Küçük Hücreli Akciğer Kanseri ve Lökositoklastik Vaskülit (Bir Olgu Nedeniyle) Filiz ÇİMEN, Sema CANBAKAN, Atilla PELİT, Gülüşan ERGÜN, Yılmaz BAŞER Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA ÖZET Beş yıl önce kronik obstrüktif akciğer hastalığı tanısı alan 65 yaşındaki erkek hasta sol hiler kitle nedeniyle yatırıldı. Yapılan bronkoskopik biyopsi ve vücut taramaları ile sınırlı evre küçük hücreli akciğer kanseri tanısı konuldu. Sisplatin-etaposid kemoterapi şemasına alındı. Yirmi gün sonra ekstremitelerde ve interfalangial eklemlerde yaygın makülopapüler döküntüler ve ileri derecede genel durum bozukluğu ile acilen yatırıldı. Lezyonlardan yapılan biyopsi sonucu lökositoklastik vaskülit tanısı konuldu. 1 mg/kg steroid tedavisi başlandı. Lezyonlarda gerileme başlayıp, genel durumu düzelen hastada altta yatan hastalığa yönelik aynı kemoterapi programına devam edildi. Vaskülit tekrarlamadı. Lökositoklastik vaskülit sebebi olarak küçük hücreli akciğer kanseri dışında herhangi bir sebep bulunamadı. Küçük hücreli akciğer kanserine bağlı lökositoklastik vaskülit tablosu olarak değerlendirildi ve nadir görülen bir durum olması nedeniyle olgu literatür bulguları ile tartışıldı. ANAHTAR KELİMELER: Küçük hücreli akciğer kanseri, lökositoklastik vaskülit SUMMARY SMALL CELL LUNG CANCER AND LEUKOCYTOCLASTIC VASCULITIS 65 year old man who was diagnosed as chronic obstructive pulmonary diseases was hospitalized because of a left hiler mass. As a result of screening and bronchoscopic biopsy the patient was diagnosed as limited stage small cell lung cancer (SCLC). Cisplatin-etaposid chemotheraphy was administered. 20 days after the first course, the patients had disseminated maculopapular rush on extremities and interphalangeal joints and his performance state was extremely worsened, so he was urgently hospitalized. Biopsy of these lesions proved out to be leukocytoclastic vasculitis. Steroid therapy, 1 mg/kg was started. As the lesions and the performance state started to improve, the same chemotherapy cure was started for the underlying disease. Vasculitis did not reoccur. For the reason of this vasculitis, only SCLC could be detected. This case was concluded to be a leukocytoclastic vasculitis on the grounds of SCLC and as this is rarely seen, we discussed it with regard to literature findings. KEY WORDS: Small cell lung cancer, leucocytoclastic vasculitis 146
Küçük Hücreli Akciğer Kanseri ve Lökositoklastik Vaskülit (Bir Olgu Nedeniyle) GİRİŞ Vaskülitler kan damarlarında inflamatuvar değişiklikler ve nekrozla karakterizedirler. Primer ve sekonder olarak ikiye ayrılırlar. Sekonder vaskülitler grubunda; ilaçlar, allerji, romatolojik faktörler ve neoplastik hastalıklar yer almaktadır (1). Maligniteler ile vaskülit birlikteliği sık değildir (2,3). Daha çok hematolojik malignitelerde gösterilmişse de (1-4) solid tümörlerle de birlikteliği vardır (4). Solid tümör ve vaskülit ilişkisine bakıldığında ise verilerde daha çok prostat kanseri, meme kanseri, kolon kanserleri, renal hücreli kanser, akciğerin küçük hücreli dışı kanserlerine rastlanmaktadır. Akciğerin küçük hücreli kanserlerinde ise daha nadir görülmektedir (1). OLGU Daha önce kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tanısı ile takip edilen 65 yaşındaki erkek hasta, son on gündür nefes darlığı yakınmasında artış, halsizlik ve kilo kaybı yakınmaları ile başvurdu. Akciğer filminde sol hiler kitle saptandı ve hasta ileri tetkik amacıyla yatırıldı. Özgeçmişinde son iki yıldır bıraktığı 40 paket/yıl sigara kullanması ve 5 yıl once KOAH tanısı alması dışında herhangi bir özellik yoktu. Fizik muayenede; tansiyon arteryel: 100/60 mmhg, nabız: 80/dk, ateş: 36.5 C, solunum sayısı: 18/dk, genel durum orta, bilinç açıktı. Hasta dispneik görünümde olup deri mukozaları siyanotikti. Ağız mukozasında moniliazis ile uyumlu yaygın beyaz renkli plak tarzı lezyonlar mevcuttu. Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyordu. Ekspiryum uzundu ve yer yer bifazik ronkusler vardı. El ve ayak uçları siyanotikti. Laboratuvar bulguları; hematokrit: %36, beyaz küre: 13500/mm 3, sedimentasyon hızı: 104 mm/saat olup, idrar ve rutin biyokimya bulguları normaldi. Hastanın akciğer grafisinde bilateral diyafragmalar düzleşmiş, sol akciğerde hilusla ilişkili yaklaşık 3 x 4 cm çapında, çevresi düzensiz kitle lezyonu, yine solda parakardiyak yerleşimli 2 x 2 cm çapında nonhomojen infiltrasyon saptandı (Resim 1, 2). Hastaya akciğer kanseri ön tanısıyla fiberoptik bronkoskopi yapıldı. Trakea sola deviye ve ana karina küntleşmiş olarak izlendi. Sol sistemde üst lob girişinde sedefi-beyaz karnıbahar şeklinde vejetan Resim 1, 2. Olgunun PA ve sol yan akciğer grafisi. kitle lezyon mevcuttu. Buradan yapılan biyopsi sonucu küçük hücreli akciğer kanseri olarak raporlandı. Vücut taramalarında herhangi bir yayım saptanmayan hasta sınırlı evre küçük hücreli akciğer kanseri kabul edilerek sisplatin ve etoposidden oluşan kemoterapi protokolü uygulanmaya başlandı. Yirmi gün sonra ikinci kür planlandığı sırada hasta döküntüler, ileri derecede halsizlik, karın ve eklem ağrıları ile başvuran hasta yeniden hastaneye yatırıldı. Fizik muayenede genel durumu ileri derecede bozuktu. Hastanın her iki alt ekstremitesinde daha yaygın olmak üzere tüm ekstremitelerinin fleksör yüzlerinde, her iki elde interfalangial eklemler üzerinde, basmakla kaybolmayan peteşi ve purpuralar izleniyordu (Resim 3, 4). Yapılan tetkiklerinde IgG, IgA, C3, C4, anti dsdna, kanama zamanı, pıhtılaş- 147
Çimen F, Canbakan S, Pelit A, Ergün G, Başer Y. sonrası tam yanıt alındı. Daha sonra göğüs ve profilaktik kraniyal ışınlama yapıldı. Vaskülit tablosunda nüks olmadı. Tedavisiz 5 ay kadar yanıtı süren hastada, bu sürenin sonunda lezyonun lokal nüksü ile birlikte denge kaybı, baş ağrısı gibi yakınmalar gelişti. Multipl beyin metastazları saptanan ve genel durum bozukluğu olan hastada semptomatik tedavi uygulandı. Hasta tanı konulduktan 14 ay sonra kaybedildi. TARTIŞMA Vaskülitler kan damarlarının inflamasyonu ve hasarı sonucu oluşan farklı klinikopatolojik durumlardır. Klinik tablo tutulan damarların çapı ve lokalizasyonu ile inflamasyonun genişliğine bağlı olarak değişir. Vaskülitler sıklıkla hematolojik malignitelerle birliktedir. Ancak solid tümörlerle vaskülit birlikteliği de bildirilmektedir (5). Resim 3, 4. Olgunun bacak ve ayak sırtında ve elde eklemler üzerindeki peteşiyal purpural lezyonlar. ma zamanı normaldi, canca: (++) bulundu. Yapılan punch biyopsi sonucu ise lökositoklastik vaskülit olarak raporlandı (Resim 5). Hastaya 1 mg/kg dozunda steroid tedavisi başlandı. Aynı kemoterapi protokolü ile tedaviye devam edildi. Uygulanan tedavi ile lezyonlar geriledi. Altı kür kemoterapi Resim 5. Olgunun deri biyopsisinde epidermis altında, dermiste damar duvarında fibrinoid nekroz, polimorfonükleer lökositer ve nükleer debris ile lökositoklastik vaskülit (He X 200). Vaskülitlerin malignitelerle birlikteliği çok sık karşılaşılan bir durum değildir. Genellikle deri bulguları ön planda olup solid tümörlerden ziyade hematolojik malignitelerle birliktedir (2). 1996 yılında yayınlanan ve malignite ile lökositoklastik vaskülitin bir arada olduğu 35 olguluk seriyi irdeleyen makalede sadece %5 oranında solid tümör ile vaskülit ilişkisi saptanmıştır (6). Noscchhitz ve arkadaşları kanserle ilgili vasküler patolojileri derledikleri makalelerinde kutanöz lökositoklastik vaskülitin çeşitli malignitelerle birlikte olabileceğini, Amerikan kaynaklarında yer alan bir derlemede ise sadece 11 olguda solid tümör ve vaskülit bulunurken, hematolojik hastalıklar ile vaskülitin 41 olguda gösterildiğini bildirmişlerdir (7). Lökositoklastik vaskülit bir hipersensitivite vasküliti olup malignitelerde sık rastlanır. Fain ve arkadaşları 14 malignite-vaskülit ilişkili olguyu derledikleri çalışmalarında, olguların yarısında lökositoklastik tipte vaskülit saptamışlar ve sadece %20 oranında solid tümörle birliktelik göstermişlerdir. Solid tümörler içinde ise en sık kolorektal ve bronkopulmoner malignitelere rastladıklarını bildirmişlerdir (8). İkiyüzyirmiiki vaskülitli olguyu inceleyen Sanches-Guerrerod ve arkadaşları sadece %5 oranında vaskülit ve malignite birlikteliği bulmuşlardır. Bunların da %67 sinin hematolojik malignitelerle, %33 ünün solid tümörlerle olduğunu göstermişlerdir. Solid tümörler arasında bronkopulmoner malignite bulunmamaktadır (5). Vaskülitlerin çoğunun nedeni bilinmezken patogenezde çoğunlukla immünolojik mekanizmalar tartı- 148
Küçük Hücreli Akciğer Kanseri ve Lökositoklastik Vaskülit (Bir Olgu Nedeniyle) şılmaktadır. Fortin vaskülit ve maligniteleri 3 grupta ele almıştır. Birincisi; bizim olgumuzun da yer aldığı malignite ile ilişkili vaskülitler veya gerçek paraneoplastik sendromlar, diğeri vasküliti taklit eden maligniteler, bir diğeri ise maligniteyi taklit eden vaskülitler (3). Bazı vaskülitlerde nötrofil sitoplazmik antijenlere karşı antikorlar (ANCA) tespit edilmiştir. Bu antikorlar Wegener granülomatozu, mikroskopik poliarterit, idiopatik kresentrik glomerülonefrit, Churg-Strauss vasküliti ve hipersensitivite vaskülitinde gösterilmiştir. Bu vaskülitlerde aktif nötrofil yüzeyi üzerindeki antijenlere bu antikorların bağlanması sonucu litik enzimlerin salınmasına ve damar duvarlarının hasarına sebep olabileceği düşünülmektedir. Lökositoklastik vaskülitde özel bir laboratuvar bulgusu olmayıp normokrom anemi, beyaz küre artışı, sedimentasyon yüksekliği, bazen de eozinofili görülür (1). Torrella ve arkadaşları lökositoklastik vaskülit ve maligniteli 6 olguluk serilerinde sedimentasyon yüksekliği, romatoid faktör pozitifliği ve kompleman eksikliği saptamışlardır (9). Bizim olgumuzda canca (++), beyaz küre ve sedimentasyon yüksekliği bulunmuştur. Lökositoklastik vaskülitte hastalarda baş ağrısı, eklem ağrıları, kas ağrıları, böbrek tutulumu ve karın ağrısı sık olarak görülmektedir. Hastamızda da eklem ağrıları, kas ağrıları ve karın ağrıları mevcuttu. Kanser ve vaskülit birlikteliği bilinmektedir. Buna rağmen aralarındaki ilişkiyi açıklamak son derece zordur. Vaskülitler genellikle kansere bağlı olarak sonradan gelişebilirlerse de büyük oranda (bir seride %71) malignitelerden önce veya birliktedir (1). Bazı yazarlar mukokutanöz paraneoplastik sendromların maligniteden önce erken bulgu olarak karşımıza çıkabileceğini, asemptomatik malignitelerin erkenden tanınmasına yardımcı olabileceğini ileri sürmektedirler (4). Olgumuzda malignite tanısından hemen sonra vaskülit gelişti. Hatta vaskülitin kemoterapötiklere bağlı olabileceği düşünüldü. Vaskülitler kemoterapi, radyoterapi ya da kemik iliği transplantasyon komplikasyonu olarak da bildirilmektedir (2). Ancak hastamızda tedavi yanıtı iyi olan küçük hücreli akciğer kanserinin olması ve vaskülitin nedeninin akciğer kanseri olma düşüncesi ile aynı kemoterapi şemasına devam edildi. Kemoterapi ile hastalık kontrol altına alınırken vaskülit bulguları da kayboldu ve hastanın genel durumu düzeldi. Vaskülitler sık rastlanan paraneoplastik sendromlar arasında yer almamaktadır. Ancak küçük hücreli akciğer kanseri sıklıkla paraneoplastik sendromlarla birliktelik gösteren bir malignitedir (10). Paraneoplastik sendromların mekanizması bilinmemekte fakat multifaktöryel oldukları ve dolaşan immünkompleksler ile tümörden salınan sitokinlerin etkisiyle olduğu düşünülmektedir (11). Olgumuzda olduğu gibi vaskülit tam bilinmeyen bir mekanizma ile küçük hücreli akciğer kanserine eşlik edebilmektedir. Literatürde küçük hücreli nöroendokrin akciğer kanseri ile sistemik vaskülit birlikteliği (11) ve paraneoplastik sendrom olarak Henoch-Schonlein purpurası ile küçük hücreli akciğer kanseri birlikteliği tek olgu olarak bildirilmiştir (12). Bizim hastamızda, kullanılan ilaçlar da dahil olmak üzere vaskülit yapacak herhangi bir nedenin olmaması aynı kemoterapiye devam etmemize rağmen vaskülitin gerilemesi nedeni ile vaskülitin küçük hücreli akciğer kanserine bağlı olduğu düşünüldü. Vaskülitlerin seyrinin oldukça değişken olduğu bildirilmektedir. Prognoz malignitenin kontrolü ile ilişkilidir (1). Hastamız vaskülit tablosundan şifa ile çıkmış, kemoterapi-radyoterapisini tamamlamış, vaskülit dışı nedenlerle kaybedilmiştir. Olgumuz dolayısıyla biz de nadir de olsa küçük hücreli akciğer kanseri ile de vaskülitlerin birlikteliğini hatırdan çıkarmamak gerektiğini düşünmekteyiz. KAYNAKLAR 1. Kurzrock R, Cohen PR, Markowitz A. Clinical manifestations of vasculitis in patients with solid tumors. Arch Intern Med 1994;154:334-40. 2. Mertz LE, Conn DL. Vasculitis associated with malignancy. Curr Opin Rheumatol 1992;4:39-46. 3. Fortin PR. Vasculitides associated with malignancy. Curr Opin Rheumatol 1996;8:30-3. 4. Cohen PR, Kurzrock R. Mucocutaneous paraneoplastic syndromes. Semin Oncol 1997;24:334-59. 5. Sanches-Guerrerod, Gutierrez, Vidaller A et al. Vasculitis as a paraneoplastic syndrome, report of 11 cases and review of literature. J Rheumathol 1990:17;1458-62. 6. Greer JM, Longley S. Vasculitis associated with malignancy. Medicine 1988;67:220-30. 7. Noscchhitz JE, Veshurun D, Eldor S et al. Diagnosis of cancer associated disorders. Cancer 1996;77:1759-67. 8. Fain O, Guillevin L, Kaplan G et al. Vasculitis and neoplasms. Ann Med Interne 1991;142:486-504. 149
Çimen F, Canbakan S, Pelit A, Ergün G, Başer Y. 9. Torrella A, Boixeda JP, Suarez J et al. Leukocytoclastic vasculitis associated with tumors. Rev Clin Esp 1992;190: 22-3. 10. Dropcho EJ. Antiamphiphysin antibodies with small cell lung cancer and paraneoplastic ancephalomyelitis. Ann Neurol 1996;39:659-67. 11. Pange T, Boutaille D et al. Systemic vasculitis in a patient with small cell neuroendocrin bronchial cancer. Eur Respir J 1998;12:1228-9. 12. Blanco R, Gonzales-Gay MA, Ibanez D et al. Henoch- Schonlein purpura as clinical presentation of small cell lung cancer. Clin Exp Rheumatol 1997;15:545-7. Yazışma Adresi Filiz ÇİMEN Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Keçiören/ANKARA 150