Aplastik Anemi: Genel Bak fl Günça D NÇOL stanbul Üniversitesi Çapa T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Hematoloji Bilim Dal Aplastik anemi çevre kan nda pansitopeni, kemik ili inde hematopoetik hücrelerin azalmas yla karakterize olan ve nadir görülen bir hastal kt r. Hematopoezin azalmas CD34+ hücrelerin (kök hücre ve flartlanm fl progenitör hücrelerin) radyasyon, benzen, ilaçlar, virüsler gibi baz etkenlere maruz kalmas sonucu sekonder olarak geliflebilir veya vakalar n ço unda suçlanacak etyolojik bir neden gösterilemez, bunlar idiopatik aplastik anemi grubunu oluflturur. Aplastik anemide kemik ili- inde hematopoetik dokunun yerini ya dokusu alm flt r ve ilik üniform olarak aplaziktir. Fakat biyopside aflikar olarak hücreden fakir bir kemik ili- inde, küçük odaklar halinde, myeloid ve eritroid seri hücreleri görülebilir ve bunun gibi bir oda a aspirasyonla da rastlamak mümkündür. Aplastik anemi, Fankoni anemisi gibi herediter bir hastal k olarak görülebilir. Klonal bir hastal k olan paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH) ile aplastik anemi aras nda kemik ili i yetersizli i aç s ndan bir iliflki vard r (Tablo 1). Aplastik anemi ilk defa 1988 y l nda Ehrlich taraf ndan tan mlanm flt r (1). Atefl, anemi ve lökopeniyle birlikte a r bir enfeksiyon tablosu içinde k - sa sürede ölen genç bir kad n hastan n otopsisinde hematopoetik dokunun yerinde ya dokusunun hakimiyeti gözlenmifltir. Hastal k için aplastik anemi ad ilk defa 1904 y l nda Chauffard taraf ndan kullan lm flt r (2). Aplastik anemi d fl nda pansitopeniye neden olan birçok hastal k mevcuttur (Tablo 2). Aplastik anemiyi bu hastal klardan ay rmak için kemik ili inin histopatolojik olarak incelenmesi gerekmektedir. Aplastik anemi s kl kla genç bi- reylerde görülür, fakat yafl da l m na göre iki pik gösterir. Vakalar n ço unlu u 15 25 yafl aras ndad r ve ikinci pik 60 yafl civar nda gözlenir. Kuzey Amerikal ve Avrupal larda Asyal lara göre daha az görülür. Bat toplumlar nda y lda milyonda iki kiflide gözlenirken, do uda bat n n üç kat s kl nda görülür. Bu s kl n nedeni genetik etmenlerden ziyade çevresel etkilerdir. Çünkü bat ülkelerine göç eden do u kökenli toplumlarda rastlan lan aplastik anemi s kl bulundu u toplumdakinden daha farkl bulunmam flt r (3). PATOGENEZ Aplastik anemide esas kusur, eritrosit, trombosit ve lökositleri içine alan kan hücrelerinin yap m yetersizli idir. Hematopoetik aktivitenin azalmas - n n patogenezi heterojendir. Bu patogenezde öne sürülenler; kök hücre toplulu unun kusuru, ili in stromal mikroçevre yetersizli i, hematopoetik büyüme faktörlerinin yap m n n ve sal n m n n azalmas veya kemik ili inin immunsüpresyonudur (4). Aplastik anemide kemik ili inde ve çevre kan nda tayin edilebilen progenitör hücre say s çok düflüktür. A r aplastik anemili hastalar n kemik ili i hücre kültürlerinde, yüksek seviyede hematopoetik büyüme faktörleriyle bile eritroid, myeloid, megakaryositik ve "pluripotent" koloniler oluflamaz. K - saca aplastik anemide hem CD34+ hücre say lar azalm fl, hem de bu popülasyonda koloni oluflturmaya yetenekli hücrelerin koloni oluflturmad klar tespit edilmifltir (5). 7
D NÇOL G. Aplastik Anemi: Genel Bak fl Tablo 1. Aplastik Anemilerin S n fland r lmas Edinsel Aplastik Anemi Sekonder aplastik anemi Radyasyon laçlar ve kimyasallar Yeterli dozlarda her flah sta etkili olanlar Sitotoksik ajanlar Benzen diosinkratik reaksiyona neden olanlar Kloramfenikol Non steroid antienflamatuar ajanlar Antiepileptikler Alt n tuzlar Di er ilaçlar ve kimyasallar Virüsler Epstein Barr virüsü (infeksiyöz mononükleoz) Hepatit virüsleri (non A,non B,non C,non G) Parvovirüs HIV virüsü Immun hastal klar Eozinofilik fassitis Hipoimmunoglobulinemi Timoma ve timik karsinoma GVH hastal (immun yetersizlik durumlar nda) Paroksismal noktürnal hemoglobinüri Gebelik diopatik aplastik anemi Herediter Aplastik Anemi Fankoni anemisi Konjenital diskeratoz Schwachman Diamond sendromu Retiküler disgenezis Stromal mikroçevre yetersizli i hayvan deneylerine dayanmaktad r. Farelerde stroma hücrelerine zararl olacak kadar yüksek dozlarda flualamay takiben ilik infüzyonlar yla dahi hematopoezde düzelme görülmemifltir (6). Gene, flualanm fl fare stroma hücrelerinin uzun süreli ilik kültürlerinde hematopoezi desteklemekte yetersiz kald görülmüfltür. Hematopoetik hücrelerin yaflamas ve geliflmesi stroma hücrelerine ve bunlar n oluflturdu- u sitokinlere ba l d r. Aplastik anemide stroma hücre fonksiyonu genellikle kusurlu de ildir. Bu konu ile ilgili birkaç çal flmada granülosit makrofaj kolonilerini stimüle eden faktör (GM CSF), granülosit kolonilerini stimüle eden faktör (G CSF), interlökin 3 ve interlökin 1 yap m azalm fl bulunmuflsa da hasta serumlar nda eritropoietin, trombopoietin, G CSF ve GM CSF seviyeleri yüksek bulunmufltur (3,7). Mevcut klinik ve laboratuvar bulgular, tek bafl na stroma hücreleri fonksiyon bozuklu unun aplastik anemiden sorumlu olaca kan s n uzaklaflt rm flt r. laca ba l aplastik aneminin yan nda sitotoksik ilaçlarla kemoterapi ve radyoterapiyi takiben geçici Tablo 2. Pansitopeninin Ay r c Tan s Hiposellüler Kemik li i ile Pansitopeni Edinsel aplastik anemi Herediter aplastik anemi (Fankoni anemisi) Myelodisplastik sendromlar Akut lösemiler (nadir) Kemik ili i lenfomas (nadir) Sellüler Kemik li i ile Pansitopeni Primer kemik ili i hastal Myelodisplastik sendrom Paroksismal noktürnal hemoglobinüri Myelofibroz Alösemik lösemi (akut lökozlar) Kemik ili i lenfomas Tüylü hücreli lösemi Sekonder sistemik bir hastal kla ilgili Sistemik lupus eritematozus Hipersplenizm B12 ve folik asit eksikli i Alkol Bruselloz Sarkoidoz Tüberküloz Hiposellüler Kemik li i ± Sitopeni Hipotiroidi Tüberküloz Anoreksiya Nervoza kemik ili i yetersizli i geliflir. Baz kimyasal ve fizik ajanlar hem geliflmekte olan, hem de inaktif hematopoetik hücrelere karfl do rudan zararl d r ve DNA y etkileyerek hücrelerin bozulmas na ve y k - m na neden olur. Kimyasal maddeler, ilaçlar, radyasyon ve virüsler kemik ili i hücreleri üzerine do rudan toksik etki haricinde, immünolojik olaylar uyararak da kemik ili i yetersizli i olufltururlar (4). Ço unlukla edinsel aplastik aneminin patogenezi hematopoezin immun sistem arac l ile depresyona u ramas na dayan r. mmun hipotez ilk defa Mathe taraf ndan, antilenfositer serumla kemik ili i transplantasyonuna haz rlanm fl vakalarda, graft reddinden sonra otolog düzelmenin tespitiyle ortaya konulmufltur (8). Bu müflahede immünsupressif etki gösteren antilenfositer serumun, hastal n alt nda yatan immun patolojiyi düzeltti i görüflünün hakimiyet kazanmas na neden olmufltur. Hematopoezin immun mekanizma ile süpresyonunun bir örne ini insanlarda ölümle neticelenen transfüzyona ba l "graft versus host" (GVH) hastal oluflturur (9). Bu sendromda az say da alloreaktif lenfositler fatal olarak sonuçlanan aplastik anemiye neden olur. mmun hipotezin ilk laboratuvar deste i aplastik anemili vakan n çevre kan ve kemik ili inin mononükleer hücreleri 8
Aplastik Anemi: Genel Bak fl D NÇOL G. in vitro hematopoetik progenitör hücre kültürlerine ilave edildi i zaman hematopoetik kolonilerin oluflamamas yla gösterilmifltir (10). Aplastik anemili vakalar n çevre kan ve kemik ili inden al nan hücrelerin hematopoezi inhibe eden bir "solubl" faktör oluflturduklar ve bu faktörün aktive edilmifl normal lenfositler taraf ndan da meydana getirildi- i tespit edilmifltir. Daha sonra inhibe edici aktivitenin γ interferon (γ IFN) oldu u gösterilmifltir (11). Hastalar n aktive sitotoksik T lenfositleri, γ IFN, tümör nekroz faktör (TNF) ve interlökin 2 (IL 2) yi afl r ürettikleri saptanm flt r. γ IFN ve TNF farkl - laflman n her safhas ndaki hematopoetik hücre geliflimini inhibe etmektedir (12). Aplastik anemili hastalar n kemik ili inde ve periferik kan nda aktive olmufl sitotoksik T lenfosit say s yüksektir. γ IFN ve TNF hücre geliflimi üzerine inhibitör etkileriyle hematopoezin bask lanmas na ilaveten apopitozu uyararak, hematopoetik hücrelerin programlanm fl ölümünü gerçeklefltirmektedir. Her iki lenfokin CD34+ hücre üzerinde Fas reseptörünün expresyonunu uyar r, Fas reseptör ve aktive lenfositler üzerindeki Fas ligand arac l ile ölümcül hücre olay bafllat lm fl olur (13). Böylece aplastik anemide immun olaylar γ IFN ve TNF in etkisiyle indirekt ve Fas yoluyla direkt olarak hematopoezin yetersizli ine neden olur. Ayr ca γ-ifn ve TNF kemik hücrelerinde nitrik oksit yap m n ve at l m - n artt r r. Nitrik oksit sitotoksik oldu u için hücre y k m na katk da bulunur. Aplastik anemide pansitopeni görüldü ü zaman CD34+ hücrelerin çevre kan ve kemik ili indeki say s normal de erlerinin %1 inden azd r. Bu durumdaki kemik ili inin çok büyük bir kompansasyon kapasitesi içinde oldu u, son y llarda, telomerlerle ilgili çal flmalarla gösterilmifltir (14). Aplastik anemili vakalar n granülosit ve monositlerinden ölçülmüfl telomer boyunun k salmas ili in kompansasyon kapasitesini gösterir. Kromozomlar n uçlar nda bulunan ve spesifik proteinlerden oluflan kompleks yap l telomerler her hücre bölünmesiyle hafifçe k sal r. Hastalar n yafl tlar na göre telomerlerinin k salmas hematopoezin stresini gösteren bulgudur. ETYOLOJ Aplastik anemi herediter ve edinsel bir hastal k olarak görülür. Vakalar n büyük ço unlu unu edinsel aplastik anemililer oluflturur. Ancak edinsellerin takriben üçte birinde kemik ili i yetersizli- ine neden olarak suçlanan ilaç, kimyasal maddeler, radyasyon ve virüsler gibi etkenler gösterilmifltir. laçlar: Aplastik anemiye neden olan ilaçlar listesi oldukça kabar kt r. Bunlar n baz lar doza ba l d r ve yeterli dozlara maruz kalan her flah sta kemik ili i depresyonu oluflur. Bunlar alkilleyici ajanlar (busulfan, melfalan, siklofosfamid), antimikotikler (vinkristin, vinblastin, kolflisin) ve baz sitotoksik etkili antibiyotiklerdir (daunorubisin, adriyamisin). Kemoterapide kullan lan sitostatikler, radyasyon ve benzen gibi direkt olarak hem prolifere olan, hem de sessiz hematopoetik hücrelerin DNA lar nda hasara neden olur. Genel olarak ilaç toksisitesi proteinlere ve DNA ya ba lanan ilaç ara metabolitleri arac l ile olmaktad r. Reaktif metabolitler hem oluflur, hem de kompleks metabolik yap lar taraf ndan y k l r. laç metabolizmas ndan sorumlu enzimlerde genetik de ifliklikler idiosenkrazik ilaç reaksiyonlar n n sorumlusu olabilir (15). Kloramfenikol, sulfonamidler, alt n tuzlar idiosenkrazik reaksiyona neden olan ilaçlard r, bunlara ilaveten non steroid antienflamatuarlar, antiepileptikler ve psikotropik ilaçlar da ayn reaksiyonla kemik ili i depresyonuna neden olur. laca ba l aplastik aneminin oluflumunda immun mekanizman n da katk s vard r. Etiolojisi bilinen sekonder aplastik anemilerin klinik karekterleri ve immunsupressif tedaviye cevap vermeleri idiopatik aplastik anemilerden farkl de- ildir. Aplastik anemide flahsi elverifllilik baz spesifik doku antijenlerinin hastalar aras ndaki s kl n n dikkat çekmesinden kaynaklan r. HLA-DR2 antijeni aplastik anemililerde, normal toplumun iki kat s kl l nda gözlenmifltir (16). Japonlarda spesifik bir klas II haplotipi (DRB* 1501) gösteren hastalar n siklosporin tedavisine iyi cevap verdikleri ve bu cevab n ilaca ba ml l k fleklinde oldu u gösterilmifltir (17). Radyasyon: Akut olarak yüksek dozda radyasyona maruz kalma sonucunda kemik ili i depresyona u rar. Depresyon kal c ve hayat tehdit edecek kadar a r olabilir. K sa süreli küçük doz etkisiyle oluflan depresyon geçicidir. Fakat kronik olarak küçük dozlarda radyasyona maruz kalanlarda aplastik anemi geliflmifltir. Ankilozan spondilit te- 9
D NÇOL G. Aplastik Anemi: Genel Bak fl davisi görenlerde yüksek oranlarda aplastik anemi saptanmas bunun bir örne ini oluflturur (4). Benzen: Yirminci as rdan önce aplastik anemiye neden oldu u bilinen ilk kimyasal maddedir. Benzenin myelotoksisitesi dozla iliflkili olarak, mutlaka kemik ili i depresyonu yapan sitostatik ilaçlarla, idiosenkrazik reaksiyona neden olan ilaçlar aras nda yer al r (15). Kemirgenlerde benzenin ilik hücreleri taraf ndan metabolize edildi i gösterilmifltir (18,19). Benzen ve benzenin fenol, hidrokinon katekoller gibi suda eriyen ara metabolitleri kemik ili i hücrelerinin proteinlerine ve DNA s na ba lan r (20). Granülositer seri hücrelerinde bulunan myeloperoksidaz benzenden toksik kinon metabolitleri oluflturur ve kinon detoksifiye redüktaz seviyeleri kemik ili inde karaci erden daha düflük bulunmufltur (18). Benzen mitoz için toksiktir ve ayr ca mutajen etki de gösterir. Kronik benzen entoksikasyonuna maruz kalanlarda çevre kan de- erlerinde hafifçe düflüklükten, aplastik anemi ve lösemiye kadar de iflen a r hematolojik hastal klar görülmüfltür (21,22,23). Havada 300 ppm in üstündeki benzen konsantrasyonuna maruz kalanlarda aplastik anemi riski %3 4 bulunurken, 100 ppm in üstündeki konsantrasyona maruz kalanlar n %50 sinde baz çevre kan de erlerinde düflüklük bulunmufltur (21). Amerikada, "Occupational Safety and Health Administration" ifl yerlerinin havas ndaki benzen konsantrasyonunu 1 ppm e kadar düflürmüfltür. Aromatik hidrokarbonlar: Benzen halkas içeren di er moleküllerin kemik ili i depresyonuna neden oldu u gösterilememifltir. Saf toluen ve k silen kemik ili i için toksik bulunmam flt r. Ancak aplastik anemili vakalar n %2 6 s nda insektisidlere maruz kalma tespit edilmifltir (23,24). En çok suçlanan insektisidleri Klordan, Lindan ve DDT oluflturmaktad r. Virüsler: Aplastik aneminin sebebi olarak ço- unlukla suçlanan virüsler hepatit virüsleridir. Viral hepatiti takiben bir veya iki ay içinde, henüz karaci er fonksiyon testleri düzelmedi i s rada pansitopeni geliflir. Vakalar n ço unda hepatit A, B, C ve G ye ba l spesifik bir bulgu tespit edilemez (24). Aplastik anemi hepatitin nadir bir sonucu olmas na ra men, daha çok çocuklarda görülen seronegatif fulminant hepatit ile aplastik anemi aras ndaki iliflki dikkat çekmektedir. Seronegatif hepatite ba l karaci er yetersizli inden dolay transplantasyon yap lan hastalar n yaklafl k üçte birinde transplantasyon sonras nda kemik ili i yetersizli i geliflmifltir (25). Hepatit sonras geliflen aplastik anemilerde sitotoksik lenfosit aktivasyonu belirgindir ve immunsüpressif tedaviye yan tlar - n n, eski görüflün aksine, iyi oldu u bildirilmifltir (24). Aplastik anemiye neden olan di er virüsler aras nda; herpes virüs, HIV, parvovirüs B19, Epstein- Barr virüsleri say lmaktad r. Virüsler hem hematopoetik hücreleri enfekte ederek, do rudan hücrelerin sitolizine, hem de immun mekanizmay uyararak, hematopoetik hücrelerin yetersizli ine neden olur. KL N K BULGULAR Aplastik anemi eritrositlerin tedricen düflüflü ile ilgili olarak halsizlik, solukluk ve çabuk yorulma gibi semptomlarla sinsi olarak bafllayabildi i gibi, nötropeniden dolay yüksek atefl ve a r enfeksiyon tablosuyla daha dramatik olarak da ortaya ç kabilir. Trombositopeniye ba l petefli, ekimoz gibi deri ve mukoza kanamalar s k görülür ve altta yatan hastal n ilk bulgusunu oluflturabilir. Fizik muayenede adenomegali ve splenomegali tespit edilmez. Bu gibi bulgular n varl enfeksiyon, lösemi, lenfoma gibi bir hastal n olas l n hat rlat r. Deride pigment anomalisi, kemik anomalileri, mikrosefali gibi oldukça fazla say da bulunabilen fizik stigmatlar ancak Fankoni aplastik anemisinde görülür. Fankoni anemisine neden olan genlerin çeflitlili i ile ilgili olarak klinik tablolar n da farkl bulunmas ndan dolay hastada fizik anomaliler bulunmad gibi anemi eriflkin yaflta dahi belirgin olur. Çevre kan : Normokrom normositer veya hafifçe makrositer anemi, lökopeni ve trombositopeni aplastik aneminin çevre kan bulgular n oluflturur. Retikülosit %1 in alt ndad r. Mutlak nötrofil say s prognostik de ere sahiptir. Nötrofillerin 500/ mm 3 den düflük oluflu artm fl enfeksiyon riskini ve 200/mm 3 den düflük oluflu ise prognozun çok kötü oldu unu gösterir. Trombositlerin say s azalm fl fakat morfoloji ve fonksiyonlar normaldir. Kemik ili i: Aspirasyonla al nan kemik ili i materyalinde granülositer seri, eritroid seri ve megakaryositlerin çok azald, hakim hücrelerin lenfosit, plasmosit ve makrofajlar oldu u görülmekte- 10
Aplastik Anemi: Genel Bak fl D NÇOL G. dir. Bu hücrelerin hakimiyeti, mutlak art fllar ndan ziyade di erlerinin azalmas yan nda göreceli bir bask nl yans t r. Granülositer seri hücreleri normal görünümlüdür fakat eritroid seri hücrelerinde hafifçe megaloblastoid de ifliklikler görülür. Hiposellülariteyi de erlendirmek için kemik ili i biyopsisi kesinlikle gerekmektedir. Aplastik anemide kemik ili inin histopatolojik bulgusunu normal görünümlü fakat say ca azalm fl hematopoetik hücreler ve bu hücrelerin aleyhine genifllemifl ya dokusu oluflturur. Uluslar Aras Aplastik Anemi Çal flma Grubu, aplastik anemiyi kemik ili i ve çevre kan bulgular na göre prognostik aç dan s n fland rm flt r (26). Kemik ili inde %25 den az hücre mevcutsa ilik belirgin biçimde hiposellülerdir. Hücresellik ili in %25 50 sini oluflturuyorsa fakat hematopoetik hücreler %30 dan az ise bu kemik ili i orta fliddette hiposellüler bir iliktir. Hiposellüler bir ilikle birlikte çevre kan nda 500/mm 3 den az granülosit, 20000/mm 3 den az trombosit, hematokrite göre düzeltilmifl %1 den düflük retikülosit bulunmas veya bu de erlerden en az ikisinin varl, a r aplastik anemiyi gösterir. Çok a r aplastik anemide ise hiposellüler ilikle birlikte nötrofil say s 200/mm 3 den düflüktür ve genellikle vakalar n enfeksiyon nedeniyle yüksek ateflleri vard r (27). Çevre kan de erleri pansitopenik olmas na ra men yukar da bildirilen seviyelerin üzerinde ise aplastik anemi orta fliddettedir. Sitogenetik inceleme: Aplastik anemide, hiposellüler kemik ili i sitogenetik inceleme için yeterli hücre sa layamamas aç s ndan güçlük oluflturmas na ra men genellikle sitogenetik anomali görülmez. Anormal kromozom bulgular ço unlukla myelodisplastik sendrom (MSD) lehinedir. Fankoni aplastik anemisinde myeloid hücreler, lenfositler ve koryon villuslar ndan yap lan sitogenetik incelemelerde fazla kromatid k r klar görülür. Bu anemide genetik kusur hücre DNA lar n alkilleyici ajanlar n zararl etkilerine afl r elveriflli k lar ve hücre kültürüne mitomisin C veya diepoksibütan ilavesiyle k r klarda aflikar art fl saptan r. Bu nedenle mitomisin C ve diepoksibütan ile yap lan sitogenetik incelemeler Fankoni anemisinin teflhisi için test olarak kullan l r. Ay r c tan : Pansitopeni ve bisitopeni aplastik anemi haricinde birçok hastal klarda görülür (Tablo 2). MDS li vakalar n %10 unda kemik ili i hiposellülerdir. Bu nedenle aplastik anemiden ay r m çok dikkat gerektirir. Bu sendromda, aplastik anemi çevre kan nda görülmeyen, genç granülositer seri ve çekirdekli eritroid seri hücrelerine rastlamak mümkündür. Eritrositlerin görünümünde (hipokromi, mikrositoz, polikromazi, flifltositoz, eritrositlerde bazofilik noktalar gibi) aplastik anemide görülmeyen flekil de ifliklikleri mevcuttur. MDS de kemik ili i Hematopoetik seri hücrelerinin tümünde displazik de ifliklikler vard r. Eritroid seri hücreleri aflikar megaloblastoid özelliklere sahiptir ve bu hücrelerde Howell Jolly cisimleri ve artm fl siderotik granüller mevcuttur. Granülositer seri hücrelerinin granüllerinde azalma, promyelositlerde anormal mavi sitoplazma ve daha olgun hücrelerde edinsel Pelger Huet anomalisi dikkat çeker. Megakaryositlerde görülen displazik de ifliklikler hiperlobulasyon veya tek nükleuslu mikromegakaryositlerdir. Sitogenetik anomaliler MDS de bulunur. Mevcut metotlarla ortaya konulamayan kromozom kusurlar MDS tan s n uzaklaflt rmaz. MDS de nükleer manyetik rezonans görüntüleme yöntemiyle diffüz sellüler görüntü, aplastik anemide beklenen, ya görüntüsünden dolay ay r c tan da de erlidir (28). PNH da hemolitik komponent önemlidir. Hemolize ait bulgular n olmad vakalarda nötrofil, monosit ve lenfositlerde CD55 ve CD59 un düflük bulunmas PNH klonunu gösterir. Nadir de olsa, ay r c tan da tüylü hücreli lösemi yer al r. Bu löseminin tan s kemik ili inin tartarik aside dirençli asitfosfataz aktivitesi gösteren ve fenotipik olarak CD25 +, CD103 +, CD11c + monoklonal B hücre infiltrasyonunu göstermeye dayan r. TEDAV Tedavi olmam fl aplastik anemili vakalar n ortalama yaflam süreleri 3 6 ay kadard r ve ancak bunlar n %20 si bir y l aflan bir yaflama sürecine sahip olabilir. Çok a r aplastik anemililer ileri derecede kötü prognoza sahiptirler. Trombosit ve eritrosit transfüzyon deste i gerektirmeyen aplastik anemililer yak ndan izlenir çünkü aplastik anemi progressif bir hastal kt r. Destek tedavisi: A r anemi ve trombositopeni transfüzyonla düzeltilmelidir. Genellikle 7g/dl nin üzerinde hemoglobini bulunan hastalar n anemiden kaynaklanan flikayetleri fazla de ildir, hatta yoktur. Kardiyovasküler hastal bulunan yafll - larda hemoglobin 9g/dl civar nda tutulmal d r. 11
D NÇOL G. Aplastik Anemi: Genel Bak fl Trombosit transfüzyonu ise aktif kanamas olan veya trombosit say s 10000/mm 3 ün alt nda bulunanlara yap lmal d r. Hatta trombosit say s 5000 10000/mm 3 aras nda bulunan vakalarda kanama dahi görülmeyebilir. Fakat 5000/mm 3 ün alt ndaki trombosit say s mutlaka trombosit transfüzyonunu gerektirir. Transplantasyon flans olan vakalara aile bireylerinden kan ürünü verilmemelidir. Aile bireylerinden yap lan transfüzyonlar hastan n minor histokompatibilite antijenlerine karfl sensitizasyon oluflturur. Sensitizasyon yani alloimmunizasyon, ilik transplantasyonundan sonra graft reddi riskini ço alt r. Transplantasyon yap lmayacak olan vakalar için aile bireylerinden trombosit verilmesi idealdir. Graft reddi riski 10 ünitenin üzerinde eritrosit ve 40 ünitenin üzerinde trombosit alanlarda mevcutur (29). Trombosit alloimmunizasyonu sonucu transfüze trombositlerin yaflama süresi k sal r ve bu HLA A ve B antijenlerine karfl oluflan antikorlardan kaynaklan r. Transfüzyonu takiben bir saat sonra trombosit say s n n yükselmemesi trombosit direncini hat rlat r ve direncin kesin varl spesifik HLA antikorlar - n n gösterilmesine dayan r (30). Trombosit direnci HLA doku grubu uygun donör seçimiyle önlenir. Genel olarak alloimmunizasyonunu önlemek için aplastik anemili hastalara verilecek kan ürünlerinin ultraviyole fl nlar yla flualanmas veya ürünlerden donör lökositlerini kald rmak için transfüzyon lökosit filtresiyle yap lmal d r. A r veya çok a r aplastik anemililer tek kiflilik odalarda yat r larak tedavi edilmelidir. Steril diyet, çi sebze ve meyve yenilmemesi, odada çiçek bulundurulmamas olas enfeksiyonlar önlemede birer tedbir olarak kesinli e kavuflmam fl olsalar da, gene de uygulanmalar gereklilik arz eder. G CSF ve GM CSF tedavisi hayat tehdit eden enfeksiyon riskini azalt r. Nötropenik atefl parenteral yolla verilen antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. Atefl devam ederse tedaviye antifungal ajanlar ilave edilmelidir. Hayat tehdit eden enfeksiyonlar n tedavisi için granülosit transfüzyonu pahal oluflunun yan nda alloimmuizasyona ve akci er kapiller s zma sendromuna (amfoterisinle birlikte uyguland nda) neden olmas bak m ndan pratikte tercih edilen bir tedavi yöntemi de ildir. Gene de ilik fonksiyonunun çabuk düzelmesinin imkans z oldu u vakalarda, özellikle mantar enfeksiyonlar gibi a r enfeksiyonlar n tedavisinde, doku grubu uygunlu u ve yeterli say da granülosit (2 3x10 10 /L, gün) sa land nda, yararl bulunmufltur (31). Kemik li i Transplantasyonu: Aplastik anemide doku grubu uygun kardeflten yap lan allogeneik kemik ili i transplantasyonu veya son y llarda uygulanan periferik kök hücre transplantasyonu küratif tedavidir. Bu tedaviyle tek merkez sonucuna göre %90 oran nda (32), daha genifl vakalar içine alan çok merkezli çal flmalar n sonuçlar na göre %77 oran nda yaflama sa lanm flt r (33). Graft yetersizli i transplantasyon için büyük bir sorun iken günümüzdeki haz rlama tedavileri ile (total vücut, total lenfosit veya torakoabdominal flualama veya ATG/ALG ve siklofosfamid kombanisyonu ile yap lan tedavilerle) büyük bir komplikasyon oluflturmamaktad r. Hastan n yafl ile s kl ve fliddeti aras nda iliflki bulunan "graft versus host" (GVH) hastal transplantasyonun baflar s n hala s n rlamaktad r. Eriflkinlerde transplantasyondan sonra yaflama süresinin çocuklardan daha k sa bulunmas n n nedeni GVH hastal d r (34). Aplastik anemide GVH hastal n önlemek için donör T hücrelerinin yok edilmesine yönelik giriflimler iyi sonuç vermemifl ve primer graft yetersizli ine neden olmufltur. Vakalar n üçte ikisinden fazlas kardefl donöre sahip olmad için allogeneik kemik ili- i transplantasyonu az say da vakaya yap labilmektedir. Doku grubu uygun olan, akraba olmayan donörlerden yap lan transplantasyon ancak çocuklarda iyi sonuç vermifltir. Çocuklara yönelik bir çal flmada sitozin arabinozid, siklofosfamid, total vücut fl nlamas gibi yo un haz rlama tedavisi ile birlikte T hücreden yoksunlaflt r lm fl kemik ili- i transplantasyonunun baflar l oldu u bildirilmifltir (35). Eriflkinlerde ailevi olmayan donörlerden yap lan kemik ili i transplantasyonu umut verici de ildir. Yüksek graft reddi, GVH hastal, immun sistem düzelmesinin gecikmesinden dolay a r enfeksiyonlar transplantasyonu baflar s z k lmaktad r. Kemik ili i transplantasyonundan sonra malign tümör insidans aflikar artm flt r (36) ve bu risk 10 y l yaflayanlarda, genel topluma göre 8.3 kat daha fazla tespit edilmifltir (37). mmunsüpressif tedavi: Aplastik anemi tedavisinde immunsüpresyon antitimosit globulin (ATG) veya antilenfosit globulin (ALG), siklosporin, siklofosfamid ve glukokortikoidlerle sa lan r. HLA doku grubu uygun ailevi donörü olmayan veya hastan n yafl n n ileri olmas gibi çeflitli nedenlerden dolay ilik transplantasyonu yap lamayan vakalar için im- 12
Aplastik Anemi: Genel Bak fl D NÇOL G. munsüpressif tedavi etkili bir alternatif tedaviyi oluflturur. ATG insan timositleriyle, ALG duktus torasikus lenfositleriyle immunize olmufl at, tavflan veya keçi gibi hayvanlar n serumlar ndan sa lanan immunoglobulinlerdir. ATG veya ALG tek olarak kullan ld zaman %40 50 oran nda hematolojik yan t sa lar (38,39). Hematolojik cevap eritrosit ve trombosit gibi kan ürünlerine ihtiyaç duyulmama ve enfeksiyonlara e ilimli olmama olarak tarif edilir. A r aplastik anemili vakalarda ATG veya ALG ye T hücre fonksiyonunu inhibe eden siklosporinin ilave edilmesiyle %70 80 oran nda cevap al nm flt r (40,41) ve cevap verenler aras nda 5 y ll k yaflama %75 oran nda bulunmufltur (42). A r aplastik anemili çocuklar için siklosporin ve ATG kombinasyonu, tek bafl na uygulanan ATG den daha etkilidir. Siklosporin tek olarak kullan ld zaman etkisi ATG/ALG den daha düflüktür (43). Günümüzde ATG/ALG ve siklosporinden oluflan kombinasyon yani yo un immunosüpresif tedavi, standart tedaviyi oluflturur. Bu tedavi a r ve çok a r aplastik anemililere s n rl kalmay p, a r olamayan aplastik anemililerin tedavisinde de kullan lmaktad r (44). ATG ve ALG nin allerjik reaksiyon, serum hastal, çevre kan de erlerinde geçici düflme gibi yan etkileri bulunmaktad r. Atefl ve ürtiker fleklinde döküntülerle gözlenen allerjik reaksiyonlar tedavinin ilk iki gününde ortaya ç kar ve antihistaminiklere iyi cevap verir. Anafilaktik reaksiyon nadirdir. Tedaviye bafllamadan önce sensitizasyon deri testi (50 ng/ml linfoglobulin solüsyonu intradermal) ile veya intravenöz olarak az miktarda linfoglobulin solüsyonu (10 mg, 100ml serum fizyolojik içinde) yar m saatten fazla sürede verilerek araflt r l r. Serum hastal tedavinin 10 uncu ve 11 inci günlerinde görülür. Her iki linfoglobulin, ço unlukla (40 mg/kg/gün x 4 gün) fleklinde verilir. Fakat 5 mg/kg/günden 50 mg/kg/güne kadar de iflen dozlarda ve 4 günden 28 güne kadar de iflen sürelerde uygulamak da imkan dahilindedir (45). Siklosporin eriflkinlerde 12 mg/kg/gün ve çocuklarda 15 mg/kg/gün dozlar nda verildi i gibi tedavi flemalar na göre 3 7 mg/kg/gün dozlar nda da verilir ve uygulama süresi 6 12 aya kadar sürer (46, 47). Yan etkilerinin bafl nda nefrotoksisite gelir. Buna ilaveten difleti hipertrofisi, afl r k llanma, hipertansiyon ve tremor da görülür. Tedaviye cevap vermeyen veya nüks eden vakalara ikinci defa immunsüpressif tedavi yap larak hematolojik cevap sa lan r (40,42). kinci uygulanmada kullan lan linfoglobulin ilk uygulamadan farkl hayvan cinsinden elde edilmelidir. Parsiyel cevap, nüks, siklosporine ba ml l k, hematolojik olarak kompanse bir kemik ili i üzerine devam eden kronik bir immun sistem aktivitesini akla getirir. Yüksek dozda siklofosfamid (45 mg/kg/gün x 4 gün) aplastik anemi tedavisinde tek ilaç olarak kullan lm flt r (48). Hematolojik cevap ATG ve siklosporin kombinasyonuna göre daha iyi bulunmufltur. Fakat a r kemik ili i depresyonu öldürücü mantar enfeksiyonlara neden olmufltur (49). lk uygulamalar n sonuçlar na göre nüks, MDS ve PNH n n geliflmedi i bildirilmifl ise de uzun takipler sonucunda bu komplikasyonlar n geliflti i gözlenmifltir (50). Androjenler aplastik anemi tedavisinde kullan lm flt r ve oksimetholon halen kullan lmaktad r. Hematopoetik yetersizli i çok a r olamayan vakalarda hematolojik cevap al nm flt r (51,52). Etki mekanizmas iyi anlafl lamam flt r. Hematopoetik hücrelerin veya eritropoetin yap m üzerine olan etkisinden ziyade immunmodülatör olarak kabul edilir. Kortikosteroidler konvansiyonel dozlarda serum hastal n n tedavisinde kullan l r. Yüksek dozlarda metilprednisolon aplastik anemi tedavisinde kullan lm flt r. Sa lad düzelmenin k sa sürmesi, yan etkilerinin fazla olmas ve özellikle avasküler nekroza neden olmas bak m ndan tercih edilmemektedir (53). Hematopoetik büyüme faktörleri aplastik anemi tedavisinin ilk seçene i olamaz, çünkü aplastik anemi tedavisinde tek tedavi ajan olarak kullan ld zaman etkili bulunmam flt r (54). G CSF ve GM CSF aplastik anemili vakalarda uyguland sürece granülositlerin art fl na neden olabilir. G CSF, GM-CSF den daha az toksik ve daha etkili bulundu u için yo un immunsüpressif tedavi protokollar nda yer alm flt r. mmunsüpresif ilaçlarla kemik ili i fonksiyonunun düzelebilece i yaklafl k olarak ilk 3 ayl k sürede enfeksiyonlar önlemesi aç s ndan faydal bulunmufltur (40,42). Buna ilaveten immunsüpressif tedaviye cevap verme süresini k saltmas olas d r. 13
D NÇOL G. Aplastik Anemi: Genel Bak fl mmunsüpressif tedavi gören aplastik anemililerde geç komplikasyon olarak PNH ve MDS gibi klonal hastal klar geliflir. Bir aplastik anemi serisinde 7 y l içinde %13 PNH, %15 MDS ve lösemi riski tespit edilmifltir (55). Klonal hastal klar n geliflimi için sadece immunsüpresyonun etiolojik bir neden olarak kabul edilemeyece i, benzer sonuçlar n androjenlerle tedavi edilen hastalarda da al nmas yla görülmüfltür (52). Sonuç: Yeni teflhis edilmifl ve tedavi gerektiren aplastik anemili vakalar n tedavi seçiminde enerjik davran lmal d r ve immunosüpressif tedavi veya kemik ili i transplantasyonuna acele karar verilmelidir. Bu kararda hastan n yafl, aplastik aneminin fliddeti, kardefl donörün varl veya yoklu u ön planda yer al r. Allogeneik kemik ili i transplantasyonu vakalar n ço unda flifa sa lar. Fakat transplantasyonla ilgili mortaliteyle sonuçlanan komplikasyonlar mevcuttur. Günümüzde standart immunsüpressif tedaviyi ATG/ALG ve siklosporin kombinasyonu oluflturmaktad r. mmunsüpressif tedavi, hastalar n ço unda, hematopoezi çevre kan de erlerini normal s n rlar içine girecek kadar düzeltir. Böyle bir hematolojik cevab n al nmas uzun zaman gerektirebilir veya sitopeniler devam edebilir. Cevap veren vakalarda nüks olas l daima mevcuttur ve klonal hastal k (PNH, MDS/lösemi) geliflmesi beklenir. mmunsüpressif tedavi ile kemik ili i transplantasyonunun retrospektif mukayeseleriyle her iki tedavini sonuçlar n n birbirine yak n oldu u tespit edilmifltir (27,56,57). Yirmi yafl n alt ndaki vakalarda HLA-doku grubu uygun kardeflten yap - lan transplantasyonun sonuçlar n n çok iyi oldu u görülmüfltür. Kemik ili i transplantasyonuna haz rlama tedavilerinde radyasyondan kaç n lmas, geç olarak görülebilecek kanser riskini önleme aç - s ndan önem tafl maktad r. mmunosüpressif tedavi k rk yafl üzerindeki hastalarda uygulanacak ilk tedavi seçene i olmal d r. Allogeneik kemik ili i transplantasyonu bir veya iki kür olarak yap lan immunsüpressif tedavi yetersiz kal d zaman uygulanmal d r. Yafllar 20 40 aras ndaki çok a r aplastik anemili vakalar için immunsüpressif tedaviye yan t n iyi olmamas yüzünden allogeneik kemik ili i transplantasyonu tercih edilmelidir. Gene bu yafl grubunda immunosüpressif tedavi sonuçlar baflar s z ise transplantasyon yap lmal d r. Akraba olmayan HLA doku grubu uygun donör transplantasyonu ancak çocuklar için düflünülmelidir (35). Edinsel aplastik anemi tan s nda Fankoni anemisi, konjenital diskeratoz gibi herediter aplastik anemiler daima hat rlanmal ve kesin varl veya yoklu u ortaya konmal d r. Herediter aplastik aneminin ilk tedavi seçene i allogeneik kemik ili i transplantasyonudur (58). Her ne kadar genetik kusuru heterozigot olarak tafl yan kardefller dönor olarak kabul edilse de bu vakalarda allogeneik kemik ili i transplantasyon flans azd r ve mmunsüpressif tedavi de etkili de ildir. KAYNAKLAR 1. Ehrlich P: Über einen Fall von Anamie mit Bemerkungen über regenerative Veranderungen des Knochenmarks. Charité Annal. 1888; 13:300. 2. Chauffard M: Un cas d anémie pernicieuse aplastique. Bull Soc Med Hop Paris, 1904; 21:313. 3. Young NS and Maciejewski JP. Aplastic Anemia. Hematology Basic Principles and Practice, 3rd Edition. Edits. R Hoffman, E.J. Benz, S.J Shattil, B Furie, HJ Cohen, LS Silberstein, P McGlove, Churchill - Livingstone, New York, 2000; P: 298-331. 4. Williams DM: Pancytopenia, aplastic anemia and pure red cell aplasia. Wintrobe s Clinical Hematology. 10th editiom, Eds. G Rlee, J Foerster, J Lukens, F Paraskevas, JP Greer, GM Rodgress. Williams and Wilkins, Baltimore, Volume 1, 1999; p: 1449-484. 5. Maciejewski JP, Anderson S, Katevas P, Young NS: Phenotypic and functional analysis of bone marrow progenitor cell compartment in bone marrow failure. Br J Heamatol. 1994; 87:227. 6. Knospe WH, Crosby WH: Aplastic anemia: A disorder of the bone marrow sinusoidal microcirculation rather then stem cell failure? Lancet 1971; 1:20. 7. Marsh JC. Hematopoietic growth factors in the pathogenesis and for the treatment of aplastic anemia. Semin Hematol. 2000; 37:81. 8. Mathé G, Amiel JL, Schwarzenberg L et al. Bone marrow graft in man after conditioning by antilymphocytic serum. Br Med J. 1970; 2:131. 9. Anderson KC, Weinstein HJ. Transfusion associated graft versus host disease. N Engl J Med. 1990; 323: 315. 10. Kagan WA, Ascensae JA, Pahwa RN et al. Aplastic anemia: presence in human bone marrow cell that suppress myelopoiesis. Proc Natl Acad Sci USA. 1976; 73:2890. 11. Zoumbas NC, Djeu JY, Young NS. Interferon is the suppressor of hematopoiesis generated by stimulated lymphocytes in vitro. J mmunol. 1984; 133:769. 12. Selleri C, Sato T, Anderson S et al: Interferon gamma and tumor necrosis factor α suppress both early and late stages of hematopoiesis and induce programmed cell death. J Cell Physiol. 1995; 165:538. 14
Aplastik Anemi: Genel Bak fl D NÇOL G. 13. Luther Wyrsch A, Nissen C, Wodnar- Filipowicz A. Intracellular Fas ligand is elevated in T lympocytes in severe aplastic anemia. Br J Haematol. 2001; 114: 884. 14. Lee J-J, Kook H, Chung I-J et al. Telomere length in patients with aplastic anemia. Br J Haematol. 2001; 112:1025. 15. Young NS, Alter BP. Aplastic anemia: acquired and inherited. Philadelphia, WB. Saunders. 1994. 16. Nimer SD, Ireland P, Meshkinpour A, Frane M. An increased HLA-DR2 frequency is seen in aplastic anemia patients. Blood 1994; 84:923. 17. Nakae S, Takamatsu H, Chuhja T. Et al. Identification of a specific HLA class II haplotype strongly associated with susceptibility to cyclosporine dependent aplastic anemia. Blood 1994; 84:4257. 18. Schattenberg DG, Stillman WS, Gruntmeir JI et al.: Peroxidase activity in murine and human hematopoietic progenitor cells: potential relevance to benzene induced toxicity. Mol Pharmacol 1994; 46:346. 19. Watanabe KH, Bois FY, Daisey JM. Et al. Benzene toxicokinetics in humans: exposure of bone marrow to metabolites. Occup Environ Med. 1994; 51:414. 20. Pathak DN, Levay G, Bodell WJ. DNA adduct formation in the bone marrow of B6C3F1 mice treated with benzene. Carcinogensis. G: 1995;1803. 21. Aksoy M, Dinçol K, Akgün T. Et al. Hematological effects of chronic benzene poisoning in 217 workers. Br J Ind Med. 1971; 28:296. 22. Aksoy M. Benzene as a leukemogenic and carcinogenic agent. Am J Ind Med. 1985; 8:9. 23. Aksoy M, Erdem fi, Dinçol G et al. Aplastic anemia due to chemicals and drugs: a study of 108 patients. Sex Transm Dis. 1984; 11:337. 24. Brown KE, Tisdale J, Dunbar CE, Baret AJ, Young NS. Hepatitis associated aplastic anemia. N Eng J Med. 1997; 336:1059. 25. Tzakis AG, Arditi M, Whitington PE et al. Aplastic anemia complicating orthotopic liver transplantation for non A, non B hepatitis. N Eng J Med 1988; 319: 393. 26. Camitta BM, Thomas ED, Nathan DE et al. A prospective study of androgens and bone marrow transplantation for treatment of severe aplastic anemia. Blood 1979; 53:504. 27. Bacigalupo A, Hows J, Gluckman E, et al. Bone marrow transplantation (BMT) versus immunosuppression for the treatment of severe aplastic anemia (SAA): A report of the EBMT SAA working party. Br J Haematol. 1988; 70:177. 28. Negedank W, Welsman D, Bey TM, et al. Evidence for clonal disease by magnetic resonance imaging in patients with hypoplastic marrow disorders. Blood 1991; 78:2872. 29. Deeg HJ, Self S, Storb R et al. Decreased incidence of marrow graft rejection in patients with severe aplastic anemia: changing impact of risk factors. Blood 1986; 68:1363. 30. Menitove JE. Platelet transfusion for alloimmunized patients. Clin Oncol. 1983; 2:587. 31. Strauss RG. Therapeutic granulocyte transfusion in 1993. Blod 1993; 81:1675. 32. Storb R, Etzioni R, Anasetti C at al. Cyclophosphamide combined with antithymocyte globulin in preparation for allogeneic marrow transplantion in patients with aplastic anemia. Blood 1994; 84:941. 33. Bacigalupo A, Brand R, Oneto R et al. Treatment of acquired aplastic anemia: bone marrow transplantation compared with immunosuppressive therapy the European Group for Blood and Marrow Transplantation experience. Semin Hematol. 2000; 37:69. 34. Bacigalupo A. Treatment of severe aplastic anemia. Clinical Heamatology. Ed. Gordon Smith, Volume 2. London: Bailliere Tindall, 1989; p:19-36. 35. Margolis D, Camitta B, Pietryga D, Keever Taylor C. Unrelated donor bone marrow transplantation to treat severe aplastic anemia in children and young adults. Br J Haematol. 1996; 94:65. 36. Socié G, Henry Amar M, Cosset JM, Devergie A, Grinsky T, Gluckman E. Increased incidence of solid malignant tumors after bone marow transplantation for severe aplastic anemia. Blood 1991; 78:277. 37. Curtis ER, Rowling PA, Deeg J et al. Solid cancers after bone marrow transplantation. N Engl J Med. 1997; 336:897. 38. Young NS, Barrett AJ: The treatment of severe acquired aplastic anemia. Blood 1995; 85:3367. 39. Frickhofen N, Rosenfeld SJ. Immunosuppressive treatment of aplastic anemia with antithymocyte globulin and cyclosporin. Semin Hematol 2000; 37: 56. 40. Bacigalupo A, Broccia G, Corda G et al. Antilymphocyte globulin, cyclosporin and granulocyte colony stimulating factor in patients with acquired severe aplastic anemia (SAA): a pilot study of the EBMT SAA working party. Blood 1995; 85:1348. 41. Rosenfeld SJ, Kimball J, Vining D, Young NS. Intensive immunosuppression with antithymocyte globulin and cyclosporin as treatment for severe acquired aplastic anemia. Blood 1995; 85:3058. 42. Bacigalupo A, Bruno B, Saraco P et al. Antilymphocyte globulin, cyclosporine, prednisolone and granulocyte colony stimulating factor for severe aplastic anemia: an update of the GITMO/EBMT study on 100 patients. European group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) Working Party on severe Aplastic anemia and the gruppo Italiano Trapianti di Midolia Osseo (GITMO). Blood 2000; 95:1931. 43. Ragavacher A, Kolbe K, Höffken K et al. A randomized trial of standart immunosuppression versus cyclosporine and filgrastim in severe aplastic anemia. Blood 1997; 90: (Suppl 1): 439 a (abstr). 44. March J, Schrezenmeier H, Mari P, lhan O et al. Prospective randomized multicenter study comparing cyclosporine alone versus the combination of antithymocyte globulin and cyclosporine for treatment of patients with non severe aplastic anemia: A report from the European Blood and Marrow Transplant (EBMT) severe Aplastic Anemia Working Party. Blood 1999; 93:2191. 15
D NÇOL G. Aplastik Anemi: Genel Bak fl 45. Heyworth MF. Effect of anti lymphocytic globulin in human subjects. J Immunol. 1981; 43:793. 46. Leeksma OC, Thomas LLM, Vander Leslie J et al. Effectiveness of low dose cyclosporine in acquired aplastic anemia with severe neutropenia. Neth J Med. 1992; 41:143. 47. Schrezenmeier H, Schlander M, Ragavachar A. Cyclosporin A in aplastic anemia. Report of a workshop. Ann Hematol. 1992; 65:33. 48. Brodsky KA, Sensenbrenner LL, Smith BD et al. Durable treatment free remission after high dose cylosphosphamide theraphy for previously severe aplastic anemia. Ann Inter. Med. 2001; 135:477. 49. Tisdale JF, Dunn DE, Geller NL et al. High dose cyclophosphamide in severe aplastic anemia: a randomize trail. Lancet 2000; 365:1554. 50. Tisdale JF, Maciejewski JP, Nunez O, Rosenfeld SJ, Young NS. A randomized trial comparing antithymocyte globulin and cyclosporin to cyclophosphamide and cyclosporin for initial treatment in severe aplastic anemia: results of long term follow up. Blood 2001; 98: (Suppl 1): 223 a (abstr). 51. Gardner FH, Suneja HS. Androstane theraphy to treat aplastic anemia in adults: an uncontrolled pilot study. Br J Haematol. 1987; 65:295. 52. Najean Y, Haguenauer O. Long term (5 to 20 years) evaluation of nongrafted aplastic anemia. Blood 1990; 76: 2222. 53. Marsh JCW, Zamas A, Hows JM et al. Avasculer necrosis after treatment of aplastic anemia with antithymocyte globulin and high dose methylprednisolone. Br J Haematol. 1993; 84:731. 54. Marsh JCW, Socié G, Schrezenmeier H, et al. Haematopoietic growth factors in aplastic anemia: a cautionary note. Lancet 1994; 344:172. 55. Socié G, Henry Aman M, Bacigalupo A, et al. Malignant tumors occuring after treatment of aplastic anemia. N Engl J Med. 1993; 329:1152. 56. Paquette RL, Tebyani N, Frane M, et al. Long term outcome of aplastic anemia in adults treated with antithymocyte globulin: Comparison with bone marrow transplantation. Blood 1995; 85:283. 57. Doney K, Leisensing W, Storb R, et al. Primary treatment of acquired aplastic anemia: Outcomes with bone marrow transplantation and immunosuppressive therapy. Ann Inten Med. 1997; 126:107. 58. Gluckman E, Auerbach AD, Horowitz MM, et al. Bone marrow transplantation for Fanconi anemia. Blood 1995; 86:2856. 16