkin lenfoma Hodgkin lenfoma Myeloma Solid tümörler (Over,Testis,Beyin,Meme) Inomoto Y et all.significance of additional high-dose cytarabine in combination with cyclophosphamide plus total body irradiation regimen for allogeic stem cell transplantation.bone Marrow Transplant.2007;39(1):25-30 Shimoni A et all.thiotepa,busulfan,cyclophosphamide(tbc) and autogous hematopoietic transplantation:an intensive regimen for the treatment of multiple myeloma.bone Marrow Transplant.2001 Apr;27(8):821-8 Bertz H et all.allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for patients with relapsed or refractory lymphomas:comparison of high-dose conventional conditioning versus fludarabine-based reduced-intensity regimens.ann Oncol.2002;13(1):135-9
Hazırlama Rejimi Seçimini Etkileyen Faktörler Nakilin türü Hastalığın türü Hastadaki tümör yükü İlaçlara rezistans durumu Hastalık için daha önce hastanın aldığı tedaviler Rejime bağlı toksisiteler
Yüksek Doz Kemoterapi Uygulama YDK de antineoplastik ilaçlar 1 yada 6-8 gün içinde kısa süreli/uzun süreli yada 24 saatlik infüzyonlar şeklinde hastaya verilir. İnfüzyondan 1 gün önce başlayan ve 1-2 gün sonra da devam edecek şekilde hidrasyon yapılır. Hidrasyona potasyum, magnezyum, bikarbonat eklenebilir. Forse diürez için furosemid verilir. YDK den 30 dakika önce premedikasyon uygulanır.
Yüksek Doz Kemoterapi Uygulama Siklofosfamid veya Ifosfamid içeren YDK rejimlerinde üreepitelyal toksik etkiyi azaltmak için üromitexan tedaviye eklenir. YDK bittikten sonra hasta 1 yada 2 gün istirahat eder. Bu sürede kemoterapi uygulanmaz. Hidrasyon devam eder. Etoposid gibi yarılanma süresi 36-48 saati bulan antineoplastik ilaç verildi ise istirahat süresinin 2 gün olması daha uygundur.
Hazırlama Rejimi Hazırlama rejimleri dozlarına göre 2 ana gruba ayrılır 1-Miyeloablatif (MA)-standart rejimler 2-Non-miyeloablatif (NMA) rejimler Myeloablatif hazırlama rejimi kriterleri; - T lenfositlerini elimine etmeli. - Tümör yükünü azaltmalı. - İmmün sistemi baskılamalı. - Tolere edilebilir nonhematopoetik toksisitesi olmalı. - Habis hematolojik hastalıklarda miyeloablatif hazırlama rejimi kullanılır.
Non-miyeloablatif Rejimler Son 5 yıldır allojeneik KKİT de hazırlama rejiminin dozunu artırarak maksimum tümör eradikasyonu yapmak yerine, strateji değişikliği yapılarak hasta hücrelerinin bir kısmının kalması sağlanarak, bu hücrelerin graft için uyarıcı bir hedef olması amaçlanmıştır. Bu şekilde geçici ya da kalıcı kimerizm oluşturularak greftin antitümör etkisi canlı tutularak (adoptif immunoterapi) tümör relapsı azaltılmaya çalışılmaktadır. Hazırlama rejiminin yoğunluğu az olduğu için toksisiteler azalmakta transplanta bağlı mortalite düşmektedir. Champlin R.Preparative regimens for autologous bone marrow transplantation.blood.1993;81(2)277-280
Non-miyeloablatif Rejimler Non-miyeloablatif hazırlama rejimi; -Yaşlı hastalar, -Yoğun sitotoksik rejimlerin kontrendike olduğu hastalar, -Ciddi komorbiditeleri olan hastalar için geliştirilmiştir. Non-miyeloablatif hazırlama rejimi kriterleri; Konak hemopoezini ortadan kaldırmamalı. Transplantasyon yapılmadan hemopoetik toparlanma 28 gün içinde olmalı. Engraftman olması durumunda karma kimerizm olmalı. Eğer graft red edilirse hızlı otolog toparlanma olmalı. Storb RF.Champlin R,Riddell SR,Murata M,Bryant S,Warren EH.Nonmyeloablative transplants for malignant disease.hematology Am Soc Hematol Educ Program 2001:375-391
Non-miyeloablatif Rejimler Non-miyeloablatif hazırlama rejimi; 1-İndirgenmiş yoğunlukta rejimler (RIC) 2-Minimal miyelosupresif rejimler (gerçek NMR) ĠndirgenmiĢ yoğunlukta hazırlama rejimleri (RIC) Otolog nakillerde; hücreler daha az oranda hasar görür. Allojeneik transplantasyonda; transplantasyonun ilk aylarında karma kimerizm daha fazla olur ve aylarca sebat eder. GVHH insidansı düşük,relaps oranı yüksektir. Bu yüzden donör lenfosit infüzyonu transplant planlaması içinde yer almalıdır. Gadi VK,Nash RA.Wintrobe s Clinical Hematology.Philadelphia PA 19106.2009:722-749.
Non-miyeloablatif Rejimler Minimal miyelosupresif hazırlama rejimleri; Kronik lenfositik lösemi, düşük dereceli lenfomalar gibi yavaş seyreden hematolojik maligniteler için daha uygundur.
Non-miyeloablatif Rejimlerin Özellikleri NMA ;miyeloablasyon yapmayan hazırlama rejimidir. Minimal lökopeni Azalmış enfeksiyon riski Trombosit ve eritrosit desteği gereksiniminde azalma Mukozit ve diğer toksik semptomlarda azalma İmmüntoleransın daha kolay oluşturulması Doku yıkımının daha az olması GVHH ında azalma Hospitalizasyon süresinde kısalma Yüksek doz kemoterapiye bağlı geç etkilerde azalma ve fertiliteyi koruması nedeniyle tercih edilmektedir.
Hazırlama Rejiminde Kullanılan Tedaviler Hazırlama rejiminde sıklıkla TBI ve kemoterapötik ilaç kombinasyonu kullanılır TBI en çok bilinen myeloablatif ajandır. TBI: Avantajları Etkisi hızla başlar SSS ve testis gibi bölgelere de etkilidir İmmünsupresifdir Yarı ömrü kısadır Kross-rezistans özelliği yoktur İyi anti-lösemik etkisi vardır Doz arttırılabilir Dezavantajları Ekip ve ekipmana gerek gösterir Normal dokulara toksiktir Akciğer,karaciğer,böbrek,göz,en dokrin organlar öncelikle etkilenir İkincil malignite gelişme olasılığı yüksektir
Hazırlama Rejiminde Kullanılan Ajanlar Myeloablatif Ajanlar TBI Busulfan Melphalan Nitrozüreler (BCNU,CCNU) Thiotepa Myeloablatif Olmayan Ajanlar Cyclophosphamide Ifosfamide Etoposide Mitoxantrone İdarubicine Doxorubicine Cisplatin Carboplatin Cytarabine
Hazırlama Rejimi ve Hematoloji DıĢı Toksisiteleri Hazırlama Rejimi Cy + TBI Etoposide + TBI Cy + Cisplatin + Carmustin Cy + Carboplatin + Thiotepa Bu + Cy Cy + Etoposide + BCNU Ifosfamide + Carboplatin + VPIG Hematoloji dışı toksisite Mukozit, VOD Mukozit Akciğer toksisitesi, VOD Mukozit VOD, Mukozit VOD, Mukozit Böbrek, Mukozit
DĠKKAT!!! Hematopoietik hücrelerden ortaya çıkan malignitelerde transplant yapılacağında hazırlama rejiminde; hematopoietik kök hücrelere toksik ajanlar (busulfan,tbi) olmalıdır. Busulfan, TBI, yüksek doz cyclophosphamide, antitimosit globulin (ATG), melphalan, pürin analogları içeren hazırlama rejimleri immünsüpresiftir. Tam uyumu olmayan verici veya akraba dışı nakillerde T hücre spesifik ajanlar yada T hücre arındırılmasından faydalanılarak immünsüpresyon şiddeti arttırılır.
Kök Hücre Endikasyonları MSS, testis, over gibi ekstramedüler özel bölgelerde hastalığı olanlarda, TBI, nitrozüreler, cytosine arabinoside, yüksek doz mehotrexate gibi ajanları içeren hazırlama rejimi verilmesi ve nakil sonrası o bölgelere spesifik tedaviler uygulanması gerekebilir. Ph (+) Akut lenfoblastik lösemili hastalarda TBI, etoposide ve siklofosfomid içeren hazırlama rejimleri ile yapılan kemik iliği nakil sonuçlarının daha iyi olduğu gösterilmiştir. Bir araştırmada Siklofosfomid + TBI hazırlama rejimine yüksek doz cytarabine eklenmiş fakat cytarabine ek yarar sağlamamıştır. Kroger N et all.intensified conditioning regimen in bone marrow transplantation for Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia.bone Marrow Transplant.1998;22(11)1029-33 Inomoto Y et all.significance of additional high-dose cytarabine in combination with cyclophosphamide plus total body irradiation regimen for allogeic stem cell transplantation.bone Marrow Transplant.2007;39(1):25-30
Kök Hücre Endikasyonları Hazırlama rejimini yoğunlaştırmada diğer bir stratejide radyoimmünoterapi içeren hazırlama rejimleridir. Örneğin; - İodine anticd45 veya anticd33-188 Re VE 99M Tc monoklonal antikorlardır. Relaps, refrakter lenfomalı hastalarda yüksek doz kemoterapi kullanılarak yapılan allojeneik transplantların başarı oranının yüksek olduğu gösterilmiştir. Korzerke J,Bunjes D,Scheinberg DA.Radioimmunoconjugates in acute leukemia treatment:the future is radiant.bone Marrow Transplantation 2005;36:1021-1026 Bertz H et all.allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for patients with relapsed or refractory lymphomas:comparison of high-dose conventional conditioning versus fludarabine-based reduced-intensity regimens.ann Oncol.2002;13(1):135-9 Hanel M Busulfan,cyclophosphamide,and etoposide as high-doze conditioning regimen in patients with malignant lymphoma.ann Hematol 2002;81(2):96-102
Yüksek Doz Kemoterapi Uygulayan Merkezler -Tam donanımlı olmalı -TBI için ekip ve ekipmana -Laboratuar testleri için laboratuarlara -Organ fonksiyon bozuklukları için konsültan hekim desteği gerektirir. -Destek tedavi verebilmeli -Mikrobiyal tedavi -Growth faktör tedavisi -Kan komponenti desteği verebilmesi önemlidir.