ANEMİ/APNE Prof Dr Tamer Güneş Erciyes Üniversitesi tıp fakültesi Yenidoğan Bilim dalı, Kayseri
ANEMİ Anemi, tanım olarak hemoglobin ya da hematokrit değerinin yaşa göre ortalama 2 standart sapmadan daha düşük olmasıdır. Neonatal dönem süresince kan kırmızı hücre sayısı hayatın diğer dönemlerinden daha fazla değişkenlik gösterir. Bu nedenle aneminin tanımı gestasyonel ve postnatal yaş için normal değerlere göre yapılmalıdır.
Sağlıklı term infantların ortalama kord hemoglobin değeri 14-20 gr/dl dir. Term ve preterm bebeklerde 13 g/dl den düşük hemoglobin düzeyleri anormal kabul edilmelidir (<36 gestasyonel hafta). Çok küçük prematüre bebeklerde( < 26 gestasyonel hafta) 12 g/dl e kadar olan değerler normal kabul edilebilir.
Anemi Prematürelerde sık karşılaşılan bir durumdur. <1000 g doğan prematürelerin hemen hepsine ilk hafta içerisinde en az bir kez kan transfüzyonu yapılmaktadır. ADDA bebeklerin %90 ına en az bir kez kan transfüzyonu yapılmaktadır.
Fizyolojik Anemi Sağlıklı term bebeklerde 10-12. haftalarda nadiren hb: <10 g/dl düşer. Prematüre Anemisi 4-6. haftalarda 1000-1500 g bebeklerde ortalama 8 g/dl <1000g bebeklerde 7 g/dl
AOP e etki eden fizyolojik faktörler vvvvvvv O2 sensörünün düşük eşik değeri (Kc den böbreğe geçiş) Hızlı ağırlık artışı Kısa Ert yaşı ODC nin doğumda sola kayması Düşük EPO düzeyi Kardiyovasküler faktörler Vvvvv Vvvv Vvv Vvv vv AOP e etki eden fizyolojik Olmayan faktörler Laboratuvar için alınan kan örnekleri Yetersiz beslenme: Protein, vitamin ve kalori Laboratuvar harici kan kaybı ve hemoraji İnfeksiyon/Sepsis Zzzz fff
Prematüre Anemisi Düşük Eritropoetin (EPO) düzeyi Eritrositlerin yaşam süresi kısadır Prematürelerde 35-50 gün Termlerde 60-70 gün Tetkik için alınan kanlar
YYBU de ilk 6 hafta içerisinde ortalama 11-22 ml/kg/hafta ( total kan hacminin ~%15-30 u) kan tetkik amacıyla alınmaktadır. 1 kg bir bebek için alınan 6-7 ml kan erişkin için 450 ml e eşit.
<1500 YENİDOĞANLARDA TETKİK AMAÇLI FLEBOTOMİ VE TRANSFÜZYON VERİLERİ
ADDA bebeklere yapılan eritrosit transfüzyonlarının her ml si ile 0,5-1 mg demir yüklenmektedir. Bu ilk dönemde görülen anemi normokromik ve demir eksikliği olmayan anemidir.
Birinci dönemi takiben EPO üretimi ve dolayısıyla eritropoez yeniden başlar. Aneminin bu ikinci fazında Hgb artmaya başlar. Bebek hızla kilo aldığı için beraberinde hacim genişlemekte ve hematokrit çok yavaş artış göstermektedir.
İkinci fazın süresi depo demir miktarına ve başlangıç Hgb düzeyine bağlıdır. Genellikle bu dönem 6-8. haftalarda mevcut demir depolarının tükenmesi ile sona erer.
Yeterli demir desteği sağlanmamışsa aneminin son fazı ( yaklaşık 3-4. aylar) başlar. Hipokrom, mikrositer anemi Ciddi demir eksikliği
Aneminin Önlenmesi Demir İlavesi 2 mg/kg/gün demir desteği 2. haftadan sonra
Htc/Hgb PRETERM BEBEKLERDE TRANSFÜZYON Hct 30 / Hgb 10 Ventilatör ihtiyacı ve/veya semptomlar Ciddi mekanik ventilasyon ihtiyacı var( MAP>8 cmh2o ve Fio2<%40) Transfüzyon miktarı 15 ml/kg ES 2-4 saatte Hct 27/ Hgb 9 Hct 24/Hgb 8 Hct 20/Hgb 7 MV ihtiyacı minimal ( MV veya CPAP>6cmH2O ve FiO2 %40) Oksijen alıyor, MV ihtiyacı yok ve aşağıdakilerden 1 veya fazlasının varlığında Taşikardi(KH>180) veya takipne(ss>80) Önceki 48 saate göre oksijen ihtiyacında artış Laktat artışı ( 2,5 meq/l) Ağırlık artışı en az 4 gün boyunca <10g/kg/gün ( 110 kcal/kg/gün alırken) Apne ve bradiksrdi epizodlarında artış Cerrahiye gidecekse Semptom yok ve Rtc<%1 15 ml/kg ES 2-4 saatte 20 ml/kg ES 2-4 saatte 20 ml/kg ES 2-4 saatte
Kan Transfüzyonları Nasıl Azaltılabilir? Kadın-Doğum ekibi ile kordun klemplenmesi konusunda bir program yapılması Laboratuvar için alınan kan miktarının günlük kaydedilmesi Her bir laboratuvar tetkiki için gerekli kan miktarını azaltmaya yönelik cihazların kullanılması Laboratuvar testlerini mantıklı iste( her x saatte bir yapılsın kaçın )standart veya rutin testlere olan ihtiyacını tekrar tekrar düşün ( ör: haftada bir tam kan sayımı, günlük biyokimya veya kan gazı ölçümleri gibi.)
Kan Transfüzyonları Nasıl Azaltılabilir? Transfüzyon kılavuzlarını en düşük hb veya htc düzeylerine göre değerlendir. Hastanın klinik durumu ve gününe göre tolere edilebilen değerleri dikkate al. Bebek %100 O2 alıyor, ciddi ventilatör desteğinde, kan basıncı için destek veriliyor, metabolik asidozu var Minimal ventilatör desteğinde veya CPAP alıyor Enteral besleniyor ve oksijen ihtiyacı var Ful enteral beslenme alıyor, ağırlık artışı var, oksijen almıyor Bu senaryoları bebek 2 haftadan küçük, 2-4 hafta arasında veya 4 haftadan büyük oluşuna göre değerlendir. Demir desteği
ERİTROPOETİN TEDAVİSİ rhepo tedavisi kan transfüzyon ihtiyacını azaltmakla birlikte ortadan kaldırmamaktadır. Tedavi çok pahalıdır Standart tedavi olarak tavsiye edilecek sonuçlar yoktur.
APNE Apne, yenidoğan ünitesinde yatan bebeklerde en sık görülen sorunlardan birisidir. Apne, solunum yollarında hava akımının 20 saniye kesintiye uğraması veya 20 saniyeden daha kısa ama bradikardi (KTA<100/dk), siyanoz ve düşük saturasyonun eşlik ettiği solunum durmasıdır. Apne epizodlarının insidansı gestasyon yaşı ile ters orantılıdır.
Apne ortaya çıkış nedenine göre üç gruba ayrılır; 1)Santral apne: %40 oranında görülür, solunum çabası ve diafragma hareketi yoktur, sorun genellikle SSS ile ilgilidir. 2)Obstrüktif apne: %10 oranında görülür, solunum çabası vardır ancak solunum yollarındaki obstrüksiyon nedeniyle soluk alıp veremez. Yaşamın ilk gününde daha sık görülür. 3)Miks tip apne: %50 oranında görülür, önce obstrüktif tipte başlar sonra santral apneye döner.
SANTRAL APNE OBSTRÜKTİF APNE MİKS APNE AKIM GÖĞÜS HAREKETLERİ ABDOMİNAL HAREKETLER
Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde takip edilen <1500 prematüre bebeklerin yaklaşık %70 inde en az bir semptomatik apne atağı görülmektedir. Prematur apnesi en sık yaşamın 2-7. günleri arasında görülen ve tanımlanabilen herhangi bir neden olmaksızın solunum durmasıdır.
(ml/min/kg) 500 37 wks 32 wks. V E 250 0 Rigatto et al, Pediat. 30 40 50 PaCO 2 (mmhg)
(ml/min/kg) 500 100 % O 2 40 % O 2. V E 250 21 % O 2 15 % O 2 0 Rigatto et al, Pediat. 30 40 50 PaCO 2 (mmhg)
Prematur apnesinin nedeni beyin sapındaki solunum merkezinin immaturitesine, karotid cisimciğindeki kemoreseptörlerin anormal fonksiyonu, akciğerlerdeki gerilim reseptörlerinin inhibisyonu ya da limbik sistemdeki epileptik etkinliğin solunum merkezini deprese etmesine bağlı olabilir. Genellikle postkonsepsiyonel 38. haftaya kadar düzelir, bazen 42. haftaya kadar devam edebilir.
Apne ile Birlikte olabilecek klinik Durumlar İnfeksiyon Sepsis, Menenjit, NEK Kafa içi Patolojiler Asfiksi, Konvulsiyon, İntraventriküler/Parankimal kanama, SSS malformasyonu, VP-Şant İlaçlar Anestezikler, Hipermagnesemi, annenin aldığı ilaçlar Metabolik bozukluklar Hipoksi, Hipertermi/Hipotermi, Hipoglisemi, Elektrolit bozuklukları Solunumsal problemler Üst hava yolu Obstrüksiyonu, Parankimal akciğer hastalıkları
Apne de Laboratuvar Değerlendirmesi Muhtemel sebep İnfeksiyon Oksijenizasyonda Bozulma Solunum Sıkıntısı Metabolik Bozukluklar İlaçlar İntrakraniyal Patolojiler Konvulsiyon Değerlendirme Tam kan sayımı Kültürler( kan, BOS, idrar) Kan gazı, oksimetre Göğüs grafisi Glukoz, kalsiyum, elektrolitler Toksik inceleme, magnezyum Craniyal USG, CT EEG Eichenwald EC. Apne of prematurity. In:Primary care of the premature infant. 2008
TEDAVİ Apnenin tedavisinde temel amaç altta yatan nedenin bulunup tedavinin yapılmasıdır. Eğer apne nedeni metabolik ise bunun düzeltilmesi, sepsis ise uygun antibiyoterapinin ve destek tedavisinin verilmesi, anemi ise aneminin düzeltilmesi, konvülzyon ise antikonvülzan tedavinin başlanmasıdır.
Kan Transfüzyonları Apne Tedavisinde Gerekli mi? Semptomlar yeni mi başladı? Anemi arttıkça apne şiddeti arttı mı? Bebek oksijen veya diğer solunum desteklerini alıyor mu? Kalp hızı arttı mı? Diğer solunum ritm problemleri (ör periyodik solunum ) belirgin hale geldi mi?
TEDAVİ Apne riski olan tüm bebeklerin monitörize edilmesi gerekir, monitörizasyon postkonsepsiyonel 34. haftaya kadar devam etmelidir. Bebeğin pron pozisyonda yatırılması apne-bradikardi epizodlarının sıklığını belirgin azaltmaktadır.
TEDAVİ Nazogastrik ve orogastrik sonda ve aspirasyon gibi vagal uyarı yapacak nedenler ortadan kaldırılmalıdır. Aspirasyon gerekli ise dikkatli yapılmalıdır. Ortam ısısı normal olmalıdır.
TEDAVİ Eğer hasta hipoksemikse O2 verilmelidir ancak yüksek O2 uygulaması apne sıklığını azaltmaz Obstrüksiyonu engellemek için boynun aşırı ekstansiyon ve fleksiyonu engellenmelidir. Prematür apnesi taktil uyarana cevap verebildiği için apne atağı sırasında hastaya taktil uyaran verilmelidir. Taktil uyarılara cevap alınamazsa PBV yapılmalıdır.
Apne ataklarını azalttığı gösterilen metilksantinlerin başlanması, bu amaçla kullanılan preparatlar; a) Kafein sitrat: oral yada IV 20-40 mg/kg yükleme dozunda, 24 saat sonra 5-8 mg/kg/g günde tek doz (ilaç serum düzeyi, 8 25 μg/ml) b) Kafein: 10-20 mg/kg yükleme dozunda, 24 saat sonra 2,5-4 mg/kg/g günde tek doz c) Aminofilin: 4-6 mg/kg yükleme dozunda, 12 saat sonra 1-3 mg/kg/doz 2-3 doz olarak uygulanır. (ilaç serum düzeyi, 5-10 μg/ml )
Metilksantinler nasıl etki ediyor? Santral solunum uyarıcısı Solunum kas fonksiyonlarını arttırıyor CO2 duyarlılığını arttırıyorlar Tidal ve dakika volumu arttırıyor Adenozin blokajı yapıyor Metabolic hızı katekolamin düzeyini arttırıyor
Prematüre Apnesi Mekanik ventilasyon
Tekrarlayan apne ataklarında ncpap (2-5 cmh 2 O) uygulamak yararlı olacaktır. ncpap uygulanmasına rağmen apne atakları devam ediyorsa mekanik ventilatore bağlanması tercih edilmelidir.
Apne çoğunlukla 35-37 GH da kaybolmakta. ADDA de terme gelene kadar sürebilir. 24-28 haftalık bebeklerde özellikle de Kronik Akciğer Hastalığı olanlarda tekrarlayan apne atakları 40. haftaya kadar sürebilir.
Ne zaman taburcu edelim? Neonatologların % 84 ü en az 5 gün %55 i 7 gün monitorsüz izledikten sonra taburcu etmişler Sadece %7 si ksantinlerle göndermişler.
Erciyes Üniversitesi, Çocuk Hastanesi, Kayseri