Genomikler ve Bireyselleştirilmiş Tedavide Hemşirenin Rolü Doç.Dr. Sultan KAV Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü EONS Geçmiş Başkan (www.cancernurse.eu)
Hedefler Genetik ve genomik arasındaki farkı tanımlayabilme Bireyselleştirilmiş tedavi yaklaşımını açıklayabilme Genetik ve genomik bilgiler/ araştırmaların uygulama ve bakıma nasıl yansıdığını açıklayabilme Onkoloji hemşirelerinin rolünü tartışabilme
Kanserlerin hepsi genetiktir, ancak hepsi kalıtımsal değildir
Genetik ve Genomik Genetik, tek başına genlerin yapı ve işlevleri ile genetik özelliklerin kalıtımını inceleyen bilim dalı iken Genomik insan genomundaki tüm genlerin birlikte çalışmasını, her bir genin diğeri ile etkileşimini, çevresel, psikososyal ve kültürel faktörlerle etkileşimini de içermektedir.
İnsan Genom Projesi 2003 yılında tamamlanan İnsan Genom Projesi, kanser araştırmalarının odağını BRCA1 ve BRCA2 gibi tek gen çalışmalarından daha geniş bir perspektifle - bireyin genetik yapısı ve gen ekspresyonunu düzenleyen ya da modifiye eden faktörlerle etkileşimi olan genom üzerine kaydırmıştır. (Pasche & Absher, 2011)
Kavramlar Proteomics Epigenomics Pharmacogenomics Omik ler ile bireyler arası farklılıklar moleküler düzeyde saptanabilir
Kavramlar: Farmakogenomi Farmakogenetik, insanlarda ilaçlara yanıtta görülen çeşitliliğin genetik temellerini ortaya koymaya yönelik bir alanıdır. Genetik varyasyonlara bağlı olarak ilacın vücutta emilimi (yavaş-hızlı), metabolize edilmesi (yavaş-hızlı-çok hızlı), ilacın etki yeri reseptörleri (tam-yetersiz), ilacı ve metabolitlerini atma (yavaş-hızlı) yeteneğindeki farklılıkları inceler. Özetle, bireyler arasındaki farmakokinetik veya farmakodinamik varyasyonların tümüdür.
Kavramlar: Farmakogenomi İlaç yanıtında birden fazla gen ürününün rol aldığının ortaya konması, incelemelerin gen boyutundan genom boyutuna kaymasına ve farmakogenetik yerine farmakogenomik teriminin kullanılmaya başlanmasına yol açmıştır. Genetik faktörler; ilaca yanıtta bireysel farklılıkların %20-40 kadarından, yan etkilerin %50 sinden sorumludur..
Farmakogenomi: Klinik Kullanımı Optimal yanıtı öngörebilir miyim? Kimde toksisite gelişir öngörebilir miyim? Hasta genotipi en uygun ilaç dozunu ve toksisiteyi belirler. Hastalık (tümör) genotipi en uygun ilaç tedavisi yaklaşımı belirler. (theradiagnostic biomarker)
Santos et al (2013) Integration of genomics in cancer care. Journal of Nursing Scholarship
Farmakogenomi: Klinik Kullanımı Kolon Kanseri; KRAS mutasyonu Akciğer Kanseri; EGFR-TK mutasyonları GIST; ckit mutasyonları Malign Melanom; BRAF mutasyonları 5-FU, İrinotekan metabolizma enzimleri varyasyonları MDR-1( yetersiz yanıt ve toksisite).
Dr. Yasemin Baskın, Multidisipliner Knaser Araştırma Kongresi, 2012 sunumu
Kanserin moleküler davranışını daha iyi anlamamız, kanser bakımında bireye özel yaklaşımlarla tedavi fırsatı sunmaktadır (Lea ve ark, 2011)
Bireyselleştirilmiş Tıp Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü tarafından bireyselleştirilmiş tıp tanımı Bireyin genleri, proteinleri ve çevresi ile ilgili bilgileri hastalığı önlemek, tanılamak ve tedavi etmek için kullanan bir yaklaşım şeklinde belirtilmektedir.
New World of Cancer: Personalized Medicine for All Patients * Kanserin moleküler hedefi Doğru Tümör için doğru ilaç Doğru zamanda ve ilk anda *José Baselga & Gordon B. Mills, European Muldiciplinary Cancer Congress, 24 Sep, 2011, Stockholm
Bireyselleştirilmiş Tıp ın 4 P si Predictive (öngörüsel) Genetik bilgi sağlık riski, tedavi olasılıkları & potansiyel yan etkilerin anlaşılabilmesi Preventive (Koruyucu) Riski bilmek, riski azaltmaya yönelik davranışsal düzenlemeler yapılmasını sağlayabilir Personal (Bireysel) Genetik özelliklere göre tedavi Participatory (Katılımcı) Hastanın kendi sağlığı üzerine daha fazla kontrolü olabilir
Genetik ve Genomik Bilgiler Uygulamaya Nasıl Yansımaktadır?
19
Kanser Genomiğinden Bilgi:ilaç hedefleri & biyomarkerları İşlevleri & etki mekanizması Analiz İlaç ve biyomarker keşfi ve geliştirme Genomik bilgili klinik çalışmalar Yasal ve ticari sorunlar Hasta onamı Örneklem seçimi Klinik açıklama/not Araştırma dizaynı Kanser genomiği Bireyselleştirilmiş Tedaviye Chin et al, 2011
Taramaya etkisi Genomik kalıtımsal kanser sendromları testinden daha fazlasını kapsar Genetik ve genomik tanılama bilgisi aile öyküsüne göre tarama testlerini uygun olarak planlama aktivitelerini de içerebilir Örneğin kolorektal kanser taraması için kolonoskopi 50 yaşında başlar. Ancak birinci derece yakınında 60 yaşından önce kolorektal kanser öyküsü olan bireylerde olduğu gibi genomik riski olan kişilerde taramaya 40 yaşında başlanması önerilebilir
Tedavi seçenekleri Metastatik meme kanserli hastaların yaklaşık %20-25 i HER2/neu olarak isimlendirilen fazla sayıda anormal HER2/neu genlerinin bir ürünü olan büyüme faktör reseptör proteinini aşırı eksprese eder. Tümörü HER2/neu testi pozitif olan hastalar genellikle hedeflenmiş ilaç trastuzumab tedavisi alır. Trastuzumab HER2/neu proteinine seçici bağlanan monoklonal antikordur
..Tedaviye Yanıtta Farklılıklar Genomik bilgiler neden aynı tedaviyi alan iki hastanın farklı reaksiyon gösterdiğini anlamada yol gösterebilir; neden birinde tam yanıt varken diğer bireyde yanıtsız İstenmeyen reaksiyon gelişmezken diğer bireyde istenmeyen reaksiyon nedeniyle tedavi sonlandırılmaktadır Örneğin irinotekan alan ve ciddi ishal yaşayan bir bireyde UGT1A1 geninden varyant olması nedeniyle ilacı yavaş metobolize etmesine bağlı görüldüğü anlaşılmıştır.
Genetik ve Genomik İlerlemeler Onkoloji Hemşireliğini Etkiler Genetik ve genomik teknolojideki ilerlemeler onkoloji bakımını tüm yönleriyle etkiler ve bu nedenle onkoloji hemşiresinin rolleri üzerine doğrudan önemi vardır. Onkoloji hemşireleri bilimsel ve tıbbi bilgiyi anlamaları için bireylere aracılık ederek konsültasyon, hizmetler, tedavi ve sonraki kontrolleri kolaylaştırır. Onkoloji hemşireleri genomik gelişmeler doğrultusunda bilgi akışı ve bireyler arasında keşisim noktası olarak bilgili olmaları gerekmektedir. Loescher & Merkle (2005). The interface of genomic technologies and nursing. Journal of Nursing Scholarship, 37(2), 111 119.
Onkoloji Hemşiresinin Rolleri Genel düzeyde onkoloji hemşiresinin hasta ve ailesini testler ve kişiselleştirilmiş tıp konusunda eğitmek, tıbbi bilgiyi anlayabilecekleri şekilde sunmak, test için kan/örnek almak, tedaviyi uygulamak, uyumu güçlendirmek ve yan etkilerin yönetimi gibi çeşitli rolleri vardır
Onkoloji Hemşirelerinin rol ve sorumlulukları: Onkoloji hemşireliği uygulamalarına güncel kanıta dayalı genetik ve genomik bilgileri entegre etmek Hastalar ve toplumu genetik ve genomik testlerin potansiyel yararları ve sınırlılıkları konusunda eğitmek Hastalar ve toplumu genetik ve genomik test sonuçlarının doğru yorumlanması ve klinik kullanımının önemi hakkında bilgilendirmek Hastalar ve toplumu DNA yapısı ve işlevleri, karsinojenlerin DNA yapı ve işlevi üzerine etkileri, karsinojenik maddelerden kaçınma ve sağlıklı yaşam şekli geliştirme ve diğer kanser riskini azaltıcı yöntemler konusunda eğiterek kanseri önlemeye teşvik etmek ONF, 2013; 40(1):10-11
Onkoloji Hemşirelerinin rol ve sorumlulukları: Toplum ve diğer sağlık çalışanları için kültüre, yaşa uygun bireyselleştirilmiş genetik ve genomik eğitim materyallerinin geliştirilmesini desteklemek Genetik ve genomik yeterlilikleri onkoloji hemşireliği eğitimine entegre etmek Güncel onkoloji hemşireliği bakımı sağlamak için kanser genetiği ve genomiğindeki sürekli eğitimini devam ettirmek Genetik ve genomik bilginin yasal ve etik kullanımını savunmak, desteklemek ONF, 2013; 40(1):10-11
Onkoloji Hemşirelerinin rol ve sorumlulukları: Test öncesi genetik eğitim, danışmanlık ve bilgilendirilmiş onam sağlanması; test sonrasında sonucun açıklanması ile birlikte test sonuçlarına göre risk değerlendirilmesi ve bireyselleştirilmiş bir yönetim planı geliştirilmesiiçin hastalar adına savunuculuk yapmak. Kapsamlı, bireyselleştirilmiş genetik ve genomik bakım sunmak içinkanser genetiğinde uzman diğer sağlık personeliile birlikte çalışmak Birey toplum ve çeşitli gruplara yönelik kültüre uygun, kanıta dayalı kanser önleme, erken tanı eğitim ve stratejileri ile genetik ve genomik okuryazarlığı geliştirmek için diğer sağlık personelleri ile çalışmak ONF, 2013; 40(1):10-11
Onkoloji hemşireleri kişiselleştirilmiş tıpta kişi/birey üzerine odaklanır
Güvenli ve kaliteli bakım için tartışılması gereken konular; Genetik ve genomik testler herkes için mi yoksa seçilmiş birkaç kişi için mi mevcut olacak? Bireyler, aileler ve topluluklar için genomik uygulamaların maliyet, değeri ve ulaşılabilirliği Genetik/genomik hizmetlerin sigortalanması/geri ödenmesi
..Güvenli ve kaliteli bakım için tartışılması gereken konular; Moleküler test sonucuna yönelik; negatif geldiğinde ne olacak? (İlacı halen kullanabilir miyim? Yararı nedir?) Pozitif ise, bunun anlamı ailemde de olduğu mudur? Bu ve benzeri sorular ve endişeler konusunda bireylerin bilgilendirilmesi
Güvenli ve kaliteli bakım için tartışılması gereken konular; Testlerin doğrudan tüketiciye satılması; tüketicinin test öncesi ve sonrası yeterli bilgilendirildiğinden nasıl emin olunabilir? Genetik test sonucu duyarlı, spesifik ve kalite kontrollü müdür?
Güvenli ve kaliteli bakım için tartışılması gereken konular; Sağlık ve genetik/genomik bilgi;bilgi nasıl saklanacak, paylaşılacak ve gizliliği sağlanacak? Elektronik tıbbi kayıtlar gizlilik ve güvenliği nasıl etkileyecek?
Güvenli ve kaliteli bakım için tartışılması gereken konular; Genetik/genomik alanındaki gelişmeler konusunda tüm düzeyde hemşirelerin eğitimi ve genomik okuryazarlığın arttırılması gerekmektedir.
Avrupa Onkoloji Hemşireliği Derneği European Alliance on Personalised Medicine (EAPM) üyesidir ve sağlık personelinin bu alanda eğitimi için çalışmalarını sürdürmektedir. http://euapm.eu
EAPM nin Önerileri Hastanın erken dönemde etkili bireysel tedaviye ulaşmasını sağlayan düzenlemeler Bireyselleştirilmiş tedaviler için araştırma ve geliştirme çalışmalarının arttırılması Sağlık profesyonellerinin eğitiminin geliştirilmesi Bireyselleştirilmiş tedaviye erişim için gerekli olan HTA değerlendirme de dahil olmak üzere geri ödeme için yeni yaklaşımlar ve halk sağlığı değerlendirme araçlarının önemini kavramak Bireyselleştirlmiş tedavi anlayışı ve farkındalığın arttırılması
Yararlanılabilecek kaynaklar Mayıs 2012 Mart 2013
Avrupa Kanser Kongresi 2013 Onkoloji Hemşireliği Programında buluşmak dileğiyle
9.EONS Kongresi Eylül 2014 İstanbul, TÜRKİYE