HEMORAJİK İNME Yrd. Doç. Dr. Aysel MİLANLIOĞLU Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD
İntraserebral kanamalar inmelerin %10-15 ini oluşturmaktadır. İntraparenkimal, subaraknoid, subdural ve ventrikül içi kanamalar şeklinde görülmektedir. İntraparankimal kanamalar lokalizasyona göre subkortikal (derin) ve kortikal (lober) kanamalar olmak üzere 2 ye ayrılmaktadır.
Etyoloji En sık neden hipertansiyondur. Siyah ırk, yaş ve düşük LDL ve TG düzeyi kanama açısından risk teşkil etmektedir. Altta yatan bazı hemostatik nedenler (koagulasyon bozuklukları), oral antikoagulan kullanımı, vasküler malformasyonlar, madde kullanımı, bazı beyin tümörleri diğer nedenler arasındadır.
İntraparenkimal kanamaların en sık görüldüğü lokalizasyon putaminokapsüler bölgedir. Bunu derin hemisferik ak madde, talamus, serebellum ve pons izlemektedir. Lokalizasyon (%) Putamino-kapsüler %30 Ak madde (lober) %30 Talamus %15 Serebellum %10 Geniş bazal ganglia % 5 N. caudatus %5 Beyinsapı %5
Derin yapılardaki kanamalar esas olarak hipertansiyondan kaynaklanmaktadırlar. Hipertansiyon ile damar duvarında kollajen dokusu giderek artar, damar genişler ve lipohiyalinozis ile duvarda incelmeler meydana gelir ve damar duvarı yırtılmaya, kanamaya daha yatkın hale gelir (Charcot- Bouchard mikroanevrizmaları). Lober kanamalardaki neden ise serebral amiloid anjiopatidir. Bu tip kanamalar ileri yaşlarda daha çok görülür, kanamalar birden fazla odakta olur ve tekrarlama olasılığı daha yüksektir.
Klinik Belirtiler Klinik belirtiler diğer inmelerde olduğu gibi kanamanın olduğu lokalizasyonla ilişkilidir. En sık; baş ağrısı, bilinç değişikliği, bulantı, kusma ve fokal nörolojik defisit görülmektedir. Supratentoriyel kanamalarda daha çok kontralateral motor veya duyusal defisit, yüksek kortikal fonksiyonlarda bozukluk, görme alanı kayıpları ve zorunlu bakış görülürken infratentoriyel kanamalarda daha çok kranial sinir paralizileri, beyin sapı disfonksiyon bulguları ve serebeller sendrom tablosu görülmektedir. İskemik inmeye göre hemorajik inmede bulantı, kusma ve akut evrede epileptik nöbetler daha sıktır.
Lober kanamalar en sık oksipital lobda görülür. Bunu temporal, frontal ve parietal lob izler. Oksipital kanamalarda göz çevresinde ağrı ve hemianopsi, temporal kanamalarda görme alanında kadran defekti ve afazi (sol hemisfer), frontal kanamalarda hemiparezi, parietal kanamalarda hemihipoestezi sık rastlanan bulgulardır. Kortekse kadar uzanan hematomlarda fokal epileptik nöbetler görülebilir. Hipertansiyonun eşlik etmediği intraserebral kanamalar en sık lober lokalizasyondakilerdir (% 60).
Tanı Tanıda BT altın standart olan görüntüleme yöntemidir. Gradient-eko MRG ise eski kanama ve mikro kanamaların gösterilmesinde BT den daha duyarlıdır.
İleri yaş (80 yaş üstü), Prognoz Ventriküllere açılan kanama, Kanama volümünün fazla olması (30 ml üzerinde), Glaskow koma skorunun başlangıçta kötü olması (3-4), İlk 24 saatte bilinç düzeyinde gerileme, Orta hat shiftinin varlığı, İnfratentoriyel kanamalar, Kötü prognozu göstermektedir.
Tedavi Tedavi destek tedavisidir. Destek tedavisinde solunum ve hava yolunun korunması, kan şekeri, ateş, bilinç takibi, epileptik nöbetlerin tedavisi ve beslenmenin düzenlenmesi yer almaktadır. Trombosit veya koagulasyon bozukluğuna bağlı kanamalarda bozukluğun erken düzeltilmesi ile kanamanın devamlılığının önlenmesi, Yükselmiş kan basıncının erken kontrolü, Hayatı tehdit eden kitle etkisi, intrakranyal hipertansiyon ve hidrosefali gibi erken cerrahi yöntemlerin yönetimi ve uygulanması, Hemorajinin altta yatan kesin nedeninin ortaya konulması ile, Kesin tedavi planının yapılması gerekmektedir.
Cerrahi Tedavi Cerrahi tedavi belli hasta grubunda tercih edilmelidir. Bunlar: 1. Serebellar kanaması ve beyin sapı basısı olan veya nörolojik muayenesi kötüleşen ve/veya hidrosefalisi olan hastalar 2. Geniş hematomu olan (30 ml üzerinde) ve kortekse 1 cm veya daha yakın olan hastalar
Subaraknoid Kanama Subaraknoid aralıkta ortaya çıkan kanamadır. Tüm inmelerin %5-10 unu oluşturmaktadır. En sık nedeni sakküler anevrizmaların kanamasıdır (en sık anterior kommunikan arter anevrizmaları). AVM, HT, kan hastalıkları, tümörler, vaskülitlerde diğer nedenlerdendir. Kadınlarda erkeklerin 1,5 katı daha fazla görülmektedir. Mortalite oranları oldukça yüksektir.
Klinik Belirtiler Anevrizmal kanamayı presipite eden efor sarfı hastaların çoğunun öyküsünde vardır. Baş ağrısı çok ani başlangıçlı ve çok şiddetlidir (bir bomba patladı gibi). Kanama sonrasındaki basınç artışı nedeni ile bilinç bozukluğu, bulantı, kusma görülür. Meninks irritasyonuna bağlı ense sertliği olabilir. Fokal nörolojik defisit, epileptik nöbet ve subfebril bir ateş görülebilir.
Tanı Tanı BT de bazal sisternalarda kanın görülmesi ile konur. Bazı olgularda lomber ponksiyonla kan hücrelerin gösterilmesi tanı için gerekebilir. Tanı konulduktan sonra nedenin araştırılması için anjiografi yapılmalıdır. Anevrizması olanlarda anevrizma cerrahisi uygulanmalıdır.
SAK lıların %10 da sadece mezensefalon ve pons çevresindeki perimezensefalik sisternalarda kan görülmektedir. Bu grupta anjiografide herhangi bir anevrizmal neden görülmez. Klinik bulgular daha hafiftir, şuur kaybı olmaz. Prognoz daha iyi olup ikincil bir kanama görülmez. Bu tabloya perimezensefalik non anevrizmal kanama denilmektedir. Perimezensefalik kanamalar venöz kaynaklı subaraknoid kanamalardır ve venöz basıncın düşük olması nedeni ile kanama sızma şeklindedir.
Komplikasyon En sık görülen komplikasyon vazospazmdır. Tedavisinde kalsiyum kanal blokerleri, antioksidanlar ve genel olarak 3H tedavisi uygulanır (hipervolemi, hipertansiyon ve hemodilüsyon). İkinci sıklıkta re-bleeding ( kanamanın tekrar etmesi) görülmektedir. %20 sinde hidrosefali gelişebilir. V-P şant takılabilir. Özellikle anterior serebral arter anevrizması olan hastalarda hipotalamik disfonksiyon tablosu gelişebilir. Hastalarda uygunsuz ADH, DI ve serebral tuz kayıbı sıvı elektrolit dengesizlikleri olabilir. Epileptik nöbet, tromboembolik olaylar ve psikiyatrik bozukluklar diğer komplikasyonlardandır.
Tedavide; Yatak istirahati, Tansiyon regülasyonu (vazospazm nedeni ile hipotansiyondan kaçınılmalıdır), Yakın bilinç takibi, Epileptik nöbet olursa tedavisi, Elektrolit takipi ve tedavisi, Şuuru ve solunumu bozuk olanlarda entübasyon gerekmektedir.
Sorular 1- Aşağıdakilerin hangisi subaraknoid kanamanın en sık görülen komplikasyonudur? A) Re- bleeding B) Hidrosefali C) Vasospazm D) Sıvı elektrolit dengesizliği E) Uygunsuz ADH sendromu
2- Aşağıdaki ifadeleri yanlış ve doğru olarak işaretleyiniz. A) Tüm inmelerin %85 ni hemorajik inmeler oluşturur. B) İntraparenkimal hemorajik inmenin en sık nedeni hipertansiyondur. C) Lober kanamalar sıklıkla multipl olma ve daha çok tekrarlama eğilimindedir. D) Perimezensefalik kanamalarda mortalite yüksektir. E) Subaraknoid kanamanın en sık nedeni hipertansiyondur.