Çocuklarda Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) ve Tedavisi Tolga F. Köroğlu Dokuz Eylül Üniversitesi
1967: 18.07.2013 2
Tarihçe 1967 Acute Respiratory Distress in Adults 1971 Adult Respiratory Distress Syndrome 1994 Acute Respiratory Distress Syndrome 18.07.2013 3
Klinik özellikler Hızlı gelişen solunum yetmezliği Takipne Dispne Ajitasyon Hipoksemi : O 2 tedavisine dirençli olması karakteristik 18.07.2013 4
ARDS riskini artıran nedenler Doğrudan akciğer hasarı Pnömoni Aspirasyon Kontüzyon Boğulma (su/gaz) Ventilatör tedavisi Dolaylı akciğer hasarı Sepsis Travma İntoksikasyon Pankreatit Kan ürünü transfüzyonu DİK DKA 18.07.2013 5
Epidemiyoloji Pediatrik yoğun bakım ünitesine kabul edilen hastaların % 7 sinde ARDS ARDS sıklığı (erişkin verileri): Sepsis % 41 Travma % 25 Pulmoner kontüzyon % 22 Aspirasyon % 22 Boğulma %33 18.07.2013 6
Patofizyoloji Enflamasyon (sitokinler) Artmış kapiller geçirgenlik İnterstisyal ve alveolar eksüda Sürfaktan üretim/işlev bozukluğu Azalmış FRK Azalmış komplians Difüzyon sorunu ve sağdan sola şant
Protein (-) Protein (+)
Endotelde ödem ve vakuoller Lökosit Kapiller Alveol epitelinde harabiyet ve hyalin membran oluşumu Postmortem EM inceleme
Klinik evreler Evre 1: Akut akciğer hasarı Evre 2: Sessiz dönem Evre 3: Akut solunum sıkıntısı Evre 4: Kronik, fibrotik dönem 18.07.2013 10
Görüntüleme 18.07.2013 11
YENİ! ARDS Tanı Kriterleri 2012 1 Zamanlama Bilinen bir risk faktöründen sonraki 1 hafta içinde; yeni ya da kötüye giden solunum bulguları 2 Akciğer Grafisi Bilateral opaklaşma (efüzyon ve atelektazi ile açıklanamayan) 3 Ödem nedeni Solunum yetmezliği, kalp yetmezliği veya sıvı yüklenmesine bağlı pulmoner ödem olmamalı. Gerekirse eko ile pulmoner ödem dışlanmalı 4 Oksijenasyon bozukluğu Hafif 200 < PaO 2 /FiO 2 300 (PEEP 5) Orta 100 < PaO 2 /FiO 2 200 (PEEP 5) Ağır PaO 2 /FiO 2 < 100 (PEEP 5) 18.07.2013 12
Tedavi Altta yatan nedenin tedavisi Destek tedavisi Mekanik Ventilasyon Ventilatöre bağlı akciğer hasarı Akciğeri koruyucu ventilasyon PEEP Açma manevraları Yüzükoyun yatırma YFOV APRV Sürfaktan Standart destek tedavileri İnotroplar Beslenme/Sıvı GİS Kanama profilaksisi Sedasyon Antienflamatuar/antioksidan tedavi? Steroid NSAID PGE1 Vitamin C, vitamin E N-acetylcysteine Kombinasyon tedavileri 18.07.2013 13
Randolph A, Crit Care Med 2009; 37:2448 2454
Ventilatöre Bağlı Akciğer Hasarı Akciğeri koruyucu ventilasyon 1. Havayolu basıncının sınırlanması PIP/Pplat < 30-35 cm H 2 O 2. Düşük tidal hacim VT= 6-8 ml/kg 3. Akciğeri açık tut: «yeterli» PEEP 4. Permisif hiperkapni 18.07.2013 15
Düşük Tidal Volüm ile ventilasyon mortaliteyi azaltıyor Hayatta kalma oranı Akciğeri koruyucu ventilasyon (%) Geleneksel ventilasyon Amato, NEJM 1998 18.07.2013 16
Çocuklarda Akciğeri Koruyucu Ventilasyon Hayatta kalma oranı Koruyucu ventilasyon dönemi (%) Geleneksel ventilasyon dönemi Albuali W. ve ark. Pediatr Crit Care Med 2007; 8:324 330
K. Amerika ve Avrupa da 59 PYBÜ Kesitsel ALI/ARDS n= 165 Kaflı ETT kullanımı: % 63 Konvansiyonel MV % 75 YFOV % 16 NİMV % 8 Pediatr Crit Care Med 2010; 11
ALİ/ARDS li Çocuklarda Konvansiyonel Mekanik Ventilatör Mod ve Ayarları Pediatr Crit Care Med 2010; 11
ALİ/ARDS li Çocuklarda Kullanılan Tidal Volüm Dağılımı Pediatr Crit Care Med 2010; 11
ALİ/ARDS li Çocuklarda Uygulanan Özellikli Tedaviler Pediatr Crit Care Med 2010; 11
FiO 2 İhtiyacına Göre PEEP Pediatr Crit Care Med 2010; 11
Yüzükoyun (Prone) pozisyon 18.07.2013 23
Yüzükoyun pozisyon Sırtüstü Yüzükoyun 18.07.2013 24
Yüzükoyun pozisyon mortaliteye etki: erişkinler 18.07.2013 25
18.07.2013 26
18.07.2013 27
18.07.2013 28
ARDS kriterleri (PaO 2 /FiO 2 300) NİV? Basınç kontrollü ventilasyon VT=6 ml/kg, PIP/Pplat <30-35 PEEP FıO 2 ihtiy. göre titre et Hedef SVO 2 >%60, normal laktat Permisif hiperkapni Altta yatan nedenin tedavisi Gerekirse Hct %30-40/inotrop Enteral beslenme ( CHO Yağ) Negatif/Nötr sıvı balansı PIP/Pplat > 30-35? VT=5 ml/kg ph < 7.25? f SVO 2 < %60 / SpO 2 < %80 PEEP Evet Oksijenasyon İndeksi >15? Hayır Yüzükoyun yatır; Açma Manevrası Yanıt Yetersiz? YFOV? APRV? Paw FiO2 OI = PaO2 100 ARDS Tedavi Akış Şeması Konvansiyonel mekanik ventilasyona devam