T.C. ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI ÇOCUKLUK ÇAĞI LÖSEMĠLERĠNDE FLT-3 MUTASYONLARI VE PROGNOZ ĠLE ĠLĠġKĠLERĠ Dr. Bircan HIZLI KARABACAK UZMANLIK TEZĠ TEZ DANIġMANI Prof. Dr. Atila TANYELĠ ADANA-2010
TEġEKKÜR Eğitimim boyunca emek ve destekleri için tüm hocalarıma ve bu araştırma esnasında her aşamasında desteğini esirgemeyen, birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum sayın hocam Prof. Dr. Atila TANYELİ ye, emeğinden ve sabrından dolayı çok teşekkür ederim. Tezim sırasında bana her konuda yardımlarını esirgemeyen Sayın Doç. Dr. İbrahim BAYRAM a, Uzm. Dr. Fatih ERBEY e, Uzm. Dr. Sema YILMAZ a laboratuarda her konuda yardımcım ve destekçim olan sevgili Ayçin ARKAN ve Sevda YAVUZ a, Demet ARAS a, örneklerin toplanması esnasında büyük yardımları olan tüm Pediatrik Onkoloji ve Hematoloji Bilim Dalı asistanları, hemşireleri ve personellerine, sonsuz teşekkürler Yoğun ve yorucu geçen asistanlığım boyunca desteklerini her zaman hissettiğim aileme, sevgili eşime ve hayat kaynağım olan canım oğluma teşekkür ederim. Hayata dair bana çok şey kazandıran hastalarıma Dr. Bircan HIZLI KARABACAK I
ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa No: TEŞEKKÜR... I İÇİNDEKİLER... II TABLO LİSTESİ... IV ŞEKİL LİSTESİ... V ÖZET... VI ABSTRACT... VII KISALTMALAR LİSTESİ... VIII 1. GİRİŞ ve AMAÇ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 2 2.1. Akut Lösemi... 2 2.1.1. Akut Lenfoblastik Lösemi... 2 2.1.1.1. Epidemiyoloji... 2 2.1.1.2. Etyopatogenezis... 3 2.1.1.2.1. Çevresel Faktörler... 3 2.1.1.2.2. Viral Enfeksiyonlar... 3 2.1.1.2.3. Genetik Faktörler... 4 2.1.1.3. Sınıflandırma... 4 2.1.1.3.1. Morfolojik Sınıflandırma... 4 2.1.1.3.1.1. ALL FAB Sınıflandırması... 5 2.1.1.3.2. İmmünolojik Sınıflandırma... 7 2.1.1.3.3. Sitogenetik Sınıflandırma... 8 2.1.1.4. Klinik Bulgular... 9 2.1.1.4.1. Kemik İliğinin İnfiltrasyonu Sonucu Gelişen Bulgular 10 2.1.1.4.2. Lenfoid Sistemin Tutulması Sonucu Gelişen Bulgular 10 2.1.1.4.3. Ekstramedüller Sistem Bulguları... 10 2.1.1.5. Tanı... 12 2.1.1.5.1. Laboratuar... 13 2.1.1.6. Tedavi... 13 2.1.1.7. Prognostik Faktörler... 15 II
2.1.2. Akut Myeloblastik Lösemi... 16 2.1.2.1. Epidemiyoloji... 16 2.1.2.2. Patogenezis... 16 2.1.2.3. Sınıflandırma... 17 2.1.2.3.1. Morfolojik Sınıflandırma... 17 2.1.2.3.1.1. AML FAB Sınıflandırması... 17 2.1.2.3.2. İmmunolojik Sınıflandırma... 20 2.1.2.3.3. Moleküler Genetik... 20 2.1.2.4. Klinik Bulgular... 21 2.1.2.5. Tanı... 22 2.1.2.5.1. Laboratuar... 22 2.1.2.6. Tedavi... 22 2.1.2.7. Prognostik Faktörler... 23 2.2. FLT 3... 24 2.2.1. Lösemilerde FLT3... 26 2.2.2. FLT3 Mutasyonları... 26 2.2.2.1. FLT3-ITD Mutasyonu... 26 2.2.2.2. FLT3 Tek Aminoasit Mutasyonları... 27 2.2.3. FLT3 Mutasyonlarının Klinik Anlamı... 27 2.2.4. FLT3 İnhibitörleri... 28 3. GEREÇ VE YÖNTEM... 30 3.1. Örnek Toplama... 30 3.2. DNA İzolasyonu... 30 3.3. RT-PCR Çalışması... 31 3.3.1. FLT3-835 Genotiplemesi... 31 3.3.2. FLT3 ITD Genotiplemesi... 32 3.4. İstatistiksel Yöntemler... 33 4. BULGULAR... 34 5. TARTIŞMA... 48 6. SONUÇLAR ve ÖNERİLER... 53 KAYNAKLAR... 55 ÖZGEÇMİŞ... 64 III
TABLO LĠSTESĠ Tablo No: Sayfa No: Tablo 1. Akut lenfoblastik lösemilerde FAB sınıflandırması... 5 Tablo 2. AML ve ALL nin morfolojik, sitokimyasal ve biyokimyasal özellikleri... 7 Tablo 3. ALL de immunfenotip alt gruplar... 8 Tablo 4. ALL li olguların tanı anındaki klinik ve laboratuar özellikleri... 9 Tablo 5. YaĢa göre intra-tekal tedavi ilaç dozları... 15 Tablo 6. ALL de prognostik faktörler... 15 Tablo 7. AML FAB alt tipleri ile immunolojik yüzey markırları iliģkileri... 20 Tablo 8. AML de prognostik faktörler... 23 Tablo 9. Tedaviye göre risk grupları... 23 Tablo 10. ALL li ve AML li olguların yaģ ve cinsiyet dağılımı... 34 Tablo 11. ALL li olguların laboratuar özellikleri... 34 Tablo 12. AML li olguların laboratuar özellikleri... 35 Tablo 13. FAB sınıflandırmasına göre ALL li olguların görülme sıklığı... 35 Tablo 14. FAB sınıflandırmasına göre AML li olguların görülme sıklığı... 36 Tablo 15. ALL ve AML li hastaların tedavilerindeki son durum... 37 Tablo 16. AML olgularının dermografik verileri ve FLT 3 mutasyonlarının varlığı... 45 Tablo 17. ALL olgularının dermografik verileri ve FLT3 mutasyonlarının varlığı... 46 IV
ġekġl LĠSTESĠ ġekil No: Sayfa No: ġekil 1a. Periferal yaymada ALL-L1... 6 ġekil 1b. Kemik iliğinde ALL-L1... 6 ġekil 2a. Periferal yaymada ALL-L2... 6 ġekil 2b. Kemik iliğinde ALL-L2... 6 ġekil 3a. Periferal yaymada ALL-L3... 6 ġekil 3b. Kemik iliğinde ALL-L3... 6 ġekil 4. AML-M0... 19 ġekil 5. AML-M1... 19 ġekil 6. AML-M2... 19 ġekil 7. AML-M3... 19 ġekil 8. AML-M4... 19 ġekil 9. AML-M5... 19 ġekil 10. AML-M6... 20 ġekil 11. AML-M7... 20 ġekil 12. FLT3 reseptörü... 25 ġekil 13. ALL li olgularda OS... 38 ġekil 14. ALL li olgularda EFS... 38 ġekil 15. ALL li olgularda DFS... 39 ġekil 16. AML li olgularda OS... 40 ġekil 17. AML li olgularda EFS... 40 ġekil 18. AML li olgularda DFS... 41 ġekil 19. ALL li ve AML li olgulardaki FLT3 ITD varlığı... 41 ġekil 20. AML li FLT3-ITD (+) ve (-) olgulardaki OS... 43 ġekil 21. AML li FLT3-ITD (+) ve (-) olgulardaki DFS... 43 ġekil 22. AML li FLT3-ITD (+) ve (-) olgulardaki EFS... 44 V
ÖZET Çocukluk Çağı Lösemilerinde FLT3 Mutasyonları ve Prognoz ile iliģkileri Amaç: Bu çalışma, çocukluk çağı akut lösemili olguların lenfoblastlarında yüksek oranda eksprese olan FLT3 mutasyonlarının varlığı ve bu mutasyonların prognoz ile ilişkilerinin araştırılması amacı ile planlandı. Gereç ve Yöntem: Araştırmaya 2000 ile 2010 yılları arasında hastanemize başvuran 40 ı AML ve 80 i ALL olmak üzere toplam 120 olgu katıldı. HRMA ile RT- PCR yöntemi kullanıldı. Bulgular: FLT3-ITD mutasyonu ALL li olguların 6 sında (% 7,5) ve AML li olguların 9 unda (% 22,5) saptandı. FLT3-TKD D835 nokta mutasyonu hiçbir olguda saptanmadı. FLT3-ITD (+) ve (-) ALL li olgular arasında OS ve EFS açısından fark saptanmadı (OS, EFS p>0,05). FLT3-ITD (+) ve (-) AML li olgular ile OS arasında anlamlı bir fark saptanırken (p<0.05), EFS ve hastalıksız sağ kalım (DFS) süreleri bakımından anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0,05). FLT3-ITD (+) ve (-) olgularda yaş ile ITD pozitifliği arasında anlamlı bir ilişki saptandı (p<0.05). FLT3-ITD (+) AML ve ALL li olguların saptanan lökosit sayısı ve LDH düzeyi yüksek saptanmasına rağmen bu durum istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). Sonuç: Çocukluk çağında yaş artıkça FLT3-ITD pozitifliğinin artmakta olduğunu ve FLT3-ITD pozitifliğinin azalmış OS ile ilişkili olduğunu tespit ettik. Benzer ilişki yüksek lökosit sayısı ve yüksek LDH düzeyi arasında da saptanmasına rağmen, bu durum istatistiksel olarak anlamlı saptanmamıştır. Literatürdeki bilgilere benzer şekilde FLT3-ITD pozitifliği prognozu olumsuz yönde etkileyen bağımsız bir faktör olduğunu saptadık. FLT3-TKD mutasyonunu saptayamadığımızdan dolayı FLT3- TKD ile prognoz arasındaki ilişki yorumlanamamıştır. Daha anlamlı sonuçlar elde etmek için olgu sayısının arttırılarak ileri çalışmalar yapılmasını önermekteyiz. Anahtar Kelimeler: Akut Lösemi, FLT3-ITD, FLT3-TKD, prognoz. VI
ABSTRACT The Relation of The FLT3 Mutation and Prognosis in Childhood Leukemia Patients Aim: This study was planed to investigate FLT3 mutations expressed frequently in leukemic cells and the relation with prognosis in patients Who have childhood leukemia. Method: One hundred and twenty patients were included in this study. Those of 40 were AML and 80 were ALL patients Who were admitted to our hospital between 2000 and 2010 years. HRMA and RT-PCR were used as a technique. Results: FLT3-ITD mutation was detected in 9 AML (22.5%) and in 6 ALL patients (7.5%). None of our patients had FLT3-TKD D835 point mutation. There was no statistically difference between OS and EFS in ALL patients had FLT3-ITD positive and negative (OS, EFS p>0.05). There was statistically a difference between FLT3-ITD positive and negative AML patients and OS (p<0.05), although there was no statistically important relation between EFS and DFS (For EFS, DFS p>0.05). We found a relation between ITD positivity and patients ages who had FLT3-ITD mutations positive and negative (p<0.05). LDH levels and white blood counts were high in FLT3-ITD positive in AML and ALL patients but this was not statistically important (p>0.05). Conclusion: In childhood, FLT3-ITD positive mutation is increased with age and we detected a relationship between decreased OS and FLT3-ITD positive mutation. There was a similar relationship between increased LDH level and white blood counts but it wasn t statistically important. Similar as literature, we found FLT3-ITD mutation was an important independent indicator for negative prognosis. We couldn t detect a FLT3-TKD mutation therefore we couldn t find an explanation between FLT3-TKD mutation and the prognosis. We propose to conduct further studies in order to obtain more meaningful results. Key Words: Acute leukemia, FLT3-ITD, FLT3-TKD, prognosis. VII
KISALTMALAR LĠSTESĠ ALL : Akut Lenfoblastik Lösemi AML : Akut Myeloblastik Lösemi CALLA : Common leukemia-associated antigen CD : Clusters of Differansion cig : Sitoplazmik İmmunglobulin DFS : Hastalıksız Sağ Kalım DIC : Dissemine İntravasküler Coogulation DNA : Deoksiribo Nükleik Asit EDTA : Etilendiamin Tetra Asetik asit EFS : Olaysız Sağ Kalım FAB : French, American, British FL : FLT-3 ligand FLT3 : FMS-like tyrosine kinase 3 FLT3-TKD : FMS-like tyrosine kinase 3-Tirozin Kinaz Domain FLT3-ITD : FMS-like tyrosine kinase 3-Internal Tandem Duplikasyonu FMS :Makrofaj Koloni Sitümüle Edici Faktör Hb : Hemoglobin Htc : Hematokrit HRMA : High Resolution Melting Analysis HRG : High Risk Group JM : Jukstamembran LDH : Laktatdehidrogenaz MDS : Myelodysplastik Sendrom MLL : Mixed Lineage Lösemi MPO : Myeloperoksidaz mrna : Messenger Ribonucleic Acid MRG : Medium Risk Group MTX : Methotrexate OS : Toplam yaşam süresi (Overall Survey) PAS : Periodic Acid-Schiff Plt : Platelet RT-PCR : Real Time- Polimerase Chain Reaction sig :Yüzeyel İmmunglobulin SSS : Santral Sinir Sistemi SRG : Standart Risk Grup TdT : Terminal Deoxynucleotidyl Transferase WBC : White Blood Cell VIII
1. GĠRĠġ ve AMAÇ Lösemiler, çocukluk çağının en sık rastlanan malign hastalığıdır. Akut ve kronik lösemi olmak üzere iki ana gruba ayrılmakla beraber, tüm çocukluk çağı lösemilerinin % 97 sini akut lösemiler oluşturmaktadır. 1 Akut lösemilerin % 85 i akut lenfoblastik lösemiler (ALL) ve % 15 i de akut myeloblastik lösemilerdir (AML). 2 70 li yılların başında Avrupa ve Amerika da ALL li çocuklarda 5 yıllık olaysız sağ kalım (EFS) oranı % 40 ın altında iken, günümüzde sistemik ve santral sinir sistemine yönelik tedavi protokolleri ile hastaların % 75-80 inde sağ kalım elde edilmektedir. Ancak, AML de tedavi protokolleri üzerinde son 30 yıldır çok önemli gelişmeler elde edilmesine rağmen hala 5 yıllık hastalıksız sağ kalım (DFS) % 50 ler civarındadır. 3 Tanı anında saptanan bazı klinik ve laboratuar bulgular önemli prognostik değere sahiptir. Bu prognostik faktörlerin saptanması ile hastalar farklı risk gruplarına ayrılmakta ve bunlara göre de tedaviler planlanmaktadır. Bu durumda hastalarda gelişebilecek olan rölaps riskini önceden tespit edebilmek için bazı markırlara ihtiyaç duyulmaktadır. Son yıllarda risk kategorilerini daha sınırlayacak yeni moleküler prognostik markırlar listelere eklenmektedir. Tirozin kinaz reseptörü olan fms-like tyrosine kinase 3 (FLT3), son yıllarda, prognostik markır olarak birçok çalışmaya konu olmuştur. Hem pediatrik, hem de erişkin yaş gurubunda yapılan çalışmalar, FLT3 mutasyonlarının AML hastalarında yüksek rölaps riski ve kötü prognozla birliktelik gösterdiğini bildirmektedir. Bu çalışmamızda, çocukluk çağı lösemilerinde, FLT3 mutasyonlarının varlığını ve bu mutasyonlara sahip olan hastaların prognoz ile olan ilişkilerini araştırmayı planladık. 1
2. GENEL BĠLGĠLER 2.1. Akut Lösemi Lösemi, kemik iliğindeki progenitör hücrelerinin belli bir farklılaşma evresinde duraklaması ve klonal bir şekilde kontrolsüz çoğalması sonucu, başta kemik iliği olmak üzere tüm organ ve dokuların infiltrasyonu ile seyreden ve tedavi edilmediği zaman mutlak ölümle sonuçlanan, etyolojisi kesin olarak bilinmeyen malign bir hastalık gurubudur. 2,4 Lösemiler, olgunlaşmamış genç hücrelerin artışı ile giden akut lösemiler ve olgunlaşmış kemik iliği elemanlarının artışı ile giden kronik lösemiler olmak üzere iki alt gruba ayrılır. Çocukluk çağı lösemilerinin % 97 sini akut lösemiler oluşturur. 1 Akut lösemilerde kemik iliğindeki blastlar, tüm çekirdekli hücrelerin % 30 nu veya daha fazlasını oluşturur. Çocukluk çağı akut lösemileri, lenfoblastik ve myeloblastik olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Bu iki lösemi grupları klinik, hastalığın seyri ve tedaviye cevapları bakımından farklılıklar gösterir. 2.1.1. Akut Lenfoblastik Lösemi 2.1.1.1. Epidemiyoloji ALL, çocukluk çağının en sık görülen malign hastalığıdır. Çocukluk çağı kanserlerinin % 25-30 unu, tüm lösemilerin de % 75-85 ini oluşturur. 2,5 Yıllık insidans Amerika Birleşik Devletleri nde 4/100.000, Türkiye de 1,5/100.000 (Sağlık Bakanlığı verilerine göre) olarak belirtilmektedir. En sık 1 ile 4 yaşları arasında görülür. Erkek çocuklarda daha sık görülür. Kız/erkek oranı 1/1,2-1,3 tür. 6,7 Puberte döneminde ve T hücreli ALL lerde cinsiyet daha belirgindir. 2 Cinsiyet önemli bir prognostik kriter olup, kızlardaki yaşam oranı daha yüksektir. 1,8 ALL, Afrikalı siyah çocuklarda daha az görülmektedir. 9-11 Kuzey Afrika ve Ortadoğu ülkelerinde ALL ye daha az, Non-Hodgkin Lenfomaya ise daha sık rastlanmaktadır. Hindistan ve Çin de ALL daha sık görülür. Ancak insidansı endüstriyel batı ülkelerine göre daha azdır. 12 Gelişmiş olan ülkelerde common ALL ye daha fazla 2
rastlanırken, T-ALL ye daha az rastlanmaktadır. Bu farklılık, endüstrileşmiş ülkelerdeki çocukların lökomojenler ile daha sık teması ile ilişkilendirilmektedir. 13 2.1.1.2. Etyopatogenezis Akut lösemilerin kesin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Lösemilerin patogenezisinde, geçmiş yıllarda çevresel faktörler ön planda tutulurken ilerleyen yıllarda viral infeksiyonların, immün yetmezliklerin ve son yıllarda genetik faktörlerin de rol oynadığı görülmüştür. 2.1.1.2.1. Çevresel Faktörler Lösemilerin patogenezisinde etkili olduğu önceden bilinen çevresel faktörlerden biri iyonize radyasyondur. Radyasyonun çift sarmallı DNA da kırılmalar yaparak ya da proto-onkogenleri uyararak lösemiye neden olduğu düşünülmektedir. 14 Radyasyona maruz kalan çocuklarda ALL ye, erişkinlerde ise AML ye daha sık rastlanmaktadır. 15 Yüksek gerilim hattına yakın yerlerde yaşayan çocuklarda lösemi riskinde artış olduğu tespit edilmiştir. Bazı ilaçların karsinojenik etkisi, yapılan hayvan çalışmaları ile gösterilmiştir. Özellikle alkilleyici ajanlardan siklofosfamid, melfalan, busulfan ve klorambusil kullanımı lösemi riskini artırmaktadır. 16 Çocukluk çağında direkt ALL ye neden olabilecek bir madde tespit edilememişken, erişkinlerde ise kronik benzen ile temasın AML riskini artırdığı gösterilmiştir. 17 2.1.1.2.2. Viral Enfeksiyonlar Lösemi patogenezisinde, viral infeksiyonların rolü olduğunu gösteren birçok çalışma mevcuttur. İmmun sistemin geliştiği infantil dönemde geçirilen viral infeksiyonların, ALL gelişme riskini artırdığı saptanmıştır. 18 Epstein Barr Virüs infeksiyonunun, endemik Burkit Lenfoma ve ALL-L3 ile yakın ilişkisi olduğu saptanmıştır. Retrovirüs grubundan olan Human Lenfotropik Virüs Tip 1 ve Tip 2, adult T hücreli ve Hairy Cell Lösemiye neden olduğu bilinmektedir. 19-21 3
2.1.1.2.3. Genetik Faktörler İleri yaşlarda hamile kalan kadınların çocuklarında, lösemi riski artmıştır. Bu durum, ileri yaşa bağlı gelişen hafif karyotipik anormalliklere bağlanmaktadır. 22 Yapılan çalışmalarda ALL li bir çocuğun kardeşlerinde veya çift yumurta ikizlerinde, ALL gelişme riski normal populasyondan 2-4 kat daha fazla bulunmuştur. Tek yumurta ikizlerinden birinde ALL ortaya çıkması halinde, diğer ikiz kardeşinde 5 yıl içinde ALL gelişme riski % 20 dir. Yıllar içinde bu risk azalır ve 7 yıl sonra normal populasyondaki düzeye düşer. 23 Down sendromlu çocuklarda, lösemi gelişme riski normal çocuklara göre 15 kat daha fazladır. 24 Neonatal dönemdeki hastalarda AML daha fazla görülür. 25 Kromozomlardaki frajilitedeki artma nedeniyle Bloom sendromu ve Fanconi anemisinde, lösemi gelişme riski normal populasyondan daha fazladır. 26 Ataxiatelenjiektazili hastalarda, T-ALL daha sık görülür. 2,27 Yapılan çalışmalar sonucunda Klinefelter sendromu ve trizomi G sendromu gibi kromozomal anomalilerde, Nörofibromatozis, Poland sendromu ve Schwachman sendromu gibi altta yatan genetik bozukluğu olan çocuklarda, lösemi riski artmıştır. 28 2.1.1.3. Sınıflandırma Sınıflandırma morfolojik, immunolojik ve sitogenetik olarak yapılabilir. 2.1.1.3.1. Morfolojik Sınıflandırma French American British (FAB) çalışma grubunun oluşturduğu sınıflandırma kullanılmaktadır. 29-32 Bu sınıflandırma ile lenfoblastlar 3 gruba ayrılmaktadır (Tablo 1). FAB sınıflandırmasına göre çocukluk çağı ALL lerinin % 85 i L1, % 14 ü L2 ve % 1 i L3 morfolojisine sahiptir. 33 Yapılan çalışmalarda, FAB sınıflandırmasının prognostik öneminin olduğu gösterilmiştir. 34-36 ALL-L1 morfolojisine sahip olan hastalar, daha yüksek remisyon ve daha uzun süreli hastalıksız yaşam oranına sahiptir. 1,8 L2 nin prognozu, L1 e göre daha kötüdür. 36,37 L3 morfolojisine sahip olan hastalar ise en kötü prognoza sahiptir. 1 4
Tablo 1. Akut lenfoblastik lösemilerde FAB sınıflandırması Sitoloji L1 L2 L3 Hücre boyutu Küçük Büyük, heterojen Büyük, homojen Nükleer kromatin Homojen Değişken, heterojen Noktalı ve homojen Nükleus Ģekli Düzgün konturlu, İrregüler, Düzgün konturlu, Bazen çentikli Sıklıkla çentikli Oval-yuvarlak Nükleolus Görülmez veya Silik, küçük 1, sıklıkla belirgin Belirgin, 1, veziküler Değişken, Sitoplazma Dar Orta derecede büyük Sıklıkla büyük Hafif veya orta, Değişken, Sitoplazmik bazofil Çok koyu Nadiren belirgin Bazen koyu Sitoplazmik vakuol Değişken Değişken Sıklıkla belirgin 2.1.1.3.1.1. ALL FAB Sınıflandırması ALL-L1: Genellikle homojen görünümde, küçük (normal lenfositin 2 misli büyüklüğünde) çekirdek/sitoplazma oranı yüksek, düzenli, çentikli veya homojen yapıda yoğun kromatin ağına sahip nüve ve belli belirsiz nükleolus içeren blastları içerir 38-40 (ġekil 1a, ġekil 1b). ALL-L2: Genelde heterojen görünümde, büyük, nispeten belirgin sitoplazmalı, düzensiz nüklear membrana sahip, homojen ince veya yoğun kromatin ağı olan nüve ve 38-40 bir ya da daha fazla nükleolusu olan blastik hücrelerdir (ġekil 2a, ġekil 2b). ALL-L3: Burkitt lenfomasında görülen hücrelere benzerler. Genelde büyük, homojen görünümde, bazofilik ve çok sayıda mikrovakuol içeren sitoplazması olan, yuvarlak veya oval görünümde, ince kromatin yapısına sahip nüve ve belirgin 38-40 nükleolusu olan blastik hücrelerdir (ġekil 3a, ġekil 3b). 5
ġekil 1a. Periferal Yaymada ALL-L1 39 ġekil 1b. Kemik Ġliğinde ALL- L1 39 ġekil 2a. Periferal Yaymada ALL- L2 39 ġekil 2b. Kemik Ġliğinde ALL- L2 39 ġekil 3a. Periferal Yaymada ALL-L3 39 ġekil 3b. Kemik Ġliğinde ALL-L3 39 6
Morfolojik tanımlamaların iyi yapılması özellikle ALL ve AML nin ayrımında oldukça önemlidir. ALL-L2 blastlar ile AML-M0 veya M1 blastlar morfolojik olarak karıştırılabilir. Bunlar, ancak sitokimyasal boyalar ve immünfenotiplendirme ile ayırt edilirler (Tablo 2). Tablo 2. AML ve ALL nin morfolojik, sitokimyasal ve biyokimyasal özellikleri Karekterler ALL AML Nükleus/sitoplazma oranı Nükleus kromatini Nkleolus sayısı Granül Auer cisimciği Sitoplazma Sitokimyasal reaksiyonlar Peroxidase Sudan black B Periodic Acid-Schiff Naphthyl ASD chloracetate esterase α-naphthyl acetate esterase Terminal Deoxynucleotidyl Transferase Genelde büyük Yoğun, kümeleşmiş 0-2 - - Mavi - - +/- - - +/- Küçük Gevşek, süngerimsi 2-5 +/- +/- Mavi-gri + + (M1,M2,M3 ve M4) - +/- (M4 ve M5) +/- (M1,M2,M3 ve M4) - 2.1.1.3.2. Ġmmünolojik Sınıflandırma ALL nin immünolojik olarak sınıflandırılması ilk olarak 1970 li yıllarda yüzey markırlarının kullanılmaya başlanması ile yapılmıştır. Bu yönteme göre başlangıçta T hücreli, B hücreli ve non T, non B hücre li olarak sınıflandırılmıştır. 1980 li yıllarda monoklonal antikorların kullanılmaya başlanması ve common leukemia-associated antigen (CALLA) nın gösterilmesi ile non T, non B olarak sınıflandırılan grubun, B hücre prekürsörlerinden köken aldığı saptanmıştır. 2 İmmunolojik sınıflandırmaya göre ALL 5 alt gruba ayrılır (Tablo 3). 1) Common ALL: Lenfoblastlarda, CD10 yüzey antijeni pozitiftir. B hücrelerinin çok erken dönemine ait öncü hücrelerden menşeini alır. İyi prognoza sahiptir. Çocukluk çağı ALL lerin % 60 ını oluşturur. 28 2) Pre-B ALL: Blastik hücreler intrasitoplazmik immunglobulin (cig) taşırlar. CD10 pozitiftir. Çocukluk çağı ALL lerin % 20 sini oluşturur. 7
3) B-ALL: B hücresi yüzey immunglobülinleri (sig) taşırlar. Blastlar ALL- L3 ün morfolojik özelliklerini gösterir. Tüm ALL lerin % 5 inden daha azını oluşturur. CD19 ve CD20 pozitiftir. Prognozu kötüdür. SSS tutulum insidansı yüksektir. Tedaviye yanıt kötü ve sağ kalım süresi kısadır. 41 4) T-ALL: Lenfoblastlar T hücresine özgü yüzey antijenleri olan CD3, CD5 ve CD7 antijenlerini taşırlar. CD10 genellikle negatiftir. Prognozu kötüdür. Çocukluk çağı ALL lerinin % 10-15 ini oluşturur. Bir yaş altında seyrek görülür. CD7 pozitif T- ALL de, CD4 ve CD8 negatif olabilir. 42 Çoğunlukla erkeklerde görülür ve yüksek lökosit sayısı ile birliktedir. SSS tutulumu diğer ALL tiplerinden daha yüksektir. 5) Non-T, non-b ALL: Tüm ALL lerin % 10-15 ni oluşturur. CALLA, T veya B antijenleri olmayan hücrelerden oluşur. 2 Tablo 3. ALL de immunfenotip alt gruplar Alt Grup Tanım Sıklık (%) Non-T, non-b ALL sig(-), cig(-), TdT(-), CALLA(-) 10-15 Common ALL sig(-), cig(-), TdT(+), CALLA(+) 55-60 Pre-B ALL sig(-), cig(+), TdT(+), CALLA(+/-) 20 B-ALL sig(+), cig(-), TdT(-), CALLA(+/-) <5 T-ALL sig(-), cig(-), TdT(+), CALLA(+/-) 10-15 Son yıllarda monoklonal antikorların kullanımı ve moleküler genotiplemenin gelişmesi ile blastların hem lenfoid, hem de myeloid seriye ait özellikler taşıdığı görülmüştür. Bifenotipik veya Mixed Lineage Lösemi (MLL) olarak da isimlendirilen bu lösemi grubunun tanısı immunfenotipik, moleküler, karyotipik ve sitokimyasal çalışmalar ile konmaktadır. ALL li hastalarda yapılan çalışmalarda myeloid markır 2, 43, 44 pozitifliği % 7-25 arasında değişmektedir. 2.1.1.3.3. Sitogenetik Sınıflandırma Günümüzde genetik alanındaki yeni gelişmelerin kullanılması ile ALL de % 90 ın üzerinde kromozomal anomali tespit edilebilmektedir. Özellikle akım sitometrisi kullanımı ile hücrelerin DNA miktarı tespit edilebilmekte ve hücrenin hangi fazda olduğu belirlenebilmektedir. 8
Bu yöntemle yapılan çalışmalar sonucunda, normalden fazla kromozoma sahip (hiperdiploidi) ALL vakalarında prognozun daha iyi olduğu, 46 dan daha az kromozoma sahip (hipodiploidi) ALL vakalarında ise prognozun kötü olduğu ileri sürülmektedir. Yapısal kromozom anormallikleri, ALL de sık olarak rastlanmakta ve olguların yaklaşık % 40 ında translokasyon tespit edilmektedir. Bu translokasyonların lösemi patogenezinde rol oynadığı ve bazılarının kötü prognozla birlikte olduğu bildirilmektedir. 2.1.1.4. Klinik Bulgular ALL tablosu ile kliniğe başvuran hastaların belirti ve bulguları, lösemik hücrelerin kemik iliği infiltrasyonu ve hastalığın ekstrameduller yayılımının derecesi ile yakın ilişkilidir. En sık görülen semptomlar ve klinik bulgular genellikle anemi, trombositopeni ve nötropenidir (Tablo 4). Tablo 4. ALL li olguların tanı anındaki klinik ve laboratuar özellikleri Klinik ve laboratuar bulgular % Semptomlar ve fizik muayene bulguları Hepatosplenomegali 68 Splenomegali 63 Ateş 61 Lenfadenopati 50 Kanama ( peteşi, purpura vs.) 48 Kemik ağrısı 23 Laboratuar özellikleri Lökosit sayımı (/mm3) <10,000 53 10,000-49,000 30 >50,000 17 Hemoglobin (gr/dl) 7.0-11.0 45 <7.0 43 >11.0 12 Platelet sayısı (/mm3) 20,000-99,000 47 <20,000 28 >100,000 25 Lenfoblast morfolojisi L1 84 L2 15 L3 1 9
2.1.1.4.1. Kemik Ġliğinin Ġnfiltrasyonu Sonucu GeliĢen Bulgular Anemi nedeniyle hastada solukluk, taşikardi, dispne, çabuk yorulma, bazen de konjestif kalp yetmezliği gelişebilir. Nötropeni nedeni ile enfeksiyonlara hassasiyet artar. Trombositopeni nedeniyle başta müköz membranlarda kanama ve burun kanaması olmak üzere peteşi, purpura, çabuk morarma, bazen de intrakaniyal kanama olabilir. % 1-2 olgu pansitopeni ile başvurur ve aplastik anemi tanısı ile karışabilir. 45 2.1.1.4.2. Lenfoid Sistemin Tutulması Sonucu GeliĢen Bulgular Lenfadenopati sıklıkla mevcuttur ve lökosit yüksekliği ile uyumludur. ALL tanılı çocukların % 30-60 ında tanı esnasında belirgin hepatomegali ya da hepatosplenomegali olabilir. Hepatomegali ayrıca yüksek lökosit sayısı ile birliktedir. 46 Mediastinal lenfadenopati, bazen superior vena kava sendromuna neden olabilir. Özellikle T hücreli lösemide, mediastinal lenfadenopati sıktır. Bazı olgularda mediastinal kitle ve plevral efüzyon gelişebilir. 47 2.1.1.4.3. Ekstramedüller Sistem Bulguları ALL de ekstramedüller tutulum önemlidir. Ekstramedüller tutulum en sık santral sinir sistemi (SSS), testisler, karaciğer, dalak, lenf nodları, kemik ve böbreklerde görülür. 48 Santral Sinir Sistemi Bulguları: Yeni tanı alan olguların % 1,5-10 unda saptanmaktadır. Lösemik hücreler araknoid damarlar aracılığı ile beyin omurilik sıvısına ulaşır. SSS tutulumuna, T-ALL ve lökositoz görülen olgularda daha sık rastlanır. 2 SSS tutulumu ile müracaat eden çocuklarda, ense sertliği olmadan intrakranial basınç artışına bağlı semptom ve bulgular (sabahları baş ağrısı, sabah kusmaları, papilödem, letarji vs.) oluşabilir. Kranial sinir tutulumu daha çok 3., 4., 6. ve 7. kafa çiftlerini etkiler. Parankimal tutuluma bağlı semptom ve bulgular (hemiparezi, kraniyal sinir paralizisi, konvulzüyon, serebellar tutulum belirtileri, hipotoni ve hiperrefleksi vs.) oluşabilir. Hipotalamik sendrom bulguları (polifaji, hirsutizm, davranış değişiklikleri ve aşırı kilo alımı) gelişebilir. Posterior hipofiz tutulumuna bağlı olarak ta Diabetes İnsipitus oluşabilir. 49 10
Genitoüriner Sistem Bulguları: İlk tanı anında, % 1-3 oranında testis tutulumu tespit edilmektedir. Ancak, asemptomatik erkek çocuklarda, bileteral wedge biyopsi yapılan araştırmalarda, % 10-33 oranında gizli testiküler tutulum saptanmıştır. 50 Klinik olarak, testis rölapsında genellikle ağrı olmaz ve tek taraflıdır. Ancak tek taraflı testis tutulumu görülen vakaların diğer testis biyopsilerinde de gizli tutulum saptanmıştır. Yoğun çoklu ilaç tedavi rejimleri ve metotreksat (Mtx) kullanımı gizli testis rölapsını anlamlı derecede azaltmıştır. Bu nedenle tedavi başlangıcında daha önce tavsiye edilen bilateral testis biyopsisi, artık önerilmemektedir. 51 Testis tutulumu için risk faktörleri; T-hücreli ALL, tanı anında lökositoz olması (>20,000/mm 3 ), mediastinal kitle varlığı, trombositopeni varlığı (<30,000/mm 3 ), ortaciddi hepatosplenomegali ve lenfadenopati saptanması olarak kabul edilir. Erkek çocuklarında nadiren priapizm de görülebilir. Kız çocuklarında overlerin tutulumu ise nadirdir. Gastrointestinal Sistem Bulguları: Gastrointestinal sistem tutulumu, ALL ye sahip olgularda daha sık görülür. Genellikle kemoterapiye sekonder olarak gelişen ağız içi enfeksiyonlarına sık rastlanır. Candida albicans infeksiyonları tanı anında ve kemoterapi esnasında sık karşılaşılan bir problemdir. Bu nedenle antifungal tedaviler yanında düzenli ağız bakımı, destek tedavisinin ayrılmaz bir parçasıdır. Özellikle dişeti kanamaları, ciddi trombositopenisi olan olgularda sıklıkla görülür. Ciddi nötropeni varlığında, mukozal ülserasyon, fungal ve özellikle Streptococcus viridans türü bakteriyel infeksiyonlar birlikte görülebilir. Ciddi kanama ya da nekrotizan pankreatit, özellikle L-asparaginaz tedavisinde görülebilir. Bu durumda tanı konulması ve idaresi güç olabilir. Serum amilaz düzeyi her zaman yükselmeyebilir. Bu dönemde serum lipaz düzeyi, tanı koymaya daha yardımcı olur. 52 Tedavi olarak barsak istirahati, intravenöz sıvı ve geniş spektrumlu antibiyotikler uygulanmalıdır. Perforasyon ve periferik apse oluşumu tedavisi dışında cerrahi, nadiren gereklidir. 53,54 Lösemi hastalarında en sık rastlanan gastrointestinal bulgu kanamadır. Kanama, gaitada gizli kan şeklinde ya da belirgin kanama şeklinde olabilir. Trombositopeni, Dissemine İntravasküler Koagulasyon (DIC), lösemik hücre infiltrasyonu ve infeksiyonlar (Candida vs.) nedenler arasındadır. Yoğun kemoterapiye bağlı ciddi nötropeni esnasında sağ alt kadran ağrısı, hassasiyet, abdominal distansiyon, kusma ve 11
sepsisin oluşturduğu karakteristik tablo olan nötropenik tifilitis (ya da nekrotizan enterkolitis) görülebilir. 55 Kardiopulmoner Bulgular: Yapılan çalışmalarda, ilk tanı anında kalp tutulumu bulgusuna, olguların %5 inden azında rastlanırken, otopsi yapılan olgular da bu oranın % 50-66 a yükseldiği gösterilmiştir. Perikardiyal lösemik efüzyon, T-ALL li olguların 1/3 ünde ekokardiografik inceleme ile saptanmıştır. Hastalarda saptanan hiperlökositoz/lökostaz, parankimde infiltrasyon ve akciğerde staz yaparak hayatı tehdit edici respiratuvar distrese neden olabilmektedir. 56,57 Yoğun kemoterapi esnasında saptanan pulmoner komplikasyonlar genellikle infeksiyöz kökenlidir. Kardiyomiyopati, ciddi septisemi ve tümör lizis sendromu sonucu gelişen metabolik bozukluklar esnasında görülür. Geç kardiyomiyopatiye ise antrasiklinler ile yoğun kemoterapi sonrasında rastlanır. 58 Ġskelet Sistemi Bulguları: ALL tanısı alan olguların % 20-30 u ekstremite ağrısı ve yürüyememe şikayeti ile başvururlar. B prekürsör ALL immünolijisine sahip olgularda bu tür şikayetlere daha sık rastlanır. 59 Lösemik osteopatiye bağlı olarak patolojik kırıklar ve vertebral kollaps görülebilir. Steroid tedavisinin bir komplikasyonu olan özellikle kalça ve dizde oluşan osteonekroz, ciddi kemik ağrısına neden olabilir. 60 ALL li olguların % 20 si, karakteristik radyolojik bulgular (medüller veya korteksi kapsayan osteolitik lezyonlar, metafizde radyolüsen bantlar, metafizde büyümenin durmasına bağlı artmış dansite, periost altında yeni kemik oluşumu ve diffüz demineralizasyon) ile başvururlar. 61,62 Göz Bulguları: Lösemik göz tutulumuna, ilk tanı esnasında nadiren rastlanır. Ancak rölaps gelişen olgularda daha sık tespit edilmektedir. Bazen göz tutulumu tespit edilen olguların yaklaşık yarısında SSS tutulumu da gelişebilmektedir. 63 Rölaps anında klinik olarak görülen önemli bulgular okülomotor paralizi ve papilödemdir. Yeni tanı alan ALL li olguların üçte birinde gizli göz tutulumu saptanmıştır. 64 Genel olarak gözün tüm tabakaları tutulabilir. Trombositopeniye bağlı olarak retinal kanamalar görülebilir. 65 2.1.1.5. Tanı Tanıda iyi bir anamnez, öykü ve dikkatli bir fizik muayenenin yanında laboratuarın önemi büyüktür. 12
2.1.1.5.1. Laboratuar 1. Kan sayımı: a. Lökosit sayısı: Düşük, normal veya artmış olabilir. b. Hemoglobin: Orta düzeyde düşüklük olur. Hastaların 2/3 ünde normositik normokromik eritrosit morfolojisi saptanır. c. Trombosit sayısı: Hastaların % 92 sinde normalin altındadır. Trombosit sayısı 25,000/mm 3 den az olduğunda ciddi kanamalar görülebilir (gastrointestinal veya intrakraniyal). 2. Periferik kan yayması: Periferik yaymada blast görülmesi ile ilk tanı konur. Blast oranı değişkenlik gösterir. Lökosit sayısı 10,000/mm³ den yüksek olan hastalarda blast görülme oranı artar. Ayrıca hastalarda eozinofili saptanabilir. 3. Kemik iliği aspirasyonu: Kemik iliğinde % 25 den fazla blast görülmesi ile kesin lösemi tanısı konulur. Ancak, genelde blast oranı % 80-100 arasında değişir. 4. Akciğer grafisi: T hücreli lösemide mediastende kitle saptanabilir. 5. Beyin Omurilik Sıvısı: SSS tutulumu için beyin omurilik sıvısı incelenmelidir. İlk tanı anında SSS tutulumu tespit edilen hastalar, yüksek riskli kabul edilmektedir. 6. Koagülasyon profili: Koagülasyon faktörlerinde azalma sıklıkla AML de saptanır. Hipofibrinojenemi, Faktör V, IX ve X eksikliğine rastlanır. 7. Enfeksiyon hastalıkları profili: Hastaların Varisella, Citomegalovirus, Herpes Simpleks Virus ve hepatit antikor titrelerine bakılmalıdır. 8. Ġmmunolojik tarama: Serum immunglobulin düzeyleri, C3 ve C4 düzeyleri 1, 8, 45 bakılmalıdır. 2.1.1.6. Tedavi ALL deki tedavi genelde remisyon indüksiyonu, konsolidasyon ve idame tedavisi şeklindedir. Remisyon Ġndüksiyonu: Bu tedavinin amacı; hastanın klinik, laboratuar ve kemik iliği aspirasyonu ile saptanan lösemik bulgularının tamamen ortadan kaldırılmasıdır. Remisyon indüksiyonu döneminde hasta genelde yatırılarak tedavi edilir. Tedavi ile kemik iliğindeki lenfoblast oranı % 5 in altında, periferik kan 13
değerlerinin de normal sınırlarda olması halinde hasta remisyona girmiş kabul edilir. Bu dönemde hastalara başta glukokortikoidler olmak üzere vinkristin, L-asparaginaz ve 2, 66 daurunobisin tedavisi uygulanmaktadır. Konsolidasyon Dönemi: Bu fazda tedavinin amacı, sağlanan remisyonun pekiştirilmesidir. Bu nedenle kemoterapinin yoğunluğu azaltılır. Ancak belirli yoğunlukta tedaviye devam edilir. Kötü prognoz kriterlerine sahip yüksek riskli hastalarda ve AML li hastalarda 67, 68 idame tedavisi öncesinde daha yoğun konsolidasyon tedavisi uygulanmaktadır. Ġdame Tedavi: Tedavi şeması düzenli olarak uygulanan bazı hastalarda, tedaviden belli bir süre sonra rölaps geliştiği görülmüştür. Bu hastaların, morfolojik olarak remisyonda olmasına rağmen, sitogenetik ve moleküler yöntemlerle hastalığının devam ettiği gösterilmiştir. Bu yüzden indüksiyon tedavisi sonrasında rölapsları önlemek amacıyla idame tedavisi kullanılmaktadır. İdame tedavisi almayan veya düzenli bir şekilde kemoterapi verilemeyen hastalarda gelişen rölapsın tedaviye daha dirençli olduğu gösterilmiştir. ALL li hastaların idame tedavisinde; Mtx 20mg/m2/hafta, iki doza bölünerek ve 6-merkaptopürin 50mg/m2/gün perioral olarak kullanılmaktadır. İdame tedavisinin kullanılış şekli, merkezden merkeze değişmektedir. Kız çocuklarda 2 yıl, erkek çocuklarda 3 yıl idame tedavisi uygulanmaktadır. Erkeklerdeki rölaps oranı, kızlara göre daha yüksek olduğundan idame tedavi süresi daha uzundur. 68,69 Kızlarda 2 yıllık bir tedavinin yeterli olduğu saptanırken, erkeklerdeki tedavi bazı merkezlerde total olarak 3 yıl ve hatta 5 yıla kadar uzatılmaktadır. 1, 8, 70 Profilaktik Tedavi: Yüksek riskli hastalık gruplarında kemoterapiye ek olarak radyoterapi de uygulanmaktadır. Amaç, blastik hücrelerin SSS ye yayılmasını önlemektir. Bu tedavi, tanı ve tedavi sırasında SSS tutulumunun her zaman gösterilememesi ve kemoterapatik ilaçların kan-beyin bariyerini yeteri kadar geçememesi nedeniyle kullanılmaktadır. İntra-tekal tedavi, lomber ponksiyon ile kemoterapotik ajanların beyin omurilik sıvısına verilmesi ile yapılır. Bu tedavi şekli remisyon indüksiyonu ve konsolidasyon tedavi dönemleri içerisinde de uygulanmaktadır. 2,48 İntra-tekal tedavide Mtx, ARA-C ve Prednizolon (M/A/P) kullanılmaktadır. Dozları yaşa göre değişmektedir (Tablo 5). 14
Tablo 5. YaĢa göre intra-tekal tedavi ilaç dozları YaĢ Mtx-ĠT (M) ARA-C ĠT (A) Prednizolon (P) <1 yaş 6 16 4 >1 ve <2 yaş 8 20 6 > 2 ve <3 yaş 10 26 8 >3yaş 12 30 10 2.1.1.7. Prognostik Faktörler ALL li hastalarda tanı sırasında saptanan belli klinik ve laboratuar bulguları, prognostik öneme sahiptir. Bu prognostik faktörler temel alınarak hastalar farklı risk gruplarına ayrılarak tedavileri planlanmaktadır (Tablo 6). Tablo 6. ALL de prognostik faktörler Faktör Düşük risk grubu Yüksek risk grubu Yaş 2-6 yaş arası <2y ve >6y Cinsiyet kız erkek Irk beyaz siyah Enfeksiyon yok var İmmunolojik sınıf. Pre-B ve Pre-T ALL, Pro-B ALL genel ALL ve T hücreli ALL Beyazküre (mm³) <30.000 >100.000 Myeloid antijen yok var Ekstrameduller hast. yok var SSS tutulumu yok var FAB subtip L1, L2 L3 4 haftada remisyon var yok Sitogenetik t(12,21) t(9;22), t(1;19), t(4,11) Günümüzde en kötü prognozun bir yaş altında (infantil lösemi) olduğu bilinmektedir. Hastalığın bu yaş grubunda, yüksek blast yükü, t(4;11) pozitifliği ve CD10 negatifliği gibi belli biyolojik özellikleri taşıdığı görülmektedir. 71-73 Remisyona giriş diğer yaş gruplarından farklı olmamakla birlikte, SSS tutulumu, erken rölaps ve ekstramedüller tutulumlara bu yaş grubunda sık rastlanır. EFS en fazla % 50 olarak bildirilmektedir. 74 Bu nedenle bu yaş grubuna özgü yoğun protokoller geliştirilmiştir. On yaş üzerindeki çocuklarda prognoz kötü olup, bu hastalarda BCR/ABL füzyonu ve tanıda lökositoz sık rastlanır. 75 Adelosanlarda ALL nin prognozunun kötü olmasının bir nedeni de tedavi toksisitesinin yüksek olmasıdır. 15
Prognozun genel olarak kızlarda erkeklere göre daha iyi olduğu bilinmektedir. Bu nedenle bazı merkezlerde erkek çocuklara daha yoğun ve uzun tedavi verilmektedir. 76 Erkek çocuklarda testis tutulumu, T-immünolojisi ve yüksek lökosit sayısı gibi yüksek risk faktörlerinin daha sık görülmesi nedeni ile prognoz genelde daha kötüdür. 77 Yüksek doz Mtx kullanımı ile testis tutulumunun azaltılması ve T-hücreli lösemide başarının artması gibi tedavideki gelişmeler bile, cinsiyetin prognostik anlamlılığını ortadan kaldıramamıştır. 51,78 Bazı çalışmalarda nütrisyonel durumun önemli bir prognostik faktör olduğu bildirilmiştir. Malnütrisyonlu çocukların kemoterapiyi daha zor tolere ettiği ve daha az dozda alabildiği de belirtilmektedir. 79,80 Kliniğimizde yapılan bir çalışma ile de prognozda enteral beslenmenin önemi vurgulanmıştır. 81 2.1.2. Akut Myeloblastik Lösemi 2.1.2.1. Epidemiyoloji AML, kemik iliğindeki myeloid seriye ait progenitör hücrelerin, kontrolsüz çoğalması ile karakterize heterojen bir malign hastalık grubudur. Erişkinlerde daha fazla görülmesine rağmen, çocukluk çağındaki akut lösemilerinin % 15-25 ini oluşturur. Çocukluk çağı lösemilerine bağlı ölümlerin ise %30 unu oluşturmaktadır. AML insidansında, neonatal ve adölesan dönemde artış görülmektedir. 4 AML de kız ve erkek arasında görülme sıklığı açısından fark yoktur. Fakat ırk ve etnik gruplar arasında insidans açısından fark vardır. Siyah çocuklarda görülme sıklığı milyonda 5,8 iken, beyaz çocuklarda görülme sıklığı milyonda 4,8 dir. Asya ülkelerinde insidansı daha yüksektir. 82 Yapılan çalışmalarda AML li hastaların % 25 inin, daha önce myeleodisplastik 4, 83 sendrom (MDS) tanısı ile takip edildikleri görülmüştür. 2.1.2.2. Patogenezis AML nin patogenezisinde çevresel faktörler, kimyasal faktörler ve sonradan kazanılan predispozan faktörler önemli yer tutmaktadır. İntrauterin dönemde annenin sigara ve marihuana kullanımı sonrasında, AML gelişme riski artmaktadır. İyonize radyasyona maruz kalanlarda AML insidansı 10-20 kat daha fazla artarken, intrauterin 16
dönemde iyonize radyasyona maruz kalanlarda, insidansda belirgin bir artış saptanmamıştır. Bazı kimyasal toksinlere (petrol ürünleri, benzen, insektisitler ve pestisit v.s.) maruz kalan insanlarda AML insidansında artış olduğu gösterilmiştir. 4 AML gelişiminde rol alan kesin bir genetik predispozan faktör bilinmemektedir. Buna rağmen yapılan çalışmalar sonrasında, monozigotik ikizlerde AML görülme sıklığının normal populasyona göre daha yüksek olduğu saptanmıştır. Down sendromlu hastalarda AML gelişme riski hayatın ilk üç yılında daha fazladır. Bunun yanında Fanconi aplastik anemisi, Bloom sendromu, Ataksi Telenjiektazi, Nörofibromatozis, Klinefelter sendromu, Turner sendromu, immun disfonksiyonu ve bazı iskelet 4, 84 displazilerinde de AML gelişme riski normal çocuklara göre daha yüksektir. 2.1.2.3. Sınıflandırma 2.1.2.3.1. Morfolojik Sınıflandırma Myeloblastların morfolojik özellikleri ve sitokimyasal özellikleri Tablo 2 de gösterilmiştir. 2.1.2.3.1.1. AML FAB Sınıflandırması Akut Andiferansiye Myeloblastik Lösemi: Akut andiferansiye myeloblastik lösemi (AML-Mo) % 2-3 oranında görülür. Myeloperoksidaz (MPO) ve Sudan black B boyalarının negatif olması, CD13, CD33 veya CD14 myeloid markırlarının pozitif olması ile tanı konur (ġekil 4). 39 Matürasyon Olmayan Myeloblastik Lösemi: Maturasyon olmayan myeloblastik lösemi (AML-M1) belli belirsiz azürofilik granüller ihtiva eder. Olguların yarısında Auer rod görülür. Noneritroit hücrelerin %10 undan azı promyelositik veya genç safhada olması ile M2 den ayrılır. Blastlarda olgunlaşma bulguları görülür. % 3 ünde MPO ve Sudan black B pozitiftir (ġekil 5). 39 Matürasyon Olan Myeloblastik Lösemi: Matürasyon olan myeloblastik lösemi (AML-M2) hücrelerin % 30 ya da daha fazlası blastik özelliktedir. Eozinofilik prokürsörler artmıştır. Pseudo-Pelger-Huet hücreler ve hipogranüler nötrofiller artmıştır. MPO ve Sudan black B kuvvetli pozitiftir. Spesifik ve nonspesifik esterase boyaları negatiftir (ġekil 6). 39 17
Akut Promiyelositik Lösemi: Akut promiyelositik lösemi (AML-M3=PML) % 10 oranında görülür. Promyelositler (% 30 dan fazla) normalden büyüktür. Biraz kaba yapıdaki azürofilik granüller bazen nüveyi örtmüştür. Genelde Auer rod görülür. Mikrogranüler varyantı M3v dir. MPO pozitiftir (ġekil 7). 39 Akut Myelomonositik Lösemi: Akut myelomonositik lösemi (AML-M4) % 25 oranında görülür. Değişen oranlarda, granülositik ve monositik prokürsörler görülür. Monoblastlar, myeloblastlardan daha büyüktür ve değişen sayıda azürofilik granül içeren belirgin sitoplazmaları vardır. Nüve oval-yuvarlak şekilde olup, ince kromatin ağına sahiptir. Tek ya da çok sayıda belirgin nükleolus içerir. Olguların % 60 ında Auer rod görülür. Hücrelerin % 30 dan fazlası myeloblast, monoblast ve promonosittir. Eozinofil % 5 den fazla olursa M4Eo denir (ġekil 8). 39 Akut Monositik Lösemi: Akut monositik lösemi (AML-M5) % 10 oranında ve erken çocukluk yaşlarında sık görülür. M5a ve M5b olmak üzere iki alt gruba ayrılır (ġekil 9). 39 Her iki tipte de nonspesifik esterase boyası pozitiftir. M5a: Agranüler, bazofilik sitoplazmalı dantela gibi çekirdeği olan blastlardır. M5b: İnce azürofilik granül içeren, gri-mavi renkli sitoplazması olan katlanmış nüve içeren, daha olgun görünümdeki hücrelerdir. Periferal kanda monosit oranı kemik iliğinden daha yüksektir. Akut Eritrolösemi: Akut eritrolösemi (AML-M6) % 5 oranında görülür. Belirgin megaloblastik değişikliklere sahip eritroit prokürsörler ve sayıca artmış myeloblastlar görülür. Kemik iliğindeki hücrelerin % 50 sinden fazlasını eritroit progenitorler, %30 unu da myeloblastlar oluşturur. Myeloblastlar % 30 dan az ise tanı MDS dir. Olguların % 60 ında Auer rod mevcuttur. PAS genelde pozitiftir (ġekil 10). 39 Akut Megakaryositik Lösemi: Akut megakaryositik lösemi (AML-M7) % 5-10 oranında ve erken çocukluk yaşlarında sık görülür. Hücreler AML-M0 daki hücrelere benzer. Bununla birlikte, platelet glycoprotein Ib (CD42b) veya IIb, IIIa (CD41a) pozitiftir. Homojen, yoğun kromatin yapısı olan nüve ve belirsiz nükleolusu bulunan, dar sitoplazmalı undifferansiye megakaryoblastlar görülür. İnce azürofilik granüller içerirler. Sitoplazma irregülerdir ve psödopodlar ve sitoplazmik kabarcıklar içerirler. PAS ve asit fosfatase pozitif olabilir (ġekil 11). 39 18
ġekil 4. AML Mo 39 ġekil 5. AML M1 39 ġekil 6. AML M2 39 ġekil 7. AML M3 39 ġekil 8. AML M4 39 ġekil 9. AML M5 39 19
ġekil 10. AML M6 39 ġekil 11. AML M7 39 2.1.2.3.2. Ġmmunolojik Sınıflandırma AML sınıflandırmasında yüzey markırların kullanılması, morfolojik tanı koymaya büyük katkı sağlamıştır. Tablo 7 de, AML FAB alt tipleri ile immunolojik yüzey markırları arasındaki ilişki gösterilmiştir. Tablo 7. AML FAB alt tipleri ile immunolojik yüzey markırları iliģkileri FAB HLA-DR CD11b CD13 CD14 CD15 CD33 CD34 Glikoforin CD41 CD42 CD61 M1/M2 + + + + M3/M3V + + + + + M4/M5 + + + + + + + M6 + + + + + M7 + + + + + + + M0 + + + 2.1.2.3.3. Moleküler Genetik Akut promiyelositik lösemiler, retinoik asit reseptör α geni (17q21 de RAR α geni) ve PML geni (15q21) dengeli translokasyonu ile oluşur. AML li hastaların %15 inde t(8;21) (q22q22) olup, FAB M 2 sınıfına girer. AML 1 -ETO füzyon geni olarak adlandırılır. AML li hastaların % 15 inde inv (16) ve t(16;16) görülür. Kemik iliğinde 20
anormal eozinofillere ve miyelomonositik farklılaşmaya neden olur. CBFB-MYH11 kimerik proteini saptanır. Pediatrik AML hastalarında saptanan pozitif reseptör tirozin kinaz mutasyonları, daha kötü bir prognoz ile birliktedir. 21 2.1.2.4. Klinik Bulgular AML li hastalarda, klinik belirti ve bulgular çok değişkendir. AML de ortaya çıkan ana klinik belirtiler ALL de olduğu gibidir. AML li hastaların % 20 sinde lösemik hücrelerin infiltrasyonu sonucunda kemik ve eklem ağrıları, sinovit ve eklemlerde şişlik şikayetleri olabilir. Lenfadenopatiye, ALL deki kadar sık rastlanmaz (% 10-20). SSS tutulumu da yine ALL den daha nadirdir. Hastalarda kanama bozuklukları ve DIC, AML-M3 subtipinde daha sık görülür. Hastalara ilk olarak verilen indüksiyon tedavisi sırasında lösemik blastların 4, 85 yıkılmasına bağlı olarak, DIC gelişme riski artar. AML li hastalarda, myeloblastların en sık orbita, yüz kemikleri ve kafatasındaki periost altını infiltre etmesi sonucu, tümoral oluşumlar görülebilir. Bu oluşumlara Granülositik sarkoma ya da Klorama denir. Bu tümoral oluşumlar hastalığın ilk bulgusu 4, 15 olabilir. Lösemili bir hastada periferik kanda lökosit sayısı 200000/mm 3 ün üzerine çıktığı zaman intravasküler lökostaz gelişebilir. Beyin, akciğer, penis gibi organların küçük damarlarında birikerek tıkanmalara, bunun sonucunda da enfarktlara neden olabilir. 4,86 Lökostazlı hastalarda görülen bir diğer komplikasyon da tümör lizis sendromudur. Parçalanan blastlardan ortaya çıkan intraselüler içeriklerin, vücut tarafından hızlı bir şekilde metabolize edilememesi sonucu gelişir. Bu durumda ortaya çıkan hiperürisemi, renal yetmezliğe neden olarak diğer metabolitlerin de atılımını azaltır. Kanda BUN artışı, hiperfosfatemi ve sekonder hipokalsemi gelişimi, renal yetmezliği daha da kötüleştirir. Böyle durumlarda hastalar acil olarak diyalize alınmalıdır. 4 21
2.1.2.5. Tanı Dikkatli bir öykü ve fizik muayeneden sonra yapılan tam kan sayımı, özellikle periferal yaymanın ve kemik iliğinin değerlendirilmesi ile tanı konur. Laboratuar testleri morfolojik tiplerin tayini açısından önemlidir. 2.1.2.5.1. Laboratuar Hastaların tam kan sayımında anemi, trombositopeni ve değişen sayıda lökosit artışı veya düşüklüğü görülebilir. Periferik yaymada değişik oranda blastik hücrelere rastlanır. Ancak hastaların % 10-15 inde ise, normal periferik kan tablosu görülebilir. Anemi, en sık ve en erken görülen bulgu olup, genelde normositik ve normokromiktir. Ancak eritrolösemide, makrositer görünümde olabilir. Hastaların % 75 inde trombosit sayısı genelde 100000/mm 3 ün altındadır. Bu trombositler dev görünümlü, granülden fakir ve disfonksiyoneldir. Lökosit sayısı değişkendir. Hastaların % 50 sinden fazlasında lökosit sayısı artmıştır. Hastaların % 20 sinde ise lökosit sayısı 100000/mm 3 ün üzerinde saptanır. Yukarıda da bahsedildiği gibi, blastik hücrelerin parçalanmasına bağlı olarak bu hastalarda hiperürisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi ve hipokalsemi görülebilir. AML-M3 ve M5 tiplerinde DIC görülme riski diğer AML alt gruplarına göre daha yüksektir. Bu hastalarda trombositopeninin yanısıra hipofibrinojenemi, faktör V ve faktör VIII düzeylerinde azalma, protrombin ve parsiyel tromboblastin zamanında uzama ve fibrin yıkım ürünlerinde artış görülebilir. 2.1.2.6. Tedavi 4, 85, 87 AML tedavisi ALL de olduğu gibi remisyon-indüksiyon tedavisi ve ardından konsolidasyon ve idame tedavisinden oluşmaktadır. İdame tedavisi birçok merkezde bir yıl süre ile uygulanmaktadır. Tedavide kombine kemoterapi ile birlikte otolog ve allojenik kök hücre naklinin uygulanması ile başarı sağlanmıştır. Buna rağmen AML 87, 88 de uzun süreli sağkalım ancak % 45-50 civarında olmuştur. Yeni tanı almış AML hastaları, krmoterapi sonucu birçok komplikasyon gelişebileceğinden indüksiyon kemoterapisi boyunca yatırılarak hastanede takip edilmelidir. Komplikasyonları önlemek için verilmesi gereken destek tedaviler önemlidir. Ağızda gelişen yaralar ve kemoterapi etkisi ile beslenme bozulabilir. Enteral 81, 88 ve parenteral beslenme desteği gerekebilir. 22
AML de, ALL de olduğu gibi remisyon-indüksiyon tedavisi sonrasında konsolidasyon tedavisi verilmeyen hastaların birçoğunda rölaps geliştiği görülmüştür. Konsolidasyon tedavisi alan hasta gruplarında bile, 2 yıllık yaşam oranı ancak % 40-45 düzeyine yükselmiştir. 89, 90 Refraktör veya rekürren AML tedavisi zordur. Yüksek doz kemoterapi ile 1, 21 remisyon sağlansa bile tekrar rölaps riski yüksektir. 2.1.2.7. Prognostik Faktörler AML de; >100000 /mm 3 lökosit sayısı, Monozomi 7 varlığı, ikincil malign hastalık olarak gelişen AML, FLT3-ITD (FLT3-İnternal Tandem Duplikasyon) pozitifliği ve indüksiyon kemoterapisinden sonra minimal rezidüel hastalık varlığı, kötü prognostik kriterlerdir (Tablo 8). Ayrıca tedaviye göre de risk grupları sıralanabilir. Özellikle FAB sınıflamasına göre risk gruplarının belirlenmesi önemlidir (Tablo 9). Tablo 8. AML de prognostik faktörler Faktör Standart risk grubu (SRG) High risk grubu(hrg) Yaş 2 yaş üstü 2 yaş altı Enfeksiyon yok var Beyazküre <25.000 >100.000 Serum LDH normal yüksek Ekstrameduller hast. yok var SSS tut. yok var Auer rod var yok Eozinofil var yok FAB subtip M1,M2,M3,M4 Eo Diğer subtipler 15.gün Kİ blast (%) %5 altında %5 den fazla (M3 hariç) Sitogenetik t(8;21),t(15;17),inv(16) Diğer sitogenetik bulgular Tablo 9. Tedaviye göre risk grupları Low Risk. 6 yıllık survey %80 ve üzerinde FAB M1 (Auer rods lara sahip) FAB M2 (BK <20.000) FAB M3 (Akut promyelositik) FAB M4 Eo (Kİ de eozinofil % 3 ya da daha fazla) FAB M6 High Risk. 6 yıllık survey % 45 ve altında FAB M1 (Auer rods yok) FAB M2 (BK >20.000) FAB M4 (Kİ de eozinofil % 3 den az) FAB M7 23
2.2. FLT 3 İnsan FLT3 geni, 13. kromozomda (13q12) bulunur. Uzunluğu 1000 kb ın üzerindedir. 24 eksondan ve 993 aminoasit proteininden oluşur. 91 FLT3, N-bağlı glikolizasyon nedeniyle major 140 kd ve minor 160 kd band olarak gözlenir, glikolize olmadan ve membrana bağlı değilken ise 130 kd band olarak gözlenir. 92 FLT3 geni, c-kit, c-fms ve platelet derived growth faktör reseptörlerini içeren class III tirozin kinaz reseptör ailesinin bir üyesidir. Bu sitokin reseptörleri yapısal olarak yakın homolojiyi paylaşırlar ve hematopoetik hücrelerin normal farklanmasına 93, 94 ve proliferasyonuna ortak olarak katılırlar. FLT3, lenfoid ve myeloid farklanma potansiyeli olan erken hücre populasyonlarında yüksek seviyelerde eksprese edilmektedir. Bu progenitör hücreler, granülosit, monosit, B ve T hücre gelişim potansiyeline sahiptir; ancak daha ilkel kök/prekürsör hücrelerinin tersine, bu populasyon eritroid ve megakaryosit serilerini oluşturamamaktadır. 95 FLT3 ayrıca plasenta, gonadlar ve beyinde (fonksiyonları bilinmemekle birlikte) saptanmaktadır. 96 FLT3 reseptörü, beş immün globulin benzeri domain (bölge), bir transmembran bölgeden (TM), bir sitoplazmik juxtamembran bölgeden (JM), iki intrasellüler tirozin kinaz bölgesinden (TK1 ve TK2), bir kinaz insert bölgeden (KI) ve bir C-terminal 97, 98 bölgeden (ġekil 12) oluşmaktadır. Kemik iliğindeki FLT3 reseptörü expresyonu, CD34+ hücreler ve dendritik prekürsör hücrelerin alt grupları ile sınırlıdır. Hematopoetik kök hücrelerin kısa süreli yeniden yapılanması sırasında FLT3 ekspresyonu tespit edilir. Ancak uzun süreli hematopoetik kök hücre yapılanmasında FLT3 ekspresyonun tanımlanması ile ilgili 97, 99 kesin kanıt mevcut değildir. 24