KRİTİK HASTADA İLK MÜDAHALE HATALARI AKUT İNME Dr. Sibel GAZİOĞLU KTÜ Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı 27 Nisan 2018 Trabzon
SUNUM PLANI İnme tanım / epidemiyoloji Akut inme acil / temel hedefler Akut inme tedavi öneriler / önerilmeyenler Genel /destekleyici tedavi Spesifik tedavi
İNME Beyin kan akımının çeşitli sebeplere bağlı ani olarak kesilmesi Hızla gelişen serebral işlevlerin fokal veya (global) bozukluğuna bağlı klinik bulgular olup, 24 saat veya daha fazla uzun sürmesi 3.sırada ölüm 1.sırada sakatlık sebebi (%30 bakıma muhtaç) % 80-81 iskemik inme % 11-12 intraserebral kanama % 6-8 subaraknoid kanama
AKUT İNME ACİL / TEMEL HEDEFLER İnme zamanı İnme tipi İnme ciddiyeti iskemik hemorajik Beyin hasarını en aza indirmek İnme etkilerini ortadan kaldırmak İnme komplikasyonlarını önlemek ve tedavi etmek İnme tekrarını önlemek
AKUT İNME ACİL/TEMEL HEDEFLER Beyin hasarını en aza indirmek Erken dönemde reperfüzyon Serebral kan akımı 50-55 cc/100gr/dk İskemik çekirdek 12cc/100gr/dk İskemik penumbra 12-23 cc/100gr/dk Yapısal olarak sağlam fonksiyonel olarak sessiz kurtarılabilir bölge Temel tedavi hedefi
AKUT İSKEMİK İNME TEDAVİ Genel/destekleyici tedavi * Solunum destek/takip * Kan basıncı /kardiak aritmi * Vücut sıcaklığı düzenlenmesi * Kan glukozu düzenlenmesi * Nutrisyon/hidrasyon * Nöbet/enfeksiyon/tromboemb ted Spesifik tedavi * Trombolitik tedavi * Endovasküler tedavi * Nöroprotektif tedavi * Kan vizkositesi düz. * Beyin ödemi tedavisi * Antikoagülan /antiagg ted
AKUT İNME TEDAVİ Ayrıntılı muayene ve inmeye spesifik olan tedavilere başlamadan önce Acil anamnez / başlangıç saati / hızlı nörolojik değerlendirme ABC / Vital bulgular Hava yolu kontrolü / oksijen saturasyonu monitorizasyonu Kan basıncı / ateş ölçümü Kalp ritmi monitorizasyonu Kan şekeri ölçümü Damar yolu açılması / kan örneklerinin gönderimi / EKG Acil bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) ACİL TEDAVİYİ GECİKTİRECEK HİÇ BİR TETKİK YAPILMAMALI TANI / İNME TİPİ
AKUT İNME TEDAVİ ABC / Vital bulgular Hava yolu kontrolü / oksijen saturasyonu monitorizasyonu Yeterli ventilasyon varsa saturasyonu takip et Hipoksemi varsa O2 sat > 94 üzerinde olacak şekilde O2 desteği Hipoksemi yoksa rutin desteğe gerek yok Akut inmeli hastalara oksijen rutin olarak önerilmemektedir.
AKUT İNME TEDAVİ Genel / Destekleyici tedavi Kan basıncı Akut inme Bozulmuş serebral otoregülasyon Penumbral perfüzyon basıncı sistolik kan basıncına bağımlı İnme sonrası hipertansiyon koruyucu olabilir İskemik inme Hemorajik inme tpa uygulanmayan hastalarda tedavi sınırı 220/120mmHg tpa uygulanacak hastalarda tpa öncesi 185/110mmHg 185 /100 mmhg
Akut inmeli hastalarda kan basıncı ilk değerin %20 sinden fazla düşürülmemelidir. hızlı düşürülmemelidir. *sublingual nifedipin! trombolitik için 185/110 mmhg altına düşürülmeli *Hedef için OKB nın %15-20 sinden fazla düşürülmesi gereken durumlar! hipotansif kalmamalı AKUT İNME TEDAVİ Genel / Destekleyici tedavi/ Kan basıncı
AKUT İNME TEDAVİ Genel / Destekleyici tedavi / Hidrasyon Akut inmeli hastalarda oral alım durdurulmalı Aşırı intravenöz sıvı verilmesi ve hipotonik sıvılar intrakranial basınç artışına yol açabilir Hipoglisemik hastalar dışında dekstroz içeren sıvılar verilmemeli Sıvı yüklenmesinden kaçınılmalı
AKUT İNME TEDAVİ Kan şekeri ölçümü Akut inmeli hastalara kan şekeri mutlaka bakılmalı <60 mg/dl düzeltilmeli
AKUT İNME TEDAVİ Kan örneklerinin gönderimi / EKG Bilinen koagülopati / antikoagülan kullanımı yoksa akut tedaviler için kan sonuçlarını beklemeye gerek yok CBC (trombosit) / PT PTT-INR / Kardiak inceleme: Troponin / EKG Seçilmiş hastalarda; elektrolitler,üre, kreatin, KCFT, toksikoloji, alkol düzeyi, AKG, PA AC graf Akut tedaviler için biyokimya-ekg-pa AC beklenmemelidir. Akut tedaviler geciktirilmemelidir.
AKUT İNME TEDAVİ Acil bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) İnme tipinin belirlenmesi / akut tedavi için gerekli bilgi İSKEMİ / HEMORAJİ <20 dk Erken tedavilerden fayda görecek hastaları en erken bir şekilde seçebilmek Akut tedavi öncesi rutin MRG kullanımı önerilmemektedir.
AKUT İSKEMİK İNME TEDAVİ Spesifik tedavi Trombolitik tedavi İlk 4,5 saat Endovasküler tedavi İlk 6 saat Akut iskemik inmede aspirin verip izleme dönemi bitmiştir.
AKUT İSKEMİK İNME SPESİFİK TEDAVİ iv tromboliz için uygun mu? Hayır Evet 0-6 saat Endovasküler tedavi için uygun mu? iv trombolitik tedavi 0-4,5 saat Hayır Evet Hayır Standart tedavi Endovasküler tedavi Takip Erken tedavi seçenekleri değerlendirilmeden önce herhangi bir antiagregan veya antikoagülan verilmemeli
AKUT İSKEMİK İNME TEDAVİ Spesifik tedavi Trombolitik tedavi İlk 4,5 saat Endovasküler tedavi İlk 6 saat Akut iskemik inmede erken reperfüzyon tedavilerinin uygulanabileceği merkezler bilinerek hasta vakit kaybetmeden bu merkezlere yönlendirilmelidir. İNME MERKEZİ
AKUT İSKEMİK İNME SPESİFİK TEDAVİ TROMBOLİTİK TEDAVİ Akut iskemik inme tanısı Semptomların başlangıcın ilk 4,5 saati nazogastrik sonda / idrar sondası / her iki koldan damar yolu 0,9 mg/kg (max 90mg) - %10 bolus 1 saatte infüzyon
AKUT İSKEMİK İNME SPESİFİK TEDAVİ TROMBOLİTİK TEDAVİ 1 Verilmeden hemen önce hazırlanmalı 5 tpa içeren viyali doğrudan yukarıda olan kanaldan transfer kanülüne doğru itin, tıpayı dikey olarak delin ve hiç bükmeden yavaşça hafifçe sıkın. Sulandırılmış flakonu çözmek için yavaşça döndürün, sakın sallamayın Kabarcıklar varsa, çözülüp kaybolmasını sağlamak için birkaç dakika hareket ettirmeden bırakın. 7 2 sarsmadan dik tutarak açılır. 3 4 kapaklar alkollü bezle silinir Dengeli yüzeyde steril su şişesi transfer kanülü ile dikey delinir 6 ters çevirin / su tamamen kuru maddeye boşalsın Rengi berrak / silik sarı partikül içermemeli Bir şırınga ile gereken miktarı çekin. Derhal kullanın. Kullanılmayan çözeltiyi imha et 8 9
AKUT İSKEMİK İNME SPESİFİK TEDAVİ TROMBOLİTİK TEDAVİ t-pa hazırlanırken verilmeden hemen önce hazırlanmalı çözelti sallanmamalı / çalkalanmamalı çözelti kontrol edilmeli *parçacık / renk değişikliği olmamalı derhal kullanılmalı *kullanılmayan çözeltiyi imha et
AKUT İSKEMİK İNME SPESİFİK TEDAVİ TROMBOLİTİK TEDAVİ TAKİP Trombolitik tedaviden sonra ilk 24 saat Bilinç düzeyi ve motor defisit takibi Uygulama sırasında ve sonrası 2 saat için 15 dakikada bir Takip eden 6 saat 30 dakikada bir Sonra 24 saate kadar saatlik takip edilir. Tansiyon 180 /105 mmhg altında tutulmalı Uygulama sırasında ve sonrası 2 saat için 15 dakikada bir Takip eden 6 saat 30 dakikada bir Sonra 24 saate kadar saatlik takip edilir. 24 saatte kontrol beyin BT
AKUT İSKEMİK İNME SPESİFİK TEDAVİ TROMBOLİTİK TEDAVİ TAKİP Trombolitik tedaviden sonra ilk 24 saat antiaggregan /antikoagülan önerilmez 24. saat kontrol BT sonrası Mutlak gereklilik olmadıkça invaziv işlem önerilmez Santral venöz kateter uygulanmamalı Arteriel kan alınmamalı Nazogastrik tip yerleştirilmemeli Üriner kateter ertelenmeli Nörolojik muayenede kötüleşme, baş ağrısı-b-k erken CT
AKUT İNME TEDAVİ İLK MÜDAHALE Akut inmede inme tipinin belirlenmesi için beyin CT yeterli MR için vakit kaybedilmemeli Akut iskemik inmede erken tedavi seçenekleri değerlendirilmeden önce herhangi bir antiagregan veya antikoagülan verilmemeli Erken reperfüzyon tedavilerinin uygulanabileceği merkezler İNME MERKEZİ Vakit kaybetmeden hastayı yönlendirilmeli
TEŞEKKÜRLER