FARKLI İMPLANT YAPILARININ ÜST YAPI SEÇENEKLERİNİN PROTETİK TEDAVİ AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILMASI

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı FARKLI İMPLANT YAPILARININ ÜST YAPI SEÇENEKLERİNİN PROTETİK TEDAVİ AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILMASI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: Halit AĞDACI Danışman Öğretim Üyesi:Prof. Dr. Adalet ERDEM İZMİR-2009

1.GİRİŞ VE AMAÇ 2.GENEL BİLGİLER... 2 2.1.İmplantasyonun genel tanımı...2 2.2.İmplantolojinin tarihçesi..... 2 3.ORAL İMPLANTOLOJİNİN GENEL ENDİKASYONLARI VE KOTRAENDİKASYONLARI..5 3.1.Endikasyonlar.. 5 3.2.Kontraendikasyonlar....6 3.3.İmplant üstü protezlerin yeğlenme nedenleri... 7 3.4.İmplantın ağız içindeki yerinin protetik açıdan belirlenme kriterleri.. 7 4.ORAL İMPLANTLARIN SINIFLANDIRILMASI.10 4.1.Kemikle olan ilişkisine göre...10 4.2.Kullanılan materyale göre...10 4.3.Protezin desteğine göre. 10 5.İMPLANT ÜSTÜ PROTEZ TİPLERİNİN GENEL SINIFLANDIRILMASI...12 5.1.Misch e göre sınıflandırma..12 5.2.Diş eksikliklerine göre sınıflandırma.....16 6.İMPLANT DESTEKLİ SABİT PROTEZLER........19 6.1.Tek diş eksiklikleri..19 6.2.Parsiyel diş eksiklikleri..........23 6.3.Total diş eksikliği....26 6.4.İmplant destekli sabit seramik metal protezler.....29 6.4.1.Simante üst yapılar. 30 6.4.2.Vidalı üst yapılar..31 6.5.İmplant diş destekli sabit protezler.... 31 7.İMPLANT DESTEKLİ HAREKETLİ PROTEZLER..32 7.1.Hasta ile ilişkili faktörler.....34

7.2.Maksiller ve mandibular restorasyonlar ile ilişkili faktörler....34 7.2.1.Maksiller restorasyonlar ile ilişkili faktörler. 35 7.2.2.Mandibular restorasyonlar ile ilişkili faktörler...35 7.3.Hareketli protezlerle implantların bağlanma tipleri....38 8.SONUÇ......40 9.ÖZET.... 42 10.KAYNAKLAR.. 43 11.ÖZGEÇMİŞ..47

ÖNSÖZ Diş kayıpları çevre alveoler kemikte rezorbsiyona ve bunu takiben atrofik kret oluşumuna neden olur. Bu durumun hastaya beraberinde getirdiği fiziksel ve psikolojik dezavantajların ortadan kaldırılması için geleneksel tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda alternatif olabilen oral implantoloji, günümüz diş hekimliği'nde önemli yer tutmakla birlikte zaman içinde teknolojinin daha da ilerlemesine paralel olarak şüphesiz daha da önem kazanacaktır. Diş hekimliği'nde önemli bir yere sahip olan implantoloji konusunda mezuniyet tezimi hazırlamamda yardımlarını esirgemeyen öğretmenim Sy. Prof. Dr. ADALET ERDEM' e teşekkürü bir borç bilirim. Saygılarımla, İzmir 2009 Stj. Dt. HALİT AĞDACI

1.GİRİŞ ve AMAÇ Günümüzde, hızla gelişen teknolojiye paralel olarak her geçen gün daha da büyük aşama lar kaydeden diş hekimliği, gerek malzeme gerekse yöntemler açısından büyük ilerlemeler sağlamıştır. Bu ilerlemelerden biri olan implant ve implant üstü protezler, klasik protetik rehabilitasyondan çok daha farklı, çok daha estetik, çok daha fonksiyonel ve tatmin edici sonuçlar ortaya koymaktadır. İmplant üstü protezler her aşamasında hem hasta hem de hekim tarafından büyük bir titizlik ve özveri gerektiren uygulamalardır. Çok yönlü düşünme bilgi ve uygulama gerektiren bu tedavi şekli sıklıkla başvurulan tedavi yöntemlerinden biridir. Tüm diğer restoratif uygulamalarda olduğu gibi doğru bir endikasyonun başarının vazgeçil mez anahtarlarından olduğu çeşitli vaka sunumları ile gösterilmiştir.bu çalışmamızda implant üstü protezlerin tipinin seçimi, klinik uygulamaları, aşamaları ve her açıdan implant üstü protezler de başarıyı sağlayan ve dikkat edilmesi gereken faktörler incelenmiştir.

2.GENEL BİLGİLER 2.1.İmplantasyonun genel tanımı İmplantasyon, canlı olmayan dokuların ya da biomateryallerin canlı organizmaya transferi ve içine gömülmesi anlamına gelir. İmplant ise insan vücudundaki eksik bir bölümü restore etmek amacıyla doku içine yerleştirilen suni aygıtlara verilen isim olarak tanımlanabilir. Dişhekimliği açısından implantasyona şöyle bir yaklaşımda bulunulabilir. Diş kayıpları sonucu oluşan fonksiyonel, estetik ve fonetik bozuklukların ilk haline en yakın şekilde hastaya iadesinde, klasik yöntemlerin ortaya çıkardığı sorunların ve bir noktadan sonra yetersiz kalmalarının sonucu olarak implantoloji doğmuştur(1). İmplantasyon yöntemi, diş hekimliği'nde sabit veya hareketli protezlere destek olmak amacıyla uygulandığı gibi çene ve yüz defektlerinin restorasyonunda da kullanılmaktadır(2). Günümüzde oral implantoloji uygulamalarının ana hedefi implant materyalinin kemik dokusu ile direkt temasını amaçlayan osseointegrasyonu sağlayarak protetik tedavi uygulamalarını gerçekleştirmektir(3). 2.2.İmplantolojinin tarihçesi Modern çağ öncesi dönemde oral implantoloji hakkında önemli çalışmaları olan Greenfield, implantasyonu fotoğraf ve diagramlarla dikkatle inceleyen ilk bilim adamı olmuştur. Greenfield, sterilizasyona dikkat edilip tüm tedbirler alınırsa bir komplikasyon çıkmayacağını düşünmüştür. 1939 yılında Strock kardeşler vitalyum alaşımlardan vida şeklinde implant yaparak bunları uygulamışlardır(4). 2

Subperiostal implantların gelişimi 1941 yılından itibaren Dahl ile başlamıştır. Dahl in 1941 sonrası kendisinin ve 1949 yılında Goldberg ve Gerschoff ile 1950 de Lew tarafından yapılan çalışmalar ve araştırmalar diğer dental implant tipleri olan endoosseoz (kemik içi) ve endodontik (diş kanalı) implant modellerinin de gelişimine yol açmıştır(5). 1946 yılında Mc Call vida implanttan bahsetmiştir(4). Greenfield kemik dokusuyla implant malzemesinin uyum göstermesine oldukça önem vermiştir. Üç ay sonra her şey normal ise üzerine kron yapılmasına geçilmiştir. Bu dönem itibarıyla dokuların tam anlamıyla iyileşmesine, yerleştirilen implantın hiçbir şekilde hareket etmemesine özen gösterildi(1). 1950 yılında Nicholas Berman kemikten direkt ölçü alarak subperiostal implantları modele edip vitalyum dan dökmüştür. Nicholas Berman, bu implantın oynamasını engellemek amacıyla kemik içi ve kemik çevresinden tantalyum teller geçirmiştir(4). 1958 yılında Raphael Chercheve Sleep-Away implantları çizmiştir. Buna göre implant önce kemik içine gömülüyor ve mukoza üzerine kapatılıyor, implantın kemik tarafından sarılmasından sonra protez ile bağlantı kuracak ana parçalar ilave ediliyordu. Ancak sonuç enfeksiyon riskinin yüksek oluşu nedeni ile beklenildiği kadar iyi olmamıştır. Grordano Muratori 1963 yılında vitalyum dan mamul pencereli implantları başarı ile uygulamış ve 1967 yılında bunu daha da geliştirmiştir. 1967-1968 yıllarında L. I. Linkow tarafından "Blade-Vent" adlı kemik içi implantlar önerildi ve başanlı bir şekilde uygulanmış olup, bu implant türü günümüzde de kullanılmaktadır(6). 3

Seramik, vitalyum, titanyum implantlara epitelin yapışması, böylece biyolojik uyumluluk meydana gelmesi, kemiğin implant-kemik ara yüzünde yeterince gözlenmesi ve implantlarla ilgili diş hekimliği 'nin 1980'li yıllardan 1990'lı yıllara kadar büyük gelişme göstermesini sağlamıştır(1). Günümüzde ağız içi implantların şekli üretici firmalar arasında farklılık göstermekle beraber kök formunda ve yivlidir. Materyal titanyum veya farklı yöntemlerle kaplanmış titanyumdur. Uygulama teknikleri genelde birbirine benzerdir, erken yükleme veya osseointegrasyon sorası yükleme, uygulamada küçük farklılıklar oluştur. İmplant üstü protezler için genel protetik endikasyonları protezler aracılığı ile kuvvet iletimi ilkelerini çok iyi bilinmesi implantların uzun süreli başarısını arttıracaktır. Pek çok araştırmacı ve firma değişik metot ve materyaller ortaya koymuştur. Bunların kendi aralarında avantaj ve dezavantajları mevcuttur. Uygulanacağı vakaya göre tekniği ve materyalleri seçmek gerekir(6,7). 4

3.ORAL İMPLANTOLOJİNİN GENEL ENDİKASYONLARI VE KONTRAENDİKASYONLARI Bir implantın uzun süreli başarısı için ön koşullar şunlardır; 1. Endikasyon 2. İmplant dizaynı 3. Materyal ve yüzey morfolijisi 4. Operasyon tekniği 5. Fonksiyonel çevredir(8) Bir ağız içi implantın uzun süreli başarısı için gerekli koşullardan implant dizaynı, materyal, yüzey morfolojisi ve operasyon tekniğine ayrıntılı olarak bu çalışmada yer verilmemiştir. Gerek implant dizaynı gerekse materyal özellikleri üretici firmalar tarafından belirlenmiştir ve klinikte bu faktörlerle ilgili çok farklı seçenekler yoktur. İmplantın uzun süreli başarısı için kemik içindeki bölüme ağız içerisinden yapılan yüklemelerde dikkat edilecek koşullar ve seçenekler irdelenecektir(8). Çalışılan dokuların anatomi, histoloji ve patolojisi hakkında tam bilgiye sahip olunmalıdır. Çalışılan bölgeye uygun implant dizaynı seçilmelidir.seçilen her implant tipi için ayrı cerrahi ve protetik bilgiye ihtiyaç vardır. İmplantasyon sırasında steril şartlar sağlanmalıdır.hekimin tecrübe ve manipülasyon yeteneği çok önemlidir. İmplantasyondan sonra hasta çok iyi bir post-operatif dönem geçirmelidir(8). 3.1.Endikasyonlar Oral implantolojide ana hedef hareketli protetik tedavileri, sabit protetik tedavi haline dönüştürmektir. İmplant endikasyonun konabilmesi için bazı gerekli ağız içi şartlar vardır; İmplantın yerleştirileceği sağlıklı ve yeterli dokuların olması gerekir Zor ve karmaşık okluzyon ve artikülasyon koşullarının olmaması gerekir Hastanın bruksizm ve diş sıkma gibi kötü alışkanlılıklarının olmaması gerekir Makroglossi olmaması gerekir Hastada periodontal hastalık olmamalı ya da çok az olmalıdır 5

Hastanın iyi bir ağız hijyeni ve bu hijyeni devam ettirebilecek eğitimi olmalıdır Düzgün kontrollere gelebilecek ve iyi bir iletişim kurulabilecek hastaların seçimine önem verilmelidir 3.2.Kontraendikasyonlar İmplant üstü protezlerin bir çok güçlükleri vardır.bunlar ; Yapım süreci hem hasta hem de hekim için uzun ve zahmetlidir Ayrı bir ekipman ve bilgi gerektirir Gerek implant gerekse protetik üst yapının sürekli bakımı ve kontrolü gereklidir Maliyeti konvansiyonel protezlere göre oldukça yüksektir(8) Diş hekimliğinin diğer uygulamalarında olduğu gibi oral implant uygulamalarınd da preoperatif tanı ve planlama başarının temel ilkelerinden biridir. Ancak implant uygulamalarının pahalı olması, özel araç gereç ve uzmanlık gerektirmesi, hastaların beklentileri ve anatomik koşullarının göz önünde bulundurulması, planlamanın kusursuz olmasını gerektirmektedir. a) Ağız içi kontraendikasyonlar Ağzından yeni diş çekilmiş vakalar Mandibula ve maksilladaki patolojiler (radiks redicta,kist,osteomyelitis,karsinom) Anatomik oluşumların olumsuz pozisyonları Periodontal dokuların yetersizliği Bruksizm TME disfonksiyonu Tekrarlayan ağız mukozası hastalıkları Yetersiz ağız hijyeni b) Sistemik kontraendikasyonlar İmplant yapımı düşünülen hastalarda her şeyden önce tedavi planını değiştirebilecek uygulamayı engelleyecek ya da başka farklı önlemler alınmasını gerektirecek sistemik bir rahatsızlığın olup olmadığının araştırılması şarttır. Sistemik hastalıklar değerlendirilirken uzman hekimlerin konsültasyonuna da başvurulması implant uygulamasının başarısını olumlu yönde etkileyecektir. Söz konusu rahatsızlıklar şöyle sıralanabilir(2). 6

Sistemik kemik hastalıkları Endokrin sistem hastalıkları Romatizmal hastalıklar Kardiovaskuler hastalıklar Kronik böbrek hastalıkları Solunum sistemi hastalıkları İmmun sistem hastalıkları Sinir sistemi hastalıkları Alerjik hastalıklar Neoplazik oluşumların varlığı Mental retardasyon Gebelik(2,3,7) Protezin kendisinin planlanması, hastaya uygun olması, hijyenik olması,boyutları,dişlere ve dokulara desteklik durumu, uygun kret yüksekliği, kemik konturlarının durumu, protezin yapılacağı malzeme, estetik durumu ve hasta beklentisi,fonetik uyumu gibi durumlar baştan çok iyi düşünülüp hastanın durumuna en uygun protezin tasarlanması gerekmektedir. 3.3.İmplant üstü protezlerin yeğlenme nedenleri a) Estetik üstünlükleri vardır. b) Hareketli protetik tedavileri sabit protetik tedavi haline getirmekle sağlanan üstünlükler vardır. Ağza daha küçük bir aperey uygulanması Protezin takılıp çıkarılması zorunluluğu ortadan kaldırılması Sabit protezlerin işlevsel olarak daha rahat kullanılması Protezin temizlenmesi kolaylığı c) Tutuculuğun dramatik bir şekilde artırılmasıdır. d) Diş dokularının korunmasıdır(8). 3.4.İmplantın ağız içindeki yerinin protetik açıdan belirlenme kriterleri a) Dişsiz alanın uzunluğu b) Dişsiz alana komşu aynı arktaki dişlerle ilişkisi c) Dişsiz bölgenin karşıt arkla ilişkisidir. 7

Protetik rehabilitasyon açısından ağız içi implant planlaması yapılırken ayrıntılı incelemeden önce akılda tutulması gereken iki ana ilke şunlardır; a. Hareketli bölümlü protez olgularını olabildiğince sabit protez olgularına dönüştürmeye çalışılmalıdır. b.implant üstü protezler implant implant destekler üzerinde yer almalıdır(8). Tam dişsiz,parsiyel dişli ve tek diş eksikliği olgularında protezi taşıyan yapıların nitelik ve nicelik olarak yetersiz olduğunun düşünüldüğü olgularda implant endikasyonu konur. Böyle olgularda fonksiyonel ağız içi kuvvetlerin protezin stabilizasyonunu bozmasından kaynaklanan ya da estetik sorunlardan kaynaklanan problemler mevcuttur. Bu problemlerin oluştuğu olgularda(6); a) Tek diş implant endikasyonları b) Dişli sonlanan arklarda eksik diş sayısının fazla olduğu vakalar için implant endikasyonları c) Dişsiz sonlanan arklar için implant endikasyonları d) Tam dişsiz vakalar için implant endikasyonları gündeme gelir(7). a.tek diş implant endikasyonları İmplant destekli restorasyonlar arasında belki de en çok sorun yaratan ve endikasyonu en zor olan tek diş implantlarıdır. İmplant yerleşimi için kemiğin yetersiz oluşu cerrahi müdahale için komşu diş aralığının yetersiz oluşu büyük bir sorun oluşturmaktadır.ancak tek diş implatlar, komşu dişlerin kesilmesi ihtiyacını ortadan kaldırdığı için, hem cazip hem de koruyucu bir uygulama olduğundan tercih edilmektedir(7). b.dişli sonlanan arklarda eksik diş sayısının fazla olduğu vakalar için implant endikasyonları Uzun dişsiz alanlar hem konvansiyonel olarak restore edilmeye uygun olmayabilir hemde estetik olmaması yönünden de hasta tarafından tercih edilmeyebilirler, ya da yeterli sayıda destek diş olmayabilir. Böyle durumlarda orta bölgede ilave destek diş sağlanıp hareketli parsiyel protez yerine sabit protezler tercih edilebilir(8). 8

c.dişsiz sonlanan arklar için implant endikasyonları Arka sonsuz vakalarda, hareketli protezler yaygın olarak kullanılmaktadır. Fakat aynı zamanda protezler arasında dizayn edilmesi ve tatmin edici şekilde uygulanması en zor olan protez türüdür. İmplant destekler sabit protezlerin serbest ucunu desteklemek için kullanılabilirler(6). d.tam dişsiz vakalar için implant endikasyonları En iyi şartlarda bile total protezler kullanım sırasında hareket edebilirler. İmplantlar, tam dişsiz restorasyonlar için gerekli desteği sağlayıp bir çok dişsiz hastanın tedavi gereksinimini karşılayabilirler(2,9). 9

4.ORAL İMPLANTLARIN SINIFLAMASI Ağız içi implantlar, kemik dokusu ile ilişkisine göre,kullanılan materyale göre ve proteze verdiği desteğe göre sınıflandırılabilir. 4.1.Kemikle olan ilişkisine göre oral implantlar 1. Subperiostal İmplantlar 2. Endoosseoz İmplantlar 3. Transmandibular İmplantlar 4. İntramukozal İmplantlar 5. Endodontal İmplantlar 4.2.Kullanılan materyale göre oral implantlar 1. Cerrahi Vitallium 2. Titanyum 3. Hidroksil Apetit Kaplı Titanyum 4. TPS (titanyum plazma spreyli) 4.3.Protezin desteğine göre oral implantlar 1. P1 Sınıfı İmplant Üstü Protez 2. P2 Sınıfı İmplant Üstü Protez 3. P3 Sınıfı İmplant Üstü Protez 4. P4 Sınıfı İmplant Üstü Protez 5. P5 Sınıfı İmplant Üstü Protez 10

Klasik diş hekimliğinde protez uygulamasında hastadaki mevcut anotomik koşullar göz önüne alınarak tedavi planlaması yapılır. Dental implantolojinin en önemli avantajı ise, yeni koşulları bir ölçüde diş hekiminin oluşturabilmesidir. Bu nedenle belli protokollere bağlanmış bir inceleme ve değerlendirme hastada daha doğru bir protez planlamasının yapılmasına olanak sağlar(10). 11

5.İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERİN GENEL SINIFLANDIRILMASI 5.1.Misch e göre sınıflandırma İmplant üstü protezlerin sınıflandırılmasında Misch sınıflaması en çok kullandığımız sınıflandırmalardandır. Bu sınıflandırma ; 1.FP 1 : Sabit Protez : Kronu restore eder, doğal diş gibi görünür. 2.FP 2 : Sabit Protez : Kronun ve kökün bir kısmını restore eder.kron konturu okluzal yarıda normaldir ama servikal yarıda uzamıştır. Hiperkonturlu gibi görünürler. 3.FP 3 : Sabit Protez : Kronu ve dişeti dokusunun bir kısmını restore eder.protez çoğu zaman yapay diş ve pembe akrilden yapılır ama bazı durumlarda metal destekli porselen de olabilir. Servikal yarıda kron uzamış ve hiperkonturlu gibi görünür. 4.RP 4 : Hareketli Protez : Sadece implantlarca desteklenen hareketli protezlerdir. 5.RP 5 : Hareketli Protez : Hem implant hem de yumuşak doku tarafından desteklenmiş hareketli protezlerdir(10). Sabit protezler FP 1 Yumuşak ve sert doku kaybının olduğu durumlarda anatomik kronun restore edildiği durumdur. Genellikle kemik hacmi ve pozisyonu implantı desteklemeye yeterlidir. En çok ihtiyaç duyulan bölge maksiler ön bölgedir. Kemiğin genişlik ve yüksekliğinde yetersizliğin olması doğal bir restorasyon yapımını engeller. Bunun sonucu olarak interproksimal kara delikler ortaya çıkar. Bu nedenle kemik augmentasyonu gerekir. Hastalar implant üstüne yapılan dişi doğal diş algılar ancak çoğu zaman implant çapı ve uzunluğu bunu engeller. 12

Ayrıca maksiler kemik bölgesinde 2 yıl i çinde % 40 dolayında gerçekleşen kemik kaybı implant yerleşimini olumsuz hale getirir ve mutlaka kemik augmentasyonu gerektirir. Arka bölgelerde implant çapı hem kronun genel olarak doğal dişten küçük olmasına hem de okluzal tablanın küçülmesine yol açar. FP 1 protezlerin de dental altın alaşımı porselen kombinasyonu tercih edilen seçenektir. Tam porselen sistemleri de düşünülebilir ancak implantlarda impakt kuvvetleri daha çok olduğu için doğru seçim önemlidir. Son zamanlarda geliştirilen zirkonyum oksit alt yapılar rahatlıkla kullanılabilir. FP 2 FP 2 anatomik kron ve kökün bir kısmını restore eden bir protezdir. Sonuç olarak ortaya daha uzun dişler çıkar. Bu protezi planlarken dudak pozisyonu önemlidir. Düşük dudak pozisyonlu hastalarda uygulanması rahattır. Hastalar çıkacak görünüm konusunda önceden uyarılmalıdır. İmplant mezyo distal olarak dişin olması gereken yerde olmak zorunda değildir. Hatta zaman zaman pozisyon olarak 2 dişin arasında bile yerleştirilebilir. Ancak implantlar hijyenin sağlanması ve kuvvetlerin dengeli dağıtılması için fasio lingual olarak iyi yerleştirilmelidir. Bu tür protezlerde dental altın destekli porselen restorasyonlar tercih edilir. Son zamanlarda geliştirilen zirkonyum oksit alt yapılar rahatlıkla kullanılabilir. FP 3 FP 3 kron ve yumuşak dokunun bir kısmını restore eden bir protezdir. Kemik kaybı fazla olduğu için çok sayıda implant gerektirir. Dişeti akril veya porselenle restore edilir. Bu protezlerde iki yaklaşım söz konusudur ; Metal alt yapı üzerine takım diş ve akril kullanarak protez yapılacağı gibi metal altyapı üzerine porselen kullanarak dişler ve dişeti oluşturulabilir. 13

Bazı protetik otoritelere göre impakt kuvvetlere karşı kompozit içerikli rezinlerle restorasyonlaru daha doğru bulmaktadır. Restorasyon tipini en çok etkileyen interark mesafesidir. Bu mesafe çok olduğunda porselen ile çalışmak zorlaşır. Zira metal üstüne 2 mm den fazla porselen kullanmak doğru olmadığından metal kitlesi büyük olacaktır. Büyük kütlelerde özellikle döküm uyumsuzluğu ve pörozite artışı gibi döküm sorunları ortaya çıkar. Büyük bir metal kitlesi üzerine porselen uygulaması da kolay değildir. Büyük porselen kitlesi büzülmeye çok yatkın olduğu için defalarca fırınlama gerektirir. Çok sayıda fırınlama porselen kırılganlığını artırır, renk ve form bozukluğuna yol açar. Dental altın kullanıldığında da maliyet çok yükselir. Metal üzerine takım diş ve akril uygulanması yönteminde metal miktarı daha azalır. Çok iyi estetik sağlanabilir. İmpakt kuvvetleri azaltmak anlamında akril daha başarılıdır. Yöntem metal seramik uygulamasından daha ucuza mal edilebilir. Ancak akrillerin yorulma direnci düşüktür. Bu nedenle daha çok tamir gerektirir. Kemik okluzal düzlem arası 15 mm den az ise metal destekli porselen, çok ise metal destekli akril tercih edilmelidir. FP 3 protezlerde hijyen sağlamak çok kolay değildir. Estetiğin daha az önemli olduğu durumlarda, özellikle mandibulada protezlerin altı tamamen açık yapılabilir.ancak bu konuşmada sorun yaratabilir. FP 3 protezlerinde kemik okluzal düzlem arası mesafe arttıkça implant sayısı arttırılarak implantlar üzerine düşen yük azaltılmalıdır. Hareketli Protezler : Destek tipine göre 2 tip hareketli protez vardır : RP 4 ve RP 5 türü protezleri farklı kılan görünümleri iken RP türü farklı kılan destek şeklidir. RP 4 tipi sadece implant destekli iken RP 5 implant ve mukoza desteklidir. Bu protezler genelde kroşeli olarak yapılmazlar, implant destekli hareketli protezler tercih edilen protez tipidir. 14

RP 4 İmplant veya dişlerle desteklenen protezlerdir. İmplantlar üzerinde bulunan bir üst yapı üzerine genelde ataşmanlarla bağlanan bir protez şeklidir. RP 4 protezleri için ; üst çenede 6 8, alt çenede 5 6 implant gerekir. RP 4 için implant yerleştirme kriterleri daha farklıdır. Bu tip protezlerde takım dişler, akril, üst yapı için yer lazımdır. Dolayısıyla implantların daha lingual ve apikal pozisyonda olması gerekir. Mezyo distal olarak da en iyi mekanik ve hijyen sağlayan konumda olmalıdırlar. Bazen üst yapı üzerine planlanan hassas tutcular da implant yerleşimini etkileyebilirler. Örneğin ; Hader Bar tutucusu, 6 mm aralık gerektirir. Bu mental foramen ler arasında implant yerleşimini önemli ölçüde etkileyebilir. RP 5 Bu protezler hem implant hem de doku desteklidir. Genellikle her çenede 2 adet tek veya birleştirilmiş, biri önde ikisi premolarlar civarında iki adetten üç, ya da iki önde iki arkada olmak üzere dört implanttan ibarettir. Bu protez tipinin en önemli yararı maliyet açısındandır. Genel olarak klasik hareketli protezlere benzerler. Bu hastalarda implant öncesi protez yapmak yararlı bir uygulamadır. Hastaların isteklerini anlamak, implant yerleşimine rehberlik sağlamak, implantların yerleştirilmesinden sonra iyileşme aşamasında geçici kullanım sağlamak ve bazen daimi proteze çevirmek amacıyla yapılırlar. Hastalara tercih hakkı sunulduğun da bir çok hasta sabit restorasyonları hareketli protezlere tercih ederler. Diş hekiminin tedavi planlaması hastanın kişisel, psikolojik, ve fiziksel bir gereksinimlerine cevap verecek şekilde olmalıdır. 15

Dişsizlik olgularında hastalar fiziksel bir kayıp hissederler. Bazı hastalar sosyal statüleri ve meslekleri nedeniyle bu kayıp psikolojisini aşmakta zorlanabilirler ve yapılan hareketli protezler fonksiyon açısından uygun olsa bile hasta açısından işlevsel görmezler. Bu tip has taların, koşulların izin vereceği ölçüde sabit restorasyonlar ile tedavi edilmesi gereklidir. Dental implantolojiye bu şekilde yaklaşılacak olunursa ; implant üstü protezler, geleneksel diş hekimliğinde olduğu gibi temel olarak sabit ve implant üstü hareketli olmak üzere iki şekilde olabilirler(11,12). 5.2.Diş eksikliklerine göre sınıflandırma Temel olarak sabit ve hareketli olarak ikiye ayrılabilen implant üstü uygulamalarına dair birçok araştırmacı bir çok sınıflama yapmıştır. Diğer sınıflandırmada implant üstü protezlerin tüm elemanları temel alınarak yapılmış literatürde ve implant kataloglarındaki protetik terminolojiyi ve bu protezlerde kullanılan tutucular açısından değerlendirildiğinde şu şekilde bir sınıflandırma ortaya çıkmıştır(13). a.total dişsiz hastalarda protetik tedavi 1.İmplant doku destekli hareketli protezler Doku destekli protezler Doku destekli hareketli protezler a.implant doku destekli ball ataşmanlar Doku destekli protezler Ball ataşmanlı restorasyonlar 16

Kullanılan tutucular Ball ataşmanlar Ball abutmentler O ring ataşmanlar Ball / socket ataşmanlar Titanyum straightball insert O ring abutment Snap abutment b. İmplant doku destekli ball protezler Doku destekli ball bar restorasyonlar Doku destekli ball bar overdenture lar Kullanılan tutucular Bar + O ring ataşman Bar + cap ataşman c.implant doku destekli barlı protezler Doku destekli bar restoresyonlar Doku destekli barlı hareketli protezler Kullanılan tutucular Round bar + clip U shapped bar + clip Ovoid bar + clip Dolder bar Hader bar 17

2.İmplant destekli köprü ve hareketli protezler a.implant destekli ball bar hareketli protezler Bar hareketli restorasyonlar İmplant destekli ball bar hareketli protezler İmplant destekli bar hareketli protezler b.implant destekli vida ile takılıp çıkarılabilen tüm ağız köprü ve hareketli protezleri İmplant destekli hibrit protezler Hekim tarafından çıkarılabilen tüm ark restorasyonlar b. Parsiyel dişsiz hastalarda protetik tedavi 1.Sabit kron ve köprüler Sabit köprü ve kronlar Simante edilebilen kron ve köprüler 2.Hekim tarafından takıp çıkarılabilen köprüler Yarı hareketli köprüler Okluzalden vidalı köprüler Sabit bölümlü protezler 3.Hasta tarafından takıp çıkarılan köprüler Teleskop köprüler(13) 18

6.İMPLANT DESTEKLİ SABİT PROTEZLER Diş eksikliklerinin implantlar ile giderilmesinde tam, bölümlü ve tek diş eksiklikleri olmak üzere üç ana endikasyon grubu vardır. Her grupta kendine özgü tedavi prensipleri bulunmaktadır. Tam dişsizlik olgularının tedavi prensiplerinde sabit veya hareketli implant üstü protez uygulamaları kesin endikasyon olarak kabul edilmektedir(14,15). 6.1.Tek diş eksiklikleri Tek diş eksiklikleri, önemli bir protetik problem oluşturmaktadır. Tek diş eksikliklerinin tedavisi zordur ve detaylı bir çalışma gerekmektedir. Başarı endikasyonuna bağlı olduğu kadar, cerrahi ve protetik kurallara kesinlikle uyulmasına da bağlıdır(14,15). Diş eksikliği, konjenital olabileceği gibi travma veya dental problemlerden dolayı diş çekimi de olabilir. Özellikle dişsiz boşluk bölgesine komşu dişlerin sağlam olduğu vakalarda konvansiyonel sabit protetik restorasyonların yapımı bu sağlam dişlerin kesilip destek olarak kullanılmasını gerektirmektedir. Bu da hem hasta hem de hekim tarafından tercih edilmez. Tek diş eksikliği sonucu oluşan dişsiz boşluk bölgelerinin restorasyonunda dental İmplantların kullanılması iyi bir alternatif tedavi yöntemi olmuştur. İmplantlar, fonksiyon altında biyomekanik olarak tolere edilebilecek yük taşıma kapasitesi dahilinde, mevcut kemik kalitesinin ve kemik korunmasında katkıda bulunur. Bu durum, implant protezlerin üstün tutulması gereken yanıdır.(16) 19

Cerrahi ve protetik açıdan doğru ve eksiksiz bir endikasyon koyulduğunda ve hatasız uygulama yapıldığında optimum biyomekanik ve iyi bir estetik, fonksiyon sağladığı için hastanın yaşam kalitesini oldukça fazla oranda artırmaktadır(17). Anterior bölge : Anterior bölgedeki tek diş implant restorasyonlarında fonksiyonla beraber estetikte önemlidir. Bu nedenle implantın kemik içindeki aks ve pozisyonları ideal bir implant yapımına uygun olmalıdır. Tek diş implant restorasyonun estetik olarak kabul edilmesi için kron marjinin subgingival olarak yerleştirilmesi gerekmektedir. Bu özellikle gülme hattı yüksek olan hastalarda maksiler anterior bölgedeki tek diş implant restorasyonları için daha fazla önem kazanmaktadır. Bu nedenle implant, komşu dişin mine sement sınırının 3 4 mm apikaline yerleştirilmelidir. Eğer tek diş implant yeteri kadar derine yerleştirilmezse estetik olarak kabul edilemeyen kısa kron restorasyonlarının yapılmasına neden olur(17). Anterior dişlerde implant dayanığının vidası klinik kronun palatinal veya lingualinde yer alıyorsa restorasyon vidayla sabitlenebilir. Posterior bölgede ise vidaya ulaşımın okluzalden olması gerekir. Eğer vida protezin bukkal yüzüne rastlıyorsa, protez simante edilmelidir. Estettik kaygılar hastadan hastaya değişir. Biçim, kontur, servikal sınır,çıkış profili ve peri implanter yumuşak dokuların miktarı ve kalitesi nihayi estetik üzerinde etkili olur. Genelikle çok başarılı estetik sonuçların elde edilmesi zordur. Posterior bölge : Posterior bölge tek diş eksikliklerinin restorasyonlarında implant uygulamaları, son yıllarda oldukça sık kullanılan bir tedavi seçeneği olmuştur. Ağzın posterior bölgesinde tek diş eksikliği ; çürükler, diş fraktürü, travma, periodontal hastalıklar, internal 20

ve eksternal rezorbsiyonlar gibi patolojik nedenler ve başarısız endodontik ve protetik uygulamalar sonrasında sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. Özellile birinci büyük azı dişleri ağızda ilk çıkan ve genel olarak ilk kaybedilen dişlerdir. Bu dişlerin, eksikliklerinin giderilmesi üç üyeli sabit protetik restorasyonlar gibi geleneksel yöntemlerle olabileceği gibi, implant uygulamaları ile de yapılabilir. Destek dişler sağlıklı olduğunda ve hasta destek dişlerin preparasyonunu reddettiğinde, implant uygulamaları en uygun çözümü sağlamaktadır. Bu tedavi seçeneğinin diğer avantajları, dişsiz bölgedeki kemiğin korunması, komşu dişlerin proksimal yüzeylerinin daha iyi temizlenebilmesine bağlı olarak ağız hijyenin artması, destek dişlerin kaybedilme riskinin azalması şeklinde sıralanabilir. Teknolojik gelişmelere bağlı olarak son yıllarda implant uygulamalarında oldukça başarılı sonuçlar alınmıştır. Posterior bölgede tek diş eksikliğinde uygulanacak implantlarda dişsiz sahanın mezyo distal genişliği ; implant çapı, sayısı ve lokalizasyonu açısından önemlidir. Çiğneme sırasında kuvvetin % 90 ı, orta hattan birinci büyük azı dişinin mezyal yarısına kadar olan bölgeye iletilmektedir. Yapılacak olan kronun boyu, implant gövdesine iletilecek kuvveti etkilemektedir.bu nedenle porsterior bölgeye uygulanacak olan implantların, mümkün olduğunca geniş çaplı olması gerekir. Geniş çaplı bir implant bu bölgedeki artmış okluzal stresleri ve lateral kuvvetlerden doğan kret tepesi stresini daha rahat k arşılayabilmekte ve bu kuvvetleri kemik rezorbsiyonu olmaksızın dengeleyebilmektedir(17,18,19,20,21). Posterior bölgedeki tek diş eksikliklerinde estetikten çok fonksiyon ve hijyenin sağlanması önemlidir. Genellikle cerrahi olarak tek aşamalı implant sistemleri tercih edilir. Posterior bölgedeki tek diş eksikliklerinde implantlar daha fazla lateral kuvvetlere maruz kalır. Çünkü implantın kök çapı yapılan kron restorasyonun çapına göre daha dardır. Yani aks dışı yükler daha fazladır. Bu nedenle yapılan restorasyonda tüberkül 21

yüksekliği eğimi azaltılmalı ve okluzal tabla küçültülmelidir(1). İmplant yumuşak dokuyla aynı hizaya yerleştirilmeli, İmplant mezyo distal olarak dişsiz boşluk bölgesinin merkezine yerleştirilmelidir, Dişsiz boşluk bölgesi 14 mm den fazlaysa iki implant yerleştirilmelidir, Protetik üst yapı simante veya vidalı yapılabilir. Arklar arası mesafe mekanik olarak tutuculuğu sağlayabilecek boyutta abutment yerleşimi için yeterli olmalıdır(14). 22

6.2. Parsiyel Diş Eksiklikleri i. Tek taraflı dişsiz sonlanan arklı ii. Çift taraflı dişsiz sonlanan arklı iii. Dişli sonlanan arklarda eksik diş sayısının fazla olduğu olgular Diş implantları ile rehabilitasyon hedefleri başlangıçta sadece tam dişsizliklerin sabit hareketli protezler ile tedavisini içerirken, araştırmalarda elde edilen olumlu sonuçların rehberliğinde, total dişsizliklerde kullanılan değişik protez tipleri, parsiyel dişsizlik olgularının rehabilitasyonunda da kullanılmaktadır. Fonksiyon, estetik ve mobil dişleri stabilize etmek için uygulanan sabit köprülerin bölümlü dişsizlik vakaları için iyi bir çözüm olacağı birçok araştırmacı tarafından gösterilmiştir. Protezlerin yapılamadığı parsiyel dişsizlik vakalarında, örneğin tüm premolar ve molarların eksikliğindeki (Kennedy I ve II) hareketli protettik uygulamaların klinik ve biyomekanik sorunlara neden olduğu bilinen bir konudur. Geniş diş aralıklarının bulunduğu vakalarda yapılan kron köprü protezi uygulamalarında, köprü kırılmasından destek diş kaybına kadar varabilen sorunlar ile karşılaşıldığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Bu tip hastalarda sonuçta diş implant destekli sabit köprülerin yapılmasının avantaj olabileceği düşünülmüştür(22,23,24,25). Bölümlü dişsizlik olgularında, uygulamaların çoğu da çenelerin arka bölgelerine yapılmaktadır. Bu bölgeler, üst çenede sinüslerin varlığı, alt çenede mandibular kanal gibi anatomik oluşumlar nedeniyle, uzun boydaki implantların yerleştirilmesine elverişli değillerdir ; bu da implantın kemik ile olan temas yüzeyinin ve dolayısıyla ankrajın azalması ve ayrıca kreastal kemik kaybı durumunda da implantın riske girmesini beraberinde getirir. Görüldüğü şekilde tam dişsizlikler ile bölümlü dişsizlik olgularının anatomik ve morfolojik yapıları implantoloji açısından sonucu direkt etkileyecek farklılıklar içer 23

mektedir. Bunun yanı sıra alt ve üst çeneler arasında kemik kalitesi, anterior ve posterior bölgelerde farklılık göstererek implant başarısına direkt etki etmektedirler(26,27,28). Parsiyel dişsizlik vakalarında implant endikasyonun konabileceği vakalar tek taraflı dişsiz sonlanan arklı, çift taraflı dişsiz sonlanan arklı, dişli sonlanan arklarda eksik diş sayısının fazla olduğu durumlardır. Parsiyel dişsizlik vakaları estetik, biyomekanik ve mikrobiyolojik açılardan total dişsizlik vakalarına göre farklılık arz ettiğinden tedavi tasarlaması aşamasında da dikkat edilmesi gereken kendine özgü kuralları vardır. Bu tip vakalarda dikkat edilmesi gereken noktalar : İmplant sayısı İmplant çapı ve boyu İmplant lokalizasyonu İntermaksiller aralık Mevcut dişlerin periodontal sağlığı İmplant diş bağlantısıdır.(ataşman tipleri) İmplant sayısı saptanırken, dişsiz bölgenin uzunluğu, eksik diş sayısı ve yan hareketlerde diş eksikliği olan bölgeye çiğneme kuvvetlerinin ne kadar etkileyeceği göz önünde bulundurulmalıdır. Lekholm ve ark. (29) yaptıkları çalışmada, başarısızlığa uğrayan implantların çoğunlukla üst çenede posterior bölgede uygulanan ufak çap ve kısa boylu olanlar olduğu belirtilmiş ve genellikle iki implant tarafından desteklenen protezlerde kayıplar ile karşılaşıldığını ileri sürmüşlerdir.bu sebeple, parsiyel dişsizlik vakalarında, sadece implant destekli protezler yapıldığında, implantların bir üçgenin köşelerini oluşturacak pozisyonda (tripodal) yerleştirilmesi ve en az üç adet implant üzerine protez yapılması tavsiye edilmiştir. Benzer görüş doğrultusunda Rangert lateral gelen yükleri azaltmak ve implant veya üst yapıda meydana gelen kırılma ve kemik rezorbsiyonu gibi komplikasyonları 24

önlemek için tripodal implant yerleştirilmesini savunmaktadır. Ancak, pürüzlü yüzeye sahip implantlarda 4 ünite köprülere kadar olan aralıkların iki implant ile destekli konfigürasyonun başarılı olduğu bildirilmiştir. Sonuçta çap ve boyu kaybedilen dişinkine yakın veya daha fazla olan implantlar kullanılıyor ise ; implantlar pürüzlü yüzeye sahip iseler iki adet implant ile destekli dört ünite sabit köprü yapımı planlanabilir. Fakat, kas yapısı kuvvetli ve yan hareketlerde kuvvetlerin birincil olarak etkileyeceği (kaninler) bölgelerde implant sayısı arttırılmalıdır(29,30,31,32). İmplant çapının telafi edilen dişinki kadar seçilmesi papil desteği açısından gerekli, komşu dişe olan mesafeyi korumak açısından faydalı olabilir. İmplant boyunun ise kök boyundan daha uzun olması, apikaldeki kemik ankrajını arttırır ve dolayısıyla primer stabiliteyi sağlar. İntermaksiller aralığın fazla olduğu durumlarda kök/kron oranı açısından implant aleyhine bir dengesizlik olabilir. Kısa implant, uzun kron boyu durumunda implant sayısının arttırılması veya hareketli üst yapıların planlanması düşünülebilir(32). Parsiyel dişsizlik vakalarında implant diş bağlantısı tercih edilmemelidir. Sadece implant implant destekli protezler uygulanmalıdır. İmplant üstü sabit protez uygulamalarında, protetik üst yapının,implant ile ilişkisi açısından, implant postu üzerine simante edilen ve vidalanan kron köprü protezleri olmak üzere iki olasılık vardır. Simante uygulamaların pasif uyum açısından daha avantajlı olması uygulamalarda bu alternatifi ön plana çıkartmaktadır(8). 25

6.3.Total Diş Eksikliği Tam dişsizlik olgularının tedavi prensiplerinde sabit veya hareketli implant üstü protez uygulamaları kesin endikasyon olarak kabul edilmektedir. Uygulanan implant sayısı protez tipinin saptanmasında belirleyici unsurlardan birisi olmaktadır. Genellikle iki veya dört adet implant kullanıldığında hareketli protez yapılmaktadır. Literatürde az olmakla birlikte, alt çenede orta hatta yerleştirilen tek bir implant veya üç implanttan destek alan hareketli uygulamalar da vardır. Beş ya da daha fazla sayıda implant uygulandığında ise rijid barlı overdenture ya da sabit protez çözümleri bulunmaktadır. Literatürde dört adet implant destekli sabit implant üstü protezlerin de uzun dönemde başarılı olduğu görülmüştür. Fakat genel öneri, yük dağılımı açısından destek implant sayısının beş adetten az olmaması gerekir. Psikolojik destek ve özgüven arttırıcı olmaları yanı sıra, hasta açısından kullanım kolaylıkları getirmesi nedeniyle de sabit uygulamalar öncelikli olarak düşünülmelidir. Ancak, bu tip uygulamaların maliyeti hareketli implant üstü protezlere göre daha fazladır ve başarılı bir protetik uygulama için anatomik ve morfolojik şartların elverişli olması gereklidir(34,35). İmplant sayı ve yerleşimleri ile cerrahi uygulamalarına yönelik yeni yaklaşımlar, estetik malzeme olarak metal destekli seramik köprü uygulamalarıyla simante uygulamalar, konvansiyonel sabit hareketli implant destekli protez konseptinin yerini almaya başlamıştır. Konvansiyonel doku bağlantılı protezlere yönelik uzun süreli takip sonuçları bulunmasına ve oldukça güvenli bir uygulama biçimi olduğu bilinmesine rağmen, son dönemde metal seramik implant destekli tüm ark protez uygulamalarına yönelik yayın ve araştırmalarda artış gözlenmektedir. Bunun yanı sıra üretici firmaların piyasaya sürdüğü simantasyona yönelik abutment tiplerinde de artış olmaktadır. Bu da uygulamaların daha ziyade simante metal seramik protezle yönüne kaydığını göstermektedir. Ancak, tam dişsizlik olgularında metal 26

seramik uygulamaları gerçekleştirmek, metal akrilik hibrit protezlere göre hem tedavi planlaması, hem de üretim açısından daha zor olup, başarılı bir uygulamayı gerçekleştirmek için gerek endikasyon ve planlama aşamalarında, gerekse uygulamada bir dizi kuralın takip edilmesini gerektirmektedir(28,35). Tam dişsizlik olgularında metal seramik köprü protezi uygulamasına karar verirken dikkate alınması gerekli unsurlar : Çeneler arası dikey boyut : Kısa implant intermaksiller aralığın geniş olduğu durumlarda, kök/kron oranı implant aleyhine olduğu ve çiğneme kuvvetleri implantlar üzerinde aşırı momentler oluşturacağı için uzun dönemde biyomekanik komplikasyonlara yol açabilir. Dolayısı ile biyomekanik sebeplerle daha esnek olan hareketli sistemler tercih edilmelidir. Bunun aksine alveolar kemiğin korunduğu, diğer bir deyişle kret rezorbsiyonunun normal sınırlar içersinde olduğu olgularda, hem yeterli uzunlukta implant uygulanabileceği, hem de kron boyu normal sınırlar içerisinde olacağı ve estetik açıdan diş morfolojisi zorlanamadan proteze yansıtılacağı için sabit protez endikedir. Kret rezorbsiyonu : Alveolar kemik kaybı oranında protez diş ile birlikte kök konturları ve mukozanın da taklit edilmesi gereklidir. Kayıp oranın arttığı ve mukozaya yer verilen seramik çalışmalarda pembe renk ile gerçeğe yakın görüntü elde etme güçlüğü vardır. Morfolojik kron boyu : Protezde yer alan dişler boyutsal açıdan doğal sınırlar içerisinde kaldığı ölçüde mekanik işlevsel ve estetik artacaktır. İskeletsel ilişki : Özellikle klas II ve III tip iskeletsel ilişki durumlarında sabit uygulamalar 27

İmplantlar üzerine aşırı kuvvet ve momentlerin oluşmasına yol açabilir. Bu tip olgular biyomekanik açıdan değerlendirilerek, riskli olanlarda kuvvet aktarımı açısından daha esnek olan hareketli protezler tercih edilmelidir. Konu bu açılardan değerlendirildiğinde tam dişsizlik olgularının hepsinde sabit protez uygulama olanağının olmadığı görülür. Hastaların birincil beklentisinin estetik protez olduğu göz önünde bulundurularak, morfolojik durumları sınırlayan olgularda, çiğneme kuvvetlerinin aktarımında implant boyutları ile protez dizaynı arasında biyomekanik risklerin bulunduğu olgularda hareketli implant üstü protez alternatif leri değerlendirilmelidir. İmplant yapımı planlanan hastanın verilerinden yola çıkarak son protez öngörülmeli ve buna göre işlemler planlanmalıdır. Planlama yaparken hastanın isteklerine önem verilmelidir. Bazı hastalar sabit bir protez için çok ısrarlı olabilirken bazıları için sadece basitçe fonksiyonlarını yerine getiren bir hareketli protez beklentilerini karşılayabilmektedir. Hastanın istekleri ve anatomik yapıların durumu göz önüne alınarak en iyi maliyetle bir protez planlanmalıdır(5,24,34,36). Tam dişsiz hastaların sabit protez istemesi durumunda veya örneğin interark mesafesinin hareketli bir protez yapımını olanaksız hale getirdiği durumlarda sabit protez yapımına gidilebilir.tam dişsiz hastalarda hareketli protez uygulandığında kemik erimesi premaksilla ve postmandibular bölgede devam edeceği için uzun dönemde protez uyumsuzluğuna, paresteziye ve okluzal boyutta azalmaya neden olabilir, bu da protez devamlılığı açısından sorunlar doğurabilir. Dişsiz alanların arttığı durumlarda sabit protez yapımı için uygun şartlar oluşturulmaya çalışılır ancak gereken anatomik ve diğer şartların sağlanamadığı durumlarda hastanın isteğine rağmen farklı bir planlamaya gidilebilir. Tam dişsiz ağızlarda uygulanan sabit protezlerden hastalar çok memnun olurlar. Çoğu 28

zaman hareketli protez için gereken implant sayısı, sabit protez yapımı için gereken implant sayısına eşittir. Böyle bir durumda sabit restorasyon tercih edilmelidir. Tam dişsiz bir ağızda implant destekli bir hareketli protezin sabit proteze göre avantaj ve dezavantajları şunlardır (37). Avantajları Protezin kanatları ile sert ve yumuşak doku kayıpları yerine getirelerek estetik beklentiler kolayca karşılanabilir. Protez gece çıkartılabilir, böylece parafonksiyonlardan korunulabilir. Pskolojik ; hasta kendi dişleri gibi hisseder. Daha az gıda birikimine neden olur. Daha az bakım gerektirir. Daha uzun zaman hizmet eder. Daha az implant gerektirir. Genelde daha ucuzdur. Uzun dönemde tedavi komplikasyonları kolayca halledilebilir. Dezavantajları Komplikasyonların düzeltilmesi zordur. Gece çıkartılmadığı için bruksizm gibi parafonksiyonel kuvvetlerden uzaklaştırılamaz. Protezin kanatları ile sağladıkları yumuşak doku desteği sağlanamaz. Hijyen sağlamak zor olabilir. 6.4. İmplant destekli sabit seramik metal protezler (fixed ceramometal prosthesis) Klasik sabit kron köprü protezleriyle aynı dizayn özelliğinde olan implant destekli seramikseramik protezler ; sonu serbest sonlanan dişsizlik, tek diş eksikliğinde dişsiz boşlukların ve total alanların protetik rehabilitasyonlarında uzun dönemdir başarıyla kullanılmaktadır. İmplant destekli sabit seramik metal protezler genellikle alveol kemiği çok fazla erime göstermemiş, arklar arası mesafenin uygun olduğu, intermaksiller çene ilişkileri aşırı 29

bozulmamış hastalarda tercih edilir. İmplant üstü protezler simante ve vidalı olmak üzere 2 farklı tipte yapılabilir(38,39,40). a. Simante implant destekli sabit seramik metal protez b. Vidalı implant destekli sabit sermik metal protez 6.4.1.Simante üst yapılar Bu üst yapılarda protetik üst yapılar direkt olarak abutmente simante edilir. Bu durumda, okluzal mesafe mekanik olarak tutuculuğu sağlayabilecek boyutta abutment yerleşimi için yeterli olmalıdır. Simante restorasyonlar aynı paralellikte olmayan implantların doğal dişe benzer şekilde restore edilmesine imkan sağlar. Genelde üst ön bölgede kullanılır, çünkü kemiğin fazla olduğu alanın oryantasyonu ile dişin uzun aksı farklıdır ve bu açının düzeltilmesine olanak tanır(38). Avantajları Estetik açıdan daha avantajlıdır. Özellikle implantların ideal olarak yerleştirilemediği vakalarda iyi bir estetik sağlanır. Klinik ve labratuar işlemleri daha kolaydır. Maliyeti düşüktür. Üst yapı pasif olarak oturur. Dezavantajları İmplant ve vida ile ilgili problemlerde üst yapının kesilerek çıkarılması gerekir bu nedenle üst yapı yeniden yapılmak zorunda kalır. Abutment abutment birleşimi dişetinin altında ise bu bölgeden simanı temizlemek 30

zordur. Bu dezavantajları önlemek üzere araştırmacılar tek diş kron restorasyonunun geçici simanlar ile abutment üzerine yapıştırılabileceğini belirtmiştir. Böylece hekim kron restorasyonuna zarar vermeden kolayca çıkarılabilir. Bu durum da hastaların da dikkatli olunması konusunda uyarılmalıdır. 6.4.2. Vidalı üst yapılar Yapılan restorasyon abutment üzerine vidalanır. Vida üzeri güte perka gibi bir ara madde ile kapatılarak vida restore edilir. Ön dişlerin eğer vida boşluğu insizal kenara göre lingualde konumlanabiliyorsa vidalı bir restorasyon yapılabilir. Böylece implant üst parçası tekrar yerinden çıkarılıp değerlendirilebilir ve sıkıştırılabilir. Avantajları İnterokluzal mesafenin yetersiz olduğu durumlarda vida yardımıyla tutuculuk sağlanır. İmplant abutment bağlantısında veya tutucu vida da herhangi bir problem olduğunda hekim üst yapıyı zarar vermeksizin kolayca çıkarabilir. Dezavantajları Okluzal yüzeyde hazırlanan vida yuvası estetik açıdan dezavantaj oluşturur. Vida yuvası nedeniyle ideal okluzal yüzey sağlanamaz. Maliyeti yüksektir. Klinik ve laboratuar işlemleri zordur. Üst yapıda pasifizasyonu sağlamak zordur. 6.5. İmplant diş destekli sabit protezler Doğal diş periodontal ligamentten dolayı esnerken, osteointegre implant tamamen rijittir. Yapılan çalışmalarda değişik biyomekanik özelliklerinden dolayı implant diş destekli restorasyonların sakıncalı olacağı görüşüne varılmıştır ve uzun dönemde başarısız olduğu tespit edilmiştir(1,14,42). 31

7. İMPLANT DESTEKLİ HAREKETLİ PROTEZLER Hareketli protezler bir veya daha fazla doğal dişten veya implanttan desteğini alarak, eksik doğal dişleri ve dolayısıyla eksik mandibula veya maksilla yapısını tamamlamaya yardım eden protezlerdir. Hareketli protezler ağızda kalan dişler veya kökler kullanılarak yapılıyorsa diş üstü protezler, dişlerin olmadığı durumlarda da uygulanan implant restorasyonları kullanarak yapılıyorsa implant üstü protez olarak adlandırılır. Bu protezler yumuşak dokulardan destek aldığı iki farklı kökenden türeyen anlamına gelen hybrid kelimesinin kullanıldığı hibrid protezler ya da temel retansiyonları implantlarla sağlanmakla birlikte yumuşak dokular tarafından da desteklenen, doku destekli protezler olarak isimlen dirilen protezlerdendir(43). Brenamark ve arkadaşları alt çene total dişsizlik vakalarının çözümünde interforaminal bölgeye altı ila minimum dört adet implant yerleştirilmesi ve üzerine hekim tarafından istenildiğinde tutucu okluzal vidaları sökülerek takıp çıkarılabilen sabit hareketli (fixed remvable), kanatlı (cantilever ) köprü protezlerini uygulamış ve önermişlerdir(5,37). Ancak bu tedavi planlamasında, özellikle rezorbe olmuş üst çenelerde, implantlar arasında aralıklar kalması nedeniyle, fonasyon problemleri ; üst çenenin rezorbsiyonundan ötürü ortaya çıkan hacim kaybı ile estetik sorunlar oluşabilmektedir. Codioli ve Favero, Branemark sisteminin total dişsizlik çenelerde hareketli protezlerin estetik sorunlarına metal main frame üzerine klasik total protezlerde olduğu gibi pembe akrilik kanatlar ekleyerek çözüm bulmuşlardır(37). 32

İmplant üstü bir protez denildiğinde akla ilk olarak sabit protez gelmekte ise anlaşılacağı üzere sabit protez, implant üstü protez için tek seçenek olmamalıdır. Nitekim, özellikle alt çenede total dişsizlik vakalarında, interforaminal bölgeye yerleştirilen implantlar ile planlanan implant destekli hareketli protezler,protezin stabilitesi açısından çok tatminkar sonuç verirler. Sabit protez yapımının imkansız olduğu vakalarda ve daha ekonomik çözüm arzu edildiğinde öncelikle endikasyon bulurlar(37). Total dişsiz hastalarda hareketli implant destekli protezlerin, sabit restorasyonlarına karşın bir çok avantaj söz konusudur ; bunlar şöyle sıralanabilir ; Daha az implant gerekmektedir Protetik randevular daha az komplikedir Tedavi daha ucuzdur Tedavi sonrası bakımı daha kolaydır Estetiği temin etmek daha kolaydır Protez geceleri çıkarılabilir Fonetik nedenlerden dolayı Yumuşak dokuların optimal destek sağlanabilmektedir Her ne kadar implant tutuculu overdenture türü protezlerin avantajları daha çok gibi gözükse de tam dişsizliklerde uzun dönem çalışmalar, implant destekli sabit restorasyonların başarı oranlarının çok yüksek olduğunu göstermiştir. İmplant destekli overdenture türü protezlere az ilgi gösterilmektedir. Bunlarla ilgili araştıma ve çalışmalar sadece son senelerde karşımıza çıkmaktadır. Fakat yine de kısa dönem çalışmalarda (ortalama 5 yıllık ) implant destekli hareketli protezlerin, implant destekli sabit protezlerin başarısı ile karşılaştırı labilir durumdadır(42). 33

Total dişsiz hastalar için implant tutuculu restorasyonlar hareketli veya sabit restorasyonlar olarak planlanabilir. Her iki tedavi alternatiflerinden biri seçilirken bir çok faktör göz bulundurulabilir(37,42). 7.1.Hasta ile ilişkili faktörler Her hastanın psikolojik ve fiziksel gereksinimlerini karşılayabilecek bir tedavi planı yapılmalıdır. İmplant restorasyonlarında kabul edilebilir implant lokalizasyonlarının belirlenmesi için detaylı bir planlama gereklidir. İmplant destekli hareketli protezlerde implantların lokalizasyonları sabit restorasyonlardaki kadar kritik olmayabilir. Tüm yüzeylerinin temizlenebilmesi için daha komplike oral hijyen prosedürleri söz konusudur. Dolayısıyla bu tip hastalar için implant destekli hareketli protezler daha uygundur. 7.2. Maksiller ve mandibular restorasyonlarla ilişkili faktörler Mevcut kemiğin yeterli olmadığı durumlarda greft kullanılması gerekmektedir. Büyük cerrahi işlemlerin kontraendike olduğu vakalarda tek alternatif overdenture protezlerdir. İmplant destekli hareketli protezler,sabit restorasyonlarla karşılaştırıldığında daha az implant gerektirdiğinden ilave cerrahi işlem gereksinimini minimalize eder. Anormal çene ilişkileri olan hastalarda zayıf çenede daha fazla kuvvet oluşacağı bilinmelidir. Bu vakalarda ortognatik cerrahi ideal tedavi olsa da bir çok hasta için gerçekçi bir yaklaşım değildir. Anormal çene ilişkileri kuvvetli arkın sabit restorasyonla tedavi edilerek zayıf arkın ise benzer restorasyonlar tedavi edilmesini gerektirir. Final sabit restorasyonun okluzal temasları implant pozisyonundan önemli derecede etkilenmektedir. Sabit restorasyonların mezyo distal yönde kabul edilebilir uzunlukları limitlidir. Bu uzunluğun belirlenmesi için literatürde çok 34