KRİYOCERRAHİ VE AĞIZ CERRAHİSİNDE KULLANIM ALANLARI

KRİYOCERRAHİ VE AĞIZ CERRAHİSİNDE KULLANIM ALANLARI CRYOSURGERY AND ITS UTILIZATION TO ORAL SURGERY A. Harika KUTLUAY 1 Dilek Aynur ÇANKAL 2 Süleyman BOZKAYA 3 ÖZET Dondurma yoluyla doku yıkımı metodu olan kriyocerrahi, çeşitli lezyonların tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Kriyocerrahi kolay uygulanması, yüksek tedavi oranı ve iyi kozmetik sonuçları nedeniyle tercih edilmektedir. Bu tekniğin dezavantajı özel ekipman gerektirmesidir. Bu derlemede, aşırı soğuğun dokular üzerinde oluşturduğu etkiler değerlendirilerek, kriyocerrahinin ağız cerrahisindeki endikasyonları, avantaj, dezavantaj ve komplikasyonları ile hasta seçimi hakkında genel bilgiler verilmiştir. Donma ısısını monitörize eden tekniklerin gelişmesi ve yeni kriyojenlerin kullanıma girmesi ile gelecekte kriyocerrahi uygulamasının çeşitli tıp dallarında daha yaygın olarak kullanılacağı düşünülmektedir. Anahtar Kelimeler: Kriyocerrahi, kriyojenler, ağız cerrahisi SUMMARY Cryosurgery, an effective method of tissue destruction by freezing, has been widely used to treat various lesions. Cryosurgery is preferred due to its simple application, high cure rates and good cosmetic results. Requirement of special equipment is disadvantage of this technique. In this review, an overall information is given about the indications of cryosurgery in oral surgery and its advantages, disadvantages and complications along with the selection of patients considering the effects of extreme cold to the tissues. By development of new techniques that monitor the freezing temperature and by use of new cryogens, it is thought that cryosurgery will be used widely in the future in different disciplines of medicine. Key Words: Cryosurgery, cryogens, oral surgery Makale Gönderiliş Tarihi : 29.06.2009 Yayına Kabul Tarihi : 05.10.2009 1 Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı, Dt. 2 Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı, Prof.Dr. 3 Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı, Dr. 53

Kutluay AH, Çankal DA, Bozkaya S GİRİŞ Kriyojenik cerrahi, kriyoablasyon ya da kriyokoagulasyon olarak da adlandırılan 2 kriyocerrahi yöntemi, Latince kryos kelimesinden kaynağını alan ve uygulandığı dokudaki hücreleri dondurmak yoluyla doku nekrozuna yol açan bir tedavi metodudur. TARİHÇE Kriyocerrahinin tarihi oldukça eskilere dayanmaktadır. Mısır papirüslerinde M.Ö.3000 yılında soğuk kompreslerin Mısırlılar tarafından kompound kafa kırıklarında, göğüs yaralanmalarında 16 ve enfekte yaralarda 11,16 uygulandığı bildirilmiştir. Soğuk uygulamalarının tıbbi tedaviler arasına girmesi, Dr. James Arnott un çalışmalarıyla başlamıştır. Arnott soğuğun hem anestetik hem terapötik etkisini bir arada gösterdiği ilk cihazı geliştirmiştir 11. Kriyocerrahinin gelişiminde en önemli aşama 17. yüzyılın sonlarında atmosferik gazların sıvılaştırılabileceğinin keşfedilmesi olmuştur 2,10,11. İkinci önemli gelişme, 1899 yılında J.Dewar tarafından geliştirilen ve bu gazların depolanabildiği, halen kendi adıyla anılan vakum tankının keşfedilmesidir 2,11. Kriyocerrahiyi dermatolojide ilk kullanan kişi Newyork lu dermatolog White, 1899 yılında deri kanserlerini etkin olarak tedavi etmiştir 10,11. 1900 lü yıllarda dokunun donma derinliğinin ultrasonografik olarak belirlendiği görüntüleme yöntemleri eşliğinde uygulamalar başlamıştır. 1942-1970 yılları arasında, likit nitrojen ve diğer kriyojenik ajanların kullanıldığı kriyocerrahi cihazları geliştirilmiştir. 1800 lü yıllarda başlayan ve 1968 yılında bugün kullandığımız haline getirilen kriyocerrahi yöntemi, günümüzde sıklıkla kullanılmaktadır 2. KRİYOCERRAHİDE DOKU HASARININ MEKANİZMASI Yapılan araştırmalar sonucunda dokuların bir kısmında donma olayının -2 C de başladığı, ancak çoğu hücrelerin -5 C veya daha altındaki bir ısıda donduğu ve -20 C nin, daimi hücre harabiyeti için ideal olduğu bildirilmiştir. Probun ucu ile -20 C sınırındaki alan letal alan olarak adlandırılır. Bu alan içindeki hücreler kriyonekroza uğrarlar. -20 C ve 0 C arasındaki bölgede bulunan hücreler ise donmadan kurtulurlar. Bu önemli bölge iyileşme alanını oluşturur 1,19. Günümüze kadar kriyocerrahlar, -20 C i malignite tabanında oluşan en soğuk ısı olarak kullanırken, günümüzde bazal ve skuamöz hücreli karsinomaların tedavisinde lezyonu tamamen dondurabilmek için -50 C lik ısı derecesinin gerekli olduğu savunulmaktadır 10. Gage ve Baust 1998 yılında kesin hücre ölümü için -50 C yi rehber olarak önermişlerdir 7,14. Kriyocerrahi uygulaması sırasında oluşan hasar temel olarak, donmanın hücrelerde oluşturduğu direkt etki ile erimenin oluşturduğu vasküler staza bağlıdır 10. Donmanın dokudaki hasar etkisi erken ve gecikmiş olarak iki şekilde gerçekleşir. Erken doku hasarı soğuma ve donma ile ilişkili iken, kriyocerrahi uygulamasını takip eden birkaç saat içinde meydana gelen gecikmiş doku hasarı, vasküler staza bağlı olarak ortaya çıkar 7. Düşük ısının yumuşak ve sert dokular üzerine uygulandığı zaman oluşturduğu biyolojik değişiklikler iki mekanizma ile meydana gelir. Bu mekanizmalar direkt ve indirekt etkilerdir 11. 1. Direkt Etkiler 1- İntrasellüler ve ekstrasellüler sıvılarda buz kristalleri oluşur. 2- Hücrelerde dehidratasyon ve elektrolitik değişiklikler meydana gelir. 3- Aşırı soğuk hücresel enzimler üzerinde inhibitör etki yapar. 4- Hücre membranındaki ve mitokondrilerdeki lipit protein kompleksleri denatüre olur. 5- Buz kristallerinin yeniden erimesi sırasında intrasellüler elektrolit seviyesinin ve hücre membranı permeabilitesinin artması nedeniyle ekstrasellüler sıvı hücre içine girer. Bu da hücrelerin şişmesine ve yırtılmasına neden olur 11,29. Donmadan sonra, erime süresince özellikle -20 C ila -25 C de rekristalizasyon olarak adlandırılan süreç gerçekleşir yani buz kristalleri birbiriyle kaynaşır ve membran için zararlı daha büyük kristaller oluşur. Erime ile ekstrasellüler çevre kısa sürede hipotonik hale gelir, su zarar görmüş hücrelere girer, hücre hacmi artar ve membran yırtılabilir. 2. İndirekt Etkiler 1- Vasküler Etkiler: Donma sırasında tam bir vasküler staz oluşur. Kan akımı 10 dakika sonra nor- 54

Kriyocerrahi male döner. Vasküler değişiklikler ve kan akımındaki staz mikrotrombüse yol açarak iskemik nekroz oluşturur 11,15,19. 2- İmmünolojik Etkiler: Normalde hücre içinde mevcut olan antijenik maddelerin hücrenin soğuk tesiri ile parçalandıktan sonra serbest hale geçmesi ve donma olayının moleküler yapıda bir değişim meydana getirmesinden doğar 11,15,19. DONMA-ERİME SİKLUSLARI Kriyocerrahideki doku hasarı mekanizmasını anlamak, kriyocerrahinin önemli parçası olan donmaerime sikluslarının incelenmesini gerektirir. Dondurulan her dokunun soğuma-ısınma parametreleri değişkenlik gösterir. Örneğin, kriyocerrahi probuna yakın olan doku çabuk soğurken, periferal doku yavaşça soğur. Erime dereceleri ve zamanları da farklılık gösterir. Donma süresi, dondurulan dokunun hacmine, derinliğine ve cerrahın tecrübesine göre saniyelerden dakikalara kadar değişmektedir 29. Hızlı erime hücrelerin ölümüne engel olacağı için, erime süresi hızlandırılmamalıdır. Erime süresinin daha uzun olması, buz kristallerinin çok büyümesi ve erime etkilerinin artması sebebiyle hücrelere verilen zararı artıracaktır. Yapılan araştırmalar, hücre ölümü mekanizmasında yavaş erimenin hızlı soğutmadan daha önemli olduğunu göstermiştir 14. Donma-erime sikluslarının tekrarlanması son olarak meydana gelen nekrozu önemli ölçüde artırır. Donma-erime siklusları arasındaki boşluk da önemli bir faktördür. Bu süreç uzun tutulursa takibindeki donma siklusu daha verimli olur 14. Yavaş donma ekstrasellüler, hızlı donma ise intrasellüler buz oluşumuna yol açar. Yavaş erime sırasında dokularda elektrolit ve kimyasal madde artışı görülür. Bu nedenle hızlı donma ve yavaş erime teknik açıdan tercih edilmektedir 10,21. KRİYOJENİK LEZYON Kriyojenlerin cerrahi uygulanması sonucu kriyolezyon meydana gelir. Kriyolezyonun gelişimi dokunun ısı iletkenliği, lezyona komşu dokunun kendine özgü ısısı ve dokunun kan perfüzyon oranı tarafından yönetilir 19. Kriyolezyon dondurulan dokunun hacmine tamamen uyumlu, sınırları keskince belli nekroz ile karakterizedir. Kriyolezyonun merkezi tamamıyla nekroze olurken periferindeki 2-5 mm lik doku ise kısmen zarar görür 14. EKİPMAN Ekipman, şiddetli soğuğun elde edilmesinde kullanılan ajan olan kriyojen bir madde ve bunu lezyona uygulayacak aksesuarlardan oluşmaktadır. Kriyocerrahi uygulamasında nitröz oksit, likit nitrojen, karbon dioksit gibi pek çok kriyojen madde kullanılmaktadır 10,27,29 (Tablo I). En soğuk ve en geniş hacmi hasara uğratan kriyojen olması 10 nedeniyle yumuşak doku lezyonlarının tedavisinde en sık likit nitrojen tercih edilmektedir. Ucuz olup hastalar tarafından kolay kabul edilen likit nitrojen 1,27, izole edilmiş bir Dewar tankında güvenli bir basınçta saklanmalıdır 10,13. Kriyocerrahi uygulamalarında çapları 1 mm den 30 mm e kadar değişen temas probları kullanılmaktadır. Lezyonun çeşidine göre seçilen prob farklı olmaktadır. Kriyocerrahi öncesinde uygulanan problar, huni şeklindeki araçlar ve ısıya duyarlı uçları mutlaka otoklavda, en az 5 dakika süre 250 C de sterilize edilmelidir. Hastalar arasında kontaminasyon oluşmasını engellemek amacıyla bir kez kullanılıp değiştirilebilen pamuk uçlu aplikatörler, huni şeklinde aygıtlar ve plastik kaplar kullanılabilir 10. KRİYOCERRAHİ TEKNİĞİ Kriyocerrahi tekniğinin temel özellikleri, letal sıcaklığa çabuk ulaşma, erimenin yavaş olması ve donma-erime sikluslarının tekrarlanmasıdır 14. Bu amaçla kriyojenlerin dokuya uygulamasında başlıca iki sistem vardır 11,29. Tablo I. Bazı kriyojen maddeler ve donma dereceleri Kriyojen Maddeler Donma Dereceleri ( C ) Nitröz oksit -90 Likit nitrojen -196 Likit argon -185,7 Freon 114 +4 Freon 22-41 Freon 12-29,8 Klorodiflorometan -41 Dimetileter ve propan -24,-42 Karbondioksit (solid) -78,5 Helyum -189,5 55

Kutluay AH, Çankal DA, Bozkaya S 1- Açık sistem: Açık sistemde tekniğe bağlı olarak kriyojenin soğuk etkisi derin dokulara penetre olamayıp, sadece 2 mm derinliğe kadar dondurma işlemi yapabilmektedir 11. Bununla birlikte açık sistem ekstra alet gerektirmeyen, likit nitrojen ve pamuk çubukların ucuza elde edilebileceği 29, kolay uygulanabilen bir teknik olup, geniş, benign ve enflamatuvar yüzeyel lezyonlarda kapalı sisteme üstünlük sağlamaktadır 11. Yüzeyel lezyonlarda kullanılan bu sistemde, karbondioksit (-78.5 C) veya likit nitrojen (-196 C) direkt olarak lezyon üzerine uygulanmaktadır. Bu uygulama iki şekilde yapılmakta olup, birincisi çok ince çubukların ucuna sarılan pamukların direkt olarak likit nitrojene batırılması ve lezyon üzerine tatbikidir. Lezyonun çapına uygun pamuk uçlu çubuklarla yapılan bu uygulamaya dipstick teknik denilmektedir 10,31. Bu tekniğin dezavantajları, kontaminasyona yol açabilmesi ve derin dondurmalarda kontrolünün zor olmasıdır 10. Açık sistemdeki ikinci yöntem bu amaçla geliştirilmiş olan likit nitrojen spreylerinin direkt olarak lezyon üzerine sıkılması ile soğuk tatbikidir. Lezyon üzerinde sprey rahatlıkla dolaştırılabilir ve geniş yüzeylere kolaylıkla uygulanabilir. Ancak dokuya yapılan sprey işlemi sırasında likit nitrojenin uçması sonucu kriyojenin donma etkisi azalabilmektedir 11. 2- Kapalı Sistem: Daha derin lezyonlarda kullanılabilen kapalı teknikte kriyojenin lezyonla direkt ilişkisi yoktur 29. Hassas ve kompleks aletlerin kullanımını gerektirir 27. Kapalı bir kriyocerrahi sisteminin kriyojen silindiri, basınç subabı, kriyojen, kriyotabanca ve kriyoprob ile uçları olmak üzere beş ana bölümü vardır. Probun ucu iyi iletken bir metalden yapılmış olup, kriyojenin tüm ısısını lezyon üzerine iletir. Kapalı sistem ile uygulanan bölgede daha keskin sınırlı donma ve nekroz sağlanır. Donma, merkezi bir odaktan düzgün bir şekilde yayılır. Proba, lezyon üzerine uygulanırken baskı yapılarak dokuların sıkıştırılması ve düşük ısının daha derinlere homojen olarak iletilmesi sağlanır. Yüzeyel dondurma, 2 cm den derin lezyonlarda başarısız olmaktadır. Yüzeyde minimum, derinde maksimum etkiyi elde etmek için intralezyoner kriyocerrahi yöntemi, özel uçlar ile direkt lezyonun tabanına uygulanır. Kriyocerrahinin tekniklerine ek olarak, dondurulmuş karbondioksidin kuru, katılaştırılmış çubuk ya da kalıplar halinde direkt olarak deriye uygulandığı karbondioksit tekniği de sıralanabilir 10. Donma Derecesinin Ölçülmesi: Oluşturulan etkinin yeterli olup olmadığını belirlemek için donma derecesini bilmek çok önemlidir. Kriyocerrahi uygulanırken hedef dokuda, etraftaki normal dokuyu da içine alacak şekilde bir buz topu oluşumu hem görülebilir, hem palpe edilebilir. Bu değerlendirmeyi yaparken kullanılan ölçütler vardır: 1. Donma zamanı 2. Halo erime zamanı: Lezyonun çevresindeki normal dokudaki erime zamanı Koplet erime zamanı: Tüm buz topunun erime zamanı 3. Hedefte oluşan buz topunun ölçülmesi: Buz topu özellikle hızlı dondurma sırasında daha belirgin olmaktadır 10. Derin dondurma söz konusu olduğunda donma derecesini belirlemek oldukça güç olmaktadır. Özellikle malign lezyonların kriyocerrahisi sırasında ek monitörizasyon yöntemlerine ihtiyaç vardır. Bunlar: 1- Termokapıl kullanımı: Isıya duyarlı uçların lezyon tabanına yerleştirilmesi ve ısının pirometre tarafından değerlendirilmesidir. Termokapıl, kriyocerrahi ile tedavi edilen lezyonun marjinal bölgelerindeki ısıyı izleme olanağı verir. Kriyocerrahi uygulanan alan ile çevresindeki ısı farklılıkları termokapıl kullanımının gerekliliğini gösterir 9,19 (Şekil 1). 2- Elektrodlardan faydalanarak elektrik empedansının ölçümü: Bu tekniğin esası donma sırasında elektrik iletiminin artmasına dayanmaktadır. 3- Ultrasonografi tekniği: Lezyonun kalınlığını ve ısıya duyarlı uçların nereye yerleştirileceğini belirler. 4- Lateral yayılımın hesaplanması da donma derecesinin belirlenmesinde çok önemli bir parametredir 10. Günümüzde CT, MRI, ve elektrik empedans tomografi monitarizasyon için kullanılmaktadır 7. 56

Kriyocerrahi Dokunun Cevabı Kriyocerrahinin sert dokularda oluşturduğu etkiler incelendiğinde kemik dokusundaki değişikliklerin nekrotik, osteojenik ve remodelasyon dönemi olmak üzere üç aşamada olduğu bildirilmiştir 11. İnsan organizmasında dokuların donmaya karşı hasarlanmaları farklı derecelerde olmaktadır (Tablo II). Kollajen fibriller ve kıkırdak doku donmaya oldukça dirençlidir. Melanositler, keratonistlere göre donmaya karşı daha duyarlıdır. Örneğin, melanositler -4 C ila -7 C de ölürken, keratinositlerde hasar oluşması için -30 C ila -40 C lik soğutma gerekir 10,27. Şekil 1. Kriyocerrahi uygulanan alan ile çevresindeki ısı farklılıkları Bu yöntemler kullanılmazsa dokunun yıkımının gerçekleştirildiği kesin olarak değerlendirilemez 19. KRİYOCERRAHİ UYGULANMASINDA TEMEL PRENSİPLER Benign Lezyonlar Benign lezyonların tedavisinde bir donma-erime siklusunun açık sprey tekniği ile, lezyonların büyüklüğüne göre değişmesi ile birlikte 3-60 saniye süreyle uygulanması yeterli olmaktadır. Premalign Lezyonlar Premalign lezyonların tedavisinde daha uzun donma zamanı kullanılmaktadır. Lezyon tipine ve derinliğine bağlı olarak bir veya iki donma-erime siklusu uygulanmaktadır. -25 C ila -50 C derece arasındaki donma ısıları tercih edilmektedir. Keratoakantoma ve lentigo maligna, malign lezyonların kriyocerrahi prensipleri ile tedavi edilmelidir. Malign Lezyonlar Bir santimetrelik bir alan için 30-60 saniyelik bir dondurma uygulanmalıdır. Lateral yayılım en az 3-5 mm olmalıdır. 3 mm den daha derin lezyonların tedavisinde 2 donma-erime siklusu uygulanmalıdır. Lezyon tabanında ölçülen ısının -40 C ila -60 C olması tercih edilmektedir. Büyük lezyonlarda lezyonun shave eksizyon ile destrüksiyonundan sonra kriyocerrahi uygulamasıyla daha başarılı sonuçlar alınmaktadır 10. Kriyocerrahinin ağız mukozasında oluşturduğu klinik olarak izlenebilen değişiklikler: İlk 24 saat içinde dokuda hiperemi ve hafif bir şişlik, daha sonra sınırları oldukça belirgin bir nekrotik alandır 11,14. Geç dönemde donmuş doku çevresinde demarkasyon başlar ve nekrotik bölge atılır. Hastada bu dönemde hafif ağrı şikayeti olabilir. Benign ve premalign lezyonlar, 2-4 hafta, malign lezyonlar ise 4-6 hafta içerisinde iyileşme eğilimindedirler 10. Postoperatif Bakım: Benign lezyonların kriyocerrahisi sonrasında genellikle postoperatif bakım gerekmemektedir. Malign lezyonların tedavisinden sonra, eksudatif aşamada su ve sabun ile yıkama, hidrojen peroksit, alkol ve antibiyotikli pomad uygulaması, iyileşmenin zor olduğu vakalarda ise sentetik örtücülerin kullanılması önerilmektedir 10. Tablo II. Farklı hücre tiplerinin soğuğa karşı gösterdiği hassasiyet Melanositler soğuğa en çok hassasiyet Bazal Hücreler Spinoz Hücreler Keratinositler Bakteriler Bağ Dokusu Sinir Bağ Dokusu Kılıfı Endotel Kan Damarları Virüsler soğuğa en az hassasiyet 57

Kutluay AH, Çankal DA, Bozkaya S KRİYOCERRAHİNİN ENDİKASYONLARI Kriyocerrahinin; dermatoloji, nörocerrahi, üroloji, jinekoloji 5,11,13, oftalmoloji, onkoloji 5,13, plastik cerrahi, gastroenteroloji, kulakburun-boğaz ve ağız cerrahisinde kullanım alanlar bulunmaktadır 11. Kriyocerrahi çeşitli benign ve malign deri lezyonlarının tedavisinde uygulanabilmektedir 8,10. Resim 1. Kliniğimizde tedavi edilen 57 yaşında erkek hastanın diaskopi yöntemiyle klinik olarak hemanjiyom tanısı konan, sağ tüber palatinal mukozada lokalize lezyonu Resim 2. Sağ tüber palatinal mukozada lokalize hemanjiyomun kriyocerrahi ile tedavisinden 3 gün sonraki görünümü Resim 3. Kliniğimizde tedavi edilen 76 yaşında erkek hastanın sağ vestibül mukozasında lokalize hemanjiyom Resim 4. Sağ vestibül mukozada lokalize hemanjiyomun kriyocerrahi ile tedavisi sırasında görünümü Resim 5. Sağ vestibül mukozada lokalize hemanjiyomun kriyocerrahi ile tedavisinden 2 hafta sonraki görünümü Resim 6. Kliniğimizde tedavi edilen 43 yaşında erkek hastanın sol alt dudağında lokalize mukosel 58

Kriyocerrahi Resim 7. Sol alt dudakta lokalize mukoselin kriyocerrahi ile tedavisinden 1 hafta sonraki görünümü Resim 8. Kliniğimizde tedavi edilen 59 yaşında kadın hastanın sol bukkal mukozasında lokalize fibrom Resim 9. Sol bukkal mukozada lokalize fibromun kriyocerrahi ile tedavisinden 3 hafta sonraki görünümü Gage ve Baust 13 yayınladıkları makalede; kriyocerrahinin, deri kanserlerinde, göz, beyin, farinks, larinks, bronşiyal, karaciğer, pankreas, böbrek, prostat, kemik, meme tümörlerinde ve ağız kanserlerinde uygulanabileceğini belirtmişlerdir. Kriyocerrahinin ağız cerrahisindeki kullanım endikasyonları ise şunlardır: Hemanjiyom gibi kanama kontrolünün güç olduğu vasküler anomaliler (Resim 1-5), Hiperplastik oluşumlar, epulis fissuratum, mukoza kistleri, mukosel (Resim 6,7) ve fibrom (Resim 8,9) gibi küçük hacimli benign lezyonlar, Liken planus (Resim 10,11) ve lökoplaki gibi atipik epitelyal oluşumlar ve prekanseröz lezyonlar, Malign melanom, osteosarkom, adenokistik karsinom, karsinoma in situ, skuamöz hücreli karsinom gibi malign lezyonlar, Resim 10. Kliniğimizde tedavi edilen 27 yaşında kadın hastanın sağ bukkal mukozasında lokalize liken planus Resim 11. Sağ bukkal mukozada lokalize liken planusun kriyocerrahi ile tedavisinden 2 hafta sonraki görünümü Herpes lezyonları, kaposi sarkomu gibi viral lezyonlar, Piyojenik granülom, diskoid lupus eritematozus gibi enflamatuvar lezyonlar, 59

Kutluay AH, Çankal DA, Bozkaya S Paroksismal trigeminal nevralji 11,21. Hemanjiyomlar, kriyocerrahi için çok uygun lezyonlardır. Çünkü normal cerrahi prosedürde ciddi kanama problemleri ile karşılaşılabilmektedir. Bu lezyonlardan biyopsi yapılması da yine aynı sebeple tedavi şeklini değiştirebilir ve komplike hale getirebilir. Bu nedenle bu lezyonlar, hastanın hikayesi alınarak ve palpasyon yapılarak arteriovenöz malformasyonlardan; diaskopi yöntemi uygulanarak mavi nevustan ayırıcı tanısı yapılıp hemanjiyom klinik tanısı konarak, kriyocerrahi ile kan kaybı olmadan tedavi edilirler ve operasyon sonrası minimum skarla iyileşirler 6,11. Tal ve arkadaşları, dudakta lokalize hemanjiyomları kriyocerrahi ile tedavi etmişler, lezyonların 2 ila 4 haftada tamamen iyileştiğini, 2,5 yıllık takipte hiçbir skar ve nüks gözlenmediğini belitmişlerdir 26. Toida ve arkadaşlarının 28 ağız boşluğunun mukozal kistlerine kriyocerrahi uyguladıkları 18 hasta üzerinde yapılan çalışmada, tüm lezyonlar 2-4 hafta sonra tamamen iyileşmiş ve 5 yıllık takip döneminde nüks görülmemiştir 19. Mocan ve arkadaşları 18 ise ağız boşluğundaki biri dile, diğerleri alt dudağa ait 3 mukosele uyguladıkları kriyocerrahi yönteminin, tükürük bezi kistlerinde kolay uygulanabilir olduğunu ve nüks olasılığını azalttığını bildirmişlerdir. Yeh 29, yaptığı çalışmada, 92 hastada mevcut mukosel, lökoplaki, hemanjiyom, fibrom, eroziv liken planus ve verrüköz hiperplaziyi içeren 102 benign oral lezyonun basit kriyocerrahi ile tedavi etmiştir. Yeh 30, yaptığı diğer bir çalışmada, oral melanotik makülü bulunan yaşları 5-65 arasında değişen 15 hastada likit nitrojenli pamuk çubukları lezyon üzerine uygulamıştır. Melanotik maküllerin 1 hafta içinde kaybolduğunu, operasyondan sonra ağrı, kanama, enfeksiyon ve skar oluşmadığını belirtmiştir. Yeh 31, başka bir çalışmasında 17 si verriköz hiperplazi ve 9 u verrüköz karsinom olan 26 lezyonu, ekzofitik bölümlerini mukoza yüzeyinden shave eksizyon ile uzaklaştırdıktan sonra, lezyonların tabanına basit kriyocerrahi uygulayarak tedavi etmiştir. McCreary ve McCartan 17 oral liken planusun tedavisi konulu makalelerinde, kriyocerrahi ile yeterli tedavinin yapılabileceğini belirtmişlerdir. Arıkan ve arkadaşları 3, minör ya da rekürrent aftöz stomatit bulunan hastalarda kriyocerrahinin ağrıyı azaltmadaki etkisini araştırdıkları çalışmalarının sonucunda, ağrının şiddetinde ya da aftöz stomatitin boyutlarında farklılık gözlenmediğini, ancak kriyocerrahi tedavisi yapılan grupta daha az ağrı oluştuğu belirtmişlerdir. Schmidt ve Pogrel 24, likit nitrojen kriyocerrahisinin, kemik yapısında bozulmaya sebep olmadan kemik içindeki hücrelere etki etmesi avantajına dayanarak çene lezyonlarının tedavisinde kriyocerrahi kullanımını araştırmışlardır. Yazarlar, sadece enüklasyon ile yapılan tedavilere göre enüklasyon ile likit nitrojen kriyocerrahisinin kombinasyonu yönteminin, agresiv çene lezyonları tedavisinde başarıyla uygulanabileceğini belirtmişlerdir 24,25. Schmidt ve Pogrel 23, panoramik radyografilerinde inferior alveoler kanal ile ilişkili 15 inde odontojenik keratokist, 1 inde fibrosarkom bulunan 16 hastaya, enüklasyonu takiben kriyocerrahi uygulamışlardır. Erken dönemde, 2 hastada anestezi, diğer 14 hastada parestezi gözlemlemişlerdir. Ortalama 91 gün sonunda hastalar normal hislerini kazanmış, anormal sinir fonksiyonu ise olmamıştır. Yazarlar araştırmaları sonucu enüklasyonu takiben kriyocerrahi tedavisinin likit nitrojenin vital yapıları koruması avantajı ile inferior alveoler sinirinde minimal değişim oluşturacağını belirtmişlerdir. Curi ve arkadaşları 9 çenelerinde solid ameloblastoma bulunan 36 hastada önce küretaj, ardından likit nitrojen ile kriyocerrahi uygulamışlardır. Amaçları invaziv kemik lezyonlarında radikal cerrahi uygulamalarının oluşturduğu problemlerle karşılaşmadan tedavi sağlamak olan araştırmacılar, kemikte oluşabilecek komplikasyonlardan patolojik fraktür ve sekestr formasyonun, otojen kansellöz kemik grefti kullanılarak engellenebileceğini belirtmişlerdir. Sadece 1 vakada patolojik fraktür gelişen bu çalışmanın sonucunda küretajı takiben kriyocerrahi tedavisinin lokal nüks oranını azaltabileceği sonucuna varmışlardır 9. Pogrel ve arkadaşları 20 domuzlar üzerinde yaptıkları çalışmalarda, yapay kemik defektlerinde likit nitrojen kriyocerrahisi ve kemik greftlerinin etkilerini araştırmışlardır. Likit nitrojen kriyospreyinin, de- 60

Kriyocerrahi fektin etrafındaki kemik bölgesini devitalize ettiğini belirtmişlerdir. Prekanseröz lezyonlar, kriyocerrahi ile başarılı bir şekilde tedavi edilmektedir. Çoğu yüzeyel lezyonlar gerek sprey gerekse problar ile tedavi edilebilirler ancak lezyonlar derin ise kriyoprob birkaç seans uygulanmalıdır 11. Kriyocerrahi ile genellikle lenf nodlarına metastaz yapmayan lezyonlar fokal olarak tedavi edilirler. Çapı 2 cm den küçük ağız içi malign tümörlerin tedavisi için uygulanabilecek iyi bir tedavi yöntemidir. Lezyon metastatik karakter kazandığı veya lokal yöntemlerle kontrolü sağlanamadığı zaman, uygulanan kriyocerrahiye destek olarak cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi tek veya kombine olarak uygulanmalıdır 11. HASTA SEÇİMİ Hastanın genel sağlık durumu iyi olmalıdır. Hastanın immün sisteminde problem ve soğuğa karşı aşırı hassasiyet olmamalıdır. Ürtiker ve soğuğa karşı bir duyarlılığın görüldüğü, kan damarlarının kasıldığı ya da daraldığı bir rahatsızlık olan Raynaud Fenomeni olanlarda kriyocerrahi uygulanmamalıdır 1. Kriyocerrahi pace-maker kullanan, oral antikoagulan tedavisi alan hastalar gibi diğer cerrahi yöntemlerin riskli olduğu durumlarda, lokal anesteziyi tolere edemeyen olgularda, çok sayıda lezyonu olan hastalarda, Hepatit-B ve HIV gibi kan yoluyla geçebilecek enfeksiyonu olan kişilerde, yaşlılarda, çocuklarda, kemik ya da kıkırdağa fikse ya da sık tekrarlayan tümörleri olan hastaların tedavisinde özellikle tercih edilmektedir 10. KRİYOCERRAHİNİN AVANTAJLARI 1- Çalışma ortamı için uygundur. 2- Ağrısız bir tekniktir. Genellikle anesteziye gerek duyulmaz. 3- Kanama yoktur. 4- Cerrahi kapatmaya gerek yoktur. Sutür gerektirmez. 5- Yaşlı hastalar ve çocuklar tarafından kolaylıkla tolere edilebilir. 6- Bütün tedavi süresi birkaç dakikadır. 7- Tedavi tekrar edilebilir. 8- Komplikasyon oranı düşüktür. 9- Estetik sonucu iyidir. Kriyocerrahide genellikle skar dokusu oluşmamaktadır. 10- Kemik veya kıkırdağa fikse ya da sık tekrarlayan tümörlerin tedavisinde radyoterapi ve kemoterapi gibi diğer tedavi yöntemleri ile birlikte kullanılabilir. 11- Hastanın kanıyla direkt kontakt kurulmadığından kontaminasyon riski azdır. 12- Uygulanan soğuğun derin dokulara infiltrasyonu monitörize edilebilir. 13- Gebelikte kullanılabilir. 14- Ucuz bir tedavi yöntemidir 4,11,29. 15- Cerrahi müdahalenin riskli olduğu ve aşırı cerrahi anksiyetesi olan hastalarda kullanılabilir 10,11,29. Kriyocerrahinin bir başka avantajı, donmuş dokudan biyopsi alınabilmesidir 11. Bununla birlikte, Fabio ve arkadaşları, oral biyopsi için kriyocerrahinin kullanılmasını, dokuda harabiyet oluşturarak, histopatolojik incelemeyi engelleyebileceği nedeniyle önermemişlerdir 4. Bu nedenle, ön tanısı şüpheli olan oral lezyonların biyopsisi amacıyla kriyocerrahi tekniğinin kullanımı ilk sırada tercih edilmemelidir. KRİYOCERRAHİNİN DEZAVANTAJLARI 1- Özel ekipman gerektirir. 2- Genellikle yüzeyel lezyonlarda kullanılır. Derin lezyonlarda cerrahi yöntemlere ihtiyaç duyulur. 3- Dokuların yoğunluklarına göre etkinliği farklıdır. Kemik, sinir kılıfı, arter gibi bazı dokular donmaya karşı diğerlerinden daha dirençlidir. 4- Yaranın iyileşmesi normal yaranın iyileşmesinden daha uzun sürer. 5- Az sıklıkla görülse de meydana gelen skar dokusu, protez açısından diş hekimi için problem yaratabilir 3,18,29. 6- Prob ucu 3,5 santimetreden geniş lezyonlara uygulanamaz 11. KRİYOCERRAHİNİN KOMPLİKASYONLARI Kriyocerrahinin komplikasyon oranı oldukça düşüktür 11. Kriyocerrahinin komplikasyonları geçici 61

Kutluay AH, Çankal DA, Bozkaya S ve kalıcı komplikasyonlar olarak iki grup altında toplanabilir: Geçici Komplikasyonlar: En sık rastlananları, ağrı ve ödemdir 10-12,27. Uygulamanın başlangıcında, donma, batma ve yanma hissi verebilir; ancak bu durum, kişiden kişiye değişen bir olaydır. Bölge tamamen donduğunda bir anestezi hali olur. Fakat erimeye başladığında bulgular tekrar geri gelir. Kriyocerrahiyi takiben bölgede çoğu zaman hafif bir ödem olur 10,22. Ağız ve yüz bölgesine yapılan uygulamalarda yanakta şişliklere neden olabilir. Sekonder enfeksiyon nadir görülen bir komplikasyondur. Bölgeyi operasyon sonrası travmaya karşı korumak, antibiyotik tozlar ve kremler kullanmak bu komplikasyonu azaltır 11. Diğer geçici komplikasyonlar; senkop, ateş, soğuk ürtikeri, nitrojen gazının deri altına kaçması, piyojenik granülom, hipertrofik skar, parestezi olarak sıralanabilir 10-12. Kalıcı Komplikasyonlar: Kriyocerrahi uygulanacak bölgenin yakınından geçen yüzeyel sinirler uygulama sırasında hasar görebilirler. Bu durum dikkatlice değerlendirilmezse kalıcı parestezilere neden olmaktadır. Buna karşın alınacak önlemler, zamanı sınırlı tutmak ve uygulama basıncını azaltmaktır. Uygulama sonunda oluşabilecek ülserasyonlar genellikle operasyon sırasında hekimin dikkatsiz yaklaşımı sebebiyle oluşurlar. Böyle durumlarda iyileşme sonrası kalıcı skarlar meydana gelebilmektedir. Diğer kalıcı komplikasyonlar; atrofi, hiperpigmentasyon, hipopigmentasyondur 10-12. Kriyocerrahinin Başarılı Olmasında Etkili Faktörler Lezyonun iyi seçimi, tekniğin iyi uygulanması, tek siklus ya da çift siklus donmanın uygun seçimi, kriyocerrahi öncesi derin kazıma ve küretajın tedaviye eklenmesidir 10. Etkin bir kriyocerrahi uygulaması; 1- Donan lezyonun büyüklüğüne ve genişliğine, 2- Kriyojenlerin özelliğine, 3- Probun (veya spreyin) genişliğine, 4- Dokuya uygulanan basınca, 5- Dondurulan dokunun derinliğine ve hacmine, 6- Uygulanan dokunun iletkenliğine ve ozmolaritesine, 7- Hücre yapısına ve dokunun damar yoğunluğuna bağlıdır 11. GELECEKTE KRİYOCERRAHİ Kriyocerrahideki gelişmeleri değerlendirmek ve takip etmek amacıyla ilki 1971 yılında Girit adasında olmak üzere birçok uluslararası kongre düzenlenmiştir. Birçok cerrah ve terapist tarafından power of cold yani soğuğun gücü fark edilmiş ve kabul edilmiştir. Görüntüleme teknolojisindeki gelişmeler ve yeni kriyocerrahi aparatlarının geliştirilmesi, kriyocerrahinin uygulanabilirliğini artırırken; uzay teknolojisindeki ilerlemeler sayesinde daha yüksek dondurma güçleri araştırılmaktadır. Etkili tıbbi teknik aletlerin geliştirilmesine paralel olarak yakın gelecekte çeşitli kanser tiplerine modern kriyocerrahinin başarıyla uygulanması beklenilmektedir. Kriyocerrahinin gelişmesiyle eş zamanlı olarak biyolojik sistemlerde sıfırın altı sıcaklıkların etkilerinin araştırıldığı kriyobiyoloji adı verilen yeni bilim alanı doğmuştur Kriyobiyoloji bilim alanındaki gelişmelere paralel olarak kriyocerrahi yönteminin de gelişeceği öngörülmektedir 16. KAYNAKLAR 1. Abramotivis W, Losornio M, Marais G, Perlmutter A. Cutaneous cryosurgery. Dermatol nursing 18: 456-459, 2006. 2. Adışen E, Aksakal B. Dermatolojik cerrahinin tarihçesi. T Klin Dermatoloji 17: 192-200, 2007. 3. Arikan OK, Birol A, Tuncez F, Erkek E, Koc C. A prospective randomized controlled trial to determine if cryotherapy can reduce the pain of patients with minor form of recurrent aphthous stomatitis. Oral Surg Oral Pathol Endod 101: E1 2006-5.Epub, 2005. 4. Camacho-Alonso F, Lopez-Jornet P, Bermejo-Fenoll A.Effects of scalpel (with and without tissue adhesive) and cryosurgery on wound healing in rat tongues. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 100:E58-63, 2005. 5. Chorowski M, Piotrowska A. Comparative analysis of the cryogens used in cryomedical applications. Proceedings of the Twentieth International Cryogenic Engineering Conference 27: 987-990, 2005. 62

Kriyocerrahi 6. Choung JW. Cryosurgical treatment of cavernous hemangioma in oral cavity. Int J Oral Maxillofac Surg 34: 116, 2005 7. Chua KJ, Chou SK, Ho JC. An analytical study on the thermal effects of cryosurgery on selective cell destruction. J Biomech Eng 40: 100-116, 2007. 8. Cryosurgery. Curr Probl Dermatol 15: 223-250, 2003. 9. Curi Martin M, Dib Luciano L, Pinto S. Management of solid ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 84: 339-344, 1997 10. Çalıkoğlu E, Gürgey E. Kriyocerrahinin dermatolojide kullanım alanları. T Klin Dermatoloji 9: 104-111, 1999. 11. Çılbır Ö, Karaca I. Kriyocerrahi ve ağız cerahisindeki uygulamaları. Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg 7: 94-99, 1997. 12. Ekmekçi T.R, Altunay Kıvanç İ, Köşlü A. Kriyocerrahi uygulanan hastalarda görülen komplikasyonlar. Türkderm 35: 285-292, 2001. 13. Gage AA, Baust J. Cryosurgery for tumors. J Am Coll Surg. 205: 342-356, 2005. 14. Gage AA, Baust J. Mechanisms of tissue Injury in cryosurgery. Cryobiology 37: 171-186, 1998. 15. Hoffmann N, Bischof J. The cryobiology of cryosurgical injury. Urology 60: 40-49, 2002. 16. Korpan N. A history of cryosurgery: Its development and future. J Am Coll Surg 204: 314-324, 2007. 17. McCreary CE, McCartan BE. Clinical management of oral lichen planus. Br J Oral and Maxillofac Surg 37: 338 343, 1999. 18. Mocan A, Duran S, Kaya M. Minör tükrük bezi kistleri ve kriyoterapi. Türk Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Dergisi 8: 40-45, 2004. 19. Peterson Larry J. Principles of oral and maxillofacial surgery. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997, 912-916. 20. Pogrel M, Regezi A, Fong B, Hakin-Faal Z, Rohrer M, Tran C, Schiff T. Effects of liquid nitrogen cryotherapy and bone grafting on artificial bone defects in minipigs:a preliminary study. Int J Oral Maxillofac Surg 31: 283-293, 2002. 21. Pradel W, Hlawitschka M, Eckelt U, Herzog R, Koch K. Cryosurgical treatment of genuine trigeminal neuralgia.. Br J Oral and Maxillofac Surg 40: 244-247, 2002. 22. R.A. Cawson, J.D. Langdon, J.W. Eveson. Surgical pathology of the mouth and jaws. Oxford: Wright, 1996, 240. 23. Schmidt B, Pogrel M. Neurosensory changes after liquid nitrogen cryotherapy. J Oral Maxillofac Surg 62: 1183-1187, 2004. 24. Schmidt B, Pogrel M. The use of enucleation and liquid nitrogen cryotherapy in the management of odontogenic keratocysts. J Oral Maxillofac Surg 59: 720-725, 2001. 25. Schmidt B, Pogrel M. The use of liquid nitrogen cryotherapy in the management of jaw lesions. Int J Oral Maxillofac Surg 28: 35-36, 1999. 26. Tal H. Cryosurgical treatment of hemangiomas of the Lip. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 73: 650-654, 1992. 27. Thai Keng-Ee, Sinclair R. Cryosurgery of benign skin lesions. Australas J Dermatol 40: 175-186, 1999. 28 Toida M,Ishmaru JI, Hobo N. A simple cryosurgical method for treatment of oral mucous cysts. Int J Oral Maxillofac Surg 22: 353 355, 1993. 29. Yeh CJ. Simple cryosurgical treatment for oral lesions. Int J Oral Maxillofac Surg 29: 212 216, 2000. 30. Yeh CJ. Simple cryosurgical treatment for oral melanotic macule. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 90: 12-13, 2000. 31. Yeh CJ. Treatment of verrucous hyperplasia and verrucous carcinoma by shave excision and simple cryosurgery. Int J Oral Maxillofac Surg 32: 280 283, 2003. Yazışma Adresi Dt.A.Harika KUTLUAY Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı Ankara e-posta: a.harika@gmail.com 63