ANTİARİTMİK VE VAZOPRESSÖR AJANLARIN FARMAKOLOJİSİ ANTİARİTMİK İLAÇLAR Dr Ali Erhan NOKAY 1 2 GİRİŞ ANTİARİTMİK AJANLAR Elektriksel kardiyoversiyonun kullanılmasıyla aritmi tedavisinde farmakolojik ajanların kullanımı azalmıştır Farmakolojik kardiyoversiyon ciddi aritmilere neden olabilir Farmakolojik kardiyoversiyon sedasyon veya anestezi gerektirmez 3 4 SINIF I ANTİARİTMİKLER: HIZLI SODYUM KANAL BLOKERLERİ Sınıf 1 İlaçlar 5 6 1
Lidokain Lidokain Sınıf 1 b antiaritmik ajan Hızlı sodyum kanallarını etkiler His purkinje otomatisitesini baskılar AV nodu etkilemez İskemik miyokarda geçişi iyidir VF eşiğini düşürür Vasküler yapıları ve konraktiliteyi etkilemez IV yolla kullanılır 45 90 saniyede etki başlar, Etki 10 20 dakika sürer Karaciğerde metabolize edilir 7 8 Lidokain Endikasyon Ventriküler ektopi ve taşikardi tedavisinde kullanılır Hemodinamik stabil VT de ikincil ajan DOZO 1 1,5 mg/kg bolus 0,5 0,75 mg/kg tekrarlanabilir 1 4 mg/dk infüzyon Kalp ve karaciğer yetmezliğinde %50 azaltılır 24 saatten uzun verilirse toksisite oluşabilir Lidokain İstenmeyen Etki Santral etkiler Konuşmada bozulma, konfüzyon, bulantı, vertigo, ataksi, kas seğirmeleri Ani değişen bilinç zehirlenmeyi düşündürmeli Proaritmojenik etkisi var Profilaktik kullanılmaz 9 10 Propafenon Propafenon Sodyum kanal blokeri, sınıf 1c Atriyal fibrilasyonda endike Kimyasal kardiyoversiyon i sağlar Yapısal kalp hastalığı olanlarda dikkat Tercih edilmemeli DOZ Yeni başlangıçlı AF de 450 600 mgr PO 6 saatte etki optimal 1 2 mg/kg IV 10 dakikada 1 2 mg/kg IV 2 saatte AV nodal iletiyi etkileyebilir 11 12 2
Propafenon Sol ventriküler yetmezliği presipite edebilir Proaritmojenik etkisi vardır Diğer Sınıf 1 Ajanlar Prokainamid Sınıf 1a, sodyum kanal blokeri IV/IM kullanılabiliyor Stabil VT/geniş kompleks taşikardide etkilidir Ventrikül yetmezliğinde kullanılmamalı 20 mg/kg IV doz uygulanır Miyokardı deprese eder VT/VF/QT uzaması/vev.. Yol açar 13 14 Diğer Sınıf 1 Ajanlar Flekainid Sınıf 1c sodyum kanal blokeri AF nin kimyasal lkardiyoversiyonunda d etkili kl Sınıf 2: BetaBlokerlerBlokerler 2 mg/kg doz Yen etkisi çok Sık kullanılmıyor 15 16 KLAS II ANTİARİTMİKLER: ß BLOKERLER GENEL BİLGİ ETKİ VE FARMAKOKİNETİK ß reseptörler aracılığı ile katekolamin etkisini baskılar Aralarında farklılıklar var Kardiyoselektivite it İntrinsik sempatomimetik aktivite Alfa adrenerjik blok aktivitesi Membran stabilize etkisi Farmakokinetik özellikler 17 18 3
Genel Özellikler Çok çeşitli kullanım alanları var Katekolaminlerin etki gösterdiği beta reseptörleri tutarak t etki gösterirler öt il Kardiyoselektif ajanlar akciğer hastalığı ya da diyabeti olanlarda uygun seçenek Metoprolol, esmolol Esmolol Kısa etkili selektif beta 1 blokerdir Miyokardı aşırı adrenerjik etkiden korur SA nod otomatisitesini azaltır. Parenteral kullanılır 1 4 dakikada etki gösterir Yarı ömrü 9 dakikadır Karaciğerde elimine edilir 19 20 Esmolol Esmolol Doz Endikasyon SVT AF, PSVT Akut miyokardiyal iskemide adrenerjik yanıtın baskılanması Yükleme 1 dakikada 500 mcgr yükleme Ardından 50 mcgr/kg/dakika 4 dakikda Hipertansiyonda yüklemeyi takiben infüzyon Hipertansif acillerde adrenerjik yanıtın baskılanması Aort diseksiyonu, hemorajik inme. 21 22 Esmolol İstenmeyen etki Metoprolol Hipotansiyona yol açar Destek tedavi yeterli olur Rebound hipertansiyona yol açabilir Wheezing, dispne, ral ve ronküse yol açabilir Geçicidir, semptomatik tedavi yeterli. Selektif beta 1 bloker Oral ve parenteral etkili IV Etkisi 5 dakikada başlar, yarılanma ömrü 12 saate kadar varır Karaciğerde metabolize edilir 23 24 4
Metoprolol Endikasyonları AMI da adrenerjik yanıtın baskılanması için Hipertansif acil tedavisinde adjuvan Adrenerjik yanıtı baskılar Aort diseksiyonu PSVT, AF de hız kısıtlamak amacıyla Oral antihipertansif ajan olarak kullanımı sınırlı ASKH da kalp hızını istenilen seviyede tutmak için kullanılır 25 Metoprolol DOZ AMI 5 mgr IV yavaş İstenen yanıt alınamadıysa iki doz daha tekraralanabilir Oral 50 100 mg/bid Hız Kontrolü 5 mg IV yavaş Hipertansiyon 5 mg IV yavaş, tekrarlanabilir Uzamış etkileri nedeniyle esmolol daha iyi bir seçenek 26 Metoprolol DİKKAT Ciddi bradikardi, 2. 3. AV blok, ciddi sol yetmezlik, hipotansiyon durumunda kullanılmamalıdır Diğer antihipertansifleri potansiyelize edebilir Bronkospazma yol açabilir 27 Propranalol Non selektif beta bloker Parenteral formu bizde yok Hipertiroidiye bağlı taşikardinin tedavisinde oldukça iyi bir ajan IV başka bir ajanla hız kontrolü sonrası oral yolla devam edilebilir 28 Sotalol Non selektif beta bloker Potensi yüksek, seyrek kullanılır Dirençli ventriküler disritmilerin tedavisinde endike. Oral 80 mg x 2, alındıktan 3 saat sonra optimal etki oluşur Hipotansiyon ve QT uzamasına yol açabilir Sınıf 3 Antiaritmikler 29 30 5
KLAS III ANTİARİTMİK İLAÇLAR Amiodaron Sınıf 3 antiaritmik, sodyum kanal blokeri Refrakter periyodu uzatır, SA nodu yavaşlatır AV nod ve purkinje sisteminde iletimi yavaşlatır Aksesuar yolak varsa iletimi yavaşlatır 31 32 Amiodaron Amiodaron Karaciğerde elimine edilir Yarı ömrü 50 güne kadar çıkabilir Redistiribüsyona uğrar Oral tedavide maksimal etki 1 5 ayda görülür IV verildikten sonra birkaç dakikada etki gösterir 33 Endikasyon VF/Nabızsız VT Nabızlı VT Atriyal fibrilasyon/flutter Hız kontrolü, kimyasal kardiyoversiyon Aksesuar yola bağlı taşiaritmiler Geniş kompleks taşikardiler Doz VF/VT(Nabızsız) 300 mgr IV %5 dx, 20 30 mlt ile puşe 5 dakika sonra 150 mgr tekrarlanabilir Nabızlı VT/Geniş QRS tkk, diğer ritim bozuklukları 150 mgr %5 dx 100 mlt içinde, 10 dakikada 2,2gr /24 saat dozu aşmamalıdır. 34 DOFETİLİDE İleti hızını etkilemeden repolarizasyonu uzatan sınıf III antidisritmik ajan Bu dofetilidin reentran mekanizmalara bağlı disritmileri süprese etmesini sağlar Doza bağlı negatif kronotropik etki oluşur fakat negatif inotrop etkisi yok AFve flutter olanların NSR e döndürülmesi Yükleme dozu QTc intervali ve Cr klirensine göre belirlenmeli Yanetkileri Torsade de pointes VT Başağrısı Dizziness Göğüs ağrısı İBUTİLİDE Sınıf III antidisritmik ajan IV dozdan sonra Etkinin başlaması 20 30 dk Etki süresi 24 saat Karaciğerde metabolize olur AF/flutter ın kardiyoversiyonu y Yükleme dozu 50 ml D5W içinde 1 mg IV 10 dk. (>60 kg olan hastalarda) veya 50 ml D5W içinde 0.01 mg/kg IV, 10 dk. da (<60 kg olan hastalarda) Yan etkileri Hipotansiyon Hipertansiyon Bradikardi Sinüs arresti Senkop KKY Uzamış QT Proaritmik Torsades de pointes, supraventriküler ve ventriküler ekstrasistol, monomorfik VT 35 36 6
KLAS IV ANTİARİTMİKLER: KALSİYUM KANAL ANTAGONİSTLER DİLTİAZEM Non dihidropiridin Ca kanal antagonisti Net sonuç AV nodal iletiyi yavaşlatır ve AV nodal refrakter peryodu uzatır Etki başlangıcı (iv)2 3 dk sonra ; (oral) 15 60 dk PSVT nin hızla NSR e ve AF/flutter de yavaş ventriküler yanıta döndürülmesinde etkili Vazospastik ve kronik stabil angina ve HT da oral diltiazem endikedir Aksesuar bypassı destekleyen geniş kompleks taşidisritmilerde (örn. WPW send.) kullanılmamalı 37 38 DİLTİAZEM Dozu 0.25 mg/kg (max. 20 mg) IV puşe (2 dk.) Yanıt vermediyse 0.35 mg/kg (max. 25 mg) IV puşe (2 dk üzerinde) doz 15 dk içinde tekrarlanır Hepatik ve renal yetmezlikte doz ayarlanır Angina, bradikardi, asistoli,kky AV blok, dal blokları, flushing, hipotansiyon, çarpıntı, ve periferal ödem Nonkardiyak advers etkiler ise baş ağrısı, dizziness, bulantı, konstipasyon, döküntü, kusma, daire, ağız kuruluğu, pruritis, sinirlilik, tinnitus, somnolans, insomnia, depresyon, seksüel disfonks., hiperglisemi ve fotosensitivite VERAPAMİL Nondihidropiridin Ca kanal antagonisti Dar kompleksli PSVT sonlandırılmasında ve AF/flutter daventriküler yanıtı kontrol etmede adenozin ve diltiazem kadar etkili Oral verapamil vazospastik, kronik stabil ve anstabil anginanıntedavisi için ve PSVT profilaksisinde, Esansiyal HT da kullanılabilir PSVT, ilk doz 5 10 mg iv puşe( 2dk.) Yanetki Hipotansiyon, bradikardi, AV blok, dal blokları ve pulmoner ödem 39 40 DİĞER ANTİARİTMİK İLAÇLAR ETKİLERİ Antimuskarinik ATROPİN Sinüs nod otomasitesini artırır AV iletimini artırır Parasempatolitik ilaç 41 42 7
FARMAKOKİNETİK IM, IV, IO verildikten sonra hızlıca etkisi başlar Kalp hızındaki pik artış 2 4 dk içinde meydana gelir Etki süresi 5 saat Yarılanma ömrü yetişkinde 4 saat, çocuklarda 6,5 saat Karaciğerde metabolize olur Endikasyonlar Semptomatik sinüs bradikardisi AV blok DOZ VE YÖNETİM Bradikardide 0,5 mg yükleme dozu, her 3 5 dk (max. 0,04mg/kg) tekrarlanırr Veriliş yolları:iv,io,im,endotrakeal, SC Endotrakeal verilecekse dozu 2 2,5 kat arttırılır 43 44 KÖTÜ ETKİ PROFİLİ 0,4 mg altında yavaşça yapılırsa paradoksal bradikardi yapabilir Ağız kuruluğu SSS uyarımı Halüsinasyon Mydriyazis Taşikardi Görme bulanıklığı ETKİLERİ ADENOZİN Adenosine,ATP nin parçalanmasıyla oluşan bir endojen nükleozid SA va AV nodal dokularda geçici negatif inotrop, dromotrop,ve kronotrop etkiler Etki başlangıcı 20 30 s, sonlanması 60 90 s (En kısa etkili antiaritmik) 45 46 ENDİKASYONLAR SVT nin acil tedavisinde kullanılır Re entran PSVT nin başlangıçta döndürülmesinde etkili olmasına rağmen disritmilerin rekürrensi dakikalar içinde tekrar oluşabilir İnfantlarda, çocuklarda ve gebelerde PSVT nin tedavisinde adenozin daha uygun olabilir ENDİKASYONLAR Aksiyon potansiyelini kısaltır ve kalp hızını yavaşlatır 2. ve 3. derece AV bloklarda, pacemaker yoksa (implante veya eksternal) hasta sinüs sendromunda kontrendike AT/flutter ı NSR e çevirmede etkili değildir Tercihen bu ritimleri diğer taşidisritmilerden ayırmada kullanılabilir. 47 48 8
DOZ VE YÖNETİM PSVT de Başlangıç dozu 6 mg iv hızlı bolus,1 2 sn Disritmiler 1 2 dk da devam ediyorsa doz 12 mg iv puşe olarak 2 kez tekrarlanabilir Hemen 10 20 ml sıvı puşe edilmeli ve kol yukarı kaldırılmalı, metabolize ve inaktive olmadan ilacın dağılması için Hızlı uygulamak önemli Çok yavaş infüze edilirse sistemik vazodilatasyona ve refleks taşikardiye neden olabilir KÖTÜ ETKİ PROFİLİ Tipik olarak az ve iyi tolere edilir Dispne, öksürük, senkop, vertigo, paresteziler, uyuşma, bulantı, ve metalik tad hissi KVS etkileri fasiyal flushing, başağrısı, çarpıntı, retrosternal göğüs ağrısı,sinüs ğ bradiaritmi(örn. i i(ö Bradikardi,sinüs arrest, AV blok), hipotansiyon Metilksantin ve kafein adenozin reseptörü için yarıştığı için bunları alan hastalarda daha yüksek dozlar gerekebilir Astımlılarda bronkokonstruksiyonu indükleyebilir 49 50 ETKİLERİ DİGOXİN Üç etkisi var: pozitif inotropik etki negatif kronotropik etki negatif dromotropik etki (Av nod üzerinden ileti hızını yavaşlatır) Na+K+ATPase enzim pompa sistemini inhibe eder. Bu net potasyum kaybına ve hücre içi net sodyum kazancına yol açar. Na+ Ca2+ kanalı( sodyumu dışarı kalsiyumu hücre içine pompalar) aktive olur Digoksin WPW sendromunun yönetiminde kullanılmaz Etki başlama süresi IV: 5 30 dk PO: 30 120 dk KKY de kardiyak outputu düzeltmek AF/flutter ve PSVT de ventriküler yanıtı kontrol etmek New York Heart Assosiation grade 1 yetmezliklerde Digoksin önermiyor HT a, kardiyomiyopatilere, aterosklerotik kalp hastalığına, primer miyokardiyal hst., nonobstrüktif kardiyomiyopatilere ve kalp kapak hastalığına sekonder düşük kardiyak outputlu yetmezliklerde genellikle çok etkilidir 51 52 İSOPROTERENOL Af de yükleme dozu 0,25 mg cevap alınana kadar her 2 saatte bir tekrarlanabilir(max 1,5mg) Yan etkileri: GİS semptomları, disritmi Sentetik sempatomimetik agonist +Kronotropik,+ inotropik Refraktör torsades de pointes Refraktör Semptomatik bradikardinin geçici kontrolü IV devamlı infüzyon dozu: 2 10 mikrogram/dk 53 54 9
ETKİLERİ MAGNEZYUM Na+K+ATPaz pompasını aktive ederek ve indirekt olarakta kalsiyum kanal blokajı yaparak iskelet ve düz kas kontraktilitesini, vazomotor tonusu ve nöral transmisyonu arttırır Membran potansiyelini arttırır, AV iletiyi uzatır, mutlak refrakter periyodu uzatır Torsade de pointes ve inatçı(yanıtsız) VT/VF de endikedir 50 100 ml D5W içinde 1 4 g, 20 60 dk da gidecek şekilde (spontan dolaşımı olanlarda) veya kardiyak arrest olanlarda 1 2 g, 10 ml D5W içinde 1 2 dk da gidecek şekilde verilir VAZOPRESSÖR AJANLAR 55 56 GİRİŞ DOBUTAMİN Potent inotropik ve hafif kronotropik aktivitesi olan sentetik sempatomimetik ilaç Alfa adrenerjik, ß1 ve ß2adrenerjik agonist Net sonuç miyokard dkontraktilitesinde k i artış ve sistemik vazodilatasyondur Etkinlik IV uygulamadan 1 2 dk. sonra başlar 10 dk da pik yapar 57 58 Doputamin Ventriküler disfonksiyona veya düşük outputlu kalp yetmezliğine sekonder kardiyovasküler dekompansasyonun tedavisinde kısa dönem pozitif inotropik destek için endikedir Kardiyojenik şokta genelde tercih edilen ajan Septik şokta tercih edilir Sadece IV infüzyon Doz aralığı geniş 2 20 μgr/kg/dk DOPAMİN Diğer endojen katekolaminler ve epinefrinin prekürsörü Dopaminerjik, Alfa ve ß1 reseptörler üzerinden etkisini gösterir Düşük dozlarda (0.5 to 5.0 microgram/kg/dk) dopaminerjik reseptörler aracılığıyla renal, mezenterik, koroner ve intraserebral vazodilatasyona Renal kan akımı, GFR, sodyum atımı idrar çıkışı ş artar Orta seviye dozlarda(5 10 microgram/kg/dk) miyokardiyal kontraktiliteyi ve kardiyak outputu iyileştirir ve SA nodal iletiyi arttırır(ß1 adrenerjik reseptör) Periferal vazokonstrüksiyon ve kan basıncı artar Yüksek dozlarda(>10 micrograms/kg/dk), mezenterik ve renal vazokonstrıksiyon, periferik vazokonstriksiyona ve kan basıncında artışa yol açar(alfa adrenerjik etki dominant) 59 60 10
EPİNEFRİN Sadece sürekli IV infüzyon Etkisi 5 dk da başlar,10 dk sürer Mİ, travma, sepsis, kalp yetmezliği ve renal yetmezliğinin i neden olduğu, ğ sıvı resüsitasyonunun başarısız ya da uygun olmadığı, hemodinamik olarak belirgin hipotansiyonu geriye döndürmede endikedir 3 20 μgr/kg/dk geniş doz aralığı Endojen non selektif α β adrenerjik agonist Kalp hızında, ventriküler kontraktilitede, periferik vasküler dirençte artış, bronkodilatasyon yapar yp Etki başlangıcı (IV) 1 2 dk. içinde başlar Anaflaksi hipersensivite reaksiyonlarına ve buna bağlı bronkokonstriksiyon Dirençli semptomatik bradikardi Kardiyak arrest (nabızsız VT/VF, asistoli, NEA) 61 62 İNAMRİNONE Bradikardi veya hipotansiyon 2 10 μgr/dk IV (1:10000lik solüsyon) Anafilaksi astım (1:1000) 0,3 0,5 mg SC; 20 30 dk da bir,maks.3 doz KPR de 1mg IV veya IO (1:10000 solüsyon) her 3 5 dk da bir Fosfodiesteraz inhibisyonu ile inotropik etki Dekompanse KKY kısa dönem tedavisinde İnamrinone 0,75 mg/kg IV 2 3 dkda takiben 5 10 mikrogram/kg/dk /dk infüzyon Ventriküler ve supraventriküler aritmi Hipotansiyon Baş ağrısı Bulantı doz bağımlı trombositopeni 63 64 NOREPİNEFRİN α,β1 reseptörlere etkili Arteriel venöz tonus, inotropi ve kronotropide artış Refleks parasempatik etkinlik ile paradoksal bradikardi görülebilir Epinefrinden farklı olarak ß2 etkinlik yok Uzun süreli dopamin tedavisinde endojen NE depoları azaldığında yararlı olabilir Sadece IV uygulama Sabit infüzyon şeklinde 2 μgr/dk ile başlangıç dozu Gerektiğinde k d 3 5 dk da bir 1 2 μgr/dk artışlarla l ayarlanmalı Maksimum 30 μgr/dk 65 66 11
VAZOPRESSİN Diabetes insipidus Nabızsız VT/VF 30 yaş SVT (80 kg) İlaçlar? GİS kanamada kullanılır( Varis Kanaması) Kardiak arreste dozu 40 unite IV puşe Dirençli hipotansiyonda infüzyon hızı 0,01 0,04 ünite /dk 67 68 50 yaş yeni başlangıçlı AF İlaçlar? Hipotansif septik şokta Dopamin Doputamin 69 70 12