KARIN TRAVMALARI Karın yaralanmaları ister penetran ister künt mekanizmaya bağlı olsun ciddi morbidite ve mortalite ile seyrederler. Amaçlar Karnın anatomik sınırlarını, Penetran ve künt travmalar arasındaki farkı, Retroperitoneal, intraperitoneal ve pelvis yaralanmalarının belirtilerini, Spesifik karın travmalarında tanı ve tedavi yaklaşımlarını, Özel tanı yöntemlerinin karın travmalarının teşhisinde yerinde ve zamanında kullanılmasını öğretmektir... Karın travmaları, baş, boyun ve toraks travmalarından sonra üçüncü en sık ölüm nedenidir. Tüm travmaya bağlı ölümlerin % 10 u karın travmalarına bağlıdır. Karın travmalarının önemi kendisine bağlı ölümlerin erken tanı ve tedavi ile yüksek oranda önlenebilir olmasıdır. Karın travmaları A) Künt Travmalar B) Penetran Travmalar - Kesici-Delici alet yaralanmaları - Ateşli Silah Yaralanmaları Karın travmalarının değerlendirilmesi FM günümüzde acil laparatomi endikasyonu koyulması açısından hala en önemli araçlarımızdan biridir. Ancak bazı durumlarda FM yeterli olmayabilir ve ek yöntemlere gerek duyulur.değerlendirme yaparken sistematik bir yol izlenmelidir. A. Anamnez B. Fizik muayene
İnspeksiyon Oskültasyon Perküsyon Palpasyon Rektal muayene Vajina ya da penis muayenesi C. Kateterizasyon İntravenöz kateter Nazogastrik tüp Mesane kateteri Santral venöz basınç kateteri D. Laboratuvar muayenesi Kan tetkikleri İdrar tetkikleri Radyoloji Direkt radyolojik incelemeler Akciğer grafisi Pelvis grafisi Direkt karın grafisi Kontrastlı radyolojik incelemeler Üretrografi Sistografi İntravenöz piyelografi Kontrastlı gastrointestinal sistem grafileri
E. Özel teşhis yöntemleri Noninvaziv Ultrasonografi (USG) Bilgisayarlı tomografi (BT) İnvaziv Tanısal peritoneal lavaj (TPL) Tanısal laparoskopi (TL) Endoskopi Özel teşhis yöntemlerinin endikasyonları Karın muayenesi şüpheli bulgular veren hastalarda (alt kaburga kırıkları, pelvik ve lomber fraktürler, hafif hassasiyet, v.s.) Karında fizik bulgularının gelişemeyeceği hastalarda (şuuru kapalılığı ve parapleji, ağır kafa travması, zehirlenme, alkol, v.s.) Karın dışı yaralanmalar nedeniyle anestezi alması gereken hastalarda Fizik muayene ile güvenilir sonuç alınamayacağı bilinen organlarda yaralanma düşünülen hastalarda (retroperitoneal organ yaralanmaları, diyafragma yaralanması gibi) özel teşhis yöntemlerine ihtiyaç duyulur. BT- Karaciğer yaralanması
BT-Dalak ve böbrek yaralanması BT- Karaciğer ve böbrek yaralanması
Kesin laparotomi endikasyonları; Fizik muayene ile Karın yaralanma bulguları ile birlikte hipotansiyon olması, Peritonit bulgularının varlığı, Peritona penetre ateşli silah yaralanması, Yeterli resüsitasyona rağmen karın travması nedeni ile tekrar eden hipotansiyon (Özellikle solid organ yaralanması tespit edilen ve konservatif tedavi kararı alınan hastalarda.), Nazogastrik aspirat içeriğinde ve rektal tuşede kan görülmesi (kanamanın burun ağız içi nazofarinks ve perine yaralanması gibi nedenlere bağlı olmadığından emin olunmalıdır.). İçeri itilemeyen eviserasyon olması Yardımcı tanı yöntemleri ile Direkt grafilerde ekstraluminal hava görülmesi (özellikle künt karın travmalarında) Ameliyat gerektirecek ciddiyette TPL, TL ve endoskopi bulgularının olması, BT de pankreas ve içi boş organ yaralanması tespiti (BT ile solid organlarda tespit edilen her yaralanmada laparotomi endikasyonu yoktur. Şayet yaralanma ile birlikte hipovolemi mevcut ise laparotomi gerekir). Assendan sistografide intraperitoneal mesane rüptürü tespiti (Ekstra peritoneal rüptür tespiti her zaman operasyon gerektirmez ) Diafragma rüptürü tespitinde laparotomi yapılmalıdır. KÜNT KARIN TRAVMALARI
Künt karın yaralanması denildiğinde ne tür nesne ile oluşursa oluşsun karın duvarı bütünlüğü bozulmaksızın karın içi organlarda yaralanma oluşturan travma anlaşılır. Künt karın travması nedenleri sırası ile trafik kazaları, yüksekten düşmeler ve darptır. En sık yaralanan organlar karaciğer, dalak ve böbreklerdir. Diyafragma, duodenum, pankreas ve içi boş organ yaralanmaları daha az sıklıkta görülürler. Künt karın travmalarına % 90 oranında diğer sistem yaralanmaları eşlik eder. Yani çoğunlukla multitravmalı hastalardır. Künt karın travmalarında sistematik yaklaşım aşağıda özetlenmiştir.
Künt karın travmalarında karın bölgeleri Peritoneal bölge( Yukarı karın bölgesi, Aşağı karın bölgesi) Retroperitoneal bölge Pelvik bölge Penetran karın travmaları Pnetran travmada karın duvar bütünlüğü bozulmuş ve dış dünya ile bir ilişki ortaya çıkmıştır. Karına penetre ateşli silah yaralanmalarında karın içi organ yaralanma ihtimali % 90 98 gibi yüksek orandadır. Karına penetre kesici-delici alet yaralanmalarında organ yaralanma ihtimali % 55-60 dır. Alt torakal bölge yaralanmalarında karın içi organların yaralanması oranı % 25-30 dur. Penetran karın travmalarında karın bölgeleri
Karın ön duvarı Alt torakal bölge Sırt PERİTONA PENETRAN KARIN TRAVMASI -Konservatif izleme -Tanısal periton lavajı -Tanısal laparoskopi -Cerrahi eksplorasyon Kesici-delici aletkarın travmalarında sistematik yaklaşım aşağıda özetlenmiştir
Karın Yaralanmasında Tanısal Periton Lavajı -Hızlı -Ucuz? -İnvazif -Duyarlı -Hastanın başka bir yere gitmesi gerekmez -Hemodinamik stabilite gerekmez -Karın içi sıvının karakterini gösterir -Aktif kanama var mı? -İçi boş organ yaralanmalarında erken dönemde yetersiz -Solid organ yaralanmalarının yerini belirleyemez -Diyafragma ve retroperitoneal organlarda başarısız Karın Yaralanmasında Bilgisayarlı Tomografi -Uzun sürer -Pahalı -İnvazif değil -Çok duyarlı -Hastanın Radyoloji departmanına gitmesi gerekir -Hemodinamik stabilite şart -Karın içi sıvının karakterini göstermez -Aktif kanama var mı? -İçi boş organ yaralanmalarında çok güvenilmez -Solid organ yaralanmalarında çok güvenilir -Diyafragma ve retroperitoneal organlarda başarısız
-Yapan kişinin yorumu önemli Karın Yaralanmasında Ultrasonografi -Pahalı değil -İnvazif değil -Oldukça duyarlı -Hastanın Radyoloji departmanına gitmesi gerekir -Hemodinamik stabilite şart -Karın içi sıvının karakterini göstermez -Aktif kanama var mı? -İçi boş organ yaralanmalarında başarısız -Solid organ yaralanmalarında güvenilebilir -Diyafragma ve retroperitoneal organlarda başarısız -Yapan kişinin deneyimi ve yorumu çok önemli Karın Yaralanmasında Anjiografi -Uzun sürer -Pahalı -İnvazif -Her yerde yapılamaz -Çok duyarlı -Hastanın radyoloji departmanına alınması gerekir -Hemodinamik stabilite şart -Aktif kanama var mı ve yerini gösterebilir -Solid organ yaralanmalarında ameliyatsız tedavi yapılıp yapılamayacağı hakkında fikir verir
-Kanama bölgesine coil uygulaması ile tedavide kullanılabilir ÖZET Temel yaşam desteğini sağlamak, Yaralanma mekanizmasını saptamak, Retroperitoneal yaralanmalarda ve aşikar olmayan vasküler yaralanmalarda şüpheci ve ihtiyatlı davranmak Detaylı bir şekilde sık aralıklarla fizik muayeneyi tekrarlamak ve değişiklikleri kaydetmek, Yaralanma mekanizması ve hastanın hemodinamik durumuna göre özel tanı yöntemini seçmek, Cerrahi müdahale ve acil laparotomi için erken tanı koymak gereklidir.