REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No Hazırlayan: Onaylayan: Onaylayan: Kalite İyileştirme ve Hasta Adem Aköl Sinan Özyavaş Güvenliği Kurulu Kalite Konseyi Başkanı Kalite Koordinatörü 1/8
1. AMAÇ: Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi'nde uygulanacak doküman yönetim sisteminin belirlenmesidir. 2. KAPSAM: Hastanenin işletilmesi, hizmet sunumu sırasında uygulamaya alınacak, JCI Akreditasyon Standartları doğrultusunda hazırlanmış tüm dokümanların hazırlanması, gözden geçirilmesi, onaylanması, dağıtımı, güncelliğinin sağlanması, iptali, revizyonu, basımı, kontrolü ve kurum içinde bilinirliğinin sağlanmasını kapsar. 3. SORUMLULAR Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi Kalite Sistemi ne ait dokümanların; Belirlenmesi ve uygulanmasından tüm çalışanlar, Dokümantasyon Sisteminin kurulmasından Kalite Konseyi ve Kalite Koordinatörlüğü, Dokümantasyon Sistemin yürütülmesi için gerekli kayıtların tutulmasından Kalite Koordinatörlüğü, Hazırlanması, gözden geçirilmesi ve revizyonundan Servis / Birim Sorumluları ve Kalite Kurulları, Dokümanların onaylanmasından hazırlayan kişi / kurul başkanı, Kalite Koordinatörü, Kalite Konseyi Başkanı, Basımı gerekli dokümanların matbaa sürecinden mütevelli heyeti başkanlık sekreterliği sorumludur. 4. TANIMLAR 4.1. Dokümanlar: Bir faaliyeti ve o faaliyetin gereklerini tanımlayan ya da belgeleyen yazılı veya görsel araçtır. 4.2. Plan: JCI Akreditasyon Standartları gerekliliklerinde plan olarak hazırlanması istenen ve bu doğrultuda hazırlanan yazılı belgelerdir. 4.3. Prosedürler: Bir faaliyetin, detaylara inilmeden hangi ana kurallar çerçevesinde yürütüleceğini gösteren, iş akış sürecini tanımlayan dokümanlardır. 4.4. Talimatlar: Uygulamaya yönelik olarak, bir işin, bir ölçümün, bir kontrolün, bir cihaz ve makinenin nasıl kullanılacağını tarif eden dokümanlardır. 4.5. Süreç Akışları: İnsan, malzeme, bilgi, enerji gibi girdilerin müşteri ihtiyacını karşılamak için çıktıya dönüştürülmesini sağlayan birbirine bağımlı bir seri faaliyetleri gösteren dokümanlardır. 4.6. Görev Tanımları: Personelin mevcut sistemdeki görev, yetki ve sorumluluklarını, eğitim, beceri ve bilgi düzeylerini, işin adı, işin niteliği, işin tanımını ve organizasyondaki konumunu kapsayan dokümanlardır. 2/8
4.7. Formlar: Kalite standartlarının takibi ve değerlendirilmeleri için kaynak sağlayan, faaliyetlerin uygulanmasında, yürütülmesinde ve onaylanmasında kullanılan dokümanlardır. 4.8. Hemşirelik Hizmetleri Protokolleri: Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi Hemşirelik Hizmetleri bölümünün kalite sistemi içerisinde hazırlamış olduğu iş süreçlerine ilişkin yöntemlerin belirtildiği dokümanlardır. 4.9. Algoritma: Tanımlanmış kuralların ve işlemlerin adım adım uygulanmasıyla bir sorunun giderilmesi veya bir sonuca en hızlı bir biçimde ulaşılması işlemini gösteren dokümanlardır. 4.10. Bakım Haritaları: Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi nde, ulusal ve uluslararası kabul görmüş tıbbi tedavi süreçlerine göre hazırlanmış dokümanlardır. 4.11. Dış Kaynaklı Dokümanlar: Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi dışında oluşturulan dokümanlardır. (Örneğin; Yasa ve yönetmelikler ve bu doğrultuda hazırlanmış kamusal formlar) 4.12. Yardımcı Doküman: Yakın Doğu Üniversite Hastanesi içinde, iç ve dış müşterileri bilgilendirme amaçlı oluşturulan dokümanlardır. (Broşür, afiş vb.) 4.13. Kontrollü Kopya / Doküman: Kalite sistemi içerisinde oluşturulan dokümanların, Kalite Koordinatörlüğü kontrolünden geçerek, Kalite Koordinatörlüğü ve son olarak Kalite Konseyi nin onayını almasının ardından sisteme (http://jci.med.neu.edu.tr/) eklenen Yakın doğu Üniversitesi Hastanesi nde uygulanan kalite sisteminin tanımlandığı güncel dokümanlardır. 4.14. Klinik Bakım Klavuzları: Ulusal ve uluslararası kabul görmüş tıbbi tedavi süreçlerine göre hazırlanmış, bakımın etkin bir şekilde entegre ve koordine edilmesini ve mevcut kaynakların verimli bir şekilde kullanılmasını sağlayan süreç dokümanlarıdır. 5. UYGULAMA 5.1. Bu prosedür JCI 4.Basım, MCI.18 maddesini karşılayacak şekilde hazırlanmıştır. 5.2. Doküman İhtiyacının Belirlenmesi 5.2.1. Tüm dokümanlar, çalışanların ve kalite kurullarında görev alan üyelerinin önerileri ve katkılarıyla hazırlanır ve Kalite Koordinatörlüğü nün kontrolünden sonra Kalite Konseyi'nin onayına sunulur. 5.2.2. Doküman ihtiyacı Kalite Konseyi, Kalite Koordinatörlüğü, Kalite Kurulları ve tüm çalışanlar tarafından; JCI akreditasyon sistemi gereklilikleri, denetim sonuçları, memnuniyet ölçümleri, indikatör ölçümleri vb doğrultusunda belirlenebilir. Saptanan doküman ihtiyacı Doküman Oluşturma / Revizyon İstek Formu ile Kalite Koordinatörlüğü ne bildirilir. Kalite Koordinatörlüğü tarafından söz konusu ihtiyaç mevcut dokümantasyon ve JCI Akreditasyon Standartları açısından değerlendirilir. Talepte bulunan kişi/birim Sorumlusu/Kalite Kurulu ile gerekirse bir toplantı yapılır. 3/8
Değerlendirme sonucu Kalite Konseyine sunulur. 5.2.3. Kalite Konseyi tarafından onay sürecinde ret veya erteleme kararları, talepte bulunan personel veya kalite kuruluna yazılı olarak Kalite Koordinatörlüğü tarafından bildirilir. 5.2.4. Ret, Kabul veya Erteleme ile cevaplandırılan Kalite Konseyi karar süreçleri, Doküman Oluşturma/Revizyon İstek Formu na kaydedilir ve Kalite Koordinatörlüğü tarafından arşivlenir. 5.2.5. Kalite Konseyi tarafından onaylanan ihtiyaç talepleri hazırlanmak üzere ilgili Kalite Kuruluna/Birim Sorumlusuna, Kalite Koordinatörlüğü tarafından bildirilir. 5.3. Taslak Dokümanların Hazırlanması 5.3.1. Taslak dokümanlar, Kalite Koordinatörlüğü nün koordinasyonu ile Kalite Kurulu/Birim Sorumlusu tarafından belirlenmiş ekip tarafından 5.6. maddesindeki biçimlendirme kurallarına uygun olarak hazırlanır. Doküman hazırlama sürecinde hazırlanacak süreç ile ilgili kişilerin/birimlerin görüşü alınır, gerektiğinde yapılan toplantılara davet edilir. 5.3.2. Dokümanı hazırlayacak kişi/gruba, ihtiyaç duyuluyor ise, Kalite Koordinatörlüğü tarafından Dokümantasyon Eğitimi verilir. 5.3.3. Hazırlık aşamasında oluşturulan dokümanda, doküman adının yanında mutlaka TASLAK ifadesi yer alır. 5.4. Taslak Dokümanların Değerlendirilmesi 5.4.1. Taslak dokümanlar, JCI Akreditasyon Standartlarına ve Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi kalite sistemine uygunluk açısından, Kalite Koordinatörlüğü tarafından ön değerlendirmeye tabi tutulur. Hazırlanan taslak dokümanlar, Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi nde benimsenen kalite standartlarına uyumlu bulunmaması halinde, üzerinde tekrar çalışılmak üzere, son halinin hazırlanması için Kalite Koordinatörlüğü nün önerileri ile geri çevrilebilir. 5.5. Dokümanların Onaylanması 5.5.1. Hazırlanan doküman taslağı, Kalite Konseyi nin onayına sunulur. Kalite Konseyi tarafından değişiklik istemi var ise Kalite Koordinatörlüğü tarafından ilgili Kalite Kuruluna/Ekibe bilgi verilir. Söz konusu belge, taslak doküman hazırlama sürecindeki aşamalardan geçer. 5.5.2. İçerik olarak uygun bulunan ve uygulanmaya alınmasına karar verilen dokümanlar son şekli verilmek üzere Kalite Koordinatörüne teslim edilir. Kalite Koordinatörü tarafından 5.6. maddesine göre son şekli verilen ve renkli kağıda çıktısı alınan dokümanlar; dokümanı hazırlayan kişi (Kalite Kurulunda hazırlandı ise Kurul Başkanı tarafından), Kalite Koordinatörü ve Kalite Konseyi Başkanı (Ya da yetkilendirdiği bir Kalite Konseyi üyesi) tarafından onaylanır. 5.7. maddesine göre doküman yayınlanır. 4/8
5.6. Dokümanların Son Şeklinin Verilmesi Kalite Konseyi tarafından yayınlanması uygun bulunan doküman aşağıda belirtilen şekil şartlarına uygun olarak düzenlenir. 5.6.1. Form niteliği taşıyan dokümanlar dışında kalan dokümanların üst kısmında; Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi'nin logosu, dokümanın adı, doküman numarası, ilk yayın tarihi, revizyon tarihi, revizyon numarası ve sayfa sayısı bilgileri yer alır. Dokümanın ilk sayfasının alt kısmında; hazırlayan, idari onayı veren Kalite Konseyi Başkanı, kalite birimi adına Kalite Koordinatörü'nün onayı; ikinci sayfadan itibaren orta kısımda sadece, sayfa numarası yer alır. Form niteliği taşıyan dokümanlarda numaralandırma formun alt kısmında form numarası, revizyon numarası ve yürürlük tarihini taşıyacak şekilde belirtilir. (Örneğin; HHZ_P12_RV01) 5.6.2. Form niteliği taşıyan dokümanlar dışında kalan dokümanlara, yapılan revizyonların kısa açıklamalarını içeren ve dokümanı onaylanan kişilerin imzalarının bulunduğu standart bir kapak hazırlanır. 5.6.3. Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi bünyesinde hazırlanan tüm dokümanlarda, Arial yazı tipi kullanılır ve dokümanın sayfa düzenine uygun yazı tipi boyutu seçilir (Tercihen 11 punto). 5.6.4. Numaralandırma Hazırlanan dokümanlar, Kısaltmalar Listesinin Birim Kısaltmaları Listesi nde belirlenmiş olan ilgili servisin/birimin kısaltılmış ismini ve dokümanın türünü temsil eden harflere göre kodlanır. Her kodlamanın arasına _ işareti konur ve 01 den başlayarak ardışık rakamlarla doküman numarası belirlenir. Dokümanın kaçıncı revizyonda olduğunu belirtir numara RV ve 00 dan başlayarak ardışık rakamlarla doküman numarası belirlenir. (Örneğin; ACS_P01_RV05) 5.7. Dokümanların Yayınlanması Kalite Konseyi ve Kalite Koordinatörlüğü tarafından onaylanan dokümanlar, elektronik ve basılı ortamda yayınlanır. Yayınlanması kabul edilen dokümanlar, Kalite Koordinatörlüğü tarafından, Güncel Doküman Takip Formu na kayıt edilir ve doküman numarası verildikten sonra yayınlanır. Tüm dokümanlar yayın tarihi itibariyle yürürlüğe girer. Form niteliğinde bulunan dokümanların yayın tarihinde kullanıcıların elinde olabilmesi için Matbaa ile iletişime geçilir ve basım işlemleri önceden başlatılır. Fotokopi ile çoğaltılan ve bu prosedürün 5.6. maddesinde yer alan özellikleri taşımayan tüm dokümanlar, kontrolsüz kopya niteliğindedir. 5.8. Dokümanların Dağıtılması 5.8.1. Kalite Koordinatörlüğü tarafından elektronik ortamda yayınlanacak dokümanlar intranet 5/8
ortamında (http://jci.med.neu.edu.tr/) yayınlanmadan en geç bir gün önce tüm çalışanların bilgilendirilmesi için yeni bir doküman yayınlandığına dair tüm personelin e-posta adreslerine bilgilendirme metni gönderilir. 5.8.2. Basılı ortamda, Elektronik Ortamda Kontrollü Doküman Son şekli verilip, Güncel Doküman Takip Formu na kaydedilmiş olan dokümanlar çalışanlar tarafından değiştirilemeyecek şekilde PDF ortamına aktarılarak Kalite Koordinatörlüğü tarafından, Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi Intranet sayfasında (http://jci.med.neu.edu.tr/) yayınlanır. 5.8.3. Basılı Ortamda Kontrollü Doküman Form niteliği taşıyan dokümanlar dışında kalan dokümanlara elektronik ortamda Kalite Dokümanlarına ulaşamayan veya tercihen basılı ortamda doküman talebinde bulunan birimlere doküman dağıtımı yapılır. Basılı ortamda kayıt alınacak form niteliği taşıyan dokümanlar yürürlük tarihinden en geç bir gün önce Kalite Koordinatörlüğünün koordinasyonu ile ilgili birim sorumluları tarafından kullanım alanlarına dağıtılır. 5.9. Dokümanların İzlenmesi 5.9.1. Kalite sisteminde kullanımda olan, revize ve iptal edilen tüm dokümanlar Kalite Koordinatörlüğü tarafından Güncel Doküman Takip Formu ile takip edilir. 5.9.2. Revize edilen ya da iptal edilen dokümanlar sistemden çekilir, basılı ortamda dağıtılmış olan belgeler dağıtım yapılmış kişilerden geri alınır. 5.9.3. Revize edilen dokümanların servislerde/birimlerde kullanımı için takibi, eski nüshaların kullanılmaması ve yenilerinin kullanılması ile ilgili tüm sorumluluk, dokümanın kullanıcısına, ilgili birimin sorumlusuna ve Kalite Koordinatörlüğüne aittir. 6.9. Dokümanların Saklanması 6.9.1. Kalite sistemine tanımlı tüm orijinal dokümanlar, Kalite Koordinatörlüğü tarafından arşivlenir. 6.9.2. Elektronik ortamdaki eski dokümanlar, Kalite Koordinatörlüğü tarafından Intranetten (http://jci.med.neu.edu.tr/) kaldırıldıktan sonra, ayrı bir klasörde 3 yıl muhafaza edilir. 6.9.3. İptaline karar verilen basılı ortamdaki doküman örnekleri, Kalite Koordinatörlüğü tarafından ayrı bir klasörde 3 yıl muhafaza edilir. 6.9.4. Dış Kaynaklı Dokümanlar için bu süre, söz konusu belgenin dış kurum tarafından revizyonu ve/veya iptaline göre belirlenir. 6.10. Dokümanların Revizyonu 6.10.1. Kanun değişiklikleri, kalite yönetim standartlarındaki değişiklikler, Kalite Konseyi kararları, kurum içi kalite denetimleri, kalite indikatörlerinden gelen geri bildirimler, herhangi bir 6/8
yönetsel nedene bağlı uygulama değişiklikleri ve çalışanın gerekçeli talebi ile doküman revizyonu yapılabilir. 6.10.2. Doküman revizyon istekleri; Doküman Oluşturma/Revizyon İstek Formu talepte bulunan çalışan / kalite kurulu tarafından doldurulduktan sonra, Kalite Koordinatörlüğü tarafından değerlendirilir ve uygun bulunan talepler, Kalite Konseyi'nin de değerlendirmesi için sunulur. Dokümanın mevcut ve revize edilmiş hali de bu forma eklenir. 6.10.3. Revizyon onayı, bu prosedürün 5.5. maddesine göre sonlandırılır. 6.10.4. Revize edilmiş dokümanlar numaralandırılırken, doküman numarasının sonuna, RV harfleri ile kodlanarak, kodlamadan önce _ ile işaretlenir ve 01 den başlayan ardışık sayılarla devam edilir. (Örneğin; ANS_F01_RV01) 6.10.5. Yapılan doküman revizyonları, Kalite Koordinatörlüğü tarafından, Güncel Doküman Takip Formu na revizyon numarası güncellenerek kaydedilir. 6.11. Yayınlanmış Olan Dokümanların Gözden Geçirilmesi Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi nde benimsenmiş olan kalite sistemi dahilinde, hizmet süreçlerinin sürekli iyileştirilmesine yönelik Kalite Koordinatörlüğü tarafından yapılan iç denetimler, üçüncü kişi ve kurumların yapmış olduğu denetimler, süreç iyileştirme çalışmalarından elde edilen indikatör verileri, güncel kalite standartları ve değişen ihtiyaçlar çerçevesinde ve tüm kullanımda olan dokümanlar her yıl en az bir kez gözden geçirilir. 6.12. Dış Kaynaklı Dokümanlar 6.12.1. Kalite yönetim sistemi içerisindeki dış kaynaklı dokümanlar Dış Kaynaklı Doküman Takip Formu ile takip edilir. Dış kaynaklı dokümanların revizyonu, bu dokümanları yayınlayan kurumun güncelleştirmeleri, dış kaynaklı dokümanların kullanıcısı olan ilgili birim sorumluları tarafından takip edilir ve yine kendileri tarafından Kalite Koordinatörlüğü ne bildirilir. 6.12.2. Dış kaynaklı dokümanların Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi kalite sistemi içerisinde kullanımının belirlenmesi ve kalite sistemine dâhil edilerek, hizmet süreçlerinde uygulamaya geçirilmesi ulusal sağlık politikalarının öngördüğü çerçevede değerlendirilir. 6.12.3. Dış kaynaklı dokümanların güncelliğinin, servislerde/birimlerde kullanımının takibi, eski nüshaların kullanılmaması ve yenilerinin kullanılması ile ilgili tüm sorumluluk, dokümanın kullanıcısına ve ilgili birimin sorumlusuna aittir. 6.13. Dokümanların Yürürlükten Kaldırılması, İptali 6.13.1. Çalışan ve/veya Kalite Kurulu üyeleri, kalite sistemi içerisinde ihtiyaç duyulmayan, gereksiz olan dokümanların yürürlükten tamamen kaldırılması yönündeki gerekçeli önerilerini, 7/8
Kalite Koordinatörlüğü aracılığı ile Kalite Konseyi'nin görüşüne sunar. Kalite Koordinatörlüğü ve Kalite Konseyi nden iptale/kaldırılmasına yönelik onay alınması halinde, Kalite Koordinatörlüğü tarafından Intranet (http://jci.med.neu.edu.tr/) bülteni ve e-posta ile tüm çalışanlara duyuru yapılır. 6.13.2. Güncel Doküman Takip Formu nda dokümanın iptalinin yapıldığı belirtilir. 6.13.3. İptal edilen orijinal doküman Kalite Koordinatörü tarafından iptal dosyasında saklanır. Intranet (http://jci.med.neu.edu.tr/) ortamında kullanıma sunulmuş olan dokümanlar Kalite Koordinatörlüğü tarafından sistemden kaldırılır. 6.13.4. Yürürlükten kaldırılan, iptaline karar verilen basılı olan dokümanların imha edilmesi; ilgili kullanıcısı, servis/birim sorumlusu, basım işlerinden sorumlu ilgili departmanın sorumluluğunda ve Kalite Koordinatörlüğü nün denetiminde yürütülür. 7. İLGİLİ DOKÜMANLAR 7.1. Güncel Doküman Takip Formu 7.2. Dış Kaynaklı Doküman Takip Formu 7.3. Doküman Oluşturma/Revizyon İstek Formu 8/8