DR.HÜLYA ULUSOY KTÜ TIP FAKÜLTESİ YOĞUN BAKIM BİLİMDALI / TRABZON

DR.HÜLYA ULUSOY KTÜ TIP FAKÜLTESİ YOĞUN BAKIM BİLİMDALI / TRABZON 1

Dokuların asıl gereksinimi olan makro veya mikro besin ögelerinden yoksun kalması sonucunda yapısal eksiklikler ve organlarda fonksiyon bozukluklarının ortaya çıkmasına MALNÜTRİSYON denir 2

Hippocrates 400 B.C. A slender and restricted diet is always dangerous in chronic and in acute diseases «Kronik ve akut hastalıklarda ince ve kısıtlı bir diyet her zaman tehlikelidir.» 3

Malnütrisyona ilk dikkat çeken kişi Charles Butterworth dur. HASTANE ODASINDAKİ İSKELET Butterworth, Nutr Today, 1974 4

İYATROJENİK MALNÜTRİSYON İyatrojenik malnütrisyonun birçok hastada hastalığın sonucunu belirlemede anlamlı bir faktör olduğuna ikna oldum 1974 Butterworth, Nutr Today, Kilo ve boy ölçümünde ihmal Personel değişmesi Sorumluluğun dağılması Tetkikler nedeniyle hastanın aç kalması Gıda alımını gözlemlemekte ihmal Malnütrisyonlu hastanın ameliyat edilmesi Artan gereksinimlerin anlaşılaması(sepsis vb.) Ameliyat sonrası uzun süre glukoz+tuz kullanımı 5

MALNÜTRİSYONUN SEKONDER SONUÇLARI Hastanede yatış süresinde uzama Morbiditenin artması Mortalitenin artması Maliyetlerin artması Nekahat döneminin uzaması 6

HEKİM VE HEMŞİRE MALNÜTRİSYONU TANIMALIDIR 7

Neden hekim ve hemşireler sıklıkla malnütrisyonun prevalansını olduğundan düşük oranda belirliyorlar? *Nütrisyonel durum değerlendirme ve nutrisyon desteği konusunda eğitim yetersiz! 8

9

10

MALNÜTRİSYON Hastaneye yatan hastalarda malnütrisyon prevalansı %2069 kritik hastalarda %40 Genel olarak yoğun bakım ünitelerindeki hastaların ise %40 78 arasında malnutre YBU yüksek malnutrisyonun belirlenmende belirteçler yetersiz (Ceniccola ve ark., 2018) 11

MALNÜTRİSYON Genel olarak malnütrisyon; yüksek mortalite riski, hastanede kalma süresinin uzaması, klinik sonuçlara olumsuz etkisi olan ve tedavi etkinliğini belirleyen bir klinik durumdur. yüksek proinflamatuar durum Lew ve ark., 2017 Malnutrisyon, besin ve besin ögesi alımının bireysel gereksinimlerini karşılanmasının yetersiz kalmasıyla başlar. Zamanla, ağırlık, vücut kompozisyonu ve fiziksel fonksiyon değişiklikleri olur Skipper, 2012 12

Bu konuda terminolojide karışıklık bulunmaktadır ESPEN), 2015 yılında bir konsensus çıkarmış ve malnutrisyonun basit ve etkili tanı kriterlerini belirlemişlerdir Malnutrisyon ile ilgili kavramlar kaşeksi, sarkopeni ve kırılganlık bugün daha net olarak tanımlanmaktadır (Şekil 1) (Cederholm ve ark., 2015). Malnütrisyon, Proteinenerji Malnütrisyonu, Yetersiz Beslenme (Undernutrition), Deplesyon (Depletion), Tükenme (Wasting), Kaşeksi, kullanılan terimlerden bazılarıdır. 13

Malnütrisyon riskini arttıran faktörler: *Yaşlılık *Ek problemler (Malinite, KOAH, Kardiyak kaşeksi vb.) * Uzun hastane yatışı 14

Beslenme bozukluğu Malnutrisyon Fazla Beslenme (Overnutrition) Mikrobesin ögesi anormalliği Açlığa bağlı düşük kiloluluk Kaşeksi/ hastalığa bağlı malnutrisyon Sarkopeni Kırılganlık Hafif şişman Obezite Şekil 1. Beslenme bozukluğuna ilişkin kavramlar (Cederholm ve ark., 2015) 15

Nütrisyonel Durum Değerlendirmesi Uygun beslenme desteği planının yapılabilmesi amacıyla klinik, biyokimyasal veriler ve vücut kompozisyonu gibi bilgilerin toplanarak nütrisyonel durumu bozuk hastaların saptanmasıdır. 16

Nütrisyonel Durum Değerlendirmesi Beslenme tarama araçları, geniş bir uygulama yelpazesi, kanıta dayalı ve klinik çalışmalarla onaylanmış ve kullanımı kolay olmalıdır (Xu ve ark., 2018). 19822007 yılları arasında malnütrisyon riskinin belirlenmesinde kullanılan 32 farklı beslenme tarama araçları yayınlanmıştır (Xu ve ark., 2017). 17

Malnutrisyonun teşhisinin ilk adımı malnutrisyo riskinin belirlenmesidir ESPEN kılavuzları, yatarak tedavi gören hastalar için NRS 2002, yaşlılar için mini beslenme değerlendirmesi kısa formu (MNASF) ve toplum için yetersiz beslenme evrensel tarama aracı (MUST) olmak üzere üç tarama aracının kullanılmasını önermektedir (Şekil 2). Şu anda beslenme durumunun taranmasında 'altın standart' bir tarama aracı olmamasına rağmen, NRS 2002 sıklıkla tercih edilen ve kanıta dayalı bir tarama aracıdır (Xu ve ark., 2018) 18

Şekil 2. ESPEN in önerdiği beslenme tarama araçları Tarama aracı Ögeler Sonuç NRS 2002 1. Beslenme bozukluğu puanı (besin 3 puan: Beslenme riski var alımında azalma, ağırlık kaybı ve BKİ) <3 puan: Beslenme riski yok 2. Şiddetli hastalık puanı (hastalıktan kaynaklanan besin ögesi gereksiniminde artış) 3. Yaş (70 yıl) MNASF 1. Besin alımında azalma 1214 puan: normal beslenme 2. Ağırlık kaybı statüsü 3. Mobilite 811 puan: malnütrisyon riski 4. Fiziksel veya akut durum 07 puan: malnutrisyon 5. Nöropsiklolojik problemler 6. BKİ veya baldır ölçümü MUST 1. BMI 2. Ağırlık kaybı 3. Akut hastalık etkisi 0 puan: düşük risk malnütrisyon 1 puan: orta risk malnütrisyon 2 puan: Yüksek risk malnütrisyon 19

ESPEN in 2015 konsensusunda malnütrisyon tanı kriterleri için iki alternatif yol bulunmaktadır 1BKİ <18.5 kg/m 2 2İstenmeyen ağırlık kaybının >%10 veya son üç ayda > %5 ile birlikte a) BKİ < 20 kg/m 2 ; < 70 yaş veya BKİ <22 kg/m 2 >70 yaş b) FFM (Fat free mass, yağsız vücut kütlesi) kadın ve erkekler için sırasıyla: <15 ve 17 kg/m 2 olmasıdır. ESPEN in 2015 konsensusunda belirttiği malnütrisyon tanı kriterlerinin yetersiz olduğu ve ancak özellikle NRS 2002 ile kullanıldığında yatan hastalarda prognostik bir araç olduğu düşünülmektedir (Fink ve ark., 2017). 20

2016 yılında ESPEN tarafından yapılan İnflamasyon ve negatif besin ögesi alımı balansının birlikteliğinden kaynaklanan ve hastanın vücut kompozisyonu, fonksiyonu ve klinik sonucundaki değişikliklere yol açan durum olarak tanımlanmaktadır (Xu ve ark., 2018; Soeters ve ark., 2017). malnütrisyon tanımı; Bununla birlikte malnütrisyonun tanımı ve teşhisindeki kriterlerinin yetersiz olduğu aşikardır (SánchezRodríguez ve ark., 2018; Fischer ve ark., 2015). 21

Farklı Araçlar, Farklı Sonuçlar 22

23

24

25

26

KEPAN Çok Merkezli Nütrisyonel Risk Değerlendirme Çalışması2006 27

KEPAN Çok Merkezli Nütrisyonel Risk Değerlendirme Çalışması2006 28

KEPAN Çok Merkezli Nütrisyonel Risk Değerlendirme Çalışması2006 29

% KEPANKTÜ Çok Merkezli Nütrisyonel Risk Değerlendirme Çalışması2006 Toplumsal Malnutrisyon 90 85,7 80 70 70,3 60 50 51,1 50 40 33,2 33,2 35,7 36 30 23,3 24,2 20 10 0 6,3 3,3 total BYNC genel cer. ortopedi YBÜ endokrin gastro hemato G.dahiliye nefro rad. Onk tıbbı. Onk total BYNC genel cer. ortopedi YBÜ endokrin gastro hemato G.dahiliye nefro rad. Onk tıbbı. Onk 30

Yoğun Bakımda Beslenmenin İzlenilmesi: Hangi Parametreler Kullanılmalıdır? (Ferrie ve ark., 2017) 31

Kullanılabilirlik şu şekilde değerlendirilmiştir: Yüksek: ekipman veya test kolayca elde edilebilir veya Neredeyse tüm hastanelerde rutin olarak bulunur Orta: ekipman veya test pekçok yerde elde edilebilir, hastanelerde ancak rutin olarak mevcut olmayabilir. Düşük: ekipman veya test sadece seçili tesislerde veya araştırma amaçlı olarak kullanılabilir Fizibilite aşağıdaki gibi tanımlanmıştır: Yüksek: Testi order vermek veya yönetmek kolaydır, önemli eğitim gereksinimleri, harcama veya organizasyon gerekmez Orta: test için ek çaba, eğitim, ya da ekipman gerektirebilir Düşük: yüksek masraf veya teknik zorluklarla ilgili testi düzenlemek zahmetlidir 32

Yoğun Bakımda Beslenmenin İzlenilmesi: Hangi Parametreler Kullanılmalıdır? (Ferrie ve ark., 2017) 33

NRS2002 34

MODIFIYE NUTRIC SKOR 35

NUTRISYONEL RISK INDEKSI (NRI) 36

37

38

BOY UZUNLUĞU VE VÜCUT AĞIRLIĞININ SAPTANMASI BOY UZUNLUĞU Yaş (yıl) Erkek Kadın 19 59 (DB x 1.88)+ 71.85 (DB x 1.86) (Y x 0.05) + 70.25 60 80 (DB x 2.08) + 59.01 (DB x 1.91) (Y x 0.17) VÜCUT AĞIRLIĞI +75.00 Yaş (yıl) Erkek Kadın 19 59 (DB x 1.19) + (KÇ x 3.21) 86.82 (DB x 1.01) + (KÇ x 2.81) 66.04 VÜCUT YAĞ VE YAĞSIZ VÜCUT KITLESININ BULUNMASI 1. Hastanın yaş ve ağırlığını saptayınız. 2. Biseps, triseps, subskapular, suprailiak deri kıvrım kalınlıklarını ölçünüz. 3. Toplam deri kıvrım kalınlığını bulunuz. 4. Toplamın logaritmasını bulunuz. 5. Yaş ve cinsiyete göre denklemden vücut dansitesini (D: g/ml) bulunuz.(tablo1) 6. Dansitesini denkleme koyarak yağ yüzdesini bulunuz. (Tablo 2) 7. Vücut yağ kütlesini ve yağsız vücut kütlesini (LBM) bulunuz (Tablo 3). 60 80 (DB x 1.10) + (KÇ x 3.07) 75.81 TABLO 2. YAĞ YÜZDESININ BULUNMASI (SIRI DENKLEMI) Yağ (%) = ( 4.95 _ 4.5 ) x 100 D (DB x 1.09) + (KÇ x 2.68) 65.51 Yağ kütlesi : Vücut ağırlığı (kg) x yağ yüzdesi Yağsız vücut kütlesi (LBM) = Vücut ağırlığı (kg) Yağ kütlesi (kg) TABLO 1. VÜCUT DANSİTESİNİN BULUNMASI *Ʃ: Toplam Deri Kıvrım Kalınlığı Yaş (yıl) Erkek D Kadın D 1719 1.16200.0630 x log Ʃ 1.15490.0678 x log Ʃ 2029 1.16310.0632 x log Ʃ 1.15990.0717 x log Ʃ 3039 1.14220.0544 x log Ʃ 1.14230.0632 x log Ʃ 4049 1.16200.0700 x log Ʃ 1.13330.0612 x log Ʃ 50+ 1.17150.0779 x log Ʃ 39 1.13390.0645 x log Ʃ

Nütrisyon Değerlendirmesi Hekim ve hemşirelerin mezuniyet öncesi ve sonrası klinik pratikte aldıkları eğitimin bir parçası haline getirilmeli, Eğitim modülleri ile hizmetiçi uygulamalar zaman kaybedilmeden başlatılmalı 40

SARKOPENİNİN TANIMI VE TANI KRİTERLERİ Avrupa Birliği Geriatrik Tıp Sarkopenia Çalışma Grubu (Sarcopenia Working Group of the European Union Geriatric Medicine Society) na göre sarkopeni, iskelet kası kütlesinin, gücün ve fonksiyonun (performans) genel kaybına ve fiziksel engellilik, kötü yaşam kalitesi veya ölüm gibi olumsuz sağlık sonuçlarının birlikte seyrettiği bir klinik durum ÇEŞİTLERİ: Primer sarkopeni: Yaşa bağlı kas harcanması (wasting) Sekonder sarkopeni: İnflamasyon veya malnutrisyona bağlı kas kaybı (loss) Üç farklı sarkopeni kategorisi: a. Presarkopeni, b. Sarkopeni c. Ağır sarkopeni 41

Kas kaybını belirlemek için ise tanı kriterleri Kas kütlesinin, Bilgisayarlı Tomografi, Manyetik Rezonans Görüntüleme, DEXA. Dualxray Absorbsiyometri, Biyoelektrik İmpedans Analizi (BIA) Toplam Vücut Potasyum Sayımında Uygun Cutoff Değerleri Kullanılması İle Analizidir. 42

Fonksiyonel durumun tanı kriterleri ise Düşük kas gücü; zayıf kas kuvveti, diz fleksiyon/ekstansiyon veya ekspiratuar akım piki ile karakterizedir. Fiziksel performansın düşüklüğü ise Kısa Fiziksel Performans Bateri (Short Physical Performance Battery, SPPB), yürüyüş hızı, zamanlı kalkvegit testi (timed getupandgo test), merdiven tırmanma gücü testinin herhangi birinin bozulmasıyla saptanabilir (Peterson ve ark., 2016). 43

Avrupa Klinik Nutrisyon ve Metabolizma Derneği (ESPEN) Sarkopeniyi, progresif ve genel olarak iskelet kas kütlesi, gücü, fonksiyon kaybı ve olumsuz sağlık sonuçlarıyla karakterize bir sendrom olarak tanımlamaktadır. Sarkopeninin, primer sarkopeni (yaşa bağlı) ve sekonder sarkopeni (hastalık, inaktivite veya yetersiz protein alımı gibi beslenmeyle ilişkili) olmak üzere iki çeşidi bulunmaktadır (Cederholm ve ark., 2017). 44

Avrupa Klinik Nutrisyon ve Metabolizma Derneği (ESPEN) Sarkopeni için tanı kriterleri kesin olarak belirlenmemiştir. TANI: kas kütle kaybı ve güç ve/veya fonksiyon kaybına dayanır Kas kütlesi ölçümü DXA, BIA veya BT gibi teknolojik cihazlarla yapılabilmektedir. Örneğin, azalmış kas kütlesi; apandiküler iskelet kası kütle indeksinin <7.26 kg / m 2 (erkek) ve <5.5 kg / m 2 (kadın) ile gösterilebilir. Kas fonksiyonu azalması yürüme hızı testiyle (<0.8 m/s veya <1.0 m/s) ölçülebilmektedir. Kas gücünün azalması ise handgrip (kas kuvveti ölçümü) ile yapılabilir ve cut off değerleri kadınlar için <20 kg, erkekler için <30 kg olması tanı kriterleridir (Cederholm ve ark., 2017). 45

Avrupa Parenteral ve Enteral Beslenme Klinisyenleri Beslenme ve Metabolizma Derneği Özel İlgi Grubu (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition Clinician Nutrition and Metabolism Special Interest Group) Sarkopeni; kas kütlesinde ve gücünde kayıpla karakterize olan bir durum Kas kaybını belirlemek için ise tanı kriterleri; bioelektrik impedans (BİA) kullanılarak kas kütlesi yüzdesinin 2 SD nın altında olması ancak bu değer yaş ve cinsiyete bağlı olduğu için yalnızca 1839 yaş grubu için geçerli olduğu belirtilmiştir. Düşük fiziksel performans ise yürüme hızının (gait speed) 4 dakikalık test süresince <0.8 m/s olmasıdır. 46

Uluslararası Sarkopeni Çalışma Grubu (International Working Group on Sarcopenia); Sarkopeniyi, yaşa bağlı iskelet kas kütlesi ve fonksiyonunda kayıp olarak tanımlamıştır. Tanı kriterini; kas kütlesinin DXA ile ölçümünde erkeklerde 7.23 kg/m 2 ve kadınlarda 5.67 kg/m 2 olmasıdır. Düşük fiziksel performans; yürüme hızının 4 dakikalık test süresince <1 m/s olmasıdır (Peterson ve ark., 2016). 47

Sonuç olarak Çok çeşitli grupların konsensuslarından yola çıkarak sarkopeni tanımlanmasında ve tanı kriterlerinde ortak bir paydaya ulaşılmamaktadır. Ancak özetle sarkopeni; yaşlılarda yaşa bağlı ve yaşlı olmayan bireylerde kronik hastalığa bağlı kas kütlesi ve fonksiyonlarında azalma olarak tanımlanabilmektedir. 48

SARKOPENİ PREVELANSI VE KLİNİK SONUÇLARI Sarkopeninin 6070 yaşları arasındaki bireylerde %513 ve 80 yaşta %1150 oranında olduğu tahmin edilmektedir Sarkopeni prevelansı: Medikal/cerrahi ünitelerinde %525, Kanser hastalarında: %1550; Karaciğer hastalarında: %3045 olan Yoğun bakım hastalarında %6070 Sarkopeni gelişimiyle ilişkili temel ilişkili faktörler; Çevresel ve hormonal faktörler Altta yatan hastalıklar, İnflamasyon yolakların aktivasyonu, Mitokondriyal disfonksiyon, Satelit hücre sayılarının azalması Sinirkas kavşakların kaybı gibi olarak özetlenebilir (Peterson ve ark., 2016). (Kızılarslanoğlu ve ark., 2016). 49

Rangel ve ark Çalışmasında sarkopeninin Hastane mortalitesi için bağımsız bir risk faktörü olduğu (risk ratio: 2.6), 30. gün mortalitesini 3.7 kat; 90. gün mortalitesini 3.3 kat; 180. gün mortalitesini 2.5 kat 1 yıl mortalitesini 2.4 kat artırdığı belirlenmiştir (Rangel ve ark., 2017). 50

Yapılan çalışmalarla yoğun bakım hastalarında Sarkopeninin APACHE II skorundan bağımsız bir şekilde mortaliteyi artırdığı Sarkopeni skorunun yoğun bakım hastalarında mortalite için prediktör olduğu saptanmıştır (Moisey ve ark., 2013; Sheen ve ark., ; Weijs ve ark., ) (Hoogt ve ark., 2017; Kashani ve ark., 2017). 51

Yoğun bakım hastalarında görülen sarkopeninin risk Kadın cinsiyet Protein ve enerji malnutrisyonu Sistemik inflamatuar yanıtın şiddeti ve süresi Yoğun bakımda kalma süresinin uzaması Altta yatan hastalık ve multiorgan yetmezliği Mekanik ventilasyon süresi faktörleri İmmobilizasyoninaktivite Hiperglisemi Hipoalbuminemi Parenteral beslenme Kortikosteroid kullanımı Nöromuskuler blokaj ajan kullanımı (Kızılarslanoğlu ve ark., 2016): 52

Kritik hastalarda sarkopeni yönetiminde: Hastanın yoğun bakımda ilk kabulünde sarkopeni taramasının yapılması, Beslenme desteği Erken beslenme değerlendirilmesi Hastanın gereksiz açlık durumuna bırakılmasından kaçınılması Gereksiniminin altında besin ögeleri verilmesinden (enerji, protein vb) kaçınılması Hastanın bireysel özellikleri dikkate alınarak (yaş, kronik hastalık durumu, inflamasyon, stres vb.) gereksinimi olan proteinin verilmesinin sağlanması Beslenme durumunun izleniminin sağlanması Erken fiziksel terapi programının başlanması Yatağa bağımlı hastalarda kas stimülasyonunun sağlanması için hastaya özgü alternatif tedavilerin belirlenmesi gerekmektedir (Hanna, 2015). 53

Sarkopeni, multiple horman değişimleri, D vitamini yetersizliği, besin alımının azalması, proinflamatuar yolakların aktivasyonu ve metabolik düzensizlikler, kas kütlesinin ve fonksiyonunun bozulması ile karakterizedir (Muscarıtoli ve ark., 2013). SARKOPENİ TEDAVİSİ Erken dönemde görülen besin defisitinin kas kalitesi bozulması ile korelasyonda olduğu belirlenmiştir Yoğun bakım hastalarında özellikle hastanın gereksinimi olan protein miktarının (en az 1.2 1.5 g/kg protein )verilmesi gerekmektedir. Dante Yeh ve ark., 2018 Philips ve ark., 2017 54

EĞİTİM ŞART!!!!! «hulyaulusoy.md@gmail.com» 55

56