DİYABET VE HEMŞİRELİK BAKIMI 10.12.2013 1
DİYABET İnsülin hormonunun yetersizliği, yokluğu ve/veya eksikliği sonucu oluşan karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında bozukluklara yol açan, kronik hiperglisemiyle karakterize bir metabolik sendromdur. 10.12.2013 2
DİYABET NEDEN ÖNEMLİ BİR HASTALIK? 10.12.2013 3
DÜNYADA Dünyada 346 milyon olan diyabetli birey sayısının 2030 yılında 470 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir. UK her 1kişi/3dk 2.5 mil. DM 7 mil. Yüksek risk Diabetes 2012 Published June 9, 2012 10.12.2013 4
Türkiye Diyabet Epidemiyoloji (TÜRDEP-I) Çalışması Genel Sonuçları (20 yaş üstü ) Diyabet % 7.2 (2.600.000) Yeni DM % 32.3 (832.000) Bilinen DM % 67.7 (1.768.000) IGT % 6.7 (2.4milyon) Satman İ, TURDEP Group: D Care 2002;25:1551-6 10.12.2013 5
Türkiye Diyabet Epidemiyoloji (TÜRDEP-II) Çalışması Genel Sonuçları (20 yaş üstü ) Diyabet % 13.7 (6.500.000) Yeni DM % 45 (3.000.000) Bilinen DM % 55 (3.500.000) IGT % 13.9 Satman İ, TURDEP Group:2011 10.12.2013 6
10.12.2013 7
Diyabet ağır organ hasarlarına ve erken ölümlere sebep olabilir Avrupa da 20 yaş üstü grupta körlük nedenleri arasında ilk sıradadır. Kardiyovasküler hastalık riski 2-4 kat, Travmatik nedenler dışında, ayak amputasyonu sebeplerin %50 sinin DM, her 1kişi/30sn ampüte Hemodiyalize tedavisi altındaki Son Dönem Böbrek Yetmezliğinin 1/3 ünü Diyabetliler oluşturmaktadır. http://www.diabetes.org.uk/documents/reports/state-of-the-nation-2012.pdf, NHS Right Care. (2011). WHO DM and Complications Report, 1999 10.12.2013 8
Diyabet ağır organ hasarlarına ve erken ölümlere sebep olabilir Tip 1 Diyabetlilerin yaklaşık % 50 sinde ölüm nedeni Diyabetik Nefropatidir. Böbrek yetmezliği nedeni ile ölüm sıklığı 65 yaş diyabetlilerde olmayanlara göre 1.4 kat daha fazla üstü Diyabetlilerde kalp hastalıkları oranı 2-4 kat daha fazla Diyabetik annenin yeni doğan çocuğunda % 10 doğumsal anomali, % 3-5 oranında ölü doğum 10.12.2013 9
Diyabet Maliyeti çok yüksek bir hastalıktır. Çeşitli ülkelerde toplam sağlık hizmeti harcamalarının %3-12 sini diyabet giderleri, UK de 10 milyar sterlin 2011 Türkiye de diyabetiklere yapılan total harcama 1.1 milyar dolar dır. Komplikasyon sıklığında her %10 luk artış, maliyette yılda 180-190 milyon dolar lık artışa neden olacaktır International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 3rd Edition, Brussels, International Diabetes, Federation, 2006 10.12.2013 10 Kerr, M. (2011). Inpatient Care for People with Diabetes - The Economic Case for Change.
Diyabet her yaşta görülebilen bir hastalıktır. 10.12.2013 11
DİYABET TANISI NASIL KONUR? 10.12.2013 12
10.12.2013 13
TANIDA DEĞİŞİKLİK Aşikar DM DM Riski Yüksek HbA1C %6.5 ( 48 mmol/mol) %5.7-6.4 (39-46 mmol/mol) 10.12.2013 14
PREDİYABET Daha önce Sınırda Diyabet ya da Latent Diyabet diye anılan IGT ve IFG, artık Prediyabet olarak kabul edilmektedir. Her ikisi de diyabet ve kardiyovasküler hastalık (KVH) için önemli risk faktörleridir. Kombine BGT (IFG + IGT)=APG 100-125 mg/dl + 2.st PG 140-199 mg/dl arasında olmalıdır. Bu kategori glukoz metabolizmasının daha ileri 10.12.2013 bozukluğu, 15
PREDİYABET Kişide izole BAG bulunması halinde takip eden 10 yıl içinde diyabet gelişme riskinin %10-15; izole BGT bulunması halinde ise riskin %35 düzeyinde olduğunu göstermektedir. Prediyabetik kişide kombine glukoz tolerans bozukluğu (KGTB: BAG + BGT) bulunması halinde 10 yıllık diyabet riski %50 ye ulaşmaktadır. 10.12.2013 16
DİYABETİN SINIFLAMASI I- Tip 1 DM (ß hücre harabiyeti insülin eksikliği) II- Tip 2 DM (insülin resistansı relatif insülin eksikliği insülin salgı bozukluğu+insülin direnci ) III- Gestasyonel Diyabet IV- Diğer spesifik tipler 10.12.2013 17
TİP 1 DİYABET Mutlak insülin eksikliği vardır. Genellikle çocukluk çağında ve genç erişkin yaşlarda ortaya çıkar. Gunumuzde yetişkin yaşlarda da görülmeye başlamıştır. Tip 1 DM lilerin yarısı 15 yaşından sonra ortaya Erişkin yaşta (genellikle 25 yaşından sonra) gorulen tip 1 DM LADA (latent autoimmune diabetes in adult) olarak adlandırılmaktadır. 10.12.2013 18
TİP 1 DİYABET Polidipsi, poliüri, polifaji, kilo kaybı, dehidratasyon Hastalar sıklıkla zayıf ya da normal kiloda, son yıllarda fenotip açısından insülin direnci hakim tip 2 DM benzeyen, kilolu/obez kişilerde görülen ve Duble DM, Hibrid DM, Dual DM veya Tip 3 DM olarak adlandırılan tip 1 DM de tanımlanmıştır. Tedavide mutlaka insülin kullanılır. Tıbbi beslenme tedavisi(tbt), egzersiz, eğitim ve hastaların kendi kendini takibi önemlidir. 10.12.2013 19
TİP 1 DİYABET RİSK FAKTÖRLERİ Bazı virüs enfeksiyonları (kabakulak, konjenital rubella vb.), Toksinler, Stres, Genetik yatkınlık 10.12.2013 20
TİP 2 DİYABET Toplumda en sık görülen diyabet tipidir. Çoğunlukla 40 yaş sonrası ortaya çıkar, ancak obezite artışının sonucu olarak özellikle Son 10-15 yılda çocukluk veya adolesan çağlarında ortaya çıkan tip 2 diyabet vakaları artmaya başlamıştır. Gelişmiş ülkelerde 15 yaş altında görülen diyabet vakalarının yarısına yakınının tip 2 diyabetli olduğu bildirilmektedir. 10.12.2013 21
TİP 2 DİYABET Kronik komplikasyon belirtileriyle(retinopati, nefropati, nöropati, aterosklerotik KH) ortaya çıkar. TBT, egzersiz, OAD ilaçlar / insülin tedavisi, bireysel takip, eğitim ve eşlik eden hastalıkların tedavisi 10.12.2013 22
TİP 2 DİYABET RİSK FAKTÖRLERİ Soy geçmişinde diyabet öyküsü Obezite (BKİ 27 kg/m2) Yaş 45 HT 140/90 mmhg GDM öyküsü veya iri bebek öyküsü( 4kg) Hareketsizlik Stres 10.12.2013 23
GESTASYONEL DİYABET İlk kez hamilelik sırasında ortaya çıkar Gebeliğe bağlı oluşan insülin direnci diyabetin ortaya çıkmasını kolaylaştırır Belirtileri değişkendir. Hafif Şiddetli 10.12.2013 24
GESTASYONEL DİYABET GDM öyküsü olan kadınların ileriki yaşamlarında tip 2 diyabetli olma riski %80 e kadar varmaktadır Bu sebeple GDM tanısı almış kadınların doğum sonrasında prediyabetik olarak kabul edilip koruma programına alınmaları gereklidir. 10.12.2013 25
GDM RİSK FAKTÖRLERİ Ailede diyabet öyküsü Yaş > 25 Obez gebeler Önceden > 4000 gr bebek doğuranlar Daha önce OGTT bozulma tespit edilenler 10.12.2013 26
DİYABETİN TEDAVİSİ İLAÇ TBT (DİYET) EGZERSİZ EĞİTİM 10.12.2013 27
DİYABET VE YAŞAM TARZI Diyabetlinin sağlıklı bir şekilde yaşamını sürdürmesinin 4 koşulu vardır 1. Dengeli beslenme, 2. Fiziksel egzersiz, 3. Tıbbi tedavi 4. Bireysel kontrol Bütün bunlar biraz çaba ve, iyi bir destek ile elde edilebilir. 10.12.2013 28
TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ Diyabetik diyete ihtiyaç yoktur. Diyabetli bireylerin kendi yaşam tarzlarına uygun bireyselleştirilmiş plandır. 10.12.2013 29
TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ Kişiye özel olarak düzenlenir. TBT inde günlük enerjinin - < %60 ının CHO - %10-20 sini protein (0.8gr/kg), - %30 unu yağ 10.12.2013 30
TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ Günlük besinler 3 ana (sabah, öğle, akşam) 3 ara (kuşluk, ikindi, yatmadan önce) öğünde alınmalı 10.12.2013 31
EGZERSİZ Genellikle kan şekerini düşürür çünkü hücreler şekeri daha etkin kullanırlar, Kan basıncı ve kolestrolü düşürür, Tansiyon ve stresi azaltır, Kalorileri yakar. 10.12.2013 32
EGZERSİZ Daha önce aktif olmayan diyabetliler için yürümek iyi bir egzersizdir, Hoşa giden aktiviteler yapılmalıdır, Diyabetlinin yaşam tarzına uygun spor türü seçilmelidir. 10.12.2013 33
EGZERSİZ Egzersizden hemen sonra ve uzun dönemde kan şekeri düşer, İnsülin duyarlılığı artar Egzersiz programının yarar sağlayabilmesi için, en az haftada 3 kez 20-30 ar dk sürdürülmeli 10.12.2013 34
EGZERSİZ Egzersiz öncesi ısınma hareketleri yapılmalı Yoğunluğu yavaş yavaş artırılmalı Hipoglisemi riskini önlemek için tedavi yeniden düzenlenmeli. Egzersizin tipi, sıklığı, yoğunluğu, süresi ve egzersiz sırasında yapılması gerekenler öğretilmeli 10.12.2013 35
EGZERSİZ Egzersiz öncesi kan şekeri kontrolü yapmalı Hipoglisemi ve hiperglisemiye karşı önlem alınmalı Açlık döneminde egzersiz yapmamalı, Uygun ayak malzemeleri seçerek egzersize başlamalı 10.12.2013 36
ORAL ANTİDİYABETİK (OAD) TEDAVİ İnsülin üretimi olan kişilerde kan şekerini düşürür, Sadece TBT ve egzersizin işe yaramadığı durumlarda bir alternatiftir, TBT ve egzersizin yerini tutmaz, Kombinasyon halinde verilebilir. 10.12.2013 37
ORAL ANTİDİYABETİK TEDAVİ OAD ler Sülfonilüreler Biguanidler Alfa-glikozidaz inhibitörleri Glitazonlar Meglitinidler/Glinidler 10.12.2013 38
Sülfonilüreler Glibenclamide Gliben tb 5 mg Glibornurude Glutril tb 25 mg Gliclazide Diamicron tb 30 mg, MR tb 80mg Betanorm tb 80 mg Glumikron tb 80 mg Glipizide Glukotrol XL tb 5 ve 10 mg Glimepride Glimax tb 1,2,3 mg Amaryl tb 1,2,3 mg 10.12.2013 39
Sülfonilüreler Pankreastan insülin salınımını artırırlar ve vücudu insüline daha duyarlı hale getirirler Aç karnına yemekten 20-30 dakika önce alınmalıdır. 10.12.2013 40
Sülfonilüreler Yan Etkileri Hipoglisemi Bulantı, kusma, baş ağrısı, baş dönmesi İştahsızlık Cilt reaksiyonları 10.12.2013 41
Biguanidler (Metformin) İnsülinin salınımı üzerinde etkisi yoktur. Çevre dokularda insüline duyarlılığı artırarak etki gösterirler İnsülinin varlığında hücrelere glikoz (şeker) girişini arttırırlar ayrıca bağırsaktan şeker emiliminde ve iştahı azaltmakta kullanılır. 10.12.2013 42
Biguanidler (Metformin) Günde 1,2 veya 3 kez yemek arası yada tok karnına alınmalıdır. Günlük maximum dozu 2-3 gr dır Hipoglisemiye yol açmazlar Kilo kaybı, ağızda metalik tat, bulantı, diyare, karın ağrısı ve şişkinlik yapabilirler Glucophage, Glukofen, Diaformin vb. 500, 850, 1000mg. tabletleri vardır. 10.12.2013 43
Alfa Glukozidaz İnhibitörleri (Acarbose) Glukobay 50-100 mg., yemeğin ilk lokmasıyla alınmalıdır. Mide boşalmasını, ince barsakta kompleks karbonhidratların sindirim ve emilimini geciktirerek tokluk kan şekerini düzenlerler Sistemik etkileri yoktur Maximum etkili dozu günde 3 kez 100 mg dır Sülfonilüreler, biguanidler ve insülin ile kombine edilebilirler Karın ağrısı, şişkinlik ve diyare yapabilirler 10.12.2013 44
Glitazonlar (Tiazolidinedionlar; Troglitazone, Pioglitazone, Rosiglitazone) Rosiglitazone: Avandia tb 4 mg, yemeklerden 30 dk sonra alınmalıdır. İnsülin salınımına etkisi yoktur Karaciğer, kas ve yağ dokusunda insüline olan duyarlılığı artırarak hücrenin glikozu daha iyi kullanmasını sağlarlar ; özellikle tokluk kan şekerini düşürürler Hipoglisemiye yol açmazlar Kilo artışına ve periferal ödeme yol açabilirler Karaciğer ve böbrek yetmezliğinde kullanılmaz 10.12.2013 45
Meglitinidler/Glinidler (repaglinide, nateglinide) Repaglinide: Novonorm 0.5 mg, 1 mg, 2 mg tb. Nateglinide: Starlix 120 mg tb. İnsülin salınımını artırırlar SU lerden farkı etki sürelerinin çok kısa olmasıdır. 1 saatte doruk değere ulaşır ve süratle atılırlar. Post prandiyal hiperglisemiyi önlerler Aç karnına (yemekten 30 dk önce) alınmalıdır. 10.12.2013 46
İNSÜLİN TEDAVİSİ Pankreasın beta hücreleri tarafından salgılanan bir hormondur Glikoza, ya da amino asitler gibi diğer uyaranlara yanıt olarak salgılanır Normal insülin salınımı, düşük bazal insülin düzeyleri ve kan glikoz düzeyindeki artış ile tetiklenen insülin dalgaları şeklindedir. 10.12.2013 47
ETKİSİ İNSÜLİN TEDAVİSİ Glikozun yağ, kas ve karaciğer hücresine girişini artırır, Karaciğerden glikoz çıkışını baskılar Glikozun glikojene çevrilerek depolanmasını, Yağların yağ asitlerine çevrilmesini ve trigliserid olarak depolanmasını, Protein sentezini artırarak depolanmasını sağlar. 10.12.2013 48
İnsülin Tedavisi Endikasyonları Tip 1 DM Tip 2 DM (OAD lere sekonder cevapsızlık) Akut metabolik durumlar Diyabetik ketoasidoz koması Hiperozmolar Hiperglisemik Durum Özel durumlar Enfeksiyon Travma Cerrahi girişim Diyabetli gebe veya emziren kadınlar 10.12.2013 49
İnsülin Türleri ve Etkileri İnsülinin Tipi Etkinin Başlaması Zirve Zamanı Etki Süresi Görünüm Uygulama Zamanı Çok kısa Etkili Analog İnsülin (Aspart: novorapid, lispro: humolog, ) Kısa Etkili İnsülin (Regüler) (Actrapid, Humulin R, ) Orta Etkili İnsülin (NPH) (Insulotard, Humulin N) 5-15 dk. 0,5-1,5 saat 3.5-4.5 saat Berrak Yemekten hemen önce 0,5-1 saat 2-4 saat 4-6 saat Berrak Yemekten 20-30 dk önce 1-4 saat 4-12 st 12-24saat Bulanık Yemekten 30 dk önce 10.12.2013 50
İnsülin Türleri ve Etkileri İnsülinin Tipi Karışım İnsan İnsülini Mixtard 30, Humulin M Etkinin Başlaması Zirve Zamanı Etki Süresi Görünüm Uygulama Zamanı 0,5-1 saat Değişken 12-16saat Bulanık Yemekten 30 dk önce Karışım İnsülini analoğu NovoMix 30, Humalog Mix 25/ 50 10-20 dk 1-4 saat 24 saate kadar Bulanık Yemekten hemen önce Uzun Etkili Analog insülin (Detemir: levemir, Glargin: lantus, 1-3saat 3-14 saat 18-24saat Berrak Yemekten hemen önce-yatarkensabah 10.12.2013 51
İnsülin Uygulama Yöntemleri İnsülin enjektörleri İnsülin kalemleri İnsülin pompası 10.12.2013 52
Karın İnsülin uygulama bölgeleri Genel insülin emilimi için en uygun bölgedir iğnenin uzunluğunu seçerken merkezi yağlanma gözönünde bulundurulmalı Kollar, uyluk, kalça Enjeksiyonlar arasında 1-2 cm mesafe bırakın 10.12.2013 53
EĞİTİM Diyabet bakımının en temel kısmı Eğitim ; Birey merkezli Süreklilik Yaşam değişiklikleri Diyabetlinin bilinçli seçim yapmasını sağlamalı 10.12.2013 54
Diyabet Bakımında Eğitimin İlkeleri Hasta/ailenin katılımı Hastalık ve problemlerinin yönetimini sağlayıcı danışmanlık Diyabetli birey kendi için gerekli bilgiyi seçebilmeli 10.12.2013 55
Diyabet Bakımında Eğitimin İlkeleri Gerekli olan uygun bilgi verilmeli Psikososyal bilgilendirme ve uygun yardım sağlanmalı Diyabet derneklerine üye olmaları konusunda cesaretlendirilmeli 10.12.2013 56
Metabolik Kontrol Kan glikoz (KG) düzeylerinin dolaylı ve dolaysız yöntemlerle izlenerek hedeflenen aralıkta seyretmesi için gerekli davranışsal ve terapotik kararların alınması, aynı zamanda lipid ve keton düzeyleri gibi bazı parametrelerle de neden-sonuç ilişkisi kurulması metabolik kontrol olarak isimlendirilmektedir. 10.12.2013 57
Metabolik kontrolde Hangi Ölçütler Kullanılır? Günlük kan şekeri ölçümleri Kan ya da idrarda keton ölçümü HbA1C (A1C/glikozile hemoglobin) Yıllık lipid (kolesterol, trigliserid, kolesterol alt grupları (HDL, LDL, VLDL) ölçümü 10.12.2013 58
Diyabetli Bireylerde Glisemi Kontrol Hedefleri (*) IDF ve AACE/ACE ye göre A1C %6.5, öğün öncesi ve açlık kan glikozu 70-130mg/dl ve öğün sonrası 2.st. KG <140 mg/dl olmalıdır. (**) ADA ya göre öğün sonrası pik (öğün sonrası 90-120 dk) KG <180mg/dl olmalı ve öğün öncesi KG hedefleri sağlandığı halde A1C hedefine ulaşılmazsa ölçülmelidir. (***) Gebelerde öğün sonrası 1.st KG hedef alınmalıdır. İdeal Hedef Gebelikte A1C <%6 <%7 (*) <%7 (tercihen <%6) (tercihen <%6) Öğün Öncesi KG 70 100 gr/dl 70-130 mg/dl(*) 60-90 mg/dl Öğün Sonrası 1.st. KG Öğün Sonrası 2.st. KG <120 mg/dl <130 mg/dl - <180 mg/dl (**) <140 mg/dl(***) (tercihen <120 mg/dl) <120 mg/dl 10.12.2013 59
Diğer Yaş Gruplarında Glisemi Kontrol Hedefleri-1 Yaşlılarda >65 yaş, 10 yıllık yaşam beklentisi ve eşlik eden hastalıkları olan diyabetlilerde sıkı metabolik kontrol önerilmez. 10.12.2013 60
KAN ŞEKERİ ÖLÇÜMÜ Glikoz Test Sonuçlarını Etkileyen Faktörler Çubuk üzerindeki kan yeterli olmalı ve uygun dağılım göstermeli, Glukometrenin camı temiz olmalı, Çubukların kullanım tarihi geçmemeli, Çubuklar uygun şekilde saklanmalı, Glikometrelerin kod ayarları doğru olmalı, Kan alınacak parmak temiz olmalı Cihazın Güvenirliği kontrol edilmeli 10.12.2013 61
Evde şeker takibi (self monitoring of blood glucose : SMBG) ADA Önerileri Tip1diyabet Tip1 DM de SMBG tedavinin bütünleyici bir parçası olarak uygulanmalıdır. Tip2 diyabet İnsülin kullananlarda SMBG tedavinin bir parçası Çoklu insülin tedavisinde günde 3-4 kez SMBG yapılmalı, 10.12.2013 62
Günün Hangi Saatlerinde Şeker Ölçülmeli? İnsülin tipi, OAD kullanımı ve /veya besin alımı saatlerine göre değişir. NPH insülini sabah alıyorsa, KŞ sabah kahvaltısından ve akşam yemeğinden önce, Regüler insülin kullanıyorsa, enjeksiyondan 3-4 saat sonra, İnsülin kahvaltı öncesi veriliyorsa KŞ öğle yemeğinden önce, akşam yemeği öncesi veriliyorsa, yatmadan önce, 10.12.2013 63
Günün Hangi Saatlerinde Şeker Ölçülmeli? OAD alanlarda, KŞ seviyelerinin en hızlı değişiklik gösterdiği sabah ve akşam yemekleri öncesi, SadeceTBT ile kontrol edilen DM lilerde, sabah kahvaltısından önce ve bir ana öğünden 2 saat sonra ölçüm yapılmalıdır. 10.12.2013 64
Hemoglobin A1C (A1C) Geniş anlamda 4-12 haftalık metabolik kontrolü yansıtır. DCCT çalışmasında kullanılan yüksek performanslı likid kromatografı (HPLC) ne göre normal sınırlar %4-6 arasındadır. DCCT çalışmasına göre standardize edilmiş bu yöntemde A1C nin diyabetli olmayanlarda üst sınırı %6.1 dir (ortalama +2 standart sapma = 5.9 +2 standart sapma). 10.12.2013 65
Hemoglobin A1C (A1C)-1 Komplikasyonlar için risk parametresidir. Diyabet tedavisinde ana hedeftir. Kan şekeri ortalamalarının 35mg/dl lik dilimi HbA1c yi yaklaşık %1 yükseltir. Tip 1 diyabetlilerde 3 ayda bir, Tip 2 diyabetlilerde 3-6 ayda bir ölçülmelidir. Bu testi yaptırmak için hastanın aç olması gerekmez. 10.12.2013 66
HbA1C ile ortalama kan glikozu arasındaki ilişki A1C Ortalama plazma glikozu (mg/dl) mmol/l %6 135 7.5 %7 170 9.5 %8 205 11.5 %9 240 13.5 %10 275 15.5 %11 310 17.5 %12 345 19.5 10.12.2013 67
HbA1C Komplikasyon İlişkisi HbA1C (%) Komplikasyon <6.2 Risksiz alan 6.3-7.5 Makrovasküler komplikasyon >7.6 Makro ve mikrovasküler komp. 10.12.2013 68
A1C yi %1 düşürmenin komplikasyon Tip 1 diyabet (DCCT) gelişme riskine etkisi Diabetes Control and Complications Trial Retinopati riski % 35 Nefropati riski %24-44 Nöropati riski % 30 azalır Tip 2 diyabet (UKPDS) İngiltere Prospektif Diyabet Çalışması DM2ye bağlı ölüm %25 Tüm nedenlere bağlı ölüm %7 Miyokard infartüsü riski %18 Mikrovasküler komplikasyon riski %35 azalır 10.12.2013 69
Fruktozamin Ölçümden önceki 1-3 haftalık glikoz kontrolünü yansıtır. Gebelikte veya küçük çocuklarda kısa süreli glikoz kontrolünü izlemek amacı ile veya hemoglobinopatilerde kullanılabilir. 10.12.2013 70
Etkili Diyabet Tedavisi İçin Küresel Ortaklık ( Global Partnership for Effective Diabetes Management) A1C <%6.5* şeklinde tanımlanmış olan iyi kan şekerini hedefleyin. Düzenli olarak yapılan SMBG izleminin yanı sıra 3 ayda bir A1C izlemi yapın. Diyabetli açısından en iyi sonucu almak için, hiperglisemi, dislipidemi ve hipertansiyonu aynı şiddette ve agresif bir biçimde tedavi edin. 10.12.2013 71
Etkili Diyabet Tedavisi İçin Küresel Ortaklık Mümkünse, her yeni tanı konulan diyabetliyi diyabet konusunda uzmanlaşmış bir merkeze sevk edin. İnsülin direnci de dahil olmak üzere, altta yatan patofizyolojiyi dikkate alın. Tanıdan sonraki 6 ay içerisinde A1C<%6.5* hedef düzeyine ulaşmak için diyabetli bireye yoğun bir tedavi uygulayın. 10.12.2013 72
Etkili Diyabet Tedavisi İçin Küresel Ortaklık Eğer 3 ay sonra diyabetli bireyde A1C<%6.5* hedef düzeyine ulaşılmamışsa kombinasyon tedavisini düşünün Tanı sırasında A1C %9 olan tüm diyabetlilerde hemen kombinasyon tedavisi ya da insülin başlayın. * 10.12.2013 73
Etkili Diyabet Tedavisi İçin Küresel Ortaklık Diyabet eğitimi ve diyabetlinin kendi kendine bakımını teşvik edecek şekilde, diyabet tedavisinde birçok uzmanlık alanının koordineli çalışmasını içeren bir ekip yaklaşımını benimseyin. Birbirlerini tamamlayan etki mekanizmalarına sahip OAD ajanların kombinasyonunu kullanın. 10.12.2013 74
Lipidler ve kan basıncının kontrolü Hiperglisemi, dislipidemi ve hipertansiyon diyabetli kişilerde vasküler komplikasyonlar ve mortalite için anlamlı risk faktörleridir. Yapılan bir çalışmada, diyabetlilerin sadece %15 i A1C hedeflerine ulaşırken, lipid ve kan basıncı hedeflerine daha yüksek bir oranı ulaşabilmiştir. En az yılda bir kez 12 saatlik açlıktan sonra lipid düzeyleri kontrol edilmelidir. 10.12.2013 75
Tedavi Hedefleri İyi HbA1c Hipoglisemi olmaması Kan şekeri dalgalanmalarının en aza indirgenmesi Normal lipid düzeyleri 10.12.2013 76
Tedavi Hedefleri Sonucunda Amaçlanan Akut ve kronik komplikasyonların önlenmesi Yaşam kalitesinin yükseltilmesi Büyüme, fizik, mental ve sosyal gelişmenin sağlanmasıdır. 10.12.2013 77
Tedavi hedeflerine ulaşan bireyler (%) A1C < %6.5 (%15) Total kolesterol < 175 mg/dl (%72) Trigliserid < 150 mg/dl (%58) Sistolik KB < 130 mmhg (%46) Diyastolik KB < 80 mmhg (%72) 10.12.2013 78
DİYABETİN AKUT KOMPLİKASYONLARI Hipoglisemi Kan şekerinin 50 mg/dl nin altına inmesi Ciddi komplikasyonlardan biridir 10.12.2013 79
Hipogliseminin Nedenleri Çok fazla insülin yapılması veya OAD ilaçların alınması Çok az yiyecek alınması Aktivite İlaç değişikliği İnsülin enjekte edilen bölge Alkol kullanma Sindirim güçlüğü ve mide boşalmasının gecikmesi 10.12.2013 80
Hafif Hipoglisemi Belirti ve Bulguları Halsizlik ya da titremeler İrritabilite ya da sinirlilik Solgunluk (soluk cilt) Dudakta ve dilde karıncalanma Baş ağrısı Terleme Çarpıntı Açlık hissi 10.12.2013 81
Orta Hipoglisemi Belirti ve Bulguları Konsantrasyon güçlüğü Yürüme güçlüğü Konuşma bozukluğu Davranış değişikliği Bulanık görme Baş ağrısı Karın ağrısı Uyuşukluk Sinirlilik Taşikardi 10.12.2013 82
Ciddi Hipoglisemi Belirti ve Bulguları Oryantasyon bozukluğu Cevap yetersizliği Nöbetler Bilinç kaybı 10.12.2013 83
Hipoglisemi Nasıl Yönetilir? Hafif belirtilerde; Hasta bilinçli ve yutabiliyorsa 15 gr CHO; 2-3 adet kesme şeker yada glikoz tablet 1 bardak meyve suyu 1 su bardağı süt Orta ve ciddi belirtilerde; Hasta bilinçli ve yutabiliyorsa 30 gr çabuk emilen CHO ; İlk verilecek CHO yüksek şeker içermeli. 10.12.2013 84
Hipoglisemi Nasıl Yönetilir? Yanıtsız, yutamayan hastalarda ; IM veya SC Glukagon (5 yaş 0.5 mg, 5 yaşın 1 mg) %50 Dekstroz dan 30-50 cc perfüzyon Yanıt verene kadar yanında sürekli biri kalmalı ve yanıt verdiğinde 30 gr CHO ve proteinli gıda ile beslenmeli. 10.12.2013 85
Hipoglisemi nasıl Önlenir? İnsülin ve OAD ler uygun dozlarda verilmeli. Kan şekeri uygun aralıklarla izlenmeli. İnsülin dozunun arkasından mutlaka öğününü alması sağlanmalı Diyabetli birey ve çevresine hipoglisemi belirtileri ve tedavisi öğretilmeli 10.12.2013 86
Hipoglisemi nasıl Önlenir? Diyabetli birey yanında glikoz tabletleri veya çabuk etkili karbonhidrat taşımalı Egzersiz planlamışsa insülin dozu azaltılmalı veya ilave karbonhidrat almalı Diyabetli birey her zaman yanında bir tanıtım kartı taşımalı. 10.12.2013 87
Diyabetik Ketoasidoz (DKA) İnsülinin belirgin bir biçimde azlığı ya da yokluğu sonucu * hiperglisemi, * hiperketonomi, * dehidratasyon ve * asidozla seyreden, Hastaneye yatış nedenleri arasında ilk sırada yer alan ciddi bir komplikasyondur. 10.12.2013 88
Hazırlayıcı Faktörler İnfeksiyonlar, Yeni başlayan Tip 1 DM (%20-25 vakada), İnsülin tedavisindeki hatalar, Kalp damar hastalıkları, Alkol, Pankreatit, Miyokard infarktüsü 10.12.2013 89
Hazırlayıcı Faktörler Travma, Enfeksiyon Yeme bozuklukları (özellikle tekrarlayan DKA öyküsü olan Tip 1 Diyabetli genç kızlarda). 10.12.2013 90
Belirti ve Bulgular Poliüri, Polidipsi, Polifaji, Kilo kaybı, Bulantı, kusma. Karın ağrısı, Şuur bulanıklığı, Koma, Halsizlik, Dehidratasyona bağlı deri turgorunun Taşikardi, Hipotansiyon, Kussmaul solunum, Nefeste aseton kokusu, 10.12.2013 91
Laboratuar Kan glukoz düzeyi >300 mg/dl (gebelikte >250 mg/dl), Ketonemi 3 mmol/l, Kan ph 7.30, Serum bikarbonat (HCO3 - ) düzeyi 15 meq/l, Dehidratasyon ve asidoza bağlı olarak hafif ya da orta derecede lökositoz. 10.12.2013 92
DKA un Tedavisi a) Sıvı ve Elektrolit Tedavisi İzotonik NaCl ilk 6 saatte sonraki 8 saatte sonraki 8 saatte 6 lt 2 lt 1 lt 2 saat sonra sistolik kan basıncı 100 mmhg altında ise tedaviye yeni serumlar eklenir Kalp hastalığı varsa CVP izlenir Yaşlılarda sıvı yüklenmesine karşı dikkatli olunur 10.12.2013 93
b) İnsülin Tedavisi DKA un Tedavisi Başlangıçta ; * infüzyon yoluyla 6 ünite / saat * IM yolla ilk doz 20 ünite saatte bir 6-10 ünite 2 saat içinde istenen iyileşme olmazsa ; * infüzyon sistemi kontrol edilir * çift doz uygulanır 10.12.2013 94
c)potasyum replasmanı İnsülin tedavisinden itibaren 20mmol/saat verilir K > 6.0 mmol/l ise K infüzyonu durdurulur 2 saatte bir K kontrolü yapılır K < 4.0 ise uygun dozda tedaviye devam edilir EKG düzenli olarak izlenir AÇT Dehidratasyon bulguları izlenmeli. 10.12.2013 95
Hiperozmolar Hiperglisemik Nonketotik Koma (HHNK) Diyabetin ketoasidoz olmaksızın ileri derecede * hiperglisemi, * plazma hiperosmolalitesi, * dehidratasyon ve * mental değişikliklerle karakterize bir komplikasyondur. 10.12.2013 96
HHNK Hazırlayıcı Faktörler Enfeksiyonlar, Miyokard infarktüsü Pnömoni Merkezi sinir sistemi Septisemi hastalıkları Üriner enfeksiyon Bakımsızlık veya Abse uygulama hataları nedeniyle tedavinin Gastroenterit yetersiz olması, Akut viral İnsülin tedavisinin enfeksiyonlar kesilmesi 10.12.2013 97
KŞ >600 mg/dl Poliüri, Polidipsi Halsizlik İleri derecede dehidratasyon HHNK Belirti ve Bulgular Cilt ve mukoz membranların kuruluğu Ortostatik hipotansiyon Ağır vakalarda şok Solunum hızlı ancak kusmaul solunum yok. Taşikardi Gastrik distansiyon, Nörolojik belirtiler Konfüzyon koma 10.12.2013 98
Dehidratasyon Belirti ve Bulgular Yatarken boyun venlerinde dolgunluğun azalması Baş dönmesi Ağızda kuruluk Ciltte kuruluk ve kızarıklık Yorgunluk Deri turgorunun azalması Mental durum değişiklikleri Kilo kaybı Göz kürelerinde yumuşama Ortostatik hipotansiyon Taşikardi Hızlı solunum Kussmaull) yoktur 10.12.2013 99
Sıvı Tedavisi HHNK TEDAVİ * Sıvı açığı DKA dan fazla 10lt veya daha fazla olabilir İnsülin tedavisi * 10-30 Ü regüler insülin IV veya ½ IV ½ IM /her 4 saat bir kan şekeri 250mg/dl oluncaya kadar Potasyum tedavisi * K > 5 meg/l olacak şekilde 10-20 meg/saat hızında verilir Bikarbonat tedavisi * Yapılmaz veya gerekli olmaz Diğer tedaviler %0.45 NaCl) * Enfeksiyon varsa uygun antibiyotikler,tromboembolitik olaylardan korunmak için düşük doz heparin izotonik 10.12.2013 100
DİYABETİN KRONİK KOMPLİKASYONLARI Makrovasküler Komplikasyonlar Ateroskleroz Hipertansiyon İskemik Kalp Hastalığı ve MI Serebrovasküler atak 10.12.2013 101
Diyabetik Retinopati Retinadaki kan damarları tıkanır, zayıflar, bu da görme fonksiyonunu bozar. Tedavi edilmezse retinopati ilerleyerek körlüğe yol açabilir. CT de lazer tedavisi ve vitrektomi yapılmaktadır. 10.12.2013 102
Diyabetik Nefropati DM lilerin yaklaşık %20-50 sinde. 10.12.2013 103
Nefropati Gelişimi Evreleri 1. Glomerüler Hiperfiltrasyon: GFR 2. Sessiz Evre: İdrarda albümin N glomerüllerde yapısal değişiklikler 3. Nefropati Başlangıç Evresi (Mikroalbüminüri Evresi): İdrarda albümin miktarı GFR 4. Klinik Nefropati Evresi (Makroalbüminüri): İdrarda albümin miktarı 24 saatte 300 mg dan HT görülür. 5. Son Dönem Böbrek Yetmezliği Evresi (SDBY): Böbrek yetmezliği gelişmiştir. 10.12.2013 104
NEFROPATİ TEDAVİ Hastaların KŞ tam regüle olmalıdır. KŞ istenilir düzeylerde tutularak mikroalbuminürinin ilerlemesi yavaşlatılabilir. Nefropatinin ilerlemesinde HT rolü çok fazladır bu nedenle HT kontrol altına alınmalı. SDBY ise diyaliz tedavisi veya transplantasyon 10.12.2013 105
Diabetik Nöropati Oluşumunda hipergliseminin süresi ve şiddeti önemli yer tutar. Diyabet tanısı konulduğunda %10 nöropati bulunurken 20 yıl sonunda bu oranın %50 olduğu bildirilmektedir. 10.12.2013 106
Simetrik Periferik Polinöropatiler Duysal ve motor nöropatileri içerir. Karıncalanma ve parestezi ilk önce ayak parmaklarında başlar, Duyu azalması genellikle simetriktir. Yüzeyel yanma, bıçak saplanır tarzında şiddetli ağrı. Simetrik motor nöropatide tutulan sinirin dağıldığı bölgede ani güçsüzlük. 10.12.2013 107
Mononöropatilar Sıklıkla femoral, obturator, siyatik, medyan, ulnar ve kranial sinirlerde tutulum. Karakteristik olarak ani bilek, ayak düşmesi ya da 3.- 4. ve 8. kranial sinirlerde paralizi olur. 10.12.2013 108
Otonom nöropati Otonom Nöropatiler * Kardiovasküler, * Gastrointestinal, * Ürogenital, * Termoregülatör sistemleri etkiler. Sessiz Mİ yaygındır, Ürogenital sistemde mesane hipotonisi (nörojenik mesane) veya empotans 10.12.2013 109
Otonom Nöropatiler Gİ motilite, sekresyon ve emilimde bozulma Terleme anomalileri ayaklarda çorap giyilmiş gibi belli bölgelerle sınırlıdır. Bazen de bedenin bir yarısında aşırı terleme olurken diğer yarısında terleme duyusu kaybolabilir. 10.12.2013 110
DİABETİK AYAK N Ö R O P A T İ ENFEKSİYON İ S K E M İ B A S I N Ç Diyabetlilerde amputasyon hızı non-dm lere göre 15 kat daha hızlıdır. 10.12.2013 111
Diyabetik Ayakta Sık Rastlanan Lezyonlar İnfeksiyonlu veya infeksiyonsuz ülserler Kallus, kuruluk Lokalize ve tüm ayağı etkileyen gangren Çekiç parmak Bül/bülüster Nöropatik ödem Tırnaklarda kalınlaşma, aşırı büyüme, renk değişikliği 10.12.2013 112
Genel Ayak Bakımı Her gün ayaklar ayna yardımıyla gözlenmeli Kuruluğu önleyici krem kullanılmalıdır. Tırnaklar düz olarak kesilmeli, iskemi varsa evde kesme işlemi yapılmamalıdır. 10.12.2013 113
Genel Ayak Bakımı Ayaklar her gün yıkanmalı, kurulanmalıdır Tırnakların düzgün kesilip kesilmediği kontrol edilmelidir. Banyo sıcaklığı kontrolü Aşırı sıcak ve soğuk!!! 10.12.2013 114
Ayakkabı seçimi Ayakkabıların içinde yabancı cisim olup olmadığı her sabah giyilmeden önce kontrol edilmelidir. Mümkünse iki günden fazla aynı ayakkabı giyilmemelidir. 3-4 saatten fazla giyilmemelidir. Ayakkabılar 10.12.2013 115
Çoraplar Çoraplar yırtık, kırışık olmamalı, ayağa büyük gelmemelidir. Deride drenaj, kanama vb problemlerin erken saptanması açısından beyaz çoraplar tercih edilmelidir. Çoraplar iritan olmayan deterjanlarla yıkanmalı, iyice durulanmalı. 10.12.2013 116
KOMPLİKASYONLARI ÖNLEME Diyabet çok sıkı kontrol altına alınabilirse, komplikasyon gelişme riski azalmakta veya geç ortaya çıkmaktadır. DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) çalışması sonuçlarına göre HbA1c düzeyinin < %7.1 * Retinopati, * Nefropati * Nöropati gelişme riski %50-70 azalır. 10.12.2013 117
KOMPLİKASYONLARI ÖNLEME İngiltere Prospektif Diyabet Çalışması nda da (UKPDS), İyi glukoz kontrolü ile mikrovasküler komplikasyon %25 azalmış HbA1c deki %1 lik düşmeye karşılık komplikasyon riskinde %35 azalma sağlanmış 10.12.2013 118
Hasta eğitimi Bireysel Takip Etkin tedavi Danışmanlık 10.12.2013 119
10.12.2013 120