HLA DOKU GRUPLARININ DEĞERLENDİRİLMESİNDEKİ ANA ÖZELLİKLER, AKRABA DIŞI VERİCİ TARAMASI VE UYGUN VERİCİ SEÇİMİNDE UYULMASI GEREKEN HUSUSLAR

TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ Dr. Meral Beksaç Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı e-mail: beksac@medicine.ankara.edu.tr Tel: 03125957345 Anahtar Sözcükler Allojeneik nakil, akraba dışı verici seçimi, HLA nomenklatür, kordon kanı nakli HLA DOKU GRUPLARININ DEĞERLENDİRİLMESİNDEKİ ANA ÖZELLİKLER, AKRABA DIŞI VERİCİ TARAMASI VE UYGUN VERİCİ SEÇİMİNDE UYULMASI GEREKEN HUSUSLAR ÖZET Hematopoietik kök hücre nakillerinin başarılı bir engrafman ve posttransplantasyon immun yapılanma ile sonuçlanabilmesi için HLA uyumu olmazsa olmaz koşuldur. HLA nın, bilinen en polimorfik bir genler kompleksinden oluşmuş olması ve aminoasit dizilim düzeyinde detaylı tiplendirilmenin yaygınlaşması HLA nomenklatürünün yeniden düzenlenmesini gerektirmiştir. Bu yeni sistem lokuslardaki 2 basamaktan fazla sayıda olan alellerin ifadesini mümkün kılmaktadır. Bu düzeyde tiplendirme akraba olmayan vericilerin seçimi için mutlaka gereklidir. Bu durumlarda A,-B,-C,-DRB1,-DQB1 lokuslarında 9/10 veya 10/10 alel düzeyi uyum koşulu öncelikle; ancak bu mümkün olmazsa bir antijen uyumsuz ama 9/10 alel uyum sağlayan vericiler nakil için seçilir. Hangi lokusun uyumsuzluğu kabul edilebilir olduğu konusu tartışmalıdır. Ancak HLA-DRB1 ve C kaçınılması gereken uyumsuzluk durumlarıdır. Bu nitelikte vericiler bulunamadığında akraba olmayan kordon kanı da önemli bir seçenektir. Son yıllarda çift kord kanı uygulaması yaygınlaşarak başka türlü verici bulunamayan erişkin hastaların gereksinimini karşılamayı başarmıştır. Buna bir alternatif te haploidentik nakillerdir ancak her iki uygulamanın avantaj ve desavantajları bulunmaktadır. Kordon kanı seçiminde 22

HLA DOKU GRUPLARININ DEĞERLENDİRİLMESİNDEKİ ANA ÖZELLİKLER, AKRABA DIŞI VERİCİ TARAMASI VE UYGUN VERİCİ SEÇİMİNDE UYULMASI GEREKEN HUSUSLAR 23 HLA uyumu en yüksek (-A,-B ve DRB1 düzeyinde 6/6 uyumda TNC sayısı > 1.5 x10 7 /kg, 5/6 uyumda >2.5 x10 7 /kg, 4/6 uyumda ise >5 x10 7 /kg olması önerilmektedir. Kordon kanı seçiminde henüz HLA-C uyumu koşulu aranmamaktadır. Buna karşılık KIR ligand uyumu ve alıcının anti-hla antikorlara sahip olmaması da kalıcı engrafman ile hastalıksız yaşam sürelerine etkiyen parametrelerdir. Hematopoietik kök hücre nakilleri, genetik mutasyonlardan etkilenen veya harabiyete uğrayan kemik iliğini tekrar işlevsel hale getirebilmek için yaygın olarak kullanılan bir tedavi yöntemidir. Bunu, diğer organ veya doku nakillerinden ayıran en önemli husus bizzat immun sistemin de başka bir organizmaya nakline yol açmasıdır. Bu da doğal olarak nakil gerektiren birey için immunolojik özellikleri bakımından tamamen uygunluk taşıyan veya immun yanıt oluşturma potansiyeli taşımayan bir verici bulunması gereğini doğurmaktadır. Otoimmunitenin bile tam aydınlatılamadığı çağımızda böyle bir vericiyi tanımlayacak ideal yöntemlerin henüz bulunmadığı da bir gerçektir. Bu durumda ideale en yakın özelliklerdeki vericiler bulunduğunda nakil sonrası immunsupresiflerin güçlendirilmesi ile graft versus host reaksiyonunun (GVHR) kısmen veya tamamen önlenmesi mümkündür. Ancak bu yaklaşım da primer hastalığın nüksü, tekrarlayan fırsatçı enfeksiyonlar gibi sorunları beraberinde getirmektedir. Kardeşler arası HLA tam uygun nakilleri takiben bile % 40 akut ve % 60 kronik GVH hastalığı gözlenmesinin nedenleri olarak HLA dışı faktörler olarak minor HLA, sitokin veya hormon reseptör polimorfizmleri ile Killer İnhibitory Like İmmunologlobulin Reseptör (KIR) reseptörligand uyumsuzlukları sorumlu tutulmaktadır. Aile içi nakillerde transplanta ilişkin mortalite, HLA dışı polimorfizmler açısından tam bir uygunluk sağlama gayreti olmadan bile % 20 nin altında tutulabilmektedir. Ancak maalesef her hasta HLA tam uygun bir kardeşe sahip olmadığı için ulusal veya uluslararası doku bankalarında saptanabilen en uygun HLA uyumu ile nakil kararı verilmektedir. Bu kararın verilmesinde National Marrow Donor Program (NMDP), HLA-A,-B,-C ve DRB1 lokuslarında alel düzeyinde uyumun araştırılmasını yeterli bulmaktadır (1). Son yıllarda HLA tiplendirilmesinin moleküler teknikler ile giderek daha başarılı olması, yeni yüzlerce yeni alelelin tanımlanmasına yol açmış, mevcut HLA nomenklatürünün yetersiz kalmasına yol açmıştır. Bu gelişmeler, 2010 yılında yeni HLA tanımlama sisteminin yürürlüğe girmesine yol açmıştır. Bu derleme bu konudaki gelişmeleri hematologlara yönelik olarak özetleyecektir. Derlemenin diğer bir amacı da nakil için en uygun verici seçimi konusundaki güncel kanıtları özetlemektir. HLA en önde gelen belirleyicidir. HLA tam uygun birden fazla verici saptandığı durumlarda verici adaylarının HLA dışı özellikleri de göz önüne alınmalıdır. Bazı verici özelliklerinin engrafman, GVHH ve rejeksiyon gibi durumları etkileyebildiği bilindiği için artık standardize olan bu kriterlerin dikkate alınması önerilmektedir. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ

24 HLA DIŞI FAKTÖRLER Verici Yaşı Gönüllü verici bankalarına verici olarak kabul edilme yaşı 18-60 arasındadır. Ancak kök hücre nakillerinde vericinin genç olması birçok avantajı örneğin daha yüksek engrafman oranı, daha uzun hastalıksız ve tüm yaşam ile daha az akut ve kronik GVHH a yol açmaktadır (2). Bu sonuçlar hem kemik iliği hem de periferik kök hücre nakilleri için geçerlidir. Vericinin Cinsiyeti ve Gebelik Sayısı Genel olarak doku bankalarına kayıtlı olanların yarısından biraz fazlası kadın olmasına rağmen nakil yapılan vericilerde oran erkeklerin lehine dönmektedir. Bunda rol oynayan faktörlerin başında gelen birçok yayında kadınlardan yapılan nakillerin sonuçlarının erkeklerden yapılan nakillere oranla daha kısa bir yaşam ve daha yüksek GVHH oluşturmasıdır. Bu veriler daha dikkatle incelendiğinde bu farklılığın gebelik öyküsüne bağlı olduğu görülmüştür. Bir başka faktör de erkeklerin daha yüksek vücut ağırlığına sahip olup daha iyi bir CD 34 hücre sayımını sağlayabilme potansiyelleridir (2). Vericinin Kilosu Vericinin kilosu arttıkça elde edilen CD 34 + hücre miktarının arttığı bilinen bir gerçektir. Bu durum kordon kanı (KK)için de geçerlidir. Bebeğin doğum ağırlığı arttıkça toplanan CD 34 + hücre miktarı da artmaktadır. Enfeksiyöz Ajanlara Yönelik Test Sonuçları Kan bankası vericisi olma aşamasında incelenmeyen ancak kök hücre nakli için önem taşıyan teslerden biri CMV ye karşı immunizasyon durumudur. KK için bu genellikle negatifdır. Bazı toplumlarda CMV çok yaygın olup bireyler CMV antikoru taşırken bazı toplumlarda CMV çok nadir gözlenmektedir. Bu da nakil sonrasında CMV reaktivasyon riskini beraberinde getirmektedir. Kan Grubu Uyumu Alıcı verici arasında kan grubu uyumu şart değildir. Ancak HLA alel düzeyinde birden çok aday saptandığında major uyumsuzluk yerine minor veya tam uyum tercih edilebilir. Major kan grup uyumsuzluğunun engrafman yetmezliği riskini 14 kat arttırdığı bildirilmiştir. Aynı araştırmada HLA alel uyumszuluğu bu riski 6.4 katı arttırmıştır (3). Burada önemli olan alıcının HLA ya karşı alloimmunizasyon geliştirme olasılığıdır ve incelenmesi mümkün olan bir özelliktir.

HLA DOKU GRUPLARININ DEĞERLENDİRİLMESİNDEKİ ANA ÖZELLİKLER, AKRABA DIŞI VERİCİ TARAMASI VE UYGUN VERİCİ SEÇİMİNDE UYULMASI GEREKEN HUSUSLAR 25 Verici Öyküsü Tarama sürecinde verici adayının daha önce bir nakil aşamasında çeşitli nedenlerle reddedilmiş olması, ilaveten geçirdiği otoimmun veya latent olma potansiyeli taşıyan viral enfeksiyonlar dikkate alınmalıdır. Kök Hücre Kaynağı Verici adaylarının kök hücre bağışlama konusundaki tercihleri de bulunabilir. EBMT tarafından bizim de dahil olduğumuz kardeşler arasında nakillerdeki araştırmada olduğu gibi akraba dışı nakiller de periferik kök hücre ile yapılan nakillerde, kemik iliği nakillerine oranla Kronik GVHH arttırdığı ancak tüm yaşam üzerine bir farklılık oluşturmadığı bildirilmiştir (4,9). Ayrıca akraba dışı nakillerde KK ile Kemik iliği sonuçlarını karşılaştıran meta analiz yayınlanmış olup hem çocuklarda hem de erişkinde antijen düzeyinde uyumsuzluğa rağmen KK ile elde edilen 2 yıllık tüm yaşamın kemik iliği nakillerinden farksız olduğunu gösterilmiştir (5). Ancak her hastanın özelliklerine göre kök hücre kararı transplant hekimi tarafından verilmelidir. TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ Kök Hücre Toplama Merkezi Nakil merkezine uzaklık hücrelerin canlı ulaştırılması ile ilgili sorunlar çıkarabilir. Eğer ürün toplandıktan sonra 24 saat içerisinde nakledilemeyecekse o takdirde dondurulması gerekir. KK bu açıdan sorun taşımamaktadır. Toplama merkezlerinin bu amaç için akredite olması gereklidir. UYGUN VERİCİ SEÇİMİNDE HLA AÇISINDAN UYULMASI GEREKEN KRİTERLER HLA Tiplendirilmesi Verici seçiminde karar vermek için incelenen HLA lokusları şunlardır: Sınıf I olarak HLA-A,-B ve C ile Sınıf II den HLA-DRB1. HLA tiplendirilmesinde artık eski mikrolenfositotoksisite yöntemleri sadece teyid testleri olarak kullanılmaktadır. Geçerli teknoloji, PCR-SSO, PCR-SSP, SBT gibi yöntemlerin kullanılmasıdır. Bu alanda gelişen sektörde, aynı anda çok sayıda lokusu hızlı ve düşük hata, tekrar gereksinimi ile en hızlı şekilde gerçekleştirebilmek için luminex veya pyrosequencing teknolojileri bu alana uyarlanmaktadır (12,13). Doku Tiplendirilmesi, uluslararası EFI, ASHI gibi kuruluşlar tarafından akredite laboratuvarlarda yapılması gereken; hücresel, serolojik ve moleküler yöntemleri bünyesinde barındırır. Uluslararası geçerli olabilmesi için sonuçların bu yeterliğe sahip laboratuvarlardan alınmış olması gereklidir. Özellikle akraba dışı verici araştırma sürecinde bu durum çok daha fazla önem taşımaktadır. Tablo 1, 2009 da gerçekleşen HLA Workshop sonrası oluşturulan son

26 Tablo 1 Major Histokompatibilite Kompleksinde Yer Alan HLA Gen Bölgeleri İsim Önceki Eşdeğeri Moleküler Özellikler HLA-A Class I α-chain HLA-B Class I α-chain HLA-C Class I α-chain HLA-E E, 6.2 Associated with class I 6.2-kB Hind III fragment HLA-F F, 5.4 Associated with class I 5.4-kB Hind III fragment HLA-G G, 6.0 Associated with class I 6.0-kB Hind III fragment HLA-H H, AR, 12.4, HLA-54 Class I pseudogene associated with 5.4-kB Hind III fragment HLA-J cda12, HLA-59 Class I pseudogene associated with 5.9-kB Hind III fragment HLA-K HLA-70 Class I pseudogene associated with 7.0-kB Hind III fragment HLA-L HLA-92 Class I pseudogene associated with 9.2-kB Hind III fragment HLA-N HLA-30 Class I gene fragment associated with a 1.7kb Hind III fragment HLA-P HLA-90 Class I gene fragment associated with 9.0-kB Hind III fragment HLA-S HLA-17 Class I gene fragment associated with a 3.0kb Hind III fragment HLA-T HLA-16 Class I gene fragment associated with 16.0-kB Hind III fragment HLA-U HLA-21 Class I gene fragment associated with 2.1-kB Hind III fragment HLA-V HLA-75 Class I gene fragment associated with 7.5-kB Hind III fragment HLA-W HLA-80 Class I gene fragment associated with 8.0-kB Hind III fragment HLA-X HLA-X Class I gene fragment HLA-Y HLA-BEL/COQ/DEL Class I gene fragment HLA-Z HLA-Z1 Class I gene fragment located within the HLA Class II region HLA-DRA DRα DR α chain HLA-DRB1 DRβI, DR1B DR β1 chain determining specificities DR1, DR2, DR3, DR4, DR5 etc HLA-DRB2 DRβII Pseudogene with DR β-like sequences HLA-DRB3 DRβIII, DR3B DR β3 chain determining DR52 and Dw24, Dw25, Dw26 specificities HLA-DRB4 DRβIV, DR4B DR β4 chain determining DR53 HLA-DRB5 DRβIII DR β5 chain determining DR51 HLA-DRB6 DRBX, DRBσ DRB pseudogene found on DR1, DR2 and DR10 haplotypes HLA-DRB7 DRBψ1 DRB pseudogene found on DR4, DR7 and DR9 haplotypes HLA-DRB8 DRBψ2 DRB pseudogene found on DR4, DR7 and DR9 haplotypes HLA-DRB9 M4.2 βexon DRB pseudogene, isolated fragment HLA-DQA1 DQα1, DQ1A DQ α chain HLA-DQB1 DQβ1, DQ1B DQ β chain HLA-DQA2 DXα, DQ2A DQ α-chain-related sequence, not known to be expressed HLA-DQB2 DXβ, DQ2B DQ β-chain-related sequence, not known to be expressed HLA-DQB3 DVβ, DQB3 DQ β-chain-related sequence, not known to be expressed HLA-DOA DNA, DZα, DOα DO α chain HLA-DOB DOβ DO β chain HLA-DMA RING6 DM α chain HLA-DMB RING7 DM β chain HLA-DPA1 DPα1, DP1A DP α chain (Devam ediyor)

HLA DOKU GRUPLARININ DEĞERLENDİRİLMESİNDEKİ ANA ÖZELLİKLER, AKRABA DIŞI VERİCİ TARAMASI VE UYGUN VERİCİ SEÇİMİNDE UYULMASI GEREKEN HUSUSLAR 27 Tablo 1 Major Histokompatibilite Kompleksinde Yer Alan HLA Gen Bölgeleri (Devamı) İsim Önceki Eşdeğeri Moleküler Özellikler HLA-DPB1 DPβ1, DP1B DP β chain HLA-DPA2 DPα2, DP2A DP α-chain-related pseudogene HLA-DPA3 DPA3 DP α-chain-related pseudogene HLA-DPB2 DPβ2, DP2B DP β-chain-related pseudogene TAP1 ABCB2, RING4, Y3, PSF1 ABC (ATP Binding Cassette) transporter TAP2 ABCB3, RING11, Y1, PSF2 ABC (ATP Binding Cassette) transporter PSMB9 LMP2, RING12 Proteasome-related sequence PSMB8 LMP7, RING10 Proteasome-related sequence MICA MICA, PERB11.1 Class I chain-related gene MICB MICB, PERB11.2 Class I chain-related gene MICC MICC, PERB11.3 Class I chain-related pseudogene MICD MICD, PERB11.4 Class I chain-related pseudogene MICE MICE, PERB11.5 Class I chain-related pseudogene TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ Tablo 2 HLA Lokuslarında 2011 İtibariyle Saptanan Alel Sayıları HLA Lokus İlk Alel Son Alel Toplam Alel (31.12.2009) HLA-A A*01:01:01:01 A*80:01 965 HLA-B B*07:02:01 B*83:01 1543 HLA-C C*01:02:01 C*18:03 626 HLA-E E*01:01:01:01 E*01:04 9 HLA-F F*01:01:01:01 F*01:04 21 HLA-G G*01:01:01:01 G*01:17 46 HLA-H H*01:01:01:01 H*03:01 HLA- J J*01:01:01:01 J*02:01 HLA- K K*01:01:01:01 K*01:03 HLA- L L*01:01:01:01 L*01:02: HLA- P P*01:01:01:01 P*02:01:01:02 HLA-V V*01:01:01:01 V*01:01:01:03 HLA-OA DOA*01:01:01 DOA*01:04N 12 HLA-OB DOB*01:01:01:01 DOB*01:04:01:02 9 HLA-DRA DRA*01:01 DRA*01:02:02 3 HLA-DRB1 DRB1*01:01:01 DRB1*16:15 762 HLA-DRB diğerleri DRB2*01:01 DRB9*01:01 93 HLA-DQA1 DQA1*01:01:01 DQA1*06:02 35 HLA-DQB1 DQB1*02:01:01 DQB1*06:39 107 HLA-DPA1 DPA1*01:03:01 DPA1*04:01 28 HLA-DPB1 DPB1*01:01:01 DPB1*125:01 138 TAP1 TAP1*01:01 TAP1*05:01 7 TAP2 TAP2*01:01 TAP2*02:01 4 MICA MICA*001 MICA*059 68 MICB MICB*001 MICB*022 30

28 nomenklatüre göre tanımlanan HLA gen bölgelerini, Tablo 2 ise her lokusta yer alan ilk ve son aleller ile toplam alel sayısını vermektedir. Bu tabloda yeni HLA tanımlama sistemi de görülmektedir. Eski tanımlamada bir lokusta en fazla 99 alel tanımlanabilirken bu yeni sistem ile basamaklar birbirinden : ile ayrıldığı için basamak sayısı iki ile sınırlı değildir, istenildiği kadar artırabilme olanağı getirilmiştir. Bugün için en çok klinik önem taşıyan HLA-A, HLA-B, HLA-C ve HLA-DRB1 bölgelerinde toplam yaklaşık 4000 alel bulunmaktadır. Bu koşullarda alıcı-verici uyumunu sağlamak giderek güçleşmekte, posttransplant immünolojik komplikasyonlar kaçınılmaz duruma gelmektedir. Ancak durumu biraz kolaylaştırabilen kodlanmayan nokta mutasyonları ile permissive (kabul edilebilir) uyumsuzluklar verici seçiminde dikkate alınan hususlardır. 2000 li yıllardan beri yayınlanan çalışmalar önce antijen düzeyinde uyumun yetersizliğini gösterirken giderek artan, GVHH insidansını arttıran periferik kök hücre nakilleri ve indirgenmiş yoğunlukta nakiller HLA farklılıklarının etkisinin yorumlanmasını güçleştirmiştir. Yukarıda tanımlananlara ilaveten HLA-DQB1 ve HLA-DP nin de önemi üzerine yayınlar, farklı görüşlerin doğmasına neden olmuştur. Bu konunun kesinliğe kavuşması ancak prospektif araştırmalarla mümkün olabilecektir. Bu Derlemede bugüne kadar elde edilen kanıt düzeyi yüksek veriler burada özetlenecektir. Örneğin antijen düzeyinde uyumsuzluk, alel düzeyindeki uyumsuzluktan daha güçlü bir faktördür (6-8). Bu veriler daha başarılı nakil sonuçlarına ulaşabilmek için en ideal vericinin belirlenmesindeki kriterleri oluşturur. Akraba Dışı Doku Bankacılığı Artık akraba dışı vericilerden, kardeşler arası nakillere denk sonuçlar elde edilebilmesi 20 yıla yakın bir süredir uygulanan akraba dışı doku bankacılığının yaygınlaşmasına sebep olmuştur (1,2). Dünyada kayıtlı gönüllü verici sayısı her geçen gün artmakta olup 17.5 milyondan fazla vericinin yaklaşık 500 000 i KK olarak sisteme kayıtlıdır. Bu kadar verici arasından hasta için en uygun HLA ya sahip olanının belirlenmesi oldukça uzmanlık, uğraşı ve zaman gerektiren bir işlemler zincirini kapsamaktadır. Bu amaçla gönüllüleri kazanan Donor Center (örneğin DKMS) olarak tanımlanan merkezler ve bu verilerin kaydedildiği ulusal platformda hizmet veren, kar amacı gütmeyen vakıf veya devlet kurumu yapısında Registry (doku bankası) yapıları oluşmuştur. Dünyadaki ilk örneği Hollanda da kurulan Europdonor olup bunu 2000 li yılların başında ABD deki NMDP, Almanya da ZKRD, İngiltere de Anthony Nolan ve birçokları izlemiştir. Bugün dünyada ülkede doku bilgi kayıt sistemi bulunmaktadır. Bu bilgi bankaları Bone Marrow Donors Worldwide a kayıtlıdır. Dünya üzerindeki bu ağa kayıtlı olan Türkiye den iki doku bankası bulunmaktadır. Ankara (TRAN) ve İstanbul (TRIS) Üniversitelerinin bünyelerindeki EFI akredite doku tiplendirme laboratuvarlarındaki kayıtlardan oluşan bu yapılanmalar ülke gereksiniminin çok gerisindedir. Bunu arttırmak için

HLA DOKU GRUPLARININ DEĞERLENDİRİLMESİNDEKİ ANA ÖZELLİKLER, AKRABA DIŞI VERİCİ TARAMASI VE UYGUN VERİCİ SEÇİMİNDE UYULMASI GEREKEN HUSUSLAR 29 DPT nın Ankara Üniversitesine verdiği destekle gönüllü sayısını 5000 den 14000 e yükseltecek gerekli tüm doku bankası, doku tiplendirme laboratuvar, kordon kanı bankası alt yapı, yazılım, işletim sistemi alt yapılandırılması ve tüm sarflar temin edilmiştir. European Informatic System ile online entegrasyonun tamamlanması ile uygun verici bulma süreçleri çok hızlanacaktır. Ayrıca geri ödeme kurumlarının uluslararası ödeme sürecine alışık olmamasından kaynaklanan sorunlar da son 2 yılda giderek çözülmüştür. SUT için önerilene paket uygulamasının kabulü ile süreç çok daha kolaylaşacak hastaların yurtdışına ödeme yaparak süreci hızlandırması, borçlanma gibi sorunlar ortadan kalkacaktır. Bugün kök hücre nakli gereken ancak kardeş veya aile içi uygun bir verici bulunamayan hastalar için yapılacak işlem akraba dışı nakil için, nakil yapacak merkezin vereceği konsey kararını takiben hastanın 4 basamaklı HLA tiplendirilmesinin yapılması, TRAN veya TRIS e başvurarak verici araştırılmasına başlanmasıdır. Doku Bilgi Bankaları 24 saat içerisinde kendilerinde uygun bir aday olup olmadığını belirleyebilirler. Yurtiçinde yoksa yurtdışında BMDW üzerinden yapılan ön tarama ile saptanan doku bankalarına direkt başvurular ile aday saptama süreci yaygınlaştırılır. Ulaşılabilen adaylardan maaliyet en az, süreç en hızlı olacak şekilde HLA özellikleri dikkate alınarak ek tetkik istemleri planlanır. Günümüzde bu süre hastanın sık veya nadir görülen HLA özelliklerine bağlı olarak 2-12 ay arasında sürebilmektedir. Geçmişte hastanın 4 basamaklı HLA tiplendirilmesinde malzeme temininde yaşanan sorunlar nedeniyle bazen 12 aya sarkan süreçlerin yaşandığı dönemler olmuştur. Günümüzde bu süre 6 ayın altında, ideal olarak 3 ay içerisinde sonlandırılmaya çalışılmaktadır. Alıcı-verici arasında 9-10/10 uyum tercih edilen düzeyde uyumdur. Uyumsuzluğun HLA-DRB1 de olmamasına dikkat edilmektedir. Eğer BMDW taraması uygun verici bulma olasılığının düşük düzeyde olduğunu gösteriyorsa kordon kanı veya 1 antijen uyumsuz verici seçimi kararı nakil merkezine bırakılmaktadır. Uygun verici saptandıktan sonra TRAN ve TRIS, verici ve nakil merkezlerinin koordinatörleri ile işbirliği yaparak toplanacak kök hücre tipinin, harvest gününün, kurye, nakliye detaylarının belirlenmesi, geri ödeme kurumları ile yapılan yazışmalar, faturalandırma, yurtdışı hesapların kapatılması süreçlerini tamamen gerçekleştirmektedir. Geri ödeme kurumları ile çok ciddi bir bürokrasinin de bu süreci etkilediği tartışılmaz bir gerçektir. Ülkemizde akraba dışı vericilerden yapılan nakil sayıları giderek artmaktadır:2009 de: 51, 2010 da: 62 nakil gerçekleşmiştir. Bunların TRAN/ TRIS dağılımı şöyledir: 2009 için 28/23, 2010 için ise: 41/21 dir. TRAN aracılıklı nakiller 2011 de ayda ortalama 5 nakile ulaşmıştır. Bugüne kadar elde edilen bilgiler ışığında akraba dışı verici seçiminde HLA uyumu açısından izlenmesi gereken kriterler şöyle özetlenebilir: TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ 1. Akraba dışı verici seçiminde mutlaka yüksek çözünürlükte (4 basamak düzeyi) tipleme yapılması gerekir. Hem hastanın hem de verici adayları-

30 nın bu düzeyde tiplendirilmeleri yapılmadan seçim tamamlanamaz. 2. Kardeşler arası nakillerde çok nadiren rastlanan rekombinasyona bağlı beklenmeyen 1-2 antijen / alel uyumsuzlukları akraba dışı verici seçiminde önemli bir sorundur. Bu olasılığı ekarte etmek için tüm alıcı-verici seçimlerinde HLA-A,-B,-C,-DR ve DQ tiplendirilmesi yapılmalıdır. 3. Hastanın primer hastalığı yönünden taşıdığı risk alıcı-verici arası alel uyumsuzluk düzeyini belirler. Yüksek riskli hastalarda 1-2 alel uyumsuzluğu (8-10 alel üzerinden) kabul edilebilirken düşük riskli olgularda alel uyumsuzluğundan kaçınılması gerekir. NMDP HLA-DQ uyumu koşulunu aramayı önermemektedir. Kardeşler arası nakillerde bile HLA-DP uyumsuzluğu yaklaşık %30 oranında rastlanılabilen bir durum olup verici seçiminde aranması şimdilik önerilmemektedir. HLA-DP uyumu daha ziyade hastalıksız yaşamı sağlamak açısından önemlidir. HLA-DQ ve DP uyumsuzluklarının yaşamı etkilemediği gösterilmiştir (1,7). 4. Hastanın haplotiplerinin belirlenmesi ve beklenen görülme sıklıklarının belirlenmesi potansiyel verici bulunma olasılıklarını belirler. NMDP ve ZKRD nin kendi veri tabanında kayıtlı vericilere dayanarak oluşturduğu olasılıklar tarama sırasında listelenmektedir. Olasılıkların düşük olduğu durumlarda vakit kaybetmemek için antijen uyumsuzluğunu tolere eden kordon kanı veya aile içi haploidentik kök hücre nakillerine yönelinmelidir (10). 5. Sınıf I HLA uyumsuzlukları daha çok engrafman yetmezliği, Sınıf II HLA uyumsuzlukları ise artmış GVHH ve enfeksiyon riskine eşik eder. Bunların tümü nakle ilişkin mortaliteyi arttıran faktörlerdir. Hangi alel uyumsuzluğunun diğerine oranla kabul edilebilir olduğuna dair bugün için bir kanıt bulunmamaktadır. Bu konuda çalışmalar devam etmektedir. 6. Genişletilmiş haplotip uyumunu da sağlayabilmek için 10/10 alel uyumunun haplotip uyumu da içerip içermediği belirlenmelidir (8). 7. HLA uyumlu akraba dışı nakillerle haploidentik nakil sonuçların benzer olduğuna dair çocuklar ve adolesanlara ait çok sayıda yayın bulunmaktadır. Ancak erişkinler için durum daha karmaşıktır (11). En fazla 1 uyumsuzluk gösteren nakiller haplotipik nakillerden daha iyi sonuç verdiği için bu uyum sağlanamazsa haploidentik aile içi vericilere başvurulması uygundur. Haploidentik nakillerde de faklılık bulunmaktadır: maternal kök hücrelerin paternal olanlara göre daha az transplanta ilişkin mortaliteye yol açtığı bilinmektedir. Hastalık aktivitesi çok ilerlemeden transfüzyon sayısı artmadan bulunabilen en iyi uyum ile naklin gerçekleştirilmesi hedeflenmelidir. 8. Kordon kanı seçiminde HLA uyumundan önce alıcının kilosuna göre en a z 1.7 x10 5 CD 34 veya 2.5 x 10 7 çekirdekli hücre içermesi gerekir. 4-6/6 (en fazla 1-2 antijen uyumsuzluk) uyum sağlandığında nakil kararı alınabilir. Uyumsuzluğun az olması engrafmanı arttırır ve hızlandırırken nakile ilişkin mortalite azalmaktadır. KK seçiminde 4 basamak doku tiplendirilme-

HLA DOKU GRUPLARININ DEĞERLENDİRİLMESİNDEKİ ANA ÖZELLİKLER, AKRABA DIŞI VERİCİ TARAMASI VE UYGUN VERİCİ SEÇİMİNDE UYULMASI GEREKEN HUSUSLAR 31 sine gerek olduğuna dair bir kanıt bulunmamaktadır. Çocuklar için daha sık kullanılan bu kaynak artık erişkinlerde de sıklıkla kullanılmaktadır. KK seçiminde öneclikle HLA uyumu, bunu takiben hücre sayısı dikkate alınmaktadır: 6/6 uyumda TNC sayısı > 1.5 x10 7 /kg, 5/6 uyumda >2.5 x10 7 /kg, 4/6 uyumda ise >5 x10 7 /kg olması önerilmektedir. 3/6 uyum ise hiç önerilmeyen bir uyum düzeyidir (15). Hücre miktarının sınırlayıcı durumu iki ünite KK kullanılması ile aşılabilmektedir. Çift kordon kanı kullanılacağı zaman herbir ünüte 1.5x10 7/kg TNC ye sahip olmalıdır. İlaveten hasta ile ürün rasındaki 1-2 antijen uyumsuzluğu; üniteler arasında da farklılıklara sebep olacağından aynı lokuslarda farklılık olması tercih edilir. Sonuçta çift ürünlerden biri tam engrafmana ulaşmaktadır. Eğer maternal HLA biliniyorsa kalıtılmayan haplotipte uyumsuzluk tercih edilmelidir. Kordon kanı nakillerinde başarıyı etkileyen önemli bir gösterge de alıcının kordon kanına karşı anti-eritrosit veya anti-hla antikorlara sahip olup olmamasıdır. Bu nedenle nakil kararı alınan hastaların aktif hastalığı olmayan, allosenstizasyon geliştirmemiş bireyler olması veya bu aşamayı geçmeden nakile geçilmesi şiddetle önerilmektedir. Henüz daha açıklığa kavuşmamış olanlar, alıcı-verici seçiminde HLA-C veya Class I yüksek çözünürlük düzeyinde HLA uyumu ile KIR uyumunun gerekli olup olmadığıdır (15,16). TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ SONUÇ Yukarıda tanımlanan tüm olumlu özelliklerin bir araya getirilmesi mümkün olmayabilir. HLA ve HLA dışı faktörlerin birbirine göreceli önemi bugün tam olarak bilinmemektedir. Yukarıda söz edilmeyen mikrosatellit, sitokin, Minor HLA, KIR polimorfizmleri verici seçiminde henüz rutin olarak kullanılmamaktadır. Ayrıca GVHH vb reaksiyonları önceden tahmin etmeye yönelik girişimler de maalesef yaygınlık kazanamamıştır Ancak çok transfüzyon almış olgularda serum antikor taraması, gerektiğinde alıcı-verici cross match veya MLK önerilebilir. Sonuçta en uygun verici seçimi transplantasyon immunoloğu (immunogenetikçi) ile transplantasyon hekiminin birlikte alması gereken bir karardır. Immunogenetikçinin ön elemesi sonucunda ortaya çıkan adaylar arasında ileri testler ve doku tipi teyidi tamamlandıktan sonra transplant hekiminin kararı ile verici kararı kesinleşir. Bu aşamadan sonra öncelikle vericinin tercihi doğrultusunda kök hücre kaynağı belirlenir. Ardından da nakil tarihi planlanarak nakil, hücre nakliyesi ve kurye detayları Doku Bankası ve Nakil koordinatörleri tarafından belirlenir. Görüldüğü üzere akraba dışı naklin gerçekleşebilmesi hem HLA polimorfizmi hem de kök hücre nakillerinin özelliklerinden dolayı karmaşiktır. Üst düzey, uluslararası deneyim ve organizasyon gerektiren yüksek maaliyetli uygulamalardan oluşmaktadır.

32 Kaynaklar 1. Hurley C.K., Wagner J E, Setterholm M I, Confer D L. Advances in HLA: practical implications for selecting adult donors and cord blood units. Biol Blood Marrow Transplantation. 2006; 12:28-33. 2. Confer D L, Miller J P. Optimal donor selection: Beyond HLA. Biol Blood Marrow Transplantation. 2006; 12:83-86. 3. Remberger M, Watz E, Ringdén O, Mattsson J, Shanwell A, Wikman A.Major ABO blood group mismatch increases the risk for graft failure after unrelated donor hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplantation. 2007; 13 (6) :675-82. 4. Remberger M, Ringdén O. Similar outcome after unrelated allogeneic peripheral blood stem cell transplantation compared with bone marrow in children and adolescents. Transplantation. 2007 27;84 (4):551-4. 5. Hwang WY, Samuel M, Tan D, Koh LP, Lim W, Linn YC. A Meta-Analysis of unrelated donor umbilical cord blood transplantation versus unrelated donor bone marrow transplantation in adult and pediatric patients.biol Blood Marrow Transplantation 2007, 13:444-453. 6. Lee SJ, Klein J, Haagenson M, Baxter-Lowe LA, Confer DL, Eapen M, Fernandez-Vina M, Flomenberg N, Horowitz M, Hurley CK, Noreen H, Oudshoorn M, Petersdorf E,Setterholm M, Spellman S, Weisdorf D, Williams TM, Anasetti C. High-resolution donor-recipient HLA matching contributes to the success of unrelated donor marrow transplantation. Blood. 2007 ;110:4576-83. 7. Shaw BE, Gooley TA, Malkki M, Madrigal JA, Begovich AB, Horowitz MM, Gratwohl A, Ringden O, Marsh SG, Petersdorf EW. The importance of HLA-DPB1 in unrelated donor haematopoietic cell transplantation. Blood. 2007 ;110:4560-66. 8. Petersdorf EW, Malkki M, Gooley TA, Martin PJ, Guo Z. MHC haplotype matching for unrelated hematopoietic cell transplantation. PLoS Med. 2007 ;4 (1):e8. 9. Schmitz N, Beksac M, Bacigalupo A, ve ark. Filgrastim-mobilized peripheral blood progenitor cells versus bone marrow transplantation for treating leukemia: 3-year results from the EBMT randomized trial. Haematologica. ; 90 (5):643-8,2005 10. Heemskerk MB, van Walraven SM, Cornelissen JJ et al. How to improve the search for an unrelated haematopoietic stem cell donor. Faster is better than more!. Bone Marrow Transplantation 2005; 35: 645-52. 11. Drobyski WR, Klein J, Flomenberg N et al. Superior survival associated with transplantation of matched unrelated versus one-antigen-mismatched unrelated or highly human leukocyte antigen disparate haploidentical family donor marrow grafts for the treatment of hematologic malignancies: establishing a treatment algorithm for recipients of alternative donor grafts. Blood 2002; 99: 806-14. 12. Dalva K, Beksac M. Sequence Specific Primed PCR (PCR-SSP) Typing of HLA Class I and Class II Alleles. Molecular Methods in Stem Cell Transplantation. 2007;134:51-60. 13. Dalva K, Beksac M. HLA typing with Sequence Specific Oligonucleotide Primed PCR (PCR-SSOP) and use of the LuminexTM technology. Molecular Methods in Stem Cell Transplantation. 2007;134;61-69. 14. Marsh S G E, Albert ED, Bodmer WF, Bontrop RE, Dupont B, Erlich HA, Fernandez- Nina M, Geraghty DE, Holdsworth R, Hurley CK, Lau M, Lee KW, Mach B, Maiers M, Mayr WR Müller CR, Parham P, Petersdorf EW, Sasazuki T, Strominger JL, Svejgaard A, Terasaki PI, Tiercy JM, Trowsdale J. Nomenclature for factors of the HLA system 2010. Tissue Antigens 2010;75:291-455. 15. Boo M, Ballen K, Maiers M. Cord blood unit access and selection: 2010 and beyond: best practices and emerging trends in cord blood unit selection. Biol Blood Marrow Transpl 2011 (17): S46-S51. 16. Takanashi M, Fujiwara K, Tanaka H, et al. The impact of HLA antibodies on engraftment of unrelated cord blood transplants. Transfusion. 2008;48:791-93.