Niye Ben? eptik Şok ve Güncel Yaklaşımlar Dr. Erkan GÖKU Acil Tıp Anabilim Dalı Ciddi sepsis ve septik şok Tüm hastane yatışlarının %2.9 Yoğun Bakım yatışlarının %10 Yatış ~ %50 Acil ervisten Hedefe yönelik tedavi (Early Goal Directed Therapy) Hasta bakımının ilk 6 saatinde urviving epsis Campaign Acil Tıp Hekimleri anahtar rolde Rivers EP,CMAJ 2005:173(9) Niye Ben? Karşıt Duruş Gerçek hayatta güdük kalıyor Yoğun Bakımcılar yapsın Bana ne! Çok karışık! Kimin o kadar vakti var! Basit Kalıcı Kolay anlaşılabilirş P E uspicion (üphe) Tanımlar Enfeksiyon Normal steril olan bir dokuda (vücut sıvısı/boşluk) mikroorganizma bulunması Bakteriyemi Kanda bakteri varlığı IR (istemik mmun Cevap endromu) ki ucu sorunlu değnek 1
Tanımlar Ateş Kalp Hızı olunum ayısı IR >38C veya <36 C >90/dakika >20/dk veya PCO2<32 mmhg WBC >12.000 veya <4000 veya %10 Band epsis Enfeksiyon+2 IR kriteri Ciddi epsis epsis+organ disfonksiyonu (Laktik asidoz, değişmiş bilinç düzeyi, oligüri) eptik Şok epsis+hipotansiyon KB<90 mmhg >40 mmhg kan basıncı düşmesi ıvı tedavisine cevapsızlık Erken Laboratuar verileri Glukoz>120 mg/dl Kreatinin >0.5 mg/dl ^ INR >1.5 veya aptt>60 saniye Trombositopeni <100.000 Hiperbilirubinemi >4 mg/dl Laktat >1 mmol/l Balk RA, Dis Mon. 2004 P Early Antibiotics () uspicion (üphe) Enfeksiyon Odakları Akciğer %45 Abdomen %17 drar yolları %10 Belirlenemeyen %20 30 Çok merkezli geriye dönük bir çalışma 22 merkez (Amerika ve Kanada) N=5715 hasta Primer sonuç: Hastaneden taburculuk Uygun başlangıç antibiyotik grubunda %52 Uygun başlangıç antibiyotik almayan %10.3 Treating Patients with evere epsis NEJM 1999 340(3) Chest 2009; 136 2
Hedefler Odak araştır Uygun kültürleri al Enfekte sıvıyı drene et Enfekte dokuyu debride et Enfekte cihazları çıkart Öneriler Antibiyotik ilk saatte ve Acil serviste Başlangıçta geniş spektrumlu antibiyotik Direnç durumunu dikkate al Crit Care Med 2008 vol 36 No 1 Hedefler uspicion (üphe) Hedefe yönelik tedavi Mortalitede azalma antral venöz basınç 8 12mmHg OAB 65mmHg cvo2 %70 drar debisi 0,5 ml/kg/saat Arteryel Oksijen içeriği (CaO2) 100 ml kandaki Oksijen miktarı CaO2:0.0031xPaO2+1.38xHbxaO2 Oksijen unumu (DO2) Dakikada dokuya sunulan oksijen DO2: COxCaO2x10 Oksijen kullanımı Dakikada doku tarafından kullanılan oksijen VO2:COxHbx1.38x(aO2 mvo2)x10 Erken Hedefe Yönelik Tedavi 3
Global doku hipoksisi; dokunun ihtiyacı olan oksijenin karşılanamaması durumudur cvo2 <%70 Laktat düzeylerinde d artma Rivers EP, CMAJ 2005 Resüsitasyon sonlanmasında vital bulgular baz alınmaz Laktat ısrarla yüksek ise Artmış mortalite Hedefler CVP 8 12 mmhg, >12 mmhg mekanik ventilatörde cvo2 >%70 drar dbii0 debisi 0.5 ml/kg/saat / OAB>65 mmhg erum Laktat normal/azalıyor Ann Emerg Med 2006 ıvı Kristaloid ve kolloid arasında fark yok Albumin ve diğer kolloidlere gerek yok Kan Hb/Htc 10/30 lk 6 saatte ve halen laktat yüksek ise 1.Basamak NE Dopamin 2. Epinefrin 4
Hedefleri N=1679 (858 Dopamin vs 821 NE) Dopamin vs NE Primersonlanım: 28 günde mortalite ekonder sonlanım: organ destekleme ve AE Mortalitede fark yok AE, Dopamin ile fazla OAB>65 mmhg ve CVP:8 12 mmhg cvo2 <%70 Dobutamin 2.5 µg/kg/dk 20 30 dakika arayla artır Taşikardik ise Milrinone (Fosfodiesteraz enzim inhibitörü) epsis Akut Bakım Tedavisi Depo Boru Pompa CVP/UG/Arteryel dalga formu varyasyonu VR/MABP NE/Dop/Epi cvo2/laktat Ventilatör/RBC Depo Boru Pompa Hedefleri CVP:Hastanın hacim durumunu tam olarak yansıtmıyor UG:Hızlı, hastanın hacim durumunu tam olarak yansıtmıyor Arteryel Dalga Formu Varyasyonu: Muhtemelen en kesin yöntem Pasif Bacak kaldırma: ıvıya cevabı değerlendirme Çok merkezli, randomize N=300 (150/150) Hastane içi mortalite Fark yok Laktat temizlenmesi vs cvo2 Grup 1 Grup 2 CVP CVP OAB OAB y cvo2>%70 Laktat temizlenmesi en az %10 JAMA 2010:303(3):739-46 5
Entübasyon gerekliliği t aturasyon uspicion (üphe) Havayolunu korumak Oksijenizasyon/Ventilasyon Beklenen klinik gidiş Hemodinamik instabilite Metabolik asidoz Zayıf oksijenizasyon olunum Yetmezliği epsisli hastaların %75 in de mekanik ventilasyon ihtiyacı Hipoksi ve laktik asidozu kompanze etmek için artmış solunum işi lk 48 saatte %50 hastada ARD gelişiyor ARD Net Tv 12 cc/kg/ibw versus 6 cc/kg/ibw Plato basıncı <30 cmh2o Hastanede mortalitede %22 azalma Ventilatörsüz gün sayısı artar Organ yetmezliksiz gün sayısı artar Clin Chest Med 2009 30:1-16 Balk RA Dis Mon April 1 2004 teroid nsülin ve diğerleri t aturasyon uspicion (üphe) ıvı ve vazopresör tedavisine cevap az ise Şokdışı hastalarda uygun değil Şok dışı hastalarda uygun değil ACTH testi gerekmez Kortizol düzeyi gereksiz Hidrokortizon>>>Dekzametazon 6
nsülin ıkı glisemik kontrol önerilmiyor nsülin infüzyonu mutlaka dekstroz ile desteklenmeli ık kan şekeri k ikontrolü Kan şekeri<150 mg/dl hedef RI da Etomidat uygun Bazıları Etomidat sonrası steroid önerir Diğerleri Aktive protein C adece en hasta yetişkinlerde Çoklu organ yetmezliği APACHE II 25 Kontrendikasyon yoksa istemik yaklaşım nsülin ve diğerleri t aturasyon uspicion (üphe) Gelecek ProCE Trial UK Trial Australian Trial 7