Dr. Yalçın SOLAK Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi?
Sunum Planı Hipertansiyon tanısı-tedavi eşikleri ilişkisi Kılavuzlara göre kısaca JNC gelişimi JNC 8 raporu Sorunlar Öneriler Rasyonalite ve eleştiriler Diğer kılavuzlar ile mukayese Beyaz önlük ve Maskeli HTN Sonuç
Hipertansiyon neden bu kadar önemli??? EN ÖNEMLİSİ TEDAVİ EDİLEBİLİR OLMASI
Hipertansiyon Tanısı Hipertansif hastalarda hangi kan basıncı değerinde tedavi başlayalım sorusu; HİPERTANSİYON TANISI NASIL KONULUR? SORUSU İLE ÇOK YAKINDAN İLİŞKİLİDİR HİPERTANSİYON TANISI KOY TEDAVİYE BAŞLAMA EŞİK DEĞERLERİ KAN BASINCI HEDEFİ BELİRLE
Hipertansiyon tanısı Hipertansiyon tanısı birkez konulduğunda Hayat boyu devam eder Hasta hayat boyu bir yada birkaç ilaç kullanır Sağlık sistemine büyük yük Hipertansiyon tanısı Optimal olmayan kan basıncı ölçüm metodu ile Tek seferlik ölçüm ile (şiddetli hipertansiyon ve özel durumlar hariç) KONULMAMALI
Hipertansiyon Tanısı JNC 7
Hipertansiyon Tanısı NICE 2011 KILAVUZU Kan basıncını her iki koldanda ölçün İlk ölçüm >140/90 ise ikinci ölçüm İlk iki ölçüm arası fark fazla ise üçüncü ölçüm Son iki ölçümden düşük olanı ofis KB olarak kaydet Ofis ölçümü > 140/90 mmhg ise ABPM öner Evde kan basıncı monitorizasyonu Şiddetli hipertansiyon varlığında ilaç başla
Hipertansiyon Tanısı KANADA Kılavuzu (CHEP)
HİPERTANSİYON KILAVUZLARI GELİŞİMİ HİPERTANSİYON TANIMI VE EVRELERİ TEDAVİYE BAŞLAMADA ESAS ALINACAK BASINÇ TİPİ (sistolik yada diyastolik) TEDAVİYE BAŞLAMADA ESAS ALINACAK KAN BASINCI DÜZEYİ HEDEF KAN BASINCI DEĞERLERİ SÜREKLİ BİR DEĞİŞİM İÇİNDEDİR
JNC-1-1977 SKB sınıflaması yada tedavisi ÖNERİ YOK DKB 105 mmhg TEDAVİ ET JNC 1 SKB tedavi faydaları BELİRSİZ DKB 90-104 mmhg tedavi bireysel
JNC-2-1980 SKB sınıflaması yada tedavisi ÖNERİ YOK DKB > 104 mmhg TEDAVİ ET JNC 2 Hafif Hipertansiyon + HOH + KV risk yüksek TEDAVİ ET DKB 90-104 Hafif Hipertansiyon
JNC-3-1984 SKB önerileri için devam eden çalışma sonuçları bekleniyor DKB 90-94 mmhg nonfarmakolojik tedavi JNC 3 SKB Hipertansiyon sınıflamasına girdi DKB> 94 mmhg TEDAVİ ET
JNC-5-1993 Yeni Hipertansiyon Klasifikasyonu HOH olanlarda erken tx başlama JNC 5 SKB önemi vurgulandı SKB 140-149 DKB 90-94 mmhg İLAÇ TEDAVİSİ İlaç tedavisi nonfarmakoloj ik tedaviden sonra
JNC-6-1997 Absolute KV risk üzerine vurgu Hipertansiyon klasifikasyonu DEĞİŞTİ JNC 6 Kan basıncı >140/90 Nonfarmakolojik tx rağmen İLAÇ BAŞLA
JNC-7-2003 Tedavi kararlarında global risk değerlendirmesi KULLANMADI Hipertansiyon klasifikasyonu YİNE DEĞİŞTİ JNC 7 DM ve KBH hastalarında KB>130/80 mmhg İLAÇ BAŞLA Yaşamtarzı değişikliğine rağmen KB>140/90 İLAÇ BAŞLA
JOINT NATIONAL COMMITTEE 8
JNC 8 süreci 2008 de NHLBI paneli topladı Draft IOM kılavuzlarına göre hazırlandı 16 federal ajans ve 20 reviewer inceledi Haziran 2013 te panel kılavuzu revize etti Tam bu arada NHLBI kılavuz geliştirme işini bıraktı..aha/acc Yazarlar bağımsız olarak kılavuzu JAMA da yayımladılar
JNC 8.problemler Kılavuzun açıklanması çok uzun zaman aldı Bu sürede diğer kurumlar kendi kılavuzlarını yayımladılar 10 yıl aradan sonra yayımlanan nihai rapor 14 sayfa ve 9 tavsiye içeriyor!!!
JNC 8.problemler Panel üyelerinin kendi dillerinden limitasyonlar Kapsam dar Gözlemsel çalışmalar, sistematik review ve metaanalizler dahil edilmedi. Panel kendi metaanalizini yapmadı Yüksek kaliteli kanıt olmayan konularda panel üyelerinin tecrübe ve uzmanlığı Taranan 6146 makaleden 126 tanesi (%2.05) tavsiyeleri oluşturmada kullanıldı
JNC 8.problemler Yoğun çaba ve sıkı dışlama kriterlerine rağmen panelin yaptığı tavsiyelerden 6 adedi (6/9, %66) expert opinion Özellikle 60 yaş üstü grupta sistolik kan basıncı eşiği 150 mmhg yapılması AHA temsilcileri medyada endişelerini ifade ettiler Panel üyelerinden dördü bir azınlık raporu yayımladı Kılavuz metninde de bu konuda oybirliği sağlanamadığı belirtiliyor
JNC 8.problemler Review sürecine dahil edilen çalışmaların önemli bölümü çok eski Prehipertansif ve normotensif hasta çalışmaları dışlanmış,
JNC 8.problemler
JNC 8 JNC 8 önceki örneklerinde olduğu gibi kapsamlı bir kılavuz olarak değil 3 soruya cevap verilen bir güncelleme olarak çıktı Hipertansiyonu olan erişkinlerde spesifik kan basıncı eşiklerinde ilaç başlanması klinik sonuçları iyileştiri mi? Hipertansiyonu olan erişkinlerde özel bir kan basıncı hedefine yönelik ilaç verilmesi klinik sonuçları iyileştiri mi? Farklı ilaçlar farklı sonuçlar doğurur mu?
JNC 8 NE ZAMAN TX EDELİM JNC 7 ye göre bir bakışta ne değişti??? >60 yaşta sistolik kan basıncı hedefi 150 mmhg oldu Diyabet ve KBH hastalarında daha sıkı kontrol önerileri gevşetildi
JNC 8 vs KDIGO
JNC 8 ÇÖZÜMÜ Tedavi başlama eşiğini 150/90 mmhg yaparak bu hastada ilaç tedavisi vermemek Kan Basıncı:149/89 mmhg NICE ve CHEP Cözümü Kan basıncı yüksekliğine ABPM yada HBPM ile tanı koymak %25 hastaya BEYAZ ÖNLÜK ETKİSİ ve UYGUNSUZ KB Ölçümü: Yanlış HTN TANISI hastaya ilaç başlanır Gereksiz ilaç kullanımı ve masraf
60 yaş, Genel Popülasyonda, KB 150/90 mmhg ise TEDAVİ BAŞLA Grade A JNC-8 Tavsiye-1 Corollary Recommendation İlaç almakta olan ve KB<140 mmhg olan hastalarda yan etki yada yaşam kalitesi problemi yoksa tedavide değişiklik yapma Expert Opinion Kan basıncı <150/90 Stroke, KKY ve KAH oranlarında azalma ORTA-YÜKSEK kalitede KANIT SBP <140 sağlamanın ek faydası yok HYVET, Syst-EUR, SHEP, JATOS, VALISH, CARDIO- SIS
Tavsiye-1 Tereddütler İronik olarak en fazla gürültü koparan tavsiye en güçlü kanıt düzeyi olduğu söylenen maddeydi >60 yaşta 150/90 Yaşlı hasta grubu Hipertansiyon prevalansı en yüksek KV hastalık ve komorbidite oranı yüksek Zaten hipertansiyonda tanısını bilen, ilaç alan, hedef kan basıncını yakalayan hasta sayısı düşük
Tavsiye-1 Tereddütler Azınlık raporu yayımlayan panel üyeleri; Güçlü kanıtlar sağlanıncaya kadar 140 eşiği 150 ye göre daha güvenli SHEP ve HYVET çalışmalarında tedavi ile sağlanan It is important to note that this evidence-based guideline (JNC 8 panelists) has not re-defined high BP, and the panel believes that the 140/90 mmhg definition from JNC 7 remains reasonable KB değerleri 143 ve 144 mmhg idi. Bu nedenle 150 yerine en azından 145 olmalı Kılavuz dokümanında da panelistler arası çatışma ve oybirliği olmadığı belirtiliyor Bu büyük kılavuzlar için sıradışı bir durum Belki de NHLBI olmaması nedeniyle
Tavsiye-1 Tereddütler
18 yaş, Kronik Böbrek Hastalıklı HASTA KB 140/90 mmhg ise TEDAVİ BAŞLA Expert Opinion JNC-8 Tavsiye-4 >70 yaş KBH hastalarda <130/80 vs <140/90 karşılaştıran ve mortalite ve KV olaylara bakan YETERLİ KANIT YOK AASK, REIN ve MDRD çalışmaları Hiçbiri <130/80 vs <140/90 KV ve Böbrek sonuçlarına etkisini göstermedi MDRD de <130/80 proteinüride fayda gösterdi Ancak posthoc Böbrek hastalığını geciktirmede <130/80 vs <140/90 dan daha iyi olmadığını gösteren ORTA KALİTEDE KANIT
JNC-8 Tavsiye-5 18 yaş, DİYABETİK HASTA KB 140/90 mmhg ise TEDAVİ BAŞLA Expert Opinion Syst-Eur, SHEP ve UKPDS SBP <150 Mortalite ve KV olaylarda azalma HOT trial <90 mmhg vs <80 mmhg Düşük grupta KV olaylar AZ Post hoc analiz, %8 lik subgrup, çalışma amacında yok ACCORD-BP Trial <120/80 vs <140/90 GRUPLAR ARASI FARK YOK SBP <140 vs SBP <150 RCT YOK Aslında elde dilen kan basınçları 119.5 mmhg vs 133.3 mmhg
KANADA--CHEP
Ortalama sistolik KB 160 mmhg Ortalama diastolik KB 100 mmhg Hedef organ hasarı yada KV risk faktörü YOK Ortalama diastolik KB 90 mmhg Makrovasküler Hedef organ hasarı KV risk faktörü Ortalama sistolik KB 140 mmhg Makrovasküler Hedef organ hasarı BU ENDİKASYONDA YAŞA BAKILMAKSIZIN TÜM HASTALARDA TEDAVİ BAŞLANMALI, YAŞLI NAİF HASTALARDA DİKKATLİ OLUNMALI Ortalama sistolik KB 160 mmhg Hedef Sistolik KB< 150 mmhg Çok yaşlı hastalarda (>80 yaş) Diyabet yada HOH YOK
AVRUPA KILAVUZLARI
KAN BASINCI KATEGORİLERİ
ESH/ESC Tedavi başlama
BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU Prevalansı Genel %13 (9-16) Hipertansiflerde %32 (25-46) Prevalans Şu durumlarda düşük HOH varlığı Hemşire ölçümü Tekrarlayan ofis ölçümleri Öfis ölçümü yüksek ise
BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU Bazı çalışmalarda HOH ve KV risk normotensif ile hipertansifler arasında biryerde Metaanalizlerde yaş, cinsiyet ve diğer değişkenler için düzeltme yapıldığında risk normotansiflerle aynı NICE 2011, ofiste Kan basıncı >140/90 olan herkeste ABPM öneriyor
Beyaz Önlük Hipertansiyonu Antihipertansif tx değerlendiren RCT yok SYSTolic Hypertension in Europe (SYSTEUR) trial altgrup analizi Hipertansiflere göre daha az morbi- mortalite azalması var Beyaz Önlük hipertansiyonlu hastalar Aşikar HTN, DM, ve uç organ hasarı açısından risk altındadırlar Tanı 3-6 ay içinde konfirme edilmeli, sonrasında yıllık takip (ESH/ESC)
Maskeli Hipertansiyon
Maskeli Hipertansiyon Daha az sıklıkta tanı konuluyor Persistan hipertansiyona yakın oranda KV risklerde artışa neden olur Dismetabolik risk faktörleri ve HOH sıklığı yüksek
International Database on HOme blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome (IDHOCO) Hypertension. 2014;63:675-682 6458 participants Median 8.3 yıl izlem 714 fatal ve nonfatal kardiovasküler olay
Beyaz Önlük Hipertansiyonu ve Maskeli Hipertansiyon Tedavi Edilmeli mi?? ESH/ESC Kılavuzu Tedavi etkinliği ofis ve ABPM KB ölçümü ile izlenmeli Tedavi etkinliği ABPM KB ölçümü yada Evde KB ölçümü ile izlenmeli
Beyaz Önlük Hipertansiyonu ve Maskeli Hipertansiyon Tedavi Edilmeli mi?? Tedavide kanıta dayalı cevaplar için Beyaz Önlük ve Maskeli Hipertansiyonda RANDOMİZE çalışmalara gerek var O zamana kadar Maskeli HTN ve Beyaz Önlük etkisi (hipertansiyonu DEĞİL!!!) tedavi edilmeli Beyaz Önlük hipertansiyonunda ise tedavi global KV risk durumuna göre BİREYSELLEŞTİRİLMELİ
SONUÇ Kılavuz için kılavuz gerekiyor!!! Ideali ülkemizin kendi gerçeklerine göre kılavuz hazırlaması Kılavuzlar KUTSAL metinler değil, sadece kanıta dayalı ÖNERİ kaynakları Hekim kılavuz aklında olarak tedavi kararlarını BİREYSELLEŞTİRMELİ
SONUÇ JNC 8, bağımsız bir grup hipertansiyon uzmanının makalesi olarak görülebiliyor En frajil hasta grubunda tedavinin gevşetilmesine ve sonuç olarak KV olayların artmasına neden olabilir Böbrek yetmezliği prevalansında artışa neden olabilir JNC 9 muhtemelen olmayacak!!! 2015 te AHA/ACC kılavuzu yayımlanacak, ve muhtemelen JNC-8 deneyiminden ders çıkarılacak
SONUÇ JNC 8 paneli, önerisinden çok emin değil Kanıtlar çok güçlü olsa halen 140/90 altı sağlanan 60 yaş üstü hastalarda da tedaviyi gevşetin derdi. Ancak tam tersini söylüyor Hipertansiyonda ASIL SORUNUMUZ Doğru tanı koymak Düşükten ziyade kontrolsüz HTN ABD de en son veriler %50 civarı kontrol O NEDENLE KESİN KANITLAR OLUŞUNCAYA DEK MEVCUT HEDEFLERİN DEVAMI, 80 YAŞ ÜSTÜ KIRILGAN HASTALARDA 150/90 DA TEDAVİ BAŞLANMASI UYGUN GÖZÜKMEKTE
TEŞEKKÜRLER