Uzm.Dr.Haldun Akoğlu İlk değerlendirme Hazırlık Triaj Primer bakı (ABCDE) Resüsitasyon Yapılması gereken girişimler Transfer kararı Sekonder bakı Yapılması gereken girişimler Postresüsitasyon bakımı ve monitörizasyonu Kesin tedavi için yatış / sevk / cerrahi / devir Hazırlık Ekipman İş bölümü görevlendirmeler Tetkikler cihazlar: BT, TropI... Çoklu kazalar Afetler Triyaj 1
Bir hastayı hızlıca 10 saniyede nasıl değerlendirebiliriz? Hastalar değerlendirilirken aynı zamanda yaralanmaları, vitalleri ve yaralanma mekanizmalarına göre sıralandırılan gerekli tedavileri de yapılır Hastanın yaşamsal fonksiyonları hızlı ve etkili bir şekilde değerlendirilmelidir Bu hastaların yönetiminde sırasıyla hızlı primer bakı, resüsitasyon, ayrıntılı sekonder bakı ve son olarak da kesin tedaviye yönlendirme yapılır A Havayolu ve servikal omurların korunması B Soluma ve solunum C Dolaşım ve Kanama kontrolü D Nörolojik durum değerlendirmesi E Soyarak inceleme ve hipotermiyi engelleme Primer bakı sırasında hayatı-tehdit edici durumlar belirlenir ve aynı zamanda da tedavi edilir Her ne kadar anlaşılırlığı arttırmak için sıralanmış olsalar da hastasına göre hepsi aynı anda yapılır Pediyatrik hastalarda da bakım tamamen aynıdır, sadece tedavi dozları değişir Gebe hastalarda da bakım tamamen aynıdır, erken gravid uterus palpasyonu ve B-hcg tayini ile her travmatik kadın hastada ekarte edilmelidir A: Havayolu ve servikal omurların korunması Değerlendirme Devamlılığı var mı? Hızla obstrüksiyon bulgularına bak, yabancı cisim ya da yüz, mandibula, trakea/larynx kırıklarını incele Servikal omurları korurken havayolu devamlılığı sağlamaya çalış Chin-lift, jaw-thrust manevraları Eğer hasta konuşabiliyorsa acil havayolu sıkıntısı yoktur GKS<8 ise kalıcı havayolu hemen yerleştirilmelidir Servikal omurlar mutlaka collar ve stabilizasyon cihazları ile bu sırada korunmalıdır Multisistem travması olan, özellikle de bilinç bulanıklığı bulunan ya da klavikula üzerinde bir seviyede künt travması olanlarda şüphe artar B Soluma ve solunum Değerlendir: İnspeksiyon: Boyun ve göğsü soy, baş-boynu hareket ettirme Solunum sayısı ve derinliği Boyun ve göğüsü incele ve palpe et Trakeal deviasyon, göğüs hareketlerinin tek/çift taraflı olması, aksesuar kas kullanımı, diğer yaralanma bulguları Perküsyon: küntleşme ve hiperrezonans Oskültasyon: Bilateral 2
Yönetim B Soluma ve solunum Oksijen: Yüksek hızda Ventilasyon: ambu Tansiyon pnömotoraks için tüp torakostomi Açık pnömotoraksın 3 köşeli kapatılması ETT e ETCO2 ölçer takılması Nabız oksimetresi takılması Primer bakıda tespit edilmesi gerekenler: Tansiyon pnömotoraks Flail chest Masif hemotoraks Açık pnömotoraks Sekonder bakıya kalanlar: Basit pnömotoraks Basit hemotoraks Kırık kotlar Pulmoner kontüzyon C Dolaşım ve Kanama kontrolü Değerlendir: Kan hacmi ve kardiyak debinin değerlendirilmesi Aksi ispat edilene kadar tüm KB kanamaya bağlıdır Bilinç durumu Deri rengi Nabız kontrolü: kalitesi, hızı, düzeni, paradoksik atım KB değeri Kanama Dış kanamalar primer bakı esnasında belirlenir ve kontrol edilir Direk bası uygulanır. Hemostat ve turnikeler gerekmedikçe uygulanmaz. Muhtemel iç kanamaları belirle C Dolaşım ve Kanama kontrolü Yönetim Dış kanamalara bası İç kanamalar açısından cerrahi ihtiyacını belirle ve cerrahı çağır 2 tane geniş damaryolu aç Verilen sıvının gidiş hızı damaryolunun genişliğine bağlıdır, damarın değil CBC, BK, B-hcg, kan grubu, cross ve AKG al IV sıvı tedavisine başla: ısıtılmış sıvılar (38-40 derece) ve kan Hipotermiyi engelle 3
D Nörolojik durum değerlendirmesi GKS değerlendir Pupil boyutları, eşitliği ve reaksiyonuna bak E Ekspozür ve hipotermiyi engelleme Hastayı tamamen soy ama hipotermiyi de önle Sıcak battaniyeler ile ört IV sıvıları ısıt Oda ısısını yükselt Hastanın vucut ısısı çalışanların konforundan daha önemli Primer bakının yardımcıları AKG al, solunum hızını kontrol et ETCO2 ölçümü yaparak tübün yerini doğrula Hastayı EKG monitörüne bağla İdrar sondası ve NG sonda tak suction a bağla Saatlik idrar takibi AP akciğer ve pelvik grafileri çek FAST ya da DPL ihtiyacını belirle ve uygula Primer bakının yardımcıları Tüm servikal ve torakolomber omur filmleri sekonder bakıda portable x-ray ile çekilir BT gerektiren obduntasyonu olan hastada direk grafi yerine BT çektirilir Gebelerde de gerekli tüm filmler ve tomografiler çektirilir Hastayı tekrar tekrar ve sürekli değerlendir Primer bakının yardımcıları İdrar sondasının kontraendikasyonları: Meada kan Perineal ekimoz Skrotumda kan Yüksek ya da palpabl olmayan prostat Pelvik kırıklar Rektum ve genital muayenesi yapılmadan sonda takılması KONTRAENDİKEDİR Üretral yaralanmadan şüpheleniliyorsa RETROGRAD ÜRETROGRAM yapılmalıdır 4
Eğer hastanın transfer edilmesi gerekiyorsa ancak bu ana kadar belirtilen girişimler tamamlandıktan sonra yapılmalıdır Sekonder Bakı Primer bakı, ABCDE ve bunların resüsitastif girişimleri tamamlanıp vitaller normalleşene kadar sekonder bakıya geçilmez!! Sekonder bakı baştan-ayağa tam bir FM, hikaye alma ve vitallerin değerlendirilmesidir Sekonder baskı esnasında tam bir nörolojik değerlendirme de yapılır Hikaye ve Kaza mekaniği AMPLE A Alerjileri M Kullandığı İlaçları P Geçirilmiş hastalıkları / Gebelik durumu L Son yemeği E Kazayı ilgilendiren durumlar Künt travma Hikaye ve Kaza mekaniği AİTK, ADTK, düşmeler, spor yaralanmaları Emniyet kemeri kullanımı Direksiyonda deformite Direk darbe almış olmak Yolcu kısmına doğru aracın göçmüş olması Hastanın araçtan fırlamış olması Hikaye ve Kaza mekaniği Penetran travma Ateşli silah, kesici-delici alet, saplanmalar Yaralanmanın olduğu yer ve çevresindeki organlar Termal yaralanma İnhalasyon hasarı olduğu da hatırlanmalı Baş ve maksillofasial Laserasyon, kontüzyon, kırıklar, kulaklar (DKY), OF, Dişler GKS, kranyal sinirler Göz muayenesi Ödem geliştikten sonra yapmak mümkün olmayacağından başta yapılmalı. Kaşe, hasta formu okutturulabilir. Görüş keskinliği Pupil boyutları Konjonktiva fundus kanamaları Penetran yaralanma Kontakt lens varlığı (çıkart) Lens dislokasyonu Oküler entrapman / göz hareketleri 5
Maksillofasyal yapılar Havayolu obstrüksiyonu yaratmayan maksillofasyal travma, hastanın tüm stabilizasyonu sağlandıktan ve diğer ölümcül yaralanmaları tedavi edildikten sonraya bırakılmalıdır Servikal omur ve Boyun Maksillofasyal ve kafa travması olan hastalar anstabil servikal omur yaralanması var kabul edilirler Nörolojik defisit olmaması yaralanma olmadığı anlamına gelmez Direk grafiler ve BT yorumlanmadan hastanın servikal stabilizasyonu sonlandırılamaz!! Servikal omur ve Boyun Servikal omur hassasiyeti Trakeal deviasyon Larenjeal fraktür Subkütan amfizem Simetrik nabızlar Karotid palpasyonu ve oskültasyonu (diseksiyon) Platizmaya penetre kesiler manuel olarak eksplore edilmez!! İzole üst ekstremite paralizi servikal kök yaralanmasına bağlı olabilir Toraks 4 yönlü olarak inspeksiyon (künt ve penetran yaralanma ara) Aksesuar solunum kas kullanımı Oskültasyon Solunum sesleri önde fazla = pnömotoraks Arkada fazla = hemotoraks Kalp seslerinin uzaktan gelmesi, BVD, dar nabız basıncı = perikard tamponadı Palpasyon Perküsyon Batın 4 yönlü inspeksiyon Barsak sesleri Rebound hassasiyet defans uterus Pelvik XR Çarşafa dolama (eksternal kompresyon) DPL FAST bilinç kapalı/kötü, hipotansif, alkol almış ise Batın BT Tanının ne olduğu değil hastanın cerrahi bir batını olup olmadığı önemlidir, tanı cerrahide konur!! Perine/Rektum/Vajina İdrar sondası takmadan önce RT yapılmalıdır Barsakta kan var mı? Prostat yerinde mi? Pelvik kırık ya da krepitasyon hissediliyor mu? Rektum duvarı intakt mı? Sfinkter tonusu yerinde mi? 6
Muskuloskeletal Ekstremiteler künt ve penetran laserasyon, kontüzyon, abrazyon, deformite, hassasiyet, krepitasyon, duyu açısından değerlendirilir Periferik nabızlar ve eşitlikleri değerlendirilir Pelvis kırıkları değerlendirilir Pelvik kompresyon testi 1 (bir) kez yapılır ve eğer kırık şüphesi belirlenirse konsültanlar tarafından dahi TEKRARLANMAMALIDIR. Eğer ortopedik cerrah hasta başındaysa muayeneyi o yapmalıdır. Bilinci kapalı hastada ağrı ve açılma hissi olmayacağından değerliliği düşer Muskuloskeletal Torasik ve lomber omurlar palpe edilir immobilize edilir Eksternal pelvik kompresyon ile kanam kontrolü Tetanoz aşısı ve TetanozIG yapılır Kompartman sendromu açısından uyanık olunmalıdır Kırık varsa uygun alçı ve ateller konulur Nörolojik muayene Pupiller Bilinç durumu GKS Üst ve alt ekstremite motor ve duyu Lateralize edici bulgular aranır Sekonder Bakının yardımcıları Spinal grafiler Tüm vucut bölümlerinin BT leri Kontrast ürografi Anjiyografi Ekstremite filmleri Transözefageal USG Bronkoskopi Özefagoskopi Yeniden değerlendirme Her bakı tamamlandığında hasta baştan tekrar değerlendirilir Vitaller takip edilir Düzgün primer ve sekonder bakılardan sonra etkili analjezi ile hastanın ağrıları dindirilmelidir Opioidler ve anksiyolitikler kullanılmalıdır Tüm muayene ve takipler zamanlarıyla beraber dosya kayıtlarına alınmalı, bu kayıtlar da saklanmalıdır Acil durumlarda onam verecek biri varsa alınmaya çalışılır, eğer yoksa ya da mümkün değilse tedavi yapılır sonradan bilgi ve onam alınabilir 7
Sekonder Bakı 8
9
10