YOĞUN BAKIMDA PULMONER REHABİLİTASYON Prof. Dr. Sema Savcı H.Ü. Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü
Yoğun bakıma kimler kabul edilir? Major cerrahi Ağır derecede kafa travması Solunum yetmezliği Koma, Hemodinamik yetmezlik, Ağır derecede sıvı dengesizliği, Çoklu organ yetmezliği.
Pulmonary Rehabilitation in ICU: the Team Koordinator Respiratuar terapist Fizyoterapist Hemşire Konuşma terapisti Psikolog Diyetisyen Aile
Pulmoner rehabilitasyon ekibi 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 TEAM MEMBERS in Respiratory Rehabilitation Physioth RT N MD USA Europe
Yoğun bakımda fizyoterapistin rolü nedir? Kardiyopulmoner ve nörolojik fonksiyonları en iyi düzeye getirmektir. FİZYOTERAPİ=FONKSİYON
Türkiye fizyoterapistleri Fizyoterapiye alınma nedeni (%) %56 sı lisans (n=31), %44 ü Ylisans (n=24), %70.9 u (n=39) üni hast, %92.7 si(n=51) cerrahi, % 74.5 i(n=41) dahili bilimler, %38.3 si pediatrik YBÜ 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Atel-AE Postop ASY Travma Kardiak Uygulanan tedaviler (%) 102 100 98 96 Savcı, Yoğun Bakım Dergisi 2005 94 92 90 88 SE-SK ZET-Huff PD-MT Mob-AEH- PEH
Yoğun bakımda değerlendirme erlendirme SOAP parametrelerini içermez. Fizyolojik bozukluk Fonksiyonel düzey kayıpları
Klinik karar verme I Önceki fonksiyonel düzeyi, Mental durum (Bilinç kapalı /Sedasyon), Kardiyak durum (KH, KB, ritmi, EF, by-pass, stent, ilaçlar),
Klinik karar verme II Pulmoner durum (Ventilatör ayarları, FiO 2, AKG, X-Ray, ayırma prosedürü), Nörolojik durum (SVO, kafa travması, SCI), Kas- iskelet sistemi (NEH limitasyonu, gövde, bacak kontrolu, kas kuvvet ve enduransı),
Klinik karar verme III Renal durum (akut böbrek hasarı, dializ), Çoklu organ yetmezliği (prognoz, hemodinamik stabilite, sepsis, ensefalopati, nöropati, gangren, kontraktürler).
Klinik karar verme IV Güvenlik ölçümleri : ET Tüp/trakeostomi, IV hatlar, Beslenme tüpleri, Telemetre, KB, Pulse oksimetre, Yürüme becerisi (TS), Portabl O 2 desteği.
Klinik karar verme V MV nun ayarları Ventilasyon modu Oksijen (FiO 2 ) PEEP Solunum frekansı, Tidal Volüm Ventilatör alarmı
Unutulmaması gereken Fizyoterapiye başlamadan önce, sırasında ve sonrasında Hemodinamik yanıtlar (KH, SF, SaO 2,KB) ICP- CPP?? Hiperoksijenasyon Sedatize edilme
Unutulmaması gereken Fizyoterapi programı aletleri değil hastanın durumu ve hedefleri göz önüne alınarak planlanmalıdır.
Altta yatan patofizyoloji ile ilgili bilgi Klinik deneyim Tedavi uygulamalarının fizyolojik ve bilimsel kanıtları
KONDÜSYON AZLIĞI MOBİLİZASYON DÜZEYİ VE KENDİNE BAKIMIN AZALMASI KAS ZAYIFLIĞI MİYOPATİLER VE NÖROPATİLER MV DAN AYIRMADA BAŞARISIZLIK YAŞAM KALİTESİ YBÜ VE HASTANEDE KALMA SÜRESİNDE UZAMA
Fizyoterapi uygulamalarının n amaçlar ları Önlem ve tedavi: Kardiyorespiratuar uygunluğun azalması Kas atrofisi Eklem konraktürleri Günlük yaşam aktiviteleri Yaşam kalitesi
Solunum fizyoterapi yöntemleriy Pozisyonlama, mobilizasyon Kinetik terapi Göğüs fizyoterapi yöntemleri Manual hiperinflasyon Ventilatuar hiperinflasyon
Solunum fizyoterapi yöntemleriy Egzersiz eğitimi Elektrik stimulasyonu Noninvaziv MV MV dan ayırma
Pozisyonlama Akut Solunum Yetmezliği PaO 2 yüzükoyun pozisyon Jolliet, Crit care med 26;1998. Gattinoni, N Engl J Med 345;2001. Unilateral akciğer hastalığı PaO 2 -sağlam taraf altta Gastroözafageal reflu! Beyin cerrahisi! Gillepsie, Chest 91; 1987.
25 20 ** 1000 900 * * 15 800 700 10 5 Sırtüstü Dik durma 600 500 0 Ventilasyon 400 Tidal Volüm 30 29 28 27 ** 26 25 24 23 22 21 20 Solunum frekansı
Solunum fizyoterapi yöntemleriy Postüral Drenaj, Santral ve periferal havayollarından sekresyon atılımı, FRC Sutton, Resp Med 5; 1985. Göğüs duvarı perküsyonu, vibrasyon, shaking, Wanner, ARRD 130; 1984.
Yardımcı aletler
Mechanik In-Exsufflator Hava yoluna pozitif basınçdan negatif basınç uygulamasını içerir. Bronş duvarından sekresyonu koparmak için yüksek ekspiratuar akış hızı ve öksürmeyi sağlar Öksürük makinesi olarak adlandırılır
Solunum fizyoterapi yöntemleriy Aspirasyon, santral havayolundan sekresyon atılımı, öksürmeyi stimüle eder Öksürme, Ciesla, Phys Ther 1996.
Solunum fizyoterapi yöntemleriy Manual hiperinflasyon (MHI) atelektaziyi önler, kollabe alveolleri genişletir oksijenasyonu akciğer kompliansını. MV na bağlı hastalarda belirgin atelektazi ve sekresyonların atılımı
Solunum fizyoterapi yöntemleriy Solunum egzersizleri MV nun assist-kontrol modunda yapılması gerekli değildir. Ayrılma döneminde uygulanmalı. Farklı akciğer volümlerinde yapılması bronş ağacında hava akışının yayılımını sağlar. Ciesla, Phys Ther 1996.
PATOLOJİ / İNFLAMASYON / HİPOKSEMH POKSEMİ İLAÇLARLAR İNAKTİVİTETE / KONDÜSYON AZLIĞI CO 2 CO 2 Kas Dolaşım Ventilasyon O 2 O 2 Oksijen transportu Wasserman, Principles of Exercise Testing and Interpretation 1994
YBÜ Ü de yatan hastalarda kas atrofisi Egzersiz Beslenme Hormonlar Innervasyon durumu (ilaçlar) İNFLAMATUAR MEDİATÖRLER Kas Kütlesi
Kronik Hastalık k NöromiyopatisiN Sepsis İmmobilizasyon İlaçlar Hiperglisemi Kontollü MV Yüksek risk Critical Care Med 2007. Düşük risk
Ayırma Solunum kas eğitimi Solunum kas yüklenmemesi
Eğitim programı: 6-8 soluk/set 4-6 set/gün Physical Therapy 2003; 83:171-176.
Physical Therapy 2003; 83:171-176.
Non-Inva Invaziv Ventilasyon MVd kalma süresi Nazokomunial enfeksiyonlar YBÜ de kalma süresi Nava et al. Ann Intern Med. 1998 128:721-8.
ASTD+NIMV, MV süresi (1,7 gün) YBÜ kalış süresi (1,3 gün) PaCO2 daha stabil ve daha fazla Austr J Phys Ther 2004.
24 hasta (50 gün YBÜ) Grup I mobilizasyon Grup II elektrik stimulasyonu + mob 4 hafta 20 seans
50 5 * * 20 * Kas kuvveti 4 3 2 1 * Transfer (gün) 15 10 5 0 AKTİF AKTİF + 0 X ± SD * p<0.05 EL. STİM. Zanotti, Chest 2003.
YBÜ katılım n=80 1. basamak: n=60 Fizyoterapi, postür 1. basamak n=20 Fizyoterapi, postür 2. basamak: n=50 İlerleyici Mobilizasyon 3. basamak: n=50 Solunum ve periferal kas kuvveti 2. basamak İlerleyici Mobilizasyon Genel fizyoterapi 4. basamak: n=18 Egzersiz eğitimi Genel fizyoterapi Arch. Phys. Med. Rehabil. 79: 849-854, 1998.
250 200 Pre Post Δ 6DYT (m) 150 100 50 0 IMT/Egzersiz Rutin Mobilizasyon Arch. Phys. Med. Rehabil. 79: 849-854, 1998.
Akut alevlenmeli KOAH lı hastalarda dirençli egzersiz eğitimi KOAH lı hastalar akut alevlenme Yaş: 67 yıl FEV1: % 44 QKK: % 80 Dirençli eğitim+ Genel fizyoterapi (n=8) Genel fizyoterapi (n=9) 9 gün - yatan hasta - 8 seans Probst, ERS 2005.
Dirençli eğitim Probst, ERS 2005.
Egzersiz MV dan ayrılmayı kolaylaştırır, Oksijenasyonu, Kas kuvveti ve enduransı, Fonksiyonu.
Ling-Ling Chiang, Physical Therapy. Volume 86. Number 9. September 2006 METHODS: 39 hasta PMVuygulanıyor: Tedavi grubu (n 20), kontrol grubu (n 19). Tedavi grubu Fizyoterapi 5 gün/hafta, 6 hafta: Üst ekstremite egzersizleri: Normal eklem hareketleri(rom) (fleksiyon ve ekstansiyon; abduksiyon, adduksiyon, ve internal and eksternal rotasyon, her hareket 10 tekrar, 2 set) Sırt üstü pozisyonda, oturma NEH, (10 tekrar 2 set, 0 600 g ağırlıkla çalışma) (RESULTS: Respiratuar ve ekstremite kas kuvveti, GYAtedavi grubunda anlamlı arttı
Üst ekstremite aktiviteleri VO 2 tüketimi, VCO 2, KH, VE Yardımcı solunum kasları aktivitesi Torakoabdominal bölge senkronizasyonu bozulur. Dispne artar.
Trakeostomili KOAH lı hastalarda: Spontan Solunum, Inspiratory Pressure Support sırasında kol ergometresi ile ilerleyici ve endurans testi yapılmıştır. Test öncesi-bitiş ve 30 dk sonra değerlendirildi. Hasta sayısı : 8 Yaş,y 68±8 E, K, n 5/3 BMI 19±4 Trakeostomi gün, 45±55 YBÜ kalma süresi,gün 22±3 MV süresi,gün 24±10 APACHE II 13±1 FEV 1 % 44±11 FVC % 54±11 FEV 1 /FVC 48±10 MIP, cmh20 65±3 ph 7.38±0.02 PaO 2 /F I O 2 240±15 PaCO 2, mmhg 48±6 M. Vitacca Intensive Care Medicine 2006
Max yük IT (SB) 7.18±4.50 watt Max zaman ET (SB) 3.53±3.25 dk Max yük IT (MV) Max yük IT (MV) 10±6.12 watt 10±6.12 watt Max zaman ET (MV) Max zaman ET (MV) 4.78±3.68 dk 4.78±3.68 dk M. Vitacca Intensive Care Medicine 2006
Solunum Paterni ml 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 Tidal Volume volüm Solunum Respiratory frekansı Rate 36 34 32 30 MV 28 26 P<0.001 24 22 SB 20 18 16 P=0.001 14 12 10 Baseline Iso-workload Recovery Baseline Iso-workload Recovery Breaths*min -1 SB MV M. Vitacca Intensive Care Medicine 2006
Dispne Borg Dyspnea under spontaneous breathing Yorgunluk Borg Fatigue under spontaneous breathing 11 11 10 10 9 9 8 8 7 7 Score 6 5 4 3 SS 6 5 4 3 2 2 1 1 0 0-1 Baseline Iso-workload Recovery -1 Baseline Iso-workload Recovery 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0-1 Borg Dyspnea under assistance Baseline Iso-workload Recovery MV 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0-1 Borg Fatigue under assistance Baseline Iso-workload Recovery M. Vitacca Intensive Care Medicine 2006
YBÜ Ü de egzersizin izlenmesi ve değerlendirilmesinde erlendirilmesinde güvenlik g İstirahat KH <% 50 (maksimal KH) PaO 2 /F I O 2 >300 SpO 2 >% 90, <% 4 azalma KB <% 20 Ateş <38 C Solunum paterni EKG normal, göğüs ağrısı Ø Nörolojik, ortopedik sistem ve hasta bağlantılarında değişiklik Güvenli bir çevre Deneyimli bir ekip Fzt klinik kararı
Kanıta dayalı sonuçlar Akut lobar atelektazi tedavisi Sekresyonların atılımı Alveollerin solunuma yeniden katılımı Havayolu direncinin azaltılması Gaz değişimi Ventilatöre bağlı pnömoni insidansı NIMV süresini NHMRC, Phys Ther Rev, 2006.
Kanıta dayalı sonuçlar Aktivite Modalite kanıt düzeyi MV dan Ayırma TYP C/D Mobilizasyon Göğüs Fzt Kas eğitimi Postür ekstremite egzersizleri DRT MH Perküsyon /vibrasyon Respiratuar kaslar Periferal kaslar ES C D B-C B-C C C B-C B
Teşekk ekkür r ederim