ÖZOFAGUS HASTALIKLARI Prof. Dr. MURAT TUNCER İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Bilim Dalı
ÖZOFAGUS TÜMÖRLERİ Benign Tümörler: Tüm özofagus neoplazmalarının % 10 undan azını oluşturur. Nadiren klinik bulgu verirler. En sık görüleni (% 65) mezanşimal kaynaklı leiomyoma dır. Düz kas bölgesinde (2/3 alt özofagusta) otururlar. 20-40 yaş erkeklerde sık görülür.
* Büyüdükçe disfaji ve ağrı yapabilir. * Tedavi cerrahi olarak tümörün enükleasyonudur. * Ayrıca daha az olarak lipoma, skuamöz papilloma ve adenoma da görülebilir.
ÖZOFAGUS KANSERİ Sindirim sistemi kanserleri arasında sıklık bakımından mide ve kolondan sonra % 7 ile üçüncü sırada yer alır. Daha çok 60 yaş üzerinde görülür. Erkeklerde 3:1 oranında daha fazla görülür. Hipofarinks kanseri kadınlarda daha sıktır. Kuzey Amerika ve Batı ülkelerinde relatif olarak daha az Asya ve Yakın Doğu da giderek daha fazla görülür.
* Histopatolojik olarak: % 90-95 i özofagusun içini örten skuamöz epitelden kaynaklanan *Epidermoid tip (Skuamöz, Yassı hücreli tip) % 5-10 u alt uçda yer alan *Adenokarsinoma tipidir. * Özofagus kanseri tüm kanser ölümlerinin % 4-7 sinden sorumludur.
Etyoloji: Skuamöz hücreli Ca nın nedeni tam bilinmiyor. * Coğrafi prevalanstaki farklılıklar çevresel faktörlerin önemini gösterir. * Alkol ve sigara kullanımı ile özofagus kanseri arasında yakın bir ilişki vardır. * Günde 120 gr alkol alan ve üç paket sigara içen bir kişide özofagus gelişme riski 156 kat artmıştır.
ÖZOFAGUS KANSERİ RİSKİNİ ARTIRAN FAKTÖRLER 1) Alkol ve tütün kullanımı 2) Kulak burun boğaz kanserleri 3) Barret özofagusu (adenokarsinom) 4) Akalazya 5) Çölyak hastalığı 6) Karsinojen maddelere (asbest, nitrozamin) maruz kalma 7) Korozif madde alımı 8) Plummer-Vinson sendromu 9) Tilozis (Otozomal dominant geçer-avuç ve taban derisinde kalınlaşma)
Klinik ve Laboratuar Bulguları - Disfaji: En sık ve en önemli semptomdur. Progressiftir. Önce katı gıdalara karşı ortaya çıkar. - Salivasyonda artış ve Regürjitasyon - Retrosternal ya da epigastrik ağrı - Kilo kaybı - Odinofaji - Hipokrom mikrositer anemi - Hıçkırık, ses kısıklığı, aspirasyon, hiperkalsemi, kanama (daha az)
Patoloji: % 20 si 1/3 üst özofagusta % 35 i orta % 45 i alt özofagusta oturur. Makroskopik olarak vejetan (polipoid), ülserleşen ve infiltratif (Skiro, stenoz yapan) olarak üçe ayrılır. En sık ülsere tip görülür ve süratle ilerleyip lümeni tıkar.
Tanı: Orta yaş üstünde disfaji şikayeti ile gelen herkeste aksi ispat edilinceye kadar özofagus kanseri düşünülmelidir. Radyolojik, Endoskopik ve Sitolojik incelemeler ile olguların % 95 inde tanı konulur. Anamnez, klinik ve laboratuar bulguları tanıya yardımcı olur.
TEDAVİ ÖZOFAFUS KANSERİNİN TEDAVİSİNDE UYGULANAN METODLAR * Cerrahi Küratif, Palyatif * Radyasyon tedavisi İntrakaviter, Eksternal ışınlama * Kemoterapi Tek ajan veya kombine * Endoskopik protez yerleştirilmesi * Lazer tedavisi * Dilatasyon * Elektrokoagülasyon * Hipertermi * Destekleyici Tedavi: Beslenmenin sağlanması, Gastroktemi, Ağrı kontrolü, Sekresyon kontrolü, Emosyonel destek.
Tedavi: Tümörün özofagustaki lokalizasyonuna göre planlanmalıdır. * Üst Bölüm Kanserlerinde: Radyoterapi en uygun tedavi şeklidir. Cerrahi tedavi çoğu kez güç ve başarısızdır. 5 yıllık yaşam % 3-7 dir.
Orta Bölüm Kanserlerinde: Pulmoner venler ile arkus aorta arasında oturan kanserler için tedavi cerrahidir. Ancak komplikasyon sıktır. Radyoterapi tek başına ya da cerrahi ile birlikte uygulanabilir. 5 yıllık yaşam % 10-15 dir.
Alt Bölüm Kanserlerinde: Seçkin tedavi cerrahi dir. 5 yıllık yaşam % 20-30 dur. Kemoterapinin yeri ve değeri tartışmalıdır.
AKALAZYA Aşağı özofagus sfinkterinin yutkunmaya karşı verdiği normal rölaksasyon cevabının yetersizliği ve özofagus gövdesi boyunca peristaltizmin azalması yada yokluğu ile karekterize bir hastalıktır. Akalazyada özofagus miyenterik (Auerbach) pleksusunu oluşturan ve kolinerjik ileti ile relaksasyonu ganglion hücrelerinin dejenerasyonu ve sayıca azalmış oldukları gösterilmiştir.
TEDAVİ I. Tıbbi Tedavi: Tam etkili bir tıbbi tedavisi yoktur. Nifedipine ve Isosorbite dinitrate gibi ajanlar peristaltizmin düzenlenmesi ve AÖS basıncının azaltılması amacıyla verilebilir. Ancak etkileri tartışmalıdır. II. Dilatasyon Tedavisi: Floroskopi altında KÖS bölgesine yerleştirilen özel hidrostatik, pnömatik yada mekanik dilatatörler ile bu bölgenin genişletilmesi esasına dayanır. III. Cerrahi Tedavi: Özofago-kardiyomyotomi yapılır. Heller Ameliyatı diye bilinir.
DİFFÜZ ÖZOFAGUS SPAZMI (TİRBÜŞON ÖZOFAGUS) Özofagusun kuvvetli aynı anda ortaya çıkan düzensiz fonksiyonu olmayan kasılmalarla karekterize oldukça ender görülen bir motor fonksiyon bozukluğudur. Olguların çoğunda AÖS normaldir. Özofafusta dilatasyon görülmez.
Tedavide; Ağrı ve disfajiyi provake eden soğuk yiyecek ve içeceklerden kaçınılır. Antikolinerjikler ve ağrı esnasında nitritlerden yararlanılır. Disfajinin şiddetli olduğu olgularda pnömatik dilatasyon iyi sonuç verir. Sonuç alınamayan olgularda özofagus alt yarım veya 2/3 ünü kapsayan özofagial uzun myotomi yararlı olur.
GASTROÖZOFAGİAL REFLÜ HASTALIĞI * Reflü Özofajit: Mide kapsamının sık olarak özofagusa geçmesi ve irritasyonla alt özofagus bölgesinde inflamasyona yol açması halidir. En sık rastlanan semptomu yemekten bir saat sonra ortaya çıkan pyrozis, sternum arkasında duyulan yanma hissi (heartburn)dir.
GÖRH TEDAVİSİ Basit Önlemler: 1) Yatağın başının kaldırılması 2) Yatmadan önce yiyecek ve içeceklerden uzak durmak 3) Sıvı antasid alımı (yemeklerden 1 veya 3 saat sonra ve yatmadan önce 30 ml) 4) Sigara, Alkol YASAK 5) Zayıflamak 6) Özofagus sfinkter basıncını azaltan yiyecek ve ilaçlardan kaçınmak
Medikal Tedavi 1) H 2 - reseptör blokörleri (simetidin, ranitidin, famotidin) veya hidrojen pompa inhibitörleri (Omeprazol) 2) Prokinetik ajanlar (Betanekol, metoklopramid, cisaprid) 3) Aljinik Asid Antasid kombinasyonları 4) Cerrahi (Nissen funduplikasyonu, Hill veya Belsey Ameliyatları, Angelchik protezi)
GÖRH KOMPLİKASYONLARI Barret özofagusu Adenokarsinoma Gelişimi Ülserasyon Striktür Kanama
KANDİDA ÖZOFAJİTİ (özofagus Moniliazisi) Mantarlara bağlı özofagus hastalıklarının en sık olanıdır. Etken; Candida albicans dır. özofagusu lokal yada diffüz olarak tutar. Oral tutulumla birlikte olabilir. Düşkün kişilerde aniden ortaya çıkar, odinofaji, disfaji ve retrosternal yanma vardır.
* Tedavi - Vitamin destekli besleyici diyet - Yeterli istirahat - Ağız lezyonları için eşit miktarda peroksit ve tuzlu su gargaraları (2 saatte bir) - Anti fungal tedavi: Nystatin Ketaconazole - Dilatasyon tedavisi: Darlık için yapılır.
Sideropenik Disfaji (Plummer Winson Sendromu) Üst özofagusta veb (ince membran), disfaji, demir eksikliği anemisi, koilonychia, cheilosis ve dilde atrofi ile giden çoğunlukla (% 90) kadınlarda görülen bir sendromdur. Splenomegali ve aklorhidri bu bulgulara eşlik edebilir. Orofarinks kanserlerinde öncülük edebilir. Tedavi: Buji veya endoskopla özofagus üst kısmındaki diyafragmanıngenişletilmesi veya yırtılması, demir ve B kompleks vitaminler verilmesidir.
ALT ÖZOFAGUS HALKALARI Özofagus alt bölümünde lümeni simetrik olarak daraltan halka veya tüzük şeklinde yapılardır. Halka; kas veya mukoza katından oluşur. MÜSKÜLER HALKA: Konjenital bir gelişim olarak kabul edilir. Mukoza halkasına göre daha nadirdir. Çocukluk çağından itibaren intermittan disfaji yapar. KÖS in 2-6 cm üstünde yer alır.
* MUKOZAL HALKA (Schatzki Halkası): Özofagus-gastrik bileşkenin hemen üzerinde yer alan ve hemen daima sliding tipi hiatal herni ile birlikte bulunan mukozal sabit bir oluşumdur. Genellikle asemptomatiktir. 13 mm in altındaki darlıklar disfaji yapar. *Tedavide: Halkanın bubinaj veya pnömatik dilatasyonu ile açılması işlemi yapılır. Özofagoskopi sırasında aletin darlıktan zorlanarak geçirilmesi de zarın yırtılmasına ve disfajinin düzelmesine neden olur.
HİATUS HERNİSİ Midenin bir bölümünün, abdominal özofagusla birlikte yada tek başına özofagial hiatustan geçici ya da sürekli olarak göğüs boşluğuna geçmesidir. Anatomik özelliklerine göre: 1) Sliding (kayan tip) Herni = Aksiyal Herni % 90 ını oluşturur. Normalde diyafragma altında yer alan ve özofagus ile mideyi dar bir açı oluşturarak birleştiren özofago gastrik bileşke, midenin bir bölümü ile birlikte diyafragma üstüne çıkar ve göğüs boşluğunda arka mediastende yer alır. Netice AÖS i bozulur. Reflü özofajit oluşur. Tedavi reflü özofajite yöneliktir. Cerrahi pek gerekmez.
1) Rolling (Dönen) tip herni: Para özefagial herni diye de bilinir. Özofagogastrik bileşke ve distal özofagus diyafragma altında normal yerindedir. özofagus ile kardiya arasındaki dar açı bozulmaz. Ancak midenin bir bölümü hiatal yarıktan ve özofagusun yanından göğüs boşluğuna geçer * AÖS bozulmaz. GÖR ve özofajit gelişmez. *Tedavi: Bu tip herniler devamlı büyüme eğiliminde oldukları için hayatı tehdit eden komplikasyonlar oluşmadan cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Bu amaçla genişlemiş hiatus daraltılarak göğüs boşluğundaki mide bölümü katlanarak dikilir (funduplikasyon) reflüyü önleyici tedbir alınır.