BAŞ VE BOYUN KANSERİ TEŞHİSİ KONULMUŞ HASTALARA DİŞ HEKİMİ YAKLAŞIMI

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı BAŞ VE BOYUN KANSERİ TEŞHİSİ KONULMUŞ HASTALARA DİŞ HEKİMİ YAKLAŞIMI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Oğuz YILMAZ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Nurcan BUDUNELİ İZMİR 2015

İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ...1 1.BAŞ VE BOYUN KANSERLERİ...2 1.1. Baş ve Boyun Kanserlerinin Belirtileri...5 1.2. Tanısal Yaklaşım......6 1.2.1. Klinik Değerlendirme...6 1.2.2. Tanısal Testler...9 2.TEDAVİ GÖRMEMİŞ HASTALARDA DİŞ HEKİMİ YAKLAŞIMI...16 3. BAŞ ve BOYUN KANSERLERİNİN TEDAVİSİ...19 4. TEDAVİLERİN ORAL KOMPLİKASYONLARI...30 4.1. Cerrahi Tedavinin Oral Komplikasyonları...30 4.2. Kemoterapinin Oral Komplikasyonları...30 4.2.1. Kemoterapide Mukozit...31 4.2.2.İmmunosupresif Hastalarda Oral Enfeksiyon...32 4.2.3. Tükürük Değişiklikleri...33 4.3. Radyoterapide Oral Komplikasyonlar...34 4.3.1. Mukozit...34 4.3.2. Kserestomi ve Tat Kaybı...35

4.3.3. Radyasyon Çürükleri...36 4.3.4. Radyoterapinin Periodonsiyuma Etkisi...37 4.3.5. Ödem ve Trismus...38 4.3.6. Osteoradyonekroz...38 5.TEDAVİ GÖRMÜŞ HASTALARA DİŞ HEKİMİ YAKLAŞIMI...39 5.1. Cerrahi Tedavi Görmüş Hastalarda Diş Hekimi Yaklaşımı...39 5.2. Kemoterapi Alan Hastalarda Diş Hekimi Yaklaşımı...40 5.3. Radyoterapi Görmüş Hastalarda Diş Hekimi Yaklaşımı...44 5.3.1 Mukozite Yaklaşım...44 5.3.2. Kserestomiye Yaklaşım...48 5.3.3. Restoratif Tedaviler...49 5.3.4.Periodontal Tedaviler...50 5.3.5. Diş Çekimi...50 5.3.6. Osteoradyonekroza Yaklaşım...51 ÖZET...53 KAYNAKÇA...54 ÖZGEÇMİŞ...62

ÖNSÖZ Tezimin hazırlanması sırasında bana yol gösterip yardımcı olan değerli hocam Prof. Dr. Sayın Nurcan Buduneli ye, her zaman yanımda olan aileme ve tezimi hazırlamam sırasındaki yardımları için Dt. Alperen Kalyoncu'ya çok teşekkür ederim.saygılarımla. İzmir-2015 Stj.Diş Hekimi Oğuz YILMAZ

GİRİŞ VE AMAÇ Baş ve boyun kanserleri; ağız boşluğunu, dudaklar, yanakların iç kısmı, dişeti, damak, dil, ağız tabanı, burun delikleri derisi ve burun döşemesi, boğazın en üst kısmında görülen nazofarinks kanserlerini, sinüs olarak adlandırılan ve yüz kemikleri içinde burun çevresinde yer alan hava boşlukları içinde gelişen paranazal sinüs kanserlerini, burnun gerisini boğaza bağlayan alanda orofarinks kanserlerini, boğazın biraz daha alt kesiminde hipofarinks kanserlerini ve onun da altındaki alanda larinks kanserlerini, kulak kepçesi ve dış kulak yolu kanserlerini, bir de tükrük bezleri kanserlerini kapsar (1). Baş ve boyun kanserlerinin çoğunluğu histolojik olarak skuamoz hücreli karsinoma türündedir. Baş ve boyun kanserleri tedavisinde öncelikli olarak cerrahi tedaviler uygulanmaktadır. Bununla birlikte, bademcikler, dil tabanı ve ağız yüzeyi gibi bazı anatomik bölgelerde ve aynı zamanda yerel olarak ilerlemiş tüm kanserlerde ya tek başına ya da cerrahi müdahaleyle birlikte radyoterapi uygulanmaktadır. Zaman zaman radyoterapiye ek olarak kemoterapi de kullanılabilmektedir (2). Uygulanan bu tedaviler sırasında ve sonrasında hastalarda birçok oral komplikasyonla karşılaşılmaktadır. Diş hekimleri tedavi sırasında ve sonrasında karşılaşılabilecek bu komplikasyonları iyi bilmeli, gerekli önlemleri almalıdır. Hastaları ve hasta yakınlarını tedavi öncesinde, tedavi sırasında ve tedavi sonrasında karşılaşılabilecek bu komplikasyonlara karşı bilinçlendirmek, hastaların bu süreç boyunca görülen tedaviyi tolere etmeleri açısından çok önemlidir. Kanser ölüm sebebi olarak, dolaşım sistemi hastalıklarından sonra ikinci sıradadır. Bu nedenle kanser, tüm dünya tarafından en önemli hastalıklardan biri olarak görülmektedir. Küresel çapta 2008 de 12,4 milyon yeni kanser vakası (erkeklerde 6.672.000 ve kadınlarda 5.779.000) ve 7.6 milyon kanser kaynaklı ölüm

(erkeklerde 4.293.000 ve kadınlarda 3.300.000) görüldüğü tahmin edilmektedir (2). Ülkemizde ise kanser TÜİK verilerine göre 2013 te ölüm sebeplerinin % 21,32 sini oluşturmaktadır. Türk Halk Sağlığı verilerine göre kanserin 2009 da toplam nüfusta görülme oranı 100.000 de 221,5 tür (erkeklerde 269,7 ve kadınlarda 173,3) (3). Baş ve boyun kanserli hastaların tedavisi multidisipliner yaklaşım gerektirir ve bu grubun içerisinde diş hekimlerine önemli görevler düşmektedir. Bu derlemede baş-boyun kanserlerinin tanımı, tedavi yöntemleri ve bu süreçte hastalara bir diş hekimi olarak nasıl yaklaşılması gerektiği incelenmiştir.

1.BAŞ VE BOYUN KANSERLERİ Baş ve boyun kanserleri çeşitli faktörlere bağlı oluşabilen ve kanser türleri arasında önemli bir yere sahip kanserlerdir. Her yıl 400.000 ağız boşluğu ve farinks kanseri ile 160.000 larinks kanseri vakası ortaya çıkmakta ve bunlardan yaklaşık 300.000 i ölümle sonuçlanmaktadır (2). Baş ve boyun kanserleri anatomik bölge ve alt yerleşime göre çeşitli şekillerde adlandırılmaktadır. Baş ve boyun kanserleri pratik olarak nazofarenks, nazal kavite ve paranasal sinüsler, oral kavite, larinks, hipofarenks tükrük bezi kanserleri başlıkları altında incelenirler. Larinks ve oral kavite kanserleri bunlar içinde en sık görülenleridir. Genelde squamoz hücreli karsinoma tipinde olup bunların da büyük bir kısmı iyi veya orta derecede farklılaşmış tümörlerdir (4). Baş ve boyun kanserleri büyük oranda (%60-70) geç tanınmakta olup bu durum hem daha agresif girişimlerin gerekmesi, fonksiyonel ve kozmetik açıdan daha az kabul edilebilir sonuçların gündeme gelmesi hem de çok daha düşük yaşam oranları ile seyreder (4). Bu nedenle erken tanı çok önemlidir. Erken tanı için de şüpheci olmak önem taşır. Şüpheli bir durumda etiyolojik faktörler sorgulanmalıdır. Baş ve boyun kanserlerinin etiyolojisinde sık karşılaşılan çeşitli faktörler vardır. Tütün kullanımı ister sigara ile ister pipo kullanımı ile isterse de çiğneme ile olsun üst solunum-sindirim yolu tümörlerine (larenks, hipofarenks ve orofarenks kanserleri) yatkınlık yaratmaktadır (5,6). Alkol kullanımı ise kendi başına bir risk faktörü olmakla birlikte tütün kullanımı ile birlikte sinerjistik bir etki göstermektedir. Baş ve boyun bölgesinin daha önceden radyasyona maruz kalması ise sıklıkla tiroid ve daha az da tükrük bezlerinde tümör gelişimine neden olabilmektedir. Nazofarengeal bölgedeki kanserlerin gelişiminde ise ırksal bir yatkınlık (Çinlilerde 2

nazofarenks kanseri sıktır) mevcuttur (7). Uzun süreli güneş ışığına maruz kalmak ise dudak kanserleri için bir risk faktörüdür. Son yıllarda, Human Papilloma Virus baş boyun kanserleri gelişimi için bir risk faktörü olarak literatürdeki yerini almıştır (7). Anamnezinde primer bir baş boyun kanseri olan hastanın ise ilk beş yılda ikinci primer baş ve boyun kanseri geliştirme olasılığı çok daha fazladır (8).Yetersiz beslenme ve immun sistemin bir şekilde baskılanmış olması da bu bölgede tümör gelişimine neden olabilecek diğer risk faktörüdür. Risk faktörlerinden biri ortadan kaldırıldığında kanserin görülme sıklığı gözle görülür bir şekilde düşmektedir. Yukarıda sayılan risk faktörlerinden bir veya birkaçı bulunan bir hasta şikayeti ne olursa olsun aksi ispatlanana kadar öncelikle baş ve boyun bölgesi kanseri olan biri olarak ele alınmalıdır (4). ICD-10 Erkek ICD-10 Kadın C00-96 Tüm Kanserler 269,7 C00-96 Tüm Kanserler 173,3 C00-14 Ağız, Farinks 6,4 C00-14 Ağız, Farinks 2,8 C00 Dudak 1,7 C00 Dudak 0,3 C01-C02 Dil 0,8 C01-C02 Dil 0,5 C03-C06 Ağız 0,8 C03-C06 Ağız 0,5 C07-C08 Tükrük Bezleri 0,5 C07-C08 Tükrük Bezleri 0,4 C09 Tonsil 0,3 C09 Tonsil 0,1 C10 Diğer Orofarinks 0,1 C10 Diğer Orofarinks 0,0 C11 Nasofarinks 1,7 C11 Nasofarinks 0,8 C12-C13 Hipofarinks 0,4 C12-C13 Hipofarinks 0,2 C14 Farinks, tanımlanmamış 0,1 C14 Farinks, tanımlanmamış 0,0 C15-26 Sindirim Organları 52,1 C15-26 Sindirim Organları 30,1 C15 Özofagus 2,6 C15 Özofagus 1,3 C16 Mide 16,2 C16 Mide 8,1 C17 İnce Barsak 0,6 C17 İnce Barsak 0,5 C18 Kolon 12,6 C18 Kolon 8,1 C19-C20 Rektum 8,4 C19-C20 Rektum 5,3 C21 Anüs 0,2 C21 Anüs 0,2 C22 Karaciğer 4,0 C22 Karaciğer 1,7 C23-C24 Safrakesesi vb. 1,8 C23-C24 Safrakesesi vb. 1,7 C25 Pankreas 5,4 C25 Pankreas 3,0 C26 Diğer Sindirim Organları 0,3 C26 Diğer Sindirim 0,2 Organları C30-34,C37-C38 Solunum Organları 75,3 C30-34,C37- Solunum Organları 9,0 C38 3

C30-C31 Burun, sinüsler vb. 0,5 C30-C31 Burun, sinüsler vb. 0,2 C32 Larinks 8,1 C32 Larinks 0,4 C33-C34 Trakea,Bronş,Akciğer 66,0 C33-C34 Trakea,Bronş,Akciğe r C37-C38 Diğer Torasik organlar 0,7 C37-C38 Diğer Torasik organlar C40-C41 Kemik 1,2 C40-C41 Kemik 0,8 C43 Deri Melanomu 2,1 C43 Deri Melanomu 1,6 C44 Diğer Deri 24,0 C44 Diğer Deri 15,8 C45 Mezoteliyoma 1,2 C45 Mezoteliyoma 0,7 C46 Kaposi sarkomu 0,6 C46 Kaposi sarkomu 0,3 C47;C49 Konnektif,Yumuşak doku 2,4 C47;C49 Konnektif,Yumuşak doku C50 Meme 0,8 C50 Meme 40,6 C60-63 Erkek Genital Organları 39,2 C51-58 Kadın Organları Genital 21,9 C60 Penis 0,0 C51 Vulva 0,5 C61 Prostat 36,1 C52 Vajina 0,1 C62 Testis 3,1 C53 Uterus Serviksi 4,5 C63 Diğer erkek genital 0,0 C54 Uterus Korpusu 9,3 8,1 0,3 1,5 C55 Uterus unspec. 0,3 C56 Over 6,9 C57 Diğer Kadın Genital 0,3 C58 Plasenta 0,0 C64-68 Üriner Organlar 28,3 C64-68 Üriner Organlar 6,5 C64 Böbrek 6,3 C64 Böbrek 3,5 C65 Renal Pelvis 0,3 C65 Renal Pelvis 0,0 C66 Üreter 0,2 C66 Üreter 0,1 C67 Mesane 21,4 C67 Mesane 2,9 C68 Diğer Üriner organlar 0,1 C68 Diğer organlar Üriner 0,0 C69 Göz 0,4 C69 Göz 0,4 C70-C72 Beyin, sinir sistemi 5,4 C70-C72 Beyin, sinir sistemi 5,0 C73 Tiroid 4,5 C73 Tiroid 18,6 C74-75 Diğer Endokrin Bezleri 0,5 C74-75 Diğer Endokrin 0,4 Bezleri C74 Adrenal bez 0,4 C74 Adrenal bez 0,3 C75 Diğer Endokrin 0,1 C75 Diğer Endokrin 0,1 C81-85,88,90-96 Lenfoid ve Hematopoetik 19,0 C81-85,88,90-96 Lenfoid Hematopoetik C81 Hodgkin hastalığı 2,0 C81 Hodgkin hastalığı 1,1 C82-C85;C96 Non-Hodgkin lenfoma 7,2 C82-C85;C96 Non-Hodgkin 5,3 lenfoma C88 İmmunoproliferatif has. 0,0 C88 İmmunoproliferatif has. C90 Multiple Myelom 2,7 C90 Multiple Myelom 1,9 C91 Lenfoid Lösemi 3,6 C91 Lenfoid Lösemi 2,7 C92-C94 Myeloid Lösemi 3,1 C92-C94 Myeloid Lösemi 2,2 C95 Lösemi, tanımlanmamış 0,4 C95 Lösemi, tanımlanmamış C39,C48,C76,C7 7,C80 Diğer&Tanımlanmamış 6,3 C39,C48,C76, C77,C80 Diğer&Tanımlanma mış ve 13,5 0,0 0,3 3,6 4

Kaynak: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Tablo 1. Farklı kanser türlerinin cinsiyete göre görülme sıklığı (100.000 de, Dünya Standart Nüfusu), Türkiye, 2009. 1.1. Baş Ve Boyun Kanserlerinin Belirtileri Ağızda uyuşukluk hissi Ağızda veya boğazda kanama Ağızda şişlik veya yumru Birkaç haftadır iyileşmeyen yara veya zaman zaman yara haline gelen veya kanayan kırmızı ya da beyaz lezyon Yutma veya çiğnemede ağrı veya zorluk Boğazda veya yüzün bir bölümünde devam eden ağrı veya his kusuru Devam eden ses kısıklığı veya kötü telaffuz gibi seste değişiklik Nefes alma güçlüğü Devam eden burun tıkanıklığı veya burun kanaması Göz çevresinde şişlik veya çift görme Yüzde veya üst çenede ağrı Devam eden kulak ağrısı, kulak çınlaması veya duyma güçlüğü Boyun lenf bezlerinde şişme. Bazı hallerde boyun lenf bezlerinin büyümesi baş-boyun kanserlerinin ilk belirtisi olabilir (9). Varsa eğer bu belirtilerin sebepleri ortaya konulmalıdır. Eğer farklı sebepleri yoksa tanıda kanser düşünülmelidir. Başlangıç incelemesi detaylı alınmış bir hasta hikayesi, tüm Kulak-Burun-Boğaz (KBB) ve baş-boyun muayenesinin yapılması ile varsa primer tümörün lokalizasyonu, büyüklüğü, sekonder primer lezyonların bulunup bulunmadığı, lenf nodu tutulumu olup olmadığına yöneliktir. Bunu primer tümörden yapılacak doku incelemesi ve histopatolojik tanı konulması takip eder. 5

Karsinom tanısı konan hastalarda bundan sonraki adımda sistemik muayeneler, dental, sosyolojik ve psikolojik incelemeler başlar. Erken evre, biyolojik aktivitesi düşük kanserlerde daha basit ve hızlı, ileri evre ve agresif tümörlerde ileri görüntüleme ve biyokimyasal araştırmalarla primer tümör, lenf nodu ve uzak metastazlar hakkında detaylı araştırmalarla devam edilerek hastalığın klinik evresi belirlenmeye çalışılır (10). 1.2. Tanısal Yaklaşım Tanı yöntemleri, nodal metastazların histolojisini açığa kavuşturmayı ve primer odağı belirlemeyi hedef almalıdır (11). Primeri bilinmeyen boyun kitlelerine yaklaşım aşağıda özetlenerek açıklanmıştır: 1.2.1. Klinik Değerlendirme Yaş Boyun kitlesi ile başvuran hastanın yaşı, kitlenin muhtemel nedeni konusunda bir tahmin yapılmasına yardımcı olabilecek ilk önemli kriterdir. Kırk yaşın üzerindeki geç erişkin grubunda kitlenin etiyolojisi sıklıkla neoplastik ve maligndir. Anamnez Hastadan iyi ve dikkatli bir öykü alınmalıdır. Bunun için; kitlenin ortaya çıkış zamanı, büyüme hızı, ağrılı olup olmadığı; geçirilmiş fasiyal ve servikal deri lezyonları; bir süre önce baş ve boyun bölgesinden herhangi bir cilt eksizyonu uygulanıp uygulanmadığı mutlaka sorulmalıdır (10). 6

Üst aero-dijektif sisteme eşlik eden lokal semptomlar (boğaz ağrısı, otalji, ses kısıklığı, yutma güçlüğü, duyma kaybı ya da epistaksis) olup olmadığı ve geçirilmiş ameliyatlar (meme, karın, göğüs, vb.) öğrenilmelidir (10). Bir boyun kitlesinin metastatik lenf nodu olduğunu düşünmek için bazı kriterler göz önünde bulundurulmalıdır. Bu kriterler şunlardır: Cinsiyet; hastanın erkek olması malignite lehinedir. Fakat sigara ve alkol nedeniyle bu fark kapanmaya meyillidir. Yaş; malignitelerin en sık görüldüğü yaş 58-66 yaş arasıdır. Irk; boyun lenf nodlarına metastaz yapan malignitelerden ırk ile ilgili olanları melanoma ve yassı hücreli kanserlerdir. Bunlar beyaz ırkta siyah ırka nazaran daha fazla görülür. Alkol ve sigara kulanımı Kitlenin sert olması, boyutlarının 1,5 cm den büyük olması, progresif büyüme göstermesi, malignite lehinedir (10). Kitlenin Yeri Boyun kitlelerinin yerleşimi etiyolojik nedene göre belirli bir dağılım gösterir. Lenf nodunun yeri primerin bulunması açısından yol gösterebilir (12). Primeri bulunmayan metastatik lenf nodları, sıklıkla boyun üst bölümlerinde görülür. Bunlar sıklıklarına göre şöyle sıralanırlar: Üst juguler (jugulodigastik) lenfadenopati %71 Orta juguler (supraomohyoid) lenfadenopati %22 Supraklavikuler bölge %18 Submandibuler bölge %12 Aksesorius bölge %12 Submental bölge %8 7

Fizik Muayene Boyun kitlelerinin değerlendirilmesinde en önemli basamak fizik muayenedir. Kitlenin Muayenesi Kitlenin yüksek malignite şüphesi uyandırması için şu kriterleri bulundurması gerekir; Kitlenin asimetrik, tek taraflı olması Kitlenin yavaş da olsa progresif olarak büyümesi Kitlenin immobil (fikse) olması Yüzeyinin düzensiz olması Çok sert kıvamlı olması Nöral ağrı ve/veya semptomlar oluşturması Baş ve Boyun Muayenesi Ayrıntılı bir baş ve boyun muayenesi tanının en önemli basamağıdır. Yalnızca kitlenin muayenesine odaklanmayıp tam bir KBB muayenesi yapılmalıdır. Ayrıntılı KBB muayenesinden kastedilen kulakların, nazal kavitenin, oral kavitenin, orofarinks, nazofarinks, hipofarinks ve larinksin, skalp, yüz cildi ve tiroidin, boyun palpasyonu ile birlikte değerlendirilmesidir. Tüm mukoza yüzeyleri aynalar kullanılarak ayrıntılı olarak değerlendirilmeli, özellikle nazofarinksin endoskopik incelemesi yapılmalıdır (10). Sistemik Lenfadenopati Araştırılması Anamnez ve fizik muayene bulguları, sistemik lenfadenopatiye neden olabilecek klinik ve radyolojik bulgular ortaya koyarsa mutlaka sistemik muayene de yapılmalıdır. 8

1.2.2. Tanısal Testler Tanısal testler invaziv veya non-invaziv olup, eğer mümkün olursa lezyonun tespiti ve tümörün histopatolojisini tespit etmekte yardımcı olan testlerdir. Tam Kan Sayımı ve Sedimantasyon Tüm hastalardan istenmelidir. Biyokimya, tam kan, tam idrar, sedimantasyon, ayrıca antistreptolizin-o (ASO), sifiliz serolojik testleri yapılmalıdır. Tutulan lenf nodu oksipital ve boyun arka üçgeninde ise Toxoplasma serolojisi ve Paul Bunnel testi yapılmalı, lenfadenopati supraklavikuler bölgede ise karaciğer fonksiyon testleri, fosfataz, amilaz, şüpheli vakalarda Pürified Protein Derivative (PPD) yapılmalıdır. İmmunoglobülinler, tiroid hormonları araştırılmalıdır (10). Direkt Grafiler Boyundaki kitlenin direkt grafiler ile görüntülenmesinin hiçbir tanısal değeri yoktur. Ancak postero-anterior akciğer grafisi tüm hastalara rutin olarak uygulanmalıdır. Ultrasonografi Derin juguler zincirin üst 1/3'ü hariç, boyundaki diğer lenf nodu gruplarındaki lenfadenopatilerin saptanmasında ultrasonografi iyi sonuç verir ancak bening / malign ayrımı güvenli olarak yapılamaz. Kistik ve solid kitlelerin ayrımında ultrasonografi %95 e varan doğrulukta sonuç verir. Vasküler tümör, karotis veya internal juguler ven invazyonu şüphesinde ultrasonografi (Doppler) non invaziv bir teknik olarak faydalıdır. Kitlenin tükrük bezi ile olan ilişkisi de ultrasonografi ile 9

gösterilebilir. Tiroid kitlelerinin değerlendirilmesinde ve bu kitlelerin ayırıcı tanısında ultrasonografi ilk basamakta kullanılır (10). Sintigrafi Özellikle ön bölüm lezyonlarında, kitlenin tiroid beziyle ilişkisi ve tiroid nodüllerinin aktivite derecesinin saptanmasında son derece yararlıdır. Sintigrafi tükrük bezlerinin primer tümörleri şüphesi durumunda veya kitlenin tükrük bezinin içinde veya dışında olduğunun ayrımında da kullanılabilir. Sialaografi Tükrük bezlerinin primer tümörleri şüphesinde, ayrıca kitlenin tükrük bezinin içinde olup olmadığının belirlenmesinde faydalıdır. Bilgisayarlı Tomografi (CT) / Manyetik Rezonans (MRI) CT ve MRI, bütün boynu kaplayan ve nodların kontur ve iç yapılarını görüntüleyen anatomik dilimlerin elde edildiği standart kesit görüntüleme yöntemleridir. CT ve MRI, tanısal testler arasında en yararlı olanlarıdır. Lenf nodlarının ayrımını sağlar. CT ve MRI ile birkaç milimetrelik lezyonların tamamının yakalanma olasılığı vardır. MRI baş ve boyundaki primeri bulma açısından daha faydalı bir yöntemdir, yumuşak dokuların dansitelerinde daha hassastır ve güvenilir sonuçlar verir. CT ye göre T2 ağırlıklı kesitlerde özellikle nazofarinks ve dil kökündeki submukozal lezyonları tespit edebilmesi nedeniyle biraz daha üstündür. CT özellikle kemik tutulumu gösterebilir, palpe edilemeyen adenopatileri saptar. Kistlerin ayrımı ve kemik yıkımı için CT idealdir. Ancak, CT ve MRI yüksek maliyetleri nedeniyle endikasyonları iyi belirlenerek kullanılmalıdır. Bu tetkikler 10

sonucu primer bölge saptanamazsa daha ileri tetkiklere, geniş radyolojik araştırma ve panendoskopiye başvurmak gerekir. Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) / CT PET, tracer olarak Floro-2-Dezoksi-D-Glukoz (FDG) kullanarak artan glikoz alımıyla metabolik görüntüleme yapar. Nodal inceleme için faydalıdır. Anatomik ayrıntı eksiktir. Pahalı olması kullanımını kısıtlar. Rutin klinik muayene, CT ve MRI nın negatif olduğu durumlarda, PET taraması hastaların %5-43 ünde primer tümörlerin tanınmasını sağlar. PET taramasının çözünürlüğü genellikle 5 cm ile sınırlıdır. CT ile tespit edilen tüm metastatik servikal lenf nodları, PET taraması ile de doğrulanmıştır (10). İdeal olarak, biyopsiler PET taramasından sonra yapılmalıdır, böylece biyopsi bölgesindeki yalancı pozitif PET taramalarından kaçınılabilir. Primer tümörün tanınmasının yanı sıra, PET taramasının diğer olası avantajları arasında başka metastazların ekarte edilmesi, radyoterapi sonrası boyun değerlendirilmesi (rezidüel hastalığı olan hastaların ayrılması) ve daha sonraki izlem yer alır. Nükslerin tespiti tatmin edici düzeyde değildir. PET de ise çok ümit verici veriler bildirilmiştir. Nodal metastazlar, moleküler ve metabolik görüntüleme yöntemlerinin nodal nüks tespiti için de bir standart haline geleceği spekülasyonu yapılabilir. PET/CT ve PET/MRI füzyonu, artık klinik rutinde kendisini göstermeye başlamış kurucu paradigmalardır (10). Moleküler Analizler Metastatik lenf nodlarında in-situ hibridizasyon yoluyla Epstein-Barr Virus saptanması, nazofaringeal tümörü düşündürebilir. Polimeraz zincir reaksiyonu ile 11

saptanan Human Papilloma Virus, orofaringeal kanseri düşündürebilir. Normal faringeal mukoza örnekleri ve metastatik nod dokusunda mikrosatellit mutasyon analizi de önerilmiştir. Bu yüreklendirici sonuçlara rağmen, primeri bilinmeyen karsinomun biyolojisi hakkında çok az şey bilinmektedir (13,14). İmmunohistokimyasal İncelemeler Seçilmiş vakalarda elektron mikroskopi aydınlatıcı olsa da vakaların büyük çoğunluğu, müsin gibi histokimyasal boyalar ve özellikle de parafin doku kesitlerinde yapılan immunohistokimyasal çalışmalarla çözümlenir. Ayırıcı tanıda immunohistokimyanın bir grup halinde kullanılması önemlidir, çünkü tümörlerin çoğunun birbiri üzerine geçen reaktiviteleri ve boyanmalar arasında çapraz reaksiyonlar olabilir. Biyopsi En üst basamaktaki lenf nodundan biyopsi yapılır ve bu birkaç şekilde olur (15): İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB) Ayrıntılı fizik muayene, endoskopi ve direkt grafiler sonucunda bir tanıya ulaşılamamışsa kitleye İİAB uygulanmalıdır. Deneyimli ellerde İİAB nin tanısal doğruluğu %95 e kadar yükselir. Tümör hücrelerinin implantasyonu İİAB den çekinilmesinin en önde gelen nedenidir, ancak % 0,5 ten daha düşük olan bu oran İİAB nin yararları yanında kolaylıkla ihmal edilebilir bir düzeydedir. Histopatolojik tanı büyük ihtimalle konulabilir. İİAB nin sonucu tanısal yaklaşımın bundan sonra nasıl devam edeceğini belirler; 12

Sonuç lenfoma ise eksizyonel biyopsi uygulanır (mümkün olan en derin ve en büyük lenf nodu çıkartılır). Sonuç metastatik adenokarsinom ise diyafram altı ve diyafram üstü muhtemel primerler için araştırmaya geçilir. Sonuç metastatik yassı hücreli karsinom ise genel anestezi altında panendoskopi, kör biyopsiler, tonsillektomi, kitlenin eksizyonel biyopsisi ve frozen, sonuca göre de gerekirse boyun diseksiyonu uygulanır (10). Genel Anestezi Altında Muayene Ve Panendoskopi Ön incelemeler ve İİAB sonucunda metastatik karsinom tanısı konulan ve bu aşamaya kadar primer tümör bulunamayan hastalara genel anestezi altında tekrar ikinci bir detaylı muayene ve üst aerodigestif sistem panendoskopisi uygulanır. Bu sahalarda genellikle klinik ve görüntüleme değerlendirmelerinde şüpheli görünen tüm bölgelerden ve ayrıca lezyonun olduğu tarafta okülit primerlerin en sık yerleştiği yerler olan Rosenmüller fossalar, dil kökü, tonsil ve tonsiller fossa, piriform sinüs ve nazofarenks de dahil olmak üzere olası primer kaynaklardan, kör biyopsiler alınır. Panendoskopide alınan biyopsi ile hastaların %65 inde primer saptanabilir. Tümör submukozal olabileceğinden endoskopik muayenede tespit edilemeyebilir o zaman kitlenin boyundaki yerleşimi ve lenfatik drenaj göz önünde bulundurularak yönlendirilmiş biyopsiler alınır. Tonsil biyopsisi ipsilateral tonsillektomi yoluyla yapılır (15). Bir başka seçenek de açık biyopsidir, ancak bu işlemi takiben uzak metastaz riskinin arttığı ileri sürülmüştür. 13

Eksizyonel Biyopsi ve Boyun Diseksiyonu Genellikle panendoskopi ile aynı seansta uygulanır. Panendoskopi ve kör biyopsiler ile primer tümör bulunamazsa yapılır. Gerekirse boyun diseksiyonu da uygulanacağı göz önünde bulundurularak insizyon boyun diseksiyonu için uygun bir şekilde yapılmalıdır. Eksizyonel biyopsi ile çıkarılan lenf nodundan frozen kesit çalışılır. Sonuç yassı epitel hücreli karsinom veya melanoma ise boyun diseksiyonu uygulanır. Eğer patolog kitlenin histopatolojisi konusunda karar veremezse insizyon kapatılarak boyun diseksiyonu kalıcı rapor çıkıncaya kadar ertelenir. Bu yöntemle, boyun kitlesi ile başvuran hastaların %95 inde neden bulunabilir, yalnızca %5 inde eksizyonel biyopsi sonrasında da primer bulunamaz. Bunlarla hala primer saptanamıyorsa bu durumda nodülün cerrahi olarak çıkarılması ve frozen kesitte alınan yanıta bağlı olarak radikal boyun diseksiyonu ile devam etmek gerekebilir. Sayısız çalışmaya rağmen baş ve boyundaki primeri bilinmeyen karsinomda optimal tanı süreci henüz kesinleşmemiştir (16). Tümörlerin Evrelendirilmesi American Joint Commitee for Cancer Stating and End Result Reporting (AJCC) boyun nodu metastazı evrelendirmesi Tablo 2 de sunulmuştur. Baş ve boyun kanserlerinin sınıflandırılmasında primer tümör (T) ile ilgili değerlendirmeler, lezyonun lokalizasyonuna göre farklı olmak üzere, değişmekle birlikte T1 tümör geliştiği bölgede sınırlı, ölçülebilir en küçük tümörü; T2 ve T3 tümörler giderek daha büyüyen tümörleri, T4 ise kıkırdak, kemik, kas gibi derin dokuların invazyonuna işaret eder (4). Boyun lenf nodu (N) evrelemesinde ise oldukça sabit ve hemen hemen tüm baş ve boyun kanserlerinin sınıflandırılmasında kullanılacak ortak bir 14

değerlendirme kullanılmaktadır. N Evre Tanım Nx Bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor N0 Bölgesel lenf nodu metastazı yok N1 Tek bir ipsilateral nodda metastaz, en büyük boyut 3cm N2a Tek bir ipsilateral nodda metastaz, en büyük boyut >3cm ve 6cm N2b Multipl ipsilateral nodda metastaz, en büyük boyut 6cm N2c Bilateral ve kontralateral nodlarda metastaz, en büyük boyut 6cm N3 Bir lenf nodunda metastaz, en büyük boyut 6cm M Mo Metastaz yok M1 Metastaz var Tablo. 2 Boyun Nodu Metastazı için Kanser Evrelendirme Amerikan Ortak Komitesi Uzak metastaz değerlendirilmesinde ise M0: Uzak metastaz yok, M1: Uzak metastaz var, olmak üzere iki parametre kullanılmaktadır (11). Bu durumda görülebilir ve saptanabilir primer lezyon için 4 T değeri, 4 N değeri ve 2 M değeri söz konusudur. Bu sınıflandırmaya göre 32 değişik olasılık vardır. Baş ve boyun kanserlerinin 32 ayrı gruba ayrılarak incelenmesi başta istatistiksel anlamsızlıklar olmak üzere pek çok zorluğa yol açacaktır. Bu nedenle Union International Counter Cancer (UICC) ve AJCC klinik gidiş ve sonuçlarını dikkate alarak baş ve boyun kanserlerini 4 evrede inceleyecek bir sınıflandırma önermişlerdir. Tükrük bezi ve tiroid kanserleri hariç diğer baş ve boyun bölgesi kanserlerinin tümünde bugün için kullanılan bu sistem; EVRE I : T1N0M0 EVRE II : T2N0M0 EVRE III: T3N0M0; T1,T2,T3 (N1M0) EVRE IV: T4N0M0; T4N1M0; TÜM N2'LER; TÜM N3'LER; TÜM M2'LER olarak sınıflandırılır (4). 15

2.TEDAVİ GÖRMEMİŞ HASTALARDA DİŞ HEKİMİ YAKLAŞIMI Kansere yönelik tedavi öncesinde yapılan bu ilk görüşmede diş hekimi tarafından ayrıntılı dental ve peridontal değerlendirme yapılmalı, saptanan potansiyel enfeksiyon odakları ve irritasyon alanları ortadan kaldırılmalı ve hastaya ağız bakımın önemi iyice anlatılmalıdır. Ayrıca, hastalara aldıkları kanser tedavilerine bağlı olarak gelişebilecek oral komplikasyonlarla ilgili ayrıntılı bilgi verilmelidir (17). Onkolojik tedaviden önce, yapılan dental ve periodontal değerlendirmeler, ağız bakımının idamesi, tedavi süresinde görülebilecek oral ve sistemik pek çok komplikasyonun önlenmesinde çok önemlidir (18). Potansiyel komplikasyon alanları dikkatli bir şekilde tespit edilmeli ve kanser tedavisi süresince de dental değerlendirmeler devam etmelidir. Gerek medikal, gerekse dental literatürde, kanser tedavileri ile birlikte izlenebilen oral komplikasyonların önlenmesi veya rahatlatılması için kapsamlı ağız muayenesi ve bakımının önemi vurgulanmaktadır (19). Oral mukoza, dil, damak, keratinize dişeti gibi yumuşak dokular, dişlerdeki çürükler ve mobilite, ayrıca sabit ve hareketli protezler değerlendirilmelidir. Protezlerde yumuşak dokuda travmaya sebep olabilecek durumlar varsa ortadan kaldırılmalı, gerekiyorsa protezler yenilenmelidir. Oral enfeksiyon ve travmaların potansiyel alanları şunlardır: Periodontal cebin 5 mm den derin olduğu bölgeler Furkasyon tutulumu olan molar dişler Şişlik, ağrı, hassasiyet ve eritem olan bölgeler Perküsyonda hassasiyet olan dişler Derin çürüklü dişler Sürmemiş ya da sürmekte olan retansiyonlu yirmi yaş dişleri 16

Diştaşı olan dişler Kırık diş, dolgu veya kuronlar Ortodontik bantlar Kullanılan hareketli protezler Kenar uyumu iyi olmayan dolgular ve sabit protezler (20). Dolguların, restorasyonların yumuşak dokuda travmaya sebep olabilecek keskin kenarları elimine edilmeli, hatta hastanın kendi dişlerinde kırık ya da düzgün olmayan kenarlar varsa restore edilmeli ya da möllenmelidir. Yirmi yaş dişlerinin varlığı, sürmüşse pozisyonu ve oklüzyonda olup olmadığı değerlendirilmeli, yarım retansiyonlu dişler enfeksiyon odağı olabileceğinden çekilmelidir. Oklüzal travma olup olmadığı değerlendirilmeli, neden olabilecek etkenler ortadan kaldırılmalıdır. Klinik muayeneye ek olarak kapsamlı radyografik incelemede, periapikal ve periodontal durum değerlendirilmelidir. Tümör baş boyun bölgesinde ise tümörün lokalizasyonu ve yayılımı ile bilgi vermesi bakımından radyografiler yine çok önemlidir. Kalmış köklerin varlığı da enfeksiyon odağı olabileceğinden hastalar bu anlamda riske edilmemelidir. Panoramik radyografi ve gerekli bölgelerden periapikal radyografiler, periapikal lezyonların tespitinde ve kemik kaybı miktarının izlenmesinde, bite-wing radyografiler ise proksimal alanlarda klinikte gözden kaçabilecek çürüklerin tespitinde faydalıdır. Dental ve periodontal tedavinin planlamasında hastanın kan tablosunun durumu, malignensinin yaygınlığı ve evresi, uygulanacak anti kanser tedavinin süresi, yoğunluğu ve zamanlamasının bilinmesi önemlidir. Örneğin, baş boyun tümörü nedeniyle bu bölgeye radyoterapi verilmesi planlanan bir hastanın dental tedavisinin tamamlanmasından en az iki, ideal olarak üç hafta sonra radyoterapi başlamalıdır. Kanser tedavisi öncesi hafif şiddette olup tedavi edilmiş periodontitisi olan bireylerin ayrıntılı indeksleri alınmalı, gerekli 17

olduğu takdirde onkolog ile konsültasyon yapılmalıdır. Periodontal sorunları olan bir hasta kanser tedavisi öncesinde çok iyi değerlendirilmeli, hastanın radyoterapi alabileceği de göz önünde tutulmalı, periodontal cebi 5 mm den derinse çekim, 5 mm den derin değilse diştaşı temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi yapılarak, sık kontrollerle ağız bakımı ve profesyonel bakım ile hasta idame edilmelidir (20). Terapiye başlamadan önce klorheksidin solüsyonları ve dental jellerin kullanımı tedavi sonuçlarını önemli ölçüde etkiler. Bu maddeler özellikle gingival hastalıkların tedavisine katkıda bulunur. Klorheksidin mukozitin şiddetini azaltmamasına rağmen oral mutans, streptokok ve laktobasil sayısını düşürerek oral komplikasyonların görülme sıklığını azaltmaya yardımcı olur. Flor, çürükleri azaltır. Ayrıca, en yüksek koruyucu etkiye sahip olduğu için bütün dişlerin tüm yüzeylerine uygulanan en etkili yöntemdir. Bir çalışmada %1 lik sodyum florür içerikli jelin günlük 5 dakika dişlere uygulanması ile çürük oluşumunda azalma meydana getirdiği; diğer bir çalışmada da %0.4 lük çinko florür jelin karyojenik bakterilerin azaltılmasında avantaj sağladığı belirtilmiştir (21). Terapi sonrası olduğu kadar terapi öncesinde de hastalar immediat diş çekimine maruz bırakılmamalıdır. Kemoterapi ve/veya radyoterapi öncesinde; Restore edilemeyen çürüklerin varlığı Aktif ya da yaygın kronik periapikal hastalıklar Orta şiddetliden şiddetliye varan periodontal hastalıktan etkilenmiş dişler Antagonist dişin olmadığı ve ağız bakımının sağlanamadığı durumlar Kısmen sürmüş ya da hiç sürmeyip gömülü kalmış fokal enfeksiyon odağı olabilecek dişlerin varlığında bu dişler çekilir (20). 18

Tedavi seçiminde hastanın kan tablosu ve sistemik durumu çok önemlidir. Hastanın genel durumu iyi değilse hasta riske edilmemeli ve radikal çözümler bulunmalıdır. Kanser tedavisi süresince, özellikle de nötropenik hastalarda, periodontal enfeksiyonlarda artış izlenmektedir. Bu enfeksiyonlar ağrıya sebep olabilmekte ve ölümle sonuçlanabilmektedir. (20) 3.BAŞ VE BOYUN KANSERLERİNİN TEDAVİSİ Cerrahi Tedavi Medikal ve radyasyon onkolojisindeki gelişmeler başlangıçta kanser tedavisinde cerrahinin yerini zayıflatacak gibi görünmesine karşın, son yıllardaki gelişmeler cerrahinin kapsamını daha da genişletmiş ve yerini güçlendirmiştir. Anestezi, cerrahi fizyoloji ve transfüzyon teknolojisindeki ilerlemeler, yoğun bakım olanaklarının artması, endoskobik cerrahi ve enstrümantasyonun icadı, cerrahi sonrası morbidite/mortalite ve ağrı sorununu büyük oranda azaltmıştır. Cerrahi bu yeni şekliyle, özellikle lokal ve rejyonal tümör kontrolünü en süratli ve kesin olarak sağlayan yöntem olarak ortaya çıkmaktadır. Eskiden yüksek morbidite ve mortalite nedeniyle diğer yöntemlere başvurulan kanserlerde bugün cerrahi uygulanmaktadır. Diğer yandan, ameliyat öncesi uygulanan kemoterapi ve radyoterapi eskiden cerrahi için uygun olmayan birçok hastada bugün cerrahiyi olanaklı kılmaktadır. Aynı zamanda bu yöntemlerin postoperatif dönemde uygulamaları bazı kanserlerde olumlu etkiler yapabildiğinden, sağkalımı artırabilmektedir. Bu nedenle de tümör cerrahisi yapanlar, diğer uzmanlık dalları ile yakın ilişkide olup, kanseri multidisipliner bir anlayış ile tedavi etmelidirler. Kanserin tedavisi için yapılan cerrahi girişimleri küratif (definitif) ve palyatif olarak gruplayabiliriz (22). 19

Küratif (definitif) cerrahi tedavide tümör tümüyle ve tercihen bir blok halinde, bölgesel lenf düğümleri ve yapışık komşu organ veya dokular ile birlikte çıkarılır, bilinen uzak metastaz yoktur. Genellikle bu terimden anlaşılan, yapılan cerrahi girişimin hastalığı tedavi edecek kapsam ve nitelikte olduğudur. Palyatif cerrahi tedavi ise bilinen metastaz varlığı, bozulmuş genel durum söz konusu olduğunda, içi boş organların tıkanması ve delinmesi ile kanama, sarılık gibi komplikasyonlar için, bazen de yaşam kalitesini yükseltmek için yapılır ve genellikle kesin sonuç beklenmez. Kanserin cerrahi tedavisinde nüks olasılığını azaltmak böylece daha uzun bir sağ kalım ve daha iyi bir yaşam kalitesi sağlamak amacıyla aşağıdaki kurallara uyulması önerilir: Primer tümörün ve bölgesel lenf düğümlerinin içinde yer aldığı dokular geniş olarak rezeke edilmelidir. Tümöre yapışık yapılar mümkün olduğunca birlikte çıkarılmalıdır. Tümörün çevreye saçılmasının önlenebilmesi olmadıkça tümör ve içi boş organlar açılmamalıdır. için zorunluluk Tümör hücrelerinin intraluminal yayılımı minimuma indirilmelidir. Arter ve venleri olabildiğince erken bağlamaya gayret edilmelidir. Tümör mümkün olduğu kadar az ellenmeli ve basınç uygulanmamalıdır. Bazı kanserlerde primer (neoadjuvan) kemoterapi ve radyoterapinin cerrahi girişimi mümkün hale dönüştürdüğünü, kolaylaştırdığını ve sağ kalımı artırdığını göz önünde bulundurarak multidisipliner yaklaşım benimsenmelidir. Bazı kanserlerde ameliyattan sonra kemoterapi ve radyoterapinin yarar sağladığı düşünülerek önerilmelidir (22). 20

Kemoterapi Kemoterapi, kanser hücrelerini yok etmek veya bu hücrelerin büyümesini kontrol altına almak için antikanser ilaçlar kullanılarak yapılan tedavidir (23). Cerrahi ve ışın tedavisi ile birlikte tümör tedavisinin çok önemli bir parçasıdır. Kemoterapi ile tümör hücreleri öldürülür veya tümörün büyümesi durdurulmaya çalışılır. Bazen tek, bazen birkaç ilaç çeşitli yollarla verilerek uygulanır. Bazı tümörlerde tek tedavi yöntemi kemoterapidir. Diğerlerinde ise kemoterapi diğer tedavilerle (cerrahi ve radyoterapi) peş peşe veya eş zamanlı olarak uygulanır. Örneğin, ameliyat öncesinde tümörü küçültmek amacıyla veya ameliyattan sonra yayılmasını önlemek için kemoterapi yapılabilir. Aynı uygulamalar radyoterapi öncesinde ve sonrasında yapılabildiği gibi, radyoterapi ile aynı anda çeşitli yöntemlerle de kemoterapi uygulanabilir (24). Kanser tedavisinde kemoterapinin amacı hastalığın tipine ve yaygınlığına göre değişmektedir. Kemoterapi uygulamadaki amaçlar: Hastalığı tedavi etmek Kanser hücrelerinin çoğalmasını önleyip, yayılmasını yavaşlatarak hastalığın kontrol altına alınmasını sağlamak Hastalığa bağlı şikayet ve belirtileri ortadan kaldırarak kişinin yaşam kalitesini artırmak Cerrahi veya radyoterapi sonrası uygulandığında nüksü azaltmak Cerrahi veya radyoterapi öncesi uygulanarak yapılacak lokal tedavileri kolaylaştırmaktır (23). Tümör tedavisi bir ekip işidir ve mutlaka bu ekibin tüm üyelerinin bulunduğu merkezlerde uygulanmalıdır. Bu ekipte tümör cerrahisi ile ilgili uzman cerrah, ışın tedavisi (radyoterapi) ile ilgili radyasyon onkoloğu, kemoterapi ve hasta bakımı (destek tedavisi) ile ilgili medikal onkolog bulunmalıdır (24). Kemoterapi ilaçları 21

evde, hastane ortamında veya özel merkezlerde uygulanabilir. Tedavinin nerede uygulanacağına ilacın veriliş şekline, hastanın genel durumuna, hastanın ve doktorunun tercihlerine göre karar verilir. Hastanede yapılacak uygulama yatarak veya ayaktan kemoterapi ünitelerinde yapılabilir (23). Tedavi uygulama süresi ve sıklığı hastalığın ve hastanın durumuna göre özel olarak seçilen kemoterapi şemasına bağımlıdır. Tedavi ile elde edilen cevaba ve oluşan yan etkilere göre süre ve sıklık ilgili doktor tarafından değiştirilebilir. Genellikle 3-4 hafta aralık olmakla birlikte bazı durumlarda haftada bir veya iki haftada bir uygulama yapılır. Kemoterapinin zamanlaması konusunda en önemli hatta hayati önem taşıyan nokta, tedavinin mümkün olduğu kadar düzenli ve yan etkilerin izin verdiği ölçüde zamanında yapılmasıdır (24). Kemoterapötik ilaçlar çok sayıda sistemi etkileyen, hayatı tehdit edici yan etkileri olan ilaçlardır. Bu nedenle konunun uzman olmayan kişilerce uygulanması çok tehlikeli sonuçlar doğurabilir. Kemoterapi uygulamasında dikkat edilecek hususlar şu şekilde özetlenebilir: Kemoterapi öncesinde hastalığın histolojik tanısının konulmuş ve evrelendirmenin yapılmış olması gereklidir. Kesin tanı ve evreleme sonrasında tedavi seçimi ekip yaklaşımı ile belirlenmelidir. Tedavi amacı belirlenmelidir. Bazı tümörlerde tedavi hastalığı tamamen ortadan kaldırmaya yönelik olurken, bazı tümörlerde yaşam süresinin uzaması, semptomların kontrolü ve yaşam kalitesinin artırılması amacıyla uygulanabilmektedir. Kemoterapinin uygulanabilmesi için yeterli destek tedavisinin yapılabileceği bir ortam gereklidir. Kemoterapi uygulaması öncesinde hastanın genel durumu, yaşı ve ek tıbbi sorunlarının olup olmadığı ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Bu bilgiler hastaya uygulanacak tedavinin seçiminde önemlidir. 22

Uygulanan ilaçların dozları, uygulama tarihleri ve gözlenen yan etkiler mutlaka kaydedilmelidir. Yan etkiler derecelendirilerek bir sonraki tedavide doz değişikliği yapılıp yapılmayacağına karar verilir. Hastalar kemoterapi aldıkları sürece belirli aralıklarla izlenmeli, fizik muayeneleri ve gerekli laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır. Hasta ve yakınları uygulanacak tedaviler, beklenen yan etkiler ve koruyucu tedbirler konusunda bilgilendirilmeli ve onay alınmalıdır. Kemoterapi öncesinde boy ve kilo ölçülerek vücut yüzeyi alanı hesaplanmalıdır. İlaç dozları genellikle vücut yüzeyi alanına göre belirlenir (25). Kemoterapinin Klinikte Kullanım Alanları Kemoterapinin klinikte dört farklı kullanım alanı vardır: Primer kemoterapi: Bazı kanser türlerinde şifa, ileri evre/metastatik hastalıkta semptomları hafifleterek yaşam kalitesini düzeltmek, progresyona kadar geçen süreyi ve yaşam süresini uzatmak yararlı olur. Adjuvan kemoterapi: Tanı anında metastatik olmayan ve lokal tedavisi tamamlanan olgulara uygulanan kemoterapi şeklidir. Bu tedavi yaklaşımı meme, kolorektal kanser, küçük hücreli dışı akciğer kanseri gibi tümörlerde genel ve hastalıksız sağ kalımı uzatmaktadır. Neoadjuvan kemoterapi: Lokal ileri kanserlerde, tümör kitlesini küçülterek lokal tedavinin başarısını arttırmak ve bazı durumlarda organ koruyucu yaklaşımlara olanak sağlamak, mikrometastazları erken dönemde tedavi etmek amacıyla cerrahi ve/veya radyoterapi öncesinde kemoterapi uygulanması, neoadjuvan tedavi olarak adlandırılır. Lokal kemoterapi: Kanser tarafından tutulan bölgeye doğrudan lokal olarak uygulanabilir (lntratekal, intraperitoneal tedavi gibi) (25). 23

Kemoterapinin Vücutta Uygulama Yolları Kemoterapi ilaçlarının vücuttaki uygulama şekli farklı yollarla olabilir. Halen tedavi uygulamada dört farklı yol kullanılmaktadır: Ağız yoluyla (oral): İlaçlar hap, kapsül veya solüsyon tarzında ağızdan alınabilir (23). Bu durumda hapların nasıl kullanılacağı hastalara çok iyi anlatılmalı, hastaların anlamadığı konuları doktoruna mutlaka sormaları, evde ilaçların alınmasını engelleyen bir yan etki meydana gelirse mutlaka doktorla bağlantı kurarak yardım istemeleri gereklidir. Evde kullanılan ilaçlar hastanede verilenler kadar önemlidir, eksik veya yanlış kullanımı hayati tehlike yaratabilir (24). Damar yoluyla (intravenöz): Kemoterapi ilaçlarının en sık uygulandığı yöntemdir. İlaçların seruma katılarak veya doğrudan enjektör ile damar içine verilmesiyle yapılan uygulamadır. Genelde kol ve el üstündeki damarlar bu işlem için kullanılır. Damardan tedavi uygulamalarında bazen port, kateter ve pompa gibi farklı aletler de kullanılabilmektedir (23). Uzun süreli uygulamalarda hastaneye yatma gereği olabilir. Tedavi sırasında bazı ilaçların yan etkilerinin önlenmesi için fazla miktarda sıvı verilmesi gerekebilir. Hastaya verilen sıvı miktarı ayrıca hastanın başka mevcut hastalıklarına göre kişiden kişiye farklılık gösterebilir. Uzun süreli ve sık kemoterapi alanlarda bir süre sonra damar bulma sorunu ortaya çıkabilir. Bazı ilaçların damar içine uzun süreli uygulaması sırasında kol damarlarının kullanılması sakıncalı olabilir. Bu durumlarda kateter veya port denilen ve ilacın doğrudan doğruya kalbe yakın ana damara gitmesini sağlayan cihazlar takılarak kemoterapi bu cihaz yoluyla yapılabilir (24). 24

Enjeksiyon yoluyla: İlaçlar bazen kas içine (intramusküler) veya cilt altına (subkutan) direkt enjeksiyon yolu ile verilebilir. Diğer bir enjeksiyon yöntemi de ilacın direk tümör dokusu içerisine uygulanmasıdır (intralezyoner) (23). Haricen cilt üstüne (topikal): İlacın direkt dışardan cilt üzerine uygulanmasıdır (23). Kemoterapinin Diğer Tedavi Yöntemleriyle Kombine Kullanımı Multimodel Tedavi: Cerrahi, Radyoterapi, Kemoterapi Kemoterapi diğer tedavi yöntemleriyle birlikte özellikle evre III ve IV hastalarda kullanılır. Radyoterapi ve Kemoterapi Yapılan retrospektif araştırmalarda tek bir araştırma dışında iyi sonuçlar bulunamamıştır. Şu anda kemoterapinin radyoterapiyle kombine uygulaması umut verici değildir. Cerrahi ve Kemoterapi Radyoterapi ve kemoterapi kullanımına ilişkin birçok araştırma ve sonuçları literatürde bulunurken ne yazık ki cerrahi ve kemoterapi araştırmaları açısından bu zenginlik bulunmamaktadır. Yapılan kısıtlı araştırma sonucunda da cerrahi girişim öncesi verilen kemoterapinin lezyonu küçültücü etkisi gözlenmiş fakat lezyonun yeniden ortaya çıkma süresi uzarken ortaya çıkma olasılığı düşmemiş yine de relapslar görülmüştür (4). 25

Radyoterapi Radyoterapi Hakkında Genel Bilgiler Radyoterapi, radyoaktif ışınlarla tedavi demektir. Kanser olgularında cerrahi ve kemoterapi gibi bir tedavi yöntemidir ve tek başına yapılabileceği gibi, cerrahi öncesi, sonrası ya da kemoterapi beraberliğinde uygulanabilir (26). Tüm kanserli hastaların %52 sine tedavinin bir aşamasında radyasyon tedavisi uygulanmaktadır (27). Radyoterapide daha güçlü ışınlar kullanılmasına rağmen hasta tedavi sırasında, röntgen çekiminde olduğu gibi, işlemi hissetmez. Radyasyonun tehlikeleri hakkındaki yaygın endişelere karşın, tıp bugün radyasyonun kullanılmasında yeterince bilinçli ve deneyimlidir. Radyasyon tedavisi, gereği gibi kullanıldığında riski çok az, yararları ise çok daha fazla olan bir tedavi modelidir (26). Radyoterapide iyonizan radyasyon kullanılır. En sık kullanılan radyasyon tipi X ve gama ışınlarıdır. Radyoterapi kanser hücrelerinin DNA sına etki ederek öldürür. Bunu ya direk yolla ya da serbest radikaller oluşturarak dolaylı yolla yapar. DNA sı etkilenmiş olan kanser hücresinin bölünmesini durdurur veya öldürür. Hasarlı hücreler öldüğünde vücut tarafından sindirilir (28). Bu arada tedavi alanı içindeki normal hücreler de bu ışınlardan kötü etkilenseler de, onların kendilerini onarma yetenekleri vardır. Dolayısıyla radyasyona bağlı normal doku hasarı çoğu kez geçicidir (26). Radyoterapi bazen iyileştirme amacıyla uygulanır. Bu, tümörü tamamen yok etmek ve/veya tekrarlamasını engellemek yoluyla olabilir. Böyle durumlarda radyoterapi ya tek başına veya cerrahi ve/veya kemoterapi ile kombine edilerek uygulanabilir. Radyoterapi palyatif olarak da uygulanabilir. Palyatif tedavilerde, tümörde iyileşme elde etmek amaçlanmaz. Bunun yerine kansere bağlı olarak gelişen semptomların rahatlatılması sağlanır. Palyatif tedavinin bazı örneklerini şunlardır: 26

Vücudun başka bir yerinden köken alan bir kanserin beyine metastazı sonucunda tümörün küçülmesinin amaçlanması (tüm beyin radyoterapisi) Omuriliğe bası yapan veya kemiğin içinde büyüyerek ağrıya neden olan tümörü küçültmek ve ağrıyı kesmek için Yutma borusu yakınında yerleşmiş olan ve hastanın yemek yemesi ve içmesine engel olan tümörün küçültülmesi (28). Radyoterapi, hastanın radyasyon onkolojisi uzmanı tarafından değerlendirilmesi ve uygulanmasına karar verilmesiyle başlar. Simulasyon işlemi sonrası radyasyon konusunda yetişmiş fizik mühendislerinin de katılımıyla planlama ve fizik hesapları yapılır. Uygulama uzman doktor ve fizik mühendislerinin kontrol ve gözetiminde radyasyon teknikerleri tarafından yapılır (27). Radyasyon tedavi edilecek alana dışarıdan bir makine yardımı ile uygulanabildiği gibi (eksternal radyoterapi) kanserli hücrelerin olduğu vücut kısmına radyoaktif materyallerin yerleştirilmesi ile de (internal radyoterapi / brakiterapi) uygulanabilir. Tedavi öncesi hazırlıklar simülasyon öncesi hazırlık ve simülasyon olarak iki bölümde incelenebilir. Tedavi öncesi hazırlık aşamasında, gerektiğinde hastanın tedavi sırasında hareketsiz kalabilmesini sağlayan kişiye özel termoplastik baş ve boyun maskeleri, hastanın vücudunun şeklini alabilen özel yataklar hazırlanır. Gerekli olan durumlarda bilgisayarlı tomografi cihazında tedavi planlama amaçlı tomografi kesitleri alınır. Bu işlem sırasında hastanın radyoterapi sırasında kullanacağı maske, tedavi yatağı gibi yardımcı düzeneklerde kullanılacağı için bu tetkikin hastanenin bilgisayarlı tomografisinde doktorların veya teknisyenlerin gözetiminde yapılması gerekir. İşlem sonrası vücudun tedavi edilecek yerlerine özel kalemlerle veya işaret bantları ile özel işaretler konulur. Bu işlemden sonra, tedaviye kadar ve tedavi sırasında bu işaretlerin muhafaza edilmesi önem taşır. Daha sonra 27

tedavi planlama bilgisayarına aktarılan hastaya ait bilgisayarlı tomografi bilgilerini kullanarak en uygun planlama gerçekleştirilir. Uygun plan gerçekleştiğinde hasta tedavi için çağrılır (29). Radyoterapinin Uygulama Şekilleri Eksternal Radyoterapi Eksternal tedavi cihazları çevreye radyasyon yayılımı olmaması için özel olarak yapılan kalın duvarlı odalar içinde yer alır ve dışarıdan teknikerin oturduğu bir kumanda odasından idare edilir. Tedavi sırasında hastanın izlendiği kapalı devre kamera sistemi ve karşılıklı konuşabilme imkanı veren diyafon sistemi bulunur. Hasta tedavi odasına alındıktan sonra soyunma kabinlerinde tedavi bölgesini açıkta bırakacak şekilde doktor ve teknikerlerin uygun gördüğü şekilde hazırlanır. Hasta tedavi masasına yatırılır. Tedavi için hastanın tedavi masasına simülatördeki gibi yerleştirilmeli; varsa maske, tedavi yatağı gibi şartlar sağlanmalıdır. Doktor, radyoterapi fiziği uzmanı ve teknikerler önceden belirlenmiş olan tedavi alanlarına göre gerekli işlemleri yapar ve ekip cihaz odasından çıktıktan sonra tedavi başlatılır. Tedavi sırasında hasta hiçbir şey hissetmez. Radyasyonun verildiği anda, hafif, ince devamlı bir ses duyulabilir. Tedavi genellikle 2-10 dakika sürebilir. Birden fazla alan varsa bu süre uzayabilir. Cihaz, tedavi sırasında hasta etrafında döner. Tedavi sırasında hastanın hareket etmemesi çok önemlidir. Tedavi bittikten sonra hasta tekniker tarafından cihaz odasından çıkarılır, hastaya sonraki tedaviler için randevu verilir. Tedaviler hastaya uygulanacak tedavi protokolüne göre farklılık göstermekle birlikte, genellikle haftada 5 gün olmak üzere, toplam 1-7 hafta arasında değişir. Özel durumlarda günde 2-3 tedavi uygulaması da yapılabilir (29). 28

Günümüzde en sık uygulanan eksternal tedavi yaklaşımı 3 boyutlu konformal radyoterapidir. Hedef hacimlerin daha iyi kapsandığı ve kritik organların daha iyi korunduğu diğer tedavi modalitelerine ise yoğunluk ayarlı radyoterapi, görüntü kılavuzluğunda radyoterapi, tomoterapi, stereotaktik radyocerrahi ya da radyocerrahi (Gammaknife, Cyberknife) ve proton tedavisi örnek olarak verilebilir (30). İnternal Radyoterapi İnternal radyoterapide (brakiterapi) ise vücut boşluklarına ya da doku içine yerleştirilen radyoaktif materyaller aracılığı ile radyasyon tedavisi verilmektedir. Brakiterapi rahim, rahim ağzı, meme, prostat, akciğer vb. kanserlerin tedavisinde tek başına ya da eksternal radyoterapi ile birlikte uygulanabilir. Uygulamalar lokal ya da genel anestezi altında yapılır. Radyoaktif maddelerin vücut içine yerleştirildiği brakiterapi uygulamalarında ve ağızdan ya da damardan uygulanan radyoaktif madde tedavilerinde (sistemik tedavi) ise hastalar geçici bir süre etraflarına radyasyon yayabilir. Bu süre içinde hastalar izole özel hastane odalarında izlenir ve birkaç hafta hamileler ve 18 yaşından küçük çocuklardan uzak durmaları önerilir. Hastanın doktoru tarafından en uygun olan tedavi yaklaşımı seçilir ve uygulanan tedavi şekli kişiden kişiye değişkenlik gösterebilir (30). Brakiterapi farklı doz hızlarıyla uygulanabilir. En sık kullanılan doz hızları, düşük doz hızı ve yüksek doz hızıdır. Düşük doz hızı (LDR) uygulamasında hastanın hastanede yatması ve genel anestezi alması gerekir. Doz yavaş verildiğinden (3-5 günde) subletal doku hasarının tamirine fırsat tanır, geç yanıt veren dokular korunur. Hasta uzun süre yattığı için derin ven trombozu riski vardır. Ayrıca uygulayıcı personelin de radyasyona maruz kalması bu tekniğin dezavantajıdır (31). 29

Yüksek doz hızı (HDR) uygulamasında hastanın hastanede kalması gerekmez, uygulayan sağlık personeli radyasyondan daha az etkilenir. Hastaya özel planlama yapılarak korunması gereken dokularda düşük doz sağlanabilir. İnterstisyel, intraluminal ve perkutanöz uygulanabilir. Tümörün şekline özel doz dağılımı sağlamak uygulayıcının tecrübesine bağlıdır. Üç ila beş tedavide yüksek doz verilmesi sağlanabilir. Dozun hızlı verilmesi nedeniyle (10-15 dk.) subletal doku hasarı tamir olamaz ve tümör hücreleri kendisini tamir için ortam ve zaman bulamaz. Her tedavide büyük dozlar uygulanır. Her iki yöntemin de lokal kontrol ve yaşama katkısının aynı olduğu prospektif randomize çalışmalarla gösterilmiştir (31). 4. KANSER TEDAVİLERİNİN ORAL KOMPLİKASYONLARI 4.1. Cerrahi Tedavinin Oral Komplikasyonları Baş ve boyun kanserlerinin cerrahi tedavisinin sonucunda ortaya hiç de istenmeyen komplikasyonlar çıkabilir. Bunlar; yüzün görünen bölgelerinde çeşitli izler, alınan kaslara bağlı yüz kusurları, kemik yapılarının alınması sonucu boşlukların oluşması; yutmada, konuşmada ve nefes almada zorluklar, belirli protezlerin kullanılmasının zorluklarıdır (4). 4.2. Kemoterapinin Oral Komplikasyonları Kemoterapide kullanılan ilaçlar sadece kanser hücrelerine değil, sağlıklı hücrelere de saldırır. Bu nedenle genelde yan etkileri olur. Bu yan etkilerin türü ve ağırlık derecesi kullanılan ilacın çeşidine, kullanılan ilaç dozuna ve hangi sıklıkta kullanıldığına bağlıdır. Yan etkiler bireysel özelliklere bağlı olarak kişiden kişiye değişir. Kemoterapi hastalarının %40-50 sinde semptomlar, aktif tedaviden kısa bir süre sonra ortaya çıkar. Oral yapılarında değişiklik meydana gelen hastaların yüzdesi 30