PENETRAN VE KÜNT BOYUN TRAVMASI

Transkript

1 PENETRAN VE KÜNT BOYUN TRAVMASI Dr. Haldun Akoğlu PENETRAN VE KÜNT BOYUN TRAVMASI Künt ve penetran boyun travmalarına yaklaşım oldukça zorludur Çok hafif gibi görünen bir yaralanma hızla hayatı-tehdit edici hale gelebilir Atlanan ya da geçiken tanılar komplikasyonlara hatta ölüme yol açabilir EPĠDEMĠYOLOJĠ Genç erkek yaş Eş zamanlı diğer sistem yaralanma insidansı yüksek %50 vakada multisistem yaralanması var Künt boyun travması vakalarının yarısı motorlu taşıt kazasına bağlı 1

2 Mandibula açısı Krikoid kıkırdak PLATYSMA YAKLAġIM YAKLAġIM ATLS kurallarına göre yapılır Entübe etmeyip de ilerleyen saatlerde hastayı zor entübasyon haline getirmektense, hasta entübe edilmeli. Orotrakeal entübasyon başarısızsa ve larinks bütünlüğünden emin olunamıyorsa trakeostomi denenmeli Çoğunlukla yara yeri trakeostomi için kullanılabilir 2

3 YAKLAġIM Kanamalar bası ile durdurulmalı Klempleme öncelikli olarak denenmemeli IV sıvılar takılırken yaralanmanın olduğu damarlardan sıvının geçmeyeceğinden emin olunmalı NG takmaktan kaçınmalı RADYOLOJĠ 1. Lat C/Spine 2. AP (mümkünse) 3. PAAC ĠLERĠ DEĞERLENDĠRME Boyun yaralanmasının belirti ve bulguları Ağır bulgular Hafif bulgular AS de hipotansiyon Olay yerinde hipotansiyon Aktif arteryal kanama Arteriyal kanama hikayesi Karotid nabzın hafiflemesi Trakeal deviasyon Genişleyen hematom Genişlemeyen büyük hematom Trill / bruit PAAC apikal başlık Lateralizan bulgular Stridor Hematoraks > 1000 cc Ses kabalaşması Yarada hava ya da kabarcıklanma Vokal kord paralizi Hemoptizi Subkutan amfizem Hematemez CN 7. felci Açıklanamayan bradikardi ĠLERĠ DEĞERLENDĠRME Tüm bulgular ileri değerlendirme gerektirse de ağır bulgular belirgin yaralanmayla daha sıklıkla beraberdir. PENETRAN YARALANMA 3

4 MEKANĠZMA Bıçaklanma Ateşli silah Kurşunlanma Keskin cisim MEKANĠZMA Mekanizma ne olursa olsun yaralanmanın derecesinin ne kadar olduğu öngörülemez. Kurşun penetran etkisi kadar blast etkisi ile de zarar verir Kurşunun izlediği yol giriş-çıkış deliklerine bakılarak tahmin edilemez. Eğer platisma penetre değilse primer yara onarımı yeterlidir. Platizma penetre ise belirgin hasarlanma var olarak kabul edilir Acil cerrahi konsültasyonu istenir El-parmak ile platizmaya penetre yaralar eksplore edilmez Hemodinamik olarak anstabil ya da aerodijestif sistem yaralanması olan hastalarda acil cerrahi girişim yapılmalıdır Stabil hastalarda yara yerine göre tanısal girişim planlanır Zon I ve III de nonoperatif tanısal girişim Vasküler kanama kontrolü bu zonlarda zor Zon II de kanama kontrolü kolay Zon III değerlendirmesi için mandibulanın dezartiküle edilmesi gerekebilir Bu sebeplerden ötürü zon I ve III de rutin eksplorasyon endikasyonu YOKTUR. DĠREKT ANJĠYOGRAFĠ PLANLANIR. Zon II hastalarına yaklaşım tartışmalıdır Literatür hem platizmaya penetre tüm vakaların ekplorasyonunu hem de selektif cerrahiyi destekler niteliktedir Ancak anjiyografiye ulaşmak mümkün değil ya da uygulama başarısız ise cerrahi yapmak daha doğrudur. Çünkü bazı hastalarda anjiyografi sırasında girişim yapılarak kanama kontrolü sağlanabilmektedir. 4

5 Bazı yazarlar asemptomatik zon II yaralanmalarında izlem önerirken bazıları vakaları seçerek rutin anjiyografiyi öermektedirler. Her koģulda anjiyografi hem altın standart hem de tedavisel yaklaģımdır. Tüm zon I ve II hastalarında özefagus değerlendirilmelidir, çünkü yaralanmaları asemptomatik seyreder. Özefagus yaralanmasının geç tesbiti mediastinit ve derin boyun enfeksiyonuna neden olur. Özefagogram ve özefagoskopi kullanılır Her iki tetniğin kombine kullanımı ile özefagus yaralanmalarını yakalamada sensitivite %100 dür. Laringotrakeal yaralanmalar zon I ve II de görülebilir. Ciddi yaralanma nadirdir. Yarada hava kabarcıkları, stridor, hemoptizi, subkütan amfizem ve dispne en sık belirtilerdir. Laringoskopi ve bronkoskopi semptomatik hastalarda kullanılır. EVET Hemodinamik olarak anstabil Aktif arteryal kanaması var Yarada hava yada kabarcıklanma HAYIR OPERASYON ZON I ZON III ZON II Anjiyografi Özefagogram/endoskopi Bronkoskopiyi düşün ANJİYOGRAFİ YOĞUN EKSPLORASYON TANI Helikal BT yaralanma derinliği ve yolu üzerinde zedelenen yapıların belirlenmesinde uygun bir tarama testi olabilir Genellikle boyunda var olan metal parçalarının yarattığı artefakt ve kanama az ise kontrast ile gözlenememesi sınırlayıcı yönleridir KÜNT YARALANMA 5

6 KÜNT YARALANMA Nadirdir En sık motorlu araç kazası sırasında ekstansiyon halindeki kafanın direksiyon simidi ya da gösterge paneline çarpmasıyla meydana gelir Laringotrakeal Yaralanma Yumuşak doku ödemi Ekimoz Mukoza laserasyonu Vokal kord avülsiyonu Tiroid / krikoid kıkırdak kırığı Rekürren larenjial sinir laserasyonu Tam laringotrakeal ayrışma Laringotrakeal Yaralanma Semptomlar : Disfoni, seste kabalaşma, disfaji, odinofaji, dispne, ağrı, hemoptizi, stridor Bulgular : Hassasiyet, subkütan amfizem, deformite, kontüzyon, trakeal deviasyon Penetran yaralanma sıklıkla belirti vermesine rağmen künt yaralanma genellikle sessiz ve sinsi seyreder En deneyimli kişi tarafından entübasyon veya acil trakeostomi Laringotrakeal Yaralanma Krikotiroidotomiden kaçınılmalıdır. Larenjial zedelenmeyi daha da arttırabilir Hemodinamik olarak stabil hastalarda BT, diğer hastalarda C/S, Lat AC, yumuşak doku Lat boyun grafileri çekilmeli Faringoözefajial Hasar Künt faringoözefajial yaralanmalar genelde belirti vermez. Tedavi edilmezlerse hayatı tehdit edici sonuçları görülür Laringotrakeal yaralanması olan her hastada özefagoskopi ve özefagogram yapılmalıdır Künt travma 2 çeşit lezyon yapar Psödoanevrizma Damar duvar disseksiyonu Damar duvarı disseke olarak sekonder tromboza, bu da distal emboli ve oklüzyona neden olur. 6

7 Kapalı karotid hasarı Boyun hematomu Üfürüm Nabız defisiti İpsilateral Horner TİA Kontralateral motor ve duysal araz Belirti ve bulguların ortaya çıkışı hematom oluşma süresine bağlı olduğundan gecikir, bu da yanlış ve atlanan tanılara neden olur. Vasküler hasar nörolojik belirtilere sebep olur, hemen kranyal BT çekilerek burada ek lezyon ekarte edilmeli ardından da karotid arter anjiyografisi yapılmalıdır Kapalı karotid hasarı tanısı konulduğunda ilk yapılacak olan antikoagülasyondur. Literatürde vertebral arter hasarının çok çeşitli sebepleri mevcuttur Yoga Okçuluk Tavan boyama Şiropraktik boyun manevraları Mekanizma servikal hiperekstansiyon ve kontrolateral rotasyondur Asemptomatik Boyun ağrısı Oksipital başağrısı Wallenberg sendromu (lateral meduller enfarkt sendromu) İpsilateral yüzde ağrı ve ısı duyusu kaybı Kontralateral vucutta ağrı ve ısı duyusu kaybı İzole 5, 9, 10, 11 felci Serebellar ataksi Horner sendromu Ölümcül inme ani ölüm Kuadripleji Locked-in Sendromu Tanı anjiyografi ile konur Tedavi karotid hasarında olduğu gibi antikoagülasyondur. STRANGULASYON 7

8 BOĞMA - ASILMA Strangulayona bağlı ölümün mekanizmaları: 1. Beyin sapı ve spinal kord hasarı 2. Kardiyak arrest 3. Boyun yapılarının mekanik olarak sıkıştırılması ASILMA Kurbanın ayağının yere değmediği ve vucudun sallandığı tip asılma komplet diğerleri ise inkomplet asılma olarak tanımlanır Kurban kendi boyu kadar yükseklikten düşüp asılırsa Hangman fx ölüme sebep olur ASILMA Eğer düşme yoksa, jugüler venöz obstrüksiyon ve beyin iskemisi sebeptir. Karotid sinüs stimulasyonu veya artmış vagal tonusa bağlı kardiyak arrest de sık görülür. El veya cisim ile boğmalarda ise suffokasyon ölüm sebebidir. ASILMA Yüksekten düşerek hangman fraktürü oluşturma esasıyla asılmalar dışında vertebral fraktür görülmez. BU YÜZDEN ASILMA ĠLE GELEN HASTA YAġIYORSA MUHTEMELEN SERVĠKAL ĠMMOBĠLĠZASYONA GEREK YOKTUR. Bunun dışında genel bakım ilkeleri diğer boyun travmaları ile aynıdır. 8