KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 25 27 NİSAN 2014 İZMİR İ Ö İ İ İ İ Dr. BAŞAK BAYRAM DEUTF ACİL TIP AD
Bu Sunumda Geçmişi Mekanizması Endikasyonları Uygulama dozu/yöntemi Komplikasyonları
2005 yılında Dokuz Eylül Hastanesi Acil Servisi 20 yaşlarında kadın hasta Yüksek doz ilaç alımı (Tarka ve İsoptin ) Genel durum kötü Entübasyon Gastrik lavaj/aktif kömür İnotrop Transvenöz PM o Sonuç.
2009 yılında Çanakkale Devlet Hastanesi Acil Servisi 15 yaşında kız Yüksek doz ilaç alımı (30 tablet Rytmonorm ) Acil servise getirildiğinde arrest Entübasyon CPR Birçok kez NaHCO3 o Sonuç
2012 yılında Dokuz Eylül Hastanesi Acil Servisi 65 yaşında erkek hasta Yüksek doz ilaç alımı (Diltiazem ) 5 saat sonra hipotansiyon ve bradikardi DY; IV bolus SF başlandı DOPAMİN
1U/kg İnsülin sonrası EKG
2012 yılında
LİPİD TEORİSİ 1997 yılında Weinberg ve ark., 22mg bupivakain ile LA uyguladıkları bir hastada ciddi ventriküler aritmi ve bradikardi ile karşılaşmıştır Hastada ciddi karnitin defekti ve isovalerik asidemi olduğunu saptamışlardır. Bupivakain hassasiyeti ile karnitin defekti arasında güçlü ilişki? Bu hasta grubunda LA den kaçınılmalı Weinberg GL, Laurito CE, Geldner P, et al. Malignant ventricular dysrhythmias in a patient with isovaleric acidemia receiving general and local anesthesia for suction lipectomy. J Clin Anesth. 1997;9:668 670
LİPİD TEORİSİ 1998 yılında rat modellerinde, lipit tedavisinin, bupivakainin asistoliye yol açan dozunu yükselttiğini tespit etmişlerdir (Weinberg GL, Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the [. Anesthesiology. 1998 ;88(4):1071 1075))
LİPİD TEORİSİ 2006 yılında Rossenbalt ve ark. Bupivakaine bağlı arrestte başarılı lipid tedavisi bildirdiler
Bugün
Lipofilik ilaçlar Lokal anestezikler Trisiklik antidepresanlar Flecainide Verapamil,diltizem Bupropion,lamotrigin Beta blokerler Ketiapin,sertralin,haloperidol,zolpiem Kokain
Klinik Çalışma?
Çok sayıda olgu sunumu Çoklu ilaç alımı Trisiklik antidepressan Lamotrijin Olanzapin Kokain Verapamil/Diltiazem Haloperidol Quetiapin Bupropion..
GRUP İLAÇ İNSAN HAYVAN ÇALIŞMASI Bupivacaine 18 10 Ropivacaine 13 Lokal anestezik Mepivacaine 2 Lidocaine 4 Lupivacaine 1 Propofol 1 Amitriptiline 5 1 TCA Clomipramine 1 4 Imipramine 1 Doxepine 1 Tetra Mirtazapine 1 Amoxipine 1 SSRI Floxitine 1 Serteraline 1 SNRI Venlafaxine 1 Diğer Bupropion 1 Verapamile 5 6 Kalsiyum kanal blokeri Diltiazem 2 Amlodipine 3 Nifedipine 1 olumsuz Propranolol 1 3 Beta bloker TATD Atenolol KLİNİK TOKSİKOLOJİ SEMPOZYUMU 24 26 NİSAN 2 2014 1 olumsuz Carviodolol 2 Antidepressan
GRUP İLAÇ OLGU Hayvan Çalışması Sedatif hipnotik Antipsikotik Antiepileptik Organofosfat Diğer Zopiklon 1 Midazolam 1 Quetepin 3 Halopridol 2 1 Klorpromazin 1 Karbamezapin 1 Lamotrijin 1 Tiopental 1 Paraoxon 1 Olumsuz Diazinon 1 Olumsuz Digoxin 1 Siklobenzapirin 1 Keterolak 1 Diğer ilaçlarla Avermektin 1 Etanol 2 Diğer ilaçlarla Amfetamin 1 Diğer ilaçlarla Hidroxikloroqune 1 Diğer ilaçlarla Flecainid 1 Lityum 1
MEKANİZMA I. Lipid Sink Teori ; lipidler plazmada lipidden zengin bir kompartman oluşturur Lipofilik toksinler hedef dokulardan ayrılarak yeni kompartmana diffüz oluyor.
Lipid sink Moshiri M. Etamad L. Fadaei H.
Annals of Emergency Medicine, Volume 56, Issue 4, 2010, 402-408.e2
MEKANİZMA II. Biyoenerjitik Yüksek doz bolus serbest yağ asitleri hasarlı miyokarda enerji temin eder Lokal anestezik ve bazı diğer ilaçlar karnitin açilkarnitin translokazını inhibe ederek kardiyak mitokondriye yağ asidi transportunu bozar Karşıt görüş Sepsis,iskemi,hipovolemi de diğer (laktat,karbonhidrat,keton) metabolizmaya oranla yağ asit kullanımı etkisizleşir.
MEKANİZMA III. Kalsiyum kanal aktivasyonu Teori ; uzun zincirli yağ asitlerinin kardiyak miyositlerde voltaj bağımlı kalsiyum kanallarını aktive ettiği bulunmuş (sitozolik Ca artar) Kalsiyum kanal blokerle zehirlenmede diğer ilaçlara oranla daha etkili olabilir? Na kanalları üzerine etki? Çalışmalar sürüyor.
MEKANİZMA IV. Pozitif inotrop Teori; Lipid emülsiyon tedavisi inotrop etki gösterir Stehr ve ark. ının ratlarda izole kalp çalışmasında Direkt inotropik etki Stehr SN, Pexa A, Hannack S, Heintz A, Heller AR, Deussen A,Koch T, Hu bler M.: The effects of lipid infusion on myocardial function and bioenergetics in l bupivacaine toxicity in the isolated rat heart. Anesth Analg 2007;104:186 92 Crit Care Med. 2013 Aug;41(8):e156 62. Rapid cardiotonic effects of lipid emulsion infusion*..
Sadece Kardiyak Etki? Dokuz Eylül Hastanesi Acil servisi 60 yaşında erkek hasta Çoklu ilaç alımı (çok sayıda antipsikotik) Gelişte genel durum kötü Entübe edildi; mekanik ventilatörde Lipid emülsiyon tedavisi sonrası
Sadece Kardiyak Etki 4 yaşında erkek hasta Olanzapin alımı sonrası koma Lipid sonrası
LİPİD EMÜLSİYON İÇERİK Lipidler markalarına göre değişik içeriklere sahip olsa da temel olarak trigliserit ve fosfolipitten oluşur. Trigliserid ; aspir ya da soya yağı ve uzun zincirli yağ asitlerinden oluşur. Uzun zincirli yağ asitleri; linoleic, linolenic,palmitik oleic,steoric asittir. Fosfolipid ise yumurta sarısı kullanılmaktadır.
HANGİ LİPİD?
Hangi Lipid? Klasik %20 Intralipid (Fresenius Kabi, Uppsala, Sweden) Ancak diğer ürünler de başarı ile kullanılmış Liposyn III (Hospira, Lake Forest, IL) Medialipid (B. Braun, Melsungen, Germany) Uzun orta zincirli YA karışımları Uzun zincirli YA içerenler daha etkili
%10 %20 %30 DOZ?
Verapamil intoksikasyonu oluşturulan ratlarda 18.6mL/kg da en iyi sağkalım 24.8 ml/kg da hemodinamik parametrelere yüksek etki Perez E, Medlej K, Bania T, Yang J, Chu J. Does the infusion rate of intravenous fat emulsion in severe verapamil toxicity affect survival and hemodynamic parameters? Acad Emerg Med 2009; 16(1):S154.
Uygulama Şekli 1.5mL/kg IV 1 dk da (%20 lik solüsyon) Arrest söz konusu ise 3 doz tekrar edilebilir Her 5 dakikada/total 3 doz 0.25 0.5 ml/kg/dakika infüzyon 30 60 dakika Hemodinami düzelene kadar Hemodinamik yanıt yoksa doz artırılabilir Maksimum total doz 10 12 ml/kg
Uygulama Şekli 100 ml / 1 2 dakikada 18 ml/dakika infüzyon 100 ml / 1 2 dakika bolus tekrar (yanıt yoksa) İnfüzyon hızı artırılabilir; 36 ml/dakika Maksimum doz 700 ml (ilk 30 dk)
İnfüzyon gerekli mi? 33 yaşında erkek hasta Bupivacain sonrası asistoli 150 cc %20 intralipid sonrası SR 40 dakika sonra arrest
Periferal geleneksel Veya santral bizde! Diğer? Hangi yolla
İNTRAOSSEÖZ Intraosseous Lipid Emulsion: An Effective Alternative to IV Delivery in Emergency Situations. Fettiplace, Michael; Ripper, Richard; Lis, Kinga; Feinstein, Douglas; Rubinstein, Israel; Weinberg, Guy Critical Care Medicine. 42(2):e157 e160, February 2014. Ratlarda Bupivakaine bağlı kardiyak toksisiteye intraosseöz uygulama ile etkin yanıt bildirildi 2
Komplikasyonlar Pankreatit Bronkospazm ARDS Laboratuvar bulgularında değişiklikler (anlamlı!) Vasküler komplikasyonlar
Journal of Medical Toxicology March 2014, Volume 10, Issue 1,pp 10 14 Complications Following Antidotal Use of Intravenous Lipid Emulsion Therapy 2005 2012 yılları arasında 9 olgu 6 sında potansiyel komplikasyon 2 pankreatit 4 laboratuvar sorunları 3 olguda ARDS (neden??)
J Med Toxicol. 2014 Jan 11. LIPAEMIC Report: Results of Clinical Use of Intravenous Lipid Emulsion in Drug Toxicity Reported to an Online Lipid Registry. 61 merkezden 48 olgu Lokal anesteziklere bağlı 10 olgu Diğer ilaçlarla 38 olgu 30 bilinç bozukluğu 8 kardiyovasküler kollaps (3 ölüm) İLE sonrası GKS ve Kan Basıncı nda anlamlı değişiklik (p < 0.0001 ve p= 0.012)
J Med Toxicol. 2014 Jan 11. LIPAEMIC Report: Results of Clinical Use of Intravenous Lipid Emulsion in Drug Toxicity Reported to an Online Lipid Registry. 1 ciddi; 2 minör yan etki Bronkospazm Pankreatit Laboratuvar testlerinde sorun
Lipid tedavisi sonrası kan trigliserit düzeyi yükselir Karaciğer fonksiyon testlerinde yanlış yüksekliğe neden olabilir Spektrofotometrik analiz yöntemi ise değiştirin Dilüsyon/santrifügasyon kullanılabilir
Ne zaman Hayatı tehdit eden durumlara Diğer tedavilere yanıt yok/yetersiz ise Tek başına ya da diğer tedavilerle* Özellikle çoklu ilaç alımlarında Kardiyovasküler kollaps Ciddi nörolojik bozukluk *J Emerg Med. 2014 Apr;46(4):486-90. High-dose insulin and intravenous lipid emulsion therapy for cardiogenic shock induced by intentional calcium-channel blocker and Beta-blocker overdose: a case series.
SONUÇ Lipid emülsiyon tedavisi hayatı tehdit eden zehirlenmelerde potansiyel hayat kurtarıcı tedavi Lokal anesteziklere bağlı KV kollapsta gold standart Diğer ilaçlar/özellikle çoklu alım ve Ciddi nörolojik bozukluk Kardiyovaküler kollaps (diğer tedavilere yanıtsız) Komplikasyonları olabilir ama!! Acil servisinize lipid rescue kiti
www. lipidrescue.org
30 Nisan 2014 Acil Tıbbın 21. yıldönümü Nice yıllarda BİRLİKTE