Vestibüler Schwannoma Vestibüler schwannomalar (VS) intrtakranial tümörlerin %10 unu oluşturan iyi huylu tümörlerdir. Toplumda görülme sıklıklarının 1/100.000 olduğu kabul edilmektedir. Yani kabaca ülkemizde her yıl 700 VS olgusu ortaya çıkmaktadır. Vestibülokoklear sinirin vestibüler dalına ait schwann hücrelerinden kaynaklanan tümörlerdir. İşitme ve dengeye ait belirtilerle kendini gösterir. Kulak çınlaması, sağırlık, hidrosefali, dengesizlik, baş dönmesi, gibi belirtiler verir. Son yıllarda MR görüntülemenin sık kullanılması ile küçük boyutlarda tanınabilme oranı çok artmıştır. Tedavisinde bugün için kabul edilen iki yol mikrocerrahi ve radyocerrahidir. Son yıllarda fraksiyone radyasyon tedavisinin uygun olabileceğini belirten yayınlar yapılmıştır. Vestibüler schwannomaların tedavisinde tarihi olarak en çok kullanılan yol cerrahi eksizyonlarıdır. Cerrahi girişim şekli tümörün büyüklüğüne, yerleşim şekline ve işitmenin durumuna göre değişebilir. Ancak nöroşirürji pratiğinde en çok kullanılan yol retrosigmoid suboksipital yaklaşımdır. Vestibuler schwannomalar son yıllarda daha fazla sayıda küçük boyutta iken tanınabilir olmuşlardır. Bu nedenle tedavilerinde radyocerrahi uygulamasının yeri giderek cerrahinin yerini almaya başlamıştır. Örneğin Fransa da her yıl tanı konulan vestibular schwannoma olgularının yarısından çoğu Gamma Knife radyocerrahisi ile tedavi edilmektedir. Radyocerrahi uygulanabilecek olan VS 2,5-3 cm den küçük boyutta olmalıdır. Koos sınıflamasına göre Stage I-III olgular radyocerrahi için uygundur. Ancak Koos IV olgularda radyocerrahi uygulamasında temkinli olmak gerekmektedir. Fasial Fonskiyonların Korunması VS cerrahisinde amaç tümörün total olarak çıkartılmasıdır. Ancak bu gerçekleştirilirken fasiyal fonksiyonların korunması ve eğer varsa işitmenin korunması en önemli faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Her boyuttaki tümörün ortak olarak dökümünün yapıldığı serilerde fasiyal sinirin korunma oranının %61-97 arasında değiştiği görülmektedir. Ebershold ve Ark. 255 olguluk retromastoid cerrahi uygulanan serilerinde total rezeksiyon oranını %97 ve fasiyal sinir korunma oranının %61,7 olarak vermektedir. Fisher ve Ark. İse yine retromastoid girişim uygulanan 270 VS olgusunda %92 oranında total rezeksiyon ve %65,6 oranında fasiyal fonksiyon korunması bildirmektedirler. Samii, 1997 yılında
yayınladığı kişisel 1000 olguluk serisinde %98 total rezeksiyon ve %64 oranında fasiyal sinir korunma oranı bildirmektedir. Eğer sadece büyük VS olgularında cerrahi sonuçlara bakılacak olursa hem total çıkarılma oranlarının düştüğü, hem de fasiyal sinir korunma oranlarının düştüğü görülmektedir. Deveze, tümü Koos Stage IV olan 110 olgusunda %82 total rezeksiyon ve %60 oranında fasiyal sinir fonskiyon korunması olduğunu bildirmiştir. Kaylie ve Ark. 97 olguluk VS serilerinde fasiyal fonksiyon korunma oranını küçük tümörlerde %95, orta büyüklükte tümörlerde %63 olarak vermektedir. Cerrahi sonuçların değerlendirilmesinde tabii ki tıbbi makaleler önemlidir. Ancak bu cerrahiyi geçiren hastaların kendilerini değerlendirmeleri de göz ardı edilmemelidir. Bu amaçla Amerikan Akustik Nöroma Derneği, üyelerine bir soru formu yollayarak bunu değerlendirmiştir. 2372 üyeden gelen cevaplara göre cerrahi girişim sonrası %82,2 oranında fasiyal disfonksiyon yakınması vardır. Radyocerrahi serilerine bakılacak olursa fasiyal fonksiyon korunma oranı %99-100 arasında değişmektedir. Prasad ve Ark. 129 olguluk Gamma Knife serilerinde fasiyal fonksiyon korunma oranını %100 olarak vermektedirler. Regis ve Ark. 104 olguluk Gamma Knife serilerinde fasiyal korunma oranı %100 dür. Bunlara karşılık Harsh ve Ark. Proton radyocerrahisi kullandıkları 64 olguda %95,3, Weber ve Ark. İse %91,1 fasiyal fonksiyon korunması rapor etmişlerdir. Marsilya Gamma Knife grubu, mikrocerrahi geçiren ve radyocerrahi uygulanan her biri 200 olguluk iki gruba soru formu yollamış ve fasiyal fonskiyonlarını değerlendirmelerini istemiştir. Cevap veren hastalardan mikrocerrahi %58 i fasiyal fonksiyon kaybı olduğunu bildirirken, Gamma Knife uygulananlardan hiçbirinde bu şeşkilde bir yakınma yoktur. Bununla ilişkili olarak mikrocerrahi uygulanan hastalarda kuru göz sendromu ve tat alma duyusunda bozulma daha çok görülmektedir.
İşitmenin Korunması VS tedavisinde ikinci çok önemli sorun tedaviye bağlı olarak var olan işitmenin kaybedilmemesidir. Cerrahi serilerde bu oran radyocerrahiye göre daha yüksektir. Samii ve Ark. 200 VS olgularını değerlendirmişler ve bunlarda %51 olguda işitmenin korunabildiğini bildirmişlerdir. Küçük tümörlerde bu oran %72 iken, büyük tümörlerde %42 ye kadar düşmektedir. Noudel ve Ark. Yapmış oldukları literatür taramasında intrakanaliküler VS olgularında cerrahi sonrası işitmenin korunabilmesi oranının sadece %45 olduğunu görmüşlerdir. Yang ve Ark. 110 olguluk mikrocerrahi serilerinde işitmenin işitmenin %44 oranında korunduğunu bildirmektedirler. Kaylie ve Ark. 97 olguluk VS serilerinde işitmenin korunmasını 2 cmm den küçük tümörü olan olguların sadece %29 unda sağlanabildiğini bildirmişlerdir. Radyocerrahi serilerine bakılacak olursa işitmenin daha yüksek oranda korunabildiği sylenebiliri. Noren ve Ark. 254 olguda ortalama 13,6 Gy marjinal doz kullanılarak %60 oranındavişitmeyi korumuşlardır. Lunsford ve Ark. Da bu oran 402 olguda %68 dir. Regis ve Ark. 1000 olguluk serilerinde 3 yılın sonunda %60 olguda işitmenin korunabildiğini göstermiştir Bu serilere daha pek çok örnek eklenebiliri. Bu da göstermektedir ki radyocerrahi işitmenin korunmasında mikrocerrahiye göre üstündür. Tümör Büyüme Kontrolü Mikrocerrahi serilerinde total eksizyon oranları yukarıda belirtildiği gibi oldukça yüksektir. Ancak total çıkarılan hastalarda yaklaşık %10 oranında nüks gelişimi olduğu da bilinmektedir. Radyocerrahide amaç tümmörün büyümesinin durdurulmasıdır. Lunsford ve Ark. 829 olgunun uzun dönemli takip sonuçlarını yayınlamışllar ve bu oranı %98 olarak
bulduklarını bildirmişlerdir. Literatür incelendiğinde radyocerrahi sonrası tümör büyüme kontrolünün %91-99 arasında olduğu görülmektedir. Radyocerrahi Sonrası Mikrocerrahi Radyocerrahi uygulanan olgularda düşük olasılıkla da olsa tümör büyüme kontrolü sağlanamazsa cerrahi olarak çıkarılmaları gerekir. Burada en çok akla gelen soru tümörün eksizyonunun zorlaşabileceğidir. Marsilya grubu 1000 olgudan 23 tanesinde Gamma Knife radyocerrahisnin başarısız olduğunu ve bunlarda mikrocerrahi yapıldığını bildirmektedir. Cerrahi ile bunlardan 15 tanesinde total eksizyon, 4 tanesinde totale yakın eksizyon ve 4 tanesinde subtotal eksizyon uygulandığını bildirmektedir. Olguların %40 ında cerrahinin yapışıklıklar nedeni ile zor olduğu bildirilmiştir.
Radyocerrahi Sonrası Görüntüleme ve Patolojik Bulgular VS radyocerrahisi sonrası yaklaşık olarak tümörlerin yarısında santral bölgede nekroz gelişmekte ve bununla birlikte tümör hacminde bir miktar artma olmaktadır. Bu bazen tümörün büyümesi ve radyocerrahiye cevap vermemesi şeklinde yorumlanabilmektedir. Ancak tüecrübeli bir göz bunu ayırt edebilmektedir. Genellikle bu santral nekrozu, tümör hacminde küçülme ve santral hipodansitenin kaybı, yerini fibrotik dokunun alması takip etmektedir. Radyocerrahi sonrası VS daki histolojik değişikliklere ait pek az yayın vardır. Bunlara göre tümörlerde nektrotik bir alan, bunun yanında hyalin dejenerasyon, fibroblast proliferasyonu ve fibrositler görülmektedir. Sonuç Yukarıda ayrı ayrı bahsedilen tüm konular bir arada düşünüldüğünde küçük ve orta büyüklükteki VS larda primer tedavi yöntemi olarak radyocerrahi, hastaların yaşam kalitesinin yüksek tutulmasında mükrocerrahiye göre daha öndedir. Gamma Knife Cerrahisinden Faydalanmak İçin Süreci Nasıl İzlemelisiniz 1. Gamma Knife hakkında bilgi almak için web sitemizi ziyaret ederek www.bey-om-sin.com adresinden uygulamalar bölümünden Gamma Knife Hakkındaki Sayfalara Ulaşabilirsiniz 2. E-Mail yolu ile (info@bey-om-sin.com) adresinden mail yazarak randevu talebinde bulunabilirsiniz. Ayrıca web sitemizin www.bey-om-sin.com giriş sayfamızdaki Randevu Oluştur bölümünden iletişim bilgilerinizi yazarak ve bilgi mesajınızı yazarak randevu talebinizi ve tarihini siz kendiniz belirleyebilirsiniz. 3. Mesajınızda ücretsiz konsültasyon hizmeti talebinizi iletebilirsiniz. 4. Telefonla Yurt İçinden: +90 216 523 3349 ve Avrupa Merkez Ofisimizden: +43 676 901 2136 ve Bahreyn Krallığı Merkez Ofisimizden: +973 3885 97 61 arayabilirsiniz 5. Konsultasyon talebiniz doğrultusunda MR görüntüleriniz uzman hekimlerimiz tarafından değerlendirilir. Size dönüş yapılarak hem tedavi süreci, hem fiyatlandırma, hava alanından karşılama, konaklama, tedavi günü, tedavi sonrası evinize uğurlama konusunda bilgilendirilirsiniz. www.bey-om-sin.com info@bey-om-sin.com İstanbul Türkiye