Yoğun Bakımdan - Eve Ventilatörde Hasta Takibi Prof. Dr. Pınar Ergün
Sunu planı Genel prensipler Organizasyonel yapılanma- ekip yapısı İş akışı
Solunum yetmezliği- EVDE mekanik ventilasyon Kronik Restriktif (Kifoskolyoz, nöromusküle r vb.) Obstrüktif (KOAH) Hastalık progresyonu Solunum yetmezliği Akut Uyku ilişkili Kronik üzerine akut Diğer (ARDS, travma, vb) Ventilatörden ayrılamama Failure to wean
Mekanik ventilasyon desteği Risk altındaki grup Uzamış mekanik ventilasyon Mekanik ventilatöre bağımlı birey Olgu sayılarında artış Yoğun bakımdaki olguların %10 u MV bağımlı oluyor Yoğun bakım yataklarının %40 MV bağımlı bireyler işgal ediyor Yoğun bakım harcamalarının %50 si MV bağımlı bireyler için Ayrılabilir mi????
EMV: Tanımlar Ventilatör-yardımlı birey: Bir ay veya daha uzun süreli olarak günde en az 4 saat ventilasyon desteği gereken bireylerdir, solunum desteği noninvaziv yapılır Ventilatöre-bağımlı birey: Spontan solunum dürtüsü olmayan veya ciddi derecede bozulmuş ya da ciddi solunumsal kas güçsüzlüğü nedeniyle yeterli solunum yapamayan ve kronik olarak günde 16 saatten uzun süreli mekanik ventilatör desteği gereken bireylerdir, solunum desteği trakeostomi ile yapılır
HASTA PROFİLLERİ Profil 1 Profil 2 Aralıklı mekanik ventilasyon desteği Kifoskolyoz KOAH OSAS OHS Erken dönem ALS/MD Sürekli mekanik ventilasyon desteği Spinal kord yaralanmaları Diafram paralizi Apneik ensefalopatiler ALS/MD Ağır KOAH YBÜ yatışı sonrası
YOĞUN BAKIM SONRASI UZUN DÖNEM BAKIM Weaning merkezleri Palyatif bakım merkezleri Yoğun bakım Klinikler Hospis Kronik solunum yetmezliği klinikleri Evde Sağlık Hizmetleri EV
Medikal kaynaklar (Maliyet) En ÇOK En AZ AKUT BAKIM MERKEZLERİ Kritik Bakım Ünitesi Solunumsal Bakım Ünitesi Genel Medikal-Cerrahi Ünite I ARA BAKIM MERKEZLERİ Subakut Bakım Ünitesi Uzun-süreli Bakım Hastaneleri Rehabilitasyon Hastaneleri I Uzun-süreli Bakım Merkezleri Vasıflı Hemşire Merkezleri Toplu Yaşam Merkezleri EV Hasta Bağımsızlığı (Yaşam kalitesi) En AZ En ÇOK Evde MV Amaçlar: Yaşamın devamlılığını sağlamak Yaşam kalitesini Morbiditeyi Fiziksel ve psikolojik fonksiyonlarda düzelme sağlamak Hastane ve yoğun bakım ilişkili komplikasyonların engellenmesi Hastane ve yoğun bakımın daha etkin kullanımı Maliyet-etkin bakım sağlamak
UZUN SÜRELİ MEKANİK VENTİLASYON; tedavi maliyetleri
Taburculuk Planı TANIM Hastanın hastane yada transfer edileceği birimden eve gönderilmeden önce ihtiyaçları doğrultusunda yapılandırılan taburculuk planıdır Kişiye özel taburculuk planı multidisipliner çaba gerektirir! 10
Yoğun bakımdan EVE ; AKTÖRLER? Deneyim Taburculuk ekibi Sağlık hizmetleri Finansal boyut Sağlık profesyonelleri Vaka yöneticisi Destek hizmetleri Genel/özel HASTA EV Risk yönetimi Bakım verenler Eğitim 11
AKTÖRLER; Sağlık profesyonelleri Hastane Evde sağlık hizmetleri Deneyim Sağlık profesyonelleri Taburculuk ekibi Vaka yöneticisi Risk yönetimi 1. basamak Özel Göğüs hastalıkları Uzmanları Hemşireler Fizyoterapistler Solunum terapistleri Konuşma terapistleri Diyetisyenler Psikologlar Sosyal hizmet uzmanları
Yoğun bakımdan eve; anahtar unsurlar İŞLEM Erken dönemde başlamalı UYUM önemli Multidisipliner ekip yaklaşımı Kapsamlı BÜTÜNCÜL YAKLAŞIM 13
Yoğun bakımdan eve; SÜREÇ Değerlendirme Taburculuk planlaması mümkün olan en erken dönemde başlamalı Uygunluk ZAMANINIZI ALIR UNUTMAYIN Bakım verenin yeterliliği test edilmesi Adaptasyon TABURCULUK Evde ilk günler Eğitim Pratik uygulamaların gözden geçirilmesi Hafta sonu olmamalı Vaka yöneticisi Ev ziyareti İZLEM 14
Genel İlkeler 1. Evde MV kararı, endikasyon varlığında, deneyimli uzmanlardan oluşan bir ekip tarafından alınmalı 2. Hasta ve ailesi evde MV fikrine süreç içinde hazırlanmalı ve uygulamaya mutlaka gönüllü olmalıdır 3. Hasta ve ailesine evde bakım ve uygulama konusunda yeterli süre eğitim verilmeli 4. İzleme programı oluşturulmalı
Solunumsal Destek Gereken Hastaların Eve Gönderilme Kriterleri
Eve gönderilme kriterleri Medikal Stabilite Akciğer dışı organ bozuklukları tedavi edilmiş olmalı, Sepsis tedavi edilmiş olmalı, Hemodinamik stabilite Renal fonksiyonlar ve asid baz dengesi stabil olmalı ya da uzun süreli diyaliz programında bulunmalı Tedavi planı sık değişebilir olmamalı Tercihen enteral yol olmak üzere yeterli beslenme programı
Eve gönderilme kriterleri Solunumsal Stabilite Hava yolu açıklığı: Yeterli büyüklükte stoması olan trakeostomi Yardımla ya da spontan olarak sekresyonlarını temizleyebilmesi Ağır dispne ataklarının olmaması Havayolu direnci ve akciğer kompliansının stabil olması Ventilatör parametrelerinin stabil olması: FiO2 %40; PEEP 5 cmh2o ile SaO2 %90 Aspirasyon ya da pozisyon verme sırasında oksijenizasyonda ciddi bir bozulma olmaması
Eve gönderilme kriterleri Hastanın Sosyopsikolojik Durumu Hasta, kişisel bakımını yapan kişiyi benimsemiş ve onu doğru yönlendirebilecek durumda olmalı Evde bulunmasını zorlaştıracak majör bir afektif bozukluğu olmamalı, Yerleşik bir evde oturmalı, Ev koşulları hastanın gereksinimine göre düzenlenmiş olmalı, Yeterli mali destek ya da sosyal güvencesi olmalı
Taburculuk planlamasında AMAÇ? Hasta ve bakım verenlerin hazırlanması...eve taburculuk için fizyolojik ve psikolojik olarak hazırlanma, mümkün olan en üst seviyede hastanın bağımsız olması Bakımın sürekliliğinin sağlanması... Bertoye A. Lyon Médical 1965;38:389-410. O Donohue W. Chest 1986;90(suppl):1S-37S. GÜVENLİK & ETKİNLİK 20
Eve gönderilme kriterleri Evde Solunumsal Destek Tedavisini Planlama/Uygulama Ekibi Hasta ve ailesi: Grubun en önemli üyeleridir. Özellikle eve gönderilme durumunda bakımla ilgili her karar hastanın kendisi, eğer bu imkansızsa ailesi ile birlikte alınmalı Hekim: Hastanın bazal durumunu, solunumsal rezervini ve psikolojik durumunu iyi bilmeli ve hastanın güvenini kazanmış olmalı. Hasta ve ailesi tarafından kolaylıkla ulaşılabilir olmalı Hastayı yakından takip eden hemşire Fizyoterapist Diyetisyen Psikolog Teknik destek elemanı
Ventilatör Seçimi Hasta için sağlanan cihazın hastaya uygunluğu en az 48 saat süreyle denenmelidir
Ek Malzemeler Yedek ventilatör sağlanabilir olmalı Taşıma arabası Acil durumlar için jenaratör Ventilatör devreleri (2 adet) Nemlendirici ve ısıtıcı Oksijen destek sistemi (sabit ya da portabl) Bakteri filtreleri Trakeostomi kanülü ya da T tüp adaptörü
Ek Malzemeler Ambu seti ve oksijen bağlantısı Aspiratör ve aspirasyon sondaları, toplayıcı kap, eldiven Trakeostomi gereçleri: Yedek trakeostomi tüpü (bir küçük boy dahil), kaf enjektörü; trakeostomi bandı, steril Salin Dezenfektan Nebülizatör Hasta ile iletişim sistemi (Hekim-hemşire-hasta-aile arası Tekerlekli sandalye Havalı yatak Yara bakım ürünleri
AMBU OXY YATAK Hasta ve hasta yakını eğitimi SANDALYE JEN Bilgi ve beceri MV ASP
TEMEL ANATOMİ VE FİZYOLOJİ Havayolu yönetimi Trakeostomi Aspirasyon VENTİLATASYON Ventilatör Ambulama Devreler ve temizliği Diğer aksesuarlar DİĞER DESTEK TEDAVİLER Medikal tedavi (nebülizasyon) Pozisyon verme bası yarası önlenmesi Fizyoterapi-kontraktür engellenmesi Mesane ve GİS rutinleri Beslenme (oral/enteral) İletişim desteği ACİL DURUMLARA HAZIRLIK Trakeostomi Ambulama Acil çağrı MALZEMELERIN KULLANIMI Yatak Lift Güvenli transfer ekipmanı Beslenme tüpü ve pompası Tekerlekli sandalye Çağırma sistemleri PSİKOSOSYAL FAKTÖRLER Hasta/hasta yakını motivasyonu Anksiyete ve stres ile başetme Aile desteği Sağlık merkezlerine yakınlık İletişim becerileri Finansal sorunlar
Hasta izlem kılavuzları
Ventilatöre bağımlı hastalarda sorunlar ve çözümler Riskler 1-Güç kaynağı yetersizliği 2-Cihazın bozulması 3-Ventilatör hortumunun ayrılması 4-Trakeostominin tıkanması/tüpün takılamaması 5-Diğer Önlemler 1-Alarm. Şarj. Ambu. 2-Düzenli servis. 2.ventilatör. 3-Bağlantıların kontrolü. Düşük basınç ve ayrılma alarmı. 4-Daha küçük bir trakeostomi tüpü. Aspiratör. 5-Hasta, yakınları, hasta bakımını üstlenenlerin eğitimi.
İzleme Programı Hasta eve gönderildikten sonra mutlaka izlenmelidir İlk kontrol hasta için en uygun süre içinde yapılmalı, bu süre 1 ayı geçmemelidir Sonraki kontroller hastanın durumuna göre ayda bir veya 2-3 ay aralarla yapılmalı Her kontrolde hastanın cihaza uyumu sorgulanmalıdır Gerekirse ventilasyon modu ve basınçlar değiştirilmeli; bu tür değişikliklerde hasta en az 24 saat yatırılarak uygun mod ve basınç belirlenmelidir Trakeostomi gerekliliğinin devamı her kontrolde sorgulanmalı, gereksinim ortadan kalkmışsa kapatılmalıdır
Klinik takip Ev vizitleri Acil Telefon/Email Aile hekimi Hastane yatışı Hastanın değerlendirilmesi Kan gazı ve solunum fonksiyonları değerlendirmesi Cihazların ve ayarlarının gözden geçirilmesi (kayıt) Yeni çıkabilecek problemlerin gözden geçirilmesi ve bilgilendirme Uzun dönem tedavi planının gözden geçirilmesi Bakım verenin yeterliliğinin gözden geçirilmesi
EVE NOTLAR Evde MV uygulaması, hasta ve ailesi için zorlu bir süreçtir Eğitim, taburculuk öncesinde olduğu gibi izleme döneminde de sürdürülmelidir İyi bir izleme planı ile hospitalizasyon gerektirecek komplikasyonlar ve akut durumlar zamanında tanınmış ve tedavi edilmiş olur. Multidisipliner ekip yapısıyla çalışan konusunda uzman evde sağlık hizmet ekipleri varlığında EMV yönetimi özellikli uygulamalar kapsamında HASTANE MERKEZLİ EVDE SAĞLIK UYGULAMALARI na entegre edilebilir Palyatif bakım hizmetleri evde sağlık hizmetlerine entegre edilebilir
TEŞEKKÜRLER