Olgu İNSEKTİSİT AŞIRI ALIMLARI Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp A.B.D. Arş.Gör.Dr. Halil MUTLU 27.03.2012 44 yaş erkek hasta, sera işçisi Başvuru şikayeti; şiddetli bulantı-kusma, Acil servisi sarımsak kokusuna benzer kötü bir koku kapladı. Öyküden yakınmanın serada çalışırken bir şişeden yarım çay bardağı kadar bir sıvı içmesi ve tadının biraz garip olduğunu farketmesini takiben başladığı öğrenildi. Bilinç; açık Pupil; 1 mm miyotik Kan basıncı; 112/68 Nabız; 56 atım/dk Solunum sayısı; 24/dk Vücut sıcaklığı; 37.6 Baş boyun; vücut ıslak ve terli Solunum; bronş sekresyonları artmış dispneik Kardiyolojik; EKG normal Sindirim; barsak sesleri artmış ishal Plan Pestisit zehirlenmeleri İnsektisitler Organofosfat zehirlenmelerine yaklaşım Diğer insektisit zehirlenmelerine yaklaşım 1
Pestisit Zehirlenmeleri Pestisitler İnsektisit Herbisit Rodentisitleri i içeriri 2008 de Amerikan Zehir Danışma ya 93000 pestisit maruziyeti bildirilmiş; Bunların 43000 den fazlası 6 yaş altı çocuklar 13 ölümlü pestisit maruziyeti Pestisit intoksikasyonu suisidal amaçlı, kazara veya iş kazası şeklinde olabilir. Pestisitler genellikle tek bir marka adı altında birden fazla kimyasal maddeyi içerirler; Ancak kompleks klinik sendromlar aktif kimyasala maruziyet sonucu gelişir. Bu nedenle zehir danışma birimleriyle irtibata geçmek önemli. Grup spesifik yan etkileri olmakla beraber; çoğu pestisitin kendine özgü lokal ve sistemik yan etkileri mevcuttur. İnsektisitler Kimyasal insektisitler sinir sistemine toksiktir. Akut başlangıçlı, kronik ve akut maruziyet sonrası gecikmiş şekilde klinik olarak prezente olabilirler. 5 major alt grupta incelenirler Organofosfatlar Karbamatlar Organoklorinler Piretrinler/pirethroidler Neonikotinoidler N,N-dietil-3-metilbenzamid (DEET) tam olarak bu grupta yer almasa da evlerde böceksavar olarak kullanılan başka bir insektisittir. Eskiden sık kullanılan organoklorinler uzun süre doğada ve insan vücudunda birikip metabolize olmamalarından dolayı; yerlerini organofosfat ve karbamat grubu kolinesteraz inhibitörü pestisitlere bırakmışlardır. 2008 de Amerika da 50.000 insektisit zehirlenmesi vakası bildirilmiş ve bunların altısı ölümle sonuçlanmış; Dünyada her yıl 30.000 den fazla pestisit zehirlenmesi kaynaklı ölümlü vaka olmakta ölümlü vakaların çoğu insektisitlerle alakalı. Organofosfat zehirlenmelerine yaklaşım Epidemiyoloji Patofizyoloji Klinik özellikleri Tanı Tedavi Takip.. Epidemiyoloji Sık kullanılan organofosfatlar; Diazinon Asefat Malathion Parathion Klorpirifos Insektisit olarak kullanılmalarının yanı sıra 2. dünya savaşında olduğu gibi kimyasal ajan olarak da kullanılabiliyor. Sarin 1995 de Tokyo metrosundaki terörist eylemde kullanıldı. 2
Sistemik rahatsızlıklarda karşımıza en sık çıkan insektisitler; organofosfat ve karbamat grubu bileşikleridir. Organofosfatların etki gücü daha yüksek. Yüksek etki güçlü parathion daha çok zirai ilaçlamada kullanılır, Daha orta etki gücüne sahip kumafos ve triklorfon hayvanları ilaçlamada, Diazinon ve klorpirifosun 2000 de çocuk beyin gelişimindeki nörotoksik etkisi nedeniyle evde kullanımı durdurulmuştur. Organofosfat zehirlenmeleri genellikle; Evde kazara maruziyet, Zirai alanlardaki yeni sıkılmış gazlarla kaplı sislere maruz kalma, Zirai, sanayi alanları ve bu kimyasalların transportu esnasında maruziyet, Suicid amaçlı kullanım şeklinde meydana geliyor. Organofosfatlar yoluyla zehirlenme inhalasyon, müköz membranlardan emilim, transdermal, transkonjonktival, ve GIS emilim yoluyla Patofizyoloji Organofosfat ve karbamat grubu insektisitler asetilkolinesteraz (Ach est.) enzimini inhibe ederek etki gösterirler. Asetilkolinesteraz l vücutta iki şekilde kld bulunur; Asetilkolinesteraz (eritrosit Ach. veya gerçek Ach est.) esasen eritrosit membranları, sinir dokusu ve iskelet kaslarında bulunur. Plazma kolinesterazı (Psödokolinesteraz veya butirilkolinesteraz) serum, karaciğer, pankreas, kalp ve beyinde bulunur. Kolinesteraz inhibisyonu kas sinir kavşağı ve sinir sinapslarında Ach. birikimine ve dolasıyla aşırı sinir uyarılmasına yol açar. Bu ilk aşırı ş stimülasyonu SSS, otonomik ganglionlar, parasempatik, bazı sempatik sinir son uçları (ter bezleri vs ) ve somatik sinir uçlarındaki kolinerjik sinaptik reseptörlerde paralizi ile sonuçlanır. Artmış Ach Kolinerjik kriz şeklinde kendini gösterir. Organofosfatlar ach est. a irreversible olarak bağlanır; Fosforilasyon yoluyla inaktivasyon yaparlar. Organofosfatın ach est. a kalıcı irreversible bağlanması Aging (yaşlanma) olarak ifade edilir. Aging sıklıkla çok değişken sürelerle ifade edilir (dk.günler); Hangi ajan? Ne kadar süre maruz kalındı? Alınan doz miktarı? gibi sorularının cevabı bilinmediğinden Kolinesteraz aktivitesi aging başladığı an kalıcı olarak sona ermiştir; yeni enzim sentezlenene kadar (ki bu süre bazen haftaları bulabilir) klinik düzelmez ve enzim aktivitesi normale dönmez. Ach Ach Ach Ach Ach Ach Ach 3
Akut Organofosfat ya da Karbamat Toksisitesi nedir? Artmış asetilkolin aktivitesi Artmış Muskarinik reseptör aktivitesi Nikotinik reseptör aktivitesi SSS bulguları Klinik Özellikleri Klinik maruz kalınan ajanın tipi, alınan doz, emilim yoluna göre değişkenlik gösterir. Çoğu akut zehirlenme 8 saat içinde; neredeyse tamamı 24 saat içinde semptomatik hale gelir. Ancak yağ ğ dokuda d çözünürlüğü ü yüksek k çoğu ğ kimyasal bileşik daha uzun sürede semptomatik hale gelebilir. Malathion gibi organofosfat bileşiklerin bazıları lokal cilt irritasyonu ve solunum yolu maruziyetine bağlı olarak dermatit ve wheezing şeklinde sistemik etkiler göstermeden prezente olabilir. Persistan reaktif havayolu rahatsızlığı şeklinde bildirilen zehirlenme vakaları da mevcut. Akut sistemik organofosfat zehirlenmesi; santral sinir sistemi, muskarinik, nikonitinik ve somatik motor bulgularıyla klinik bir sendromdur. Ortadan ağır zehirlenmeye doğru ilerledikçe semptomlar çok çeşitli şekillerde kendini gösterir. Semptomların başlama zamanı da maruziyet şekline göre değişir; En hızlı inhalasyon en yavaşsa transdermal yolla Ancak istisna olarak dermatitler veya deri ekskoriyasyonları hızla gelişir. GIS yoluyla aşırı alımlarda da semptomlar dakikalar içinde başlar. SLUDGE DUMBELS ve Killer BEES SSS bulguları; anksiyete, huzursuzluk, emosyonel dengesizlik, tremor, baş ağrısı, dizziness, mental konfüzyon, deliryum, halüsinasyonlar ve nöbetler Solunum ve dolaşım merkezlerinin baskılanmasına bağlı koma meydana gelebilir. Otonom Sinir sisteminin parasempatik dallarındaki Ach est. enzim inhibisyonuna bağlı bulgular DUMBELS, SLUDGE ve Killer BEES olarak ifade edilen mnemoniklerle ifade edilebilir. S Salivasyon L Lakrimasyon U Uriner inkontinans D Defekasyon G Gastrointestinal ağrı E Emezis D Defekasyon U Urinasyon M Miyozis ve kas güçsüzlüğü B Bradikardi, bronkorrhea, bronkospazm E Emezis L Lakrimasyon S Salivasyon Killer Bees Bradikardi, bronkorrhea, bronkospazm 4
Asetilkolinin muskarinik reseptörleri aşırı uyarmasına bağlı olarak; Salivasyon, lakrimasyon, diyaforez, idrar kaçırma, ishal, karın ağrısı, kusma ve bradikardi meydana gelebilir. Bradikardi a d veya taşikardi a ciddi zehirlenmede e ede meydana a gelebilir. Bronkospazm ve bronkorrhea hipoksiye ve dolayısıyla taşikardiye yol açar. Pupiller kasların ve siliyer cismin kolinerjik olarak uyarılmasına bağlı miyotik pupiller ve bulanık görme meydana gelebilir. Mental durum değişikliği ve miyotik pupil tespit edilen hastalarda organofosfat zehirlenmesi akla gelmeli Ach sempatik ganglionlar ve adrenal medullanın presinaptik nörotransmitteridir. Aşırı uyarılmasına bağlı solukluk, midriyazis, taşikardi, ve hipertansiyon meydana gelir. Parasempatik uyarılma sıklıkla daha baskındır; ama karma otonomik etkiler daha yaygındır. Nöromüsküler kavşaktaki nikotinik uyarılara bağlı kas fasikülasyonları, kramplar ve kas güçsüzlüğü meydana gelir. Bu sendrom paralizi ve arefleksiye ilerler ki bu da nöbet aktivitesini tespit etmeyi zorlaştırır. Solunum kaslarının paralizisi akut solunum yetmezliği ve ölümle sonuçlanır. Miyozis ve kas fasikülasyonları ciddi organofosfat zehirlenme bulguları olarak ele alınmalı. Orta derecede zehirlenme durumu Organofosfata maruz kalındıktan 1 ile 4 gün sonra Sindirim yoluyla(bu yolla bildirim %20 ye yakın) alıma bağlı meydana gelir. Boynun fleksör kaslarının paralizisi, kranyal sinirlerce uyarılan kaslarının, proksimal ekstremite kaslarının ve solunum sistemi kaslarının paralizisi meydana gelebilir. Solunumun desteklenmesi gerekebilir. Elektromyografi tanıda yardımcı Agresif erken antidot tedavisi ve destekleyici tedavi önemli Semptomlar 5 ile 18 günde geriler. Organofosfatların tetiklediği gecikmiş nöropati organofosfat maruziyetinden 1 ile 3 hafta sonra meydana gelir. Bu karma sensörimotor sendrom nöropati hedefli esteraz enziminin inhibisyonuna bağlı gelişir. Bacak krampları şeklinde başlayıp; güçsüzlüğe hatta paraliziye kadar ilerler. Gullian-Barré sendromunu taklit edebilir. Akut organofosfat zehirlenmesine müteakip nöropsikiyatrik defisit ve paralizileri içeren geri dönüşsüz nörolojik ve nörodavranışsal sekel meydana gelebilir. Yağda çözünebilen organofosfatlar akut başlangıçlı değil ama uzun vadede yavaş salınıma bağlı bahsi geçen sekellere yol açabilirler. Uzun zaman düşük doz organofosfata maruz kalan çiftçiler, pestisit üreten firmalarda çalışanlar; koruma amaçlı kolinerjik oftalmolojik ilaç kullanmalı. Semptomlar sıklıkla gürültülü değil; Baş ağrısı, bulantı, güçsüzlük, ishal gibi hafif kolinerjik semptomlardır. Soman, sarin, tabun ve VX gibi organofosfat bileşikleri kimyasal silah olarak kullanılır. Çok hızlı etki gösteren ve güçlü bileşiklerdir. Ciltten veya solunum yoluyla emilim sonucu dakikalar içinde ölüme yol açarlar. Somanın agingi dakikalarla sınırlı olup hızla antidot verilmezse ölümcüldür. 5
Tanı Tanı koyması zor Yanlış tanı sıklıkla viral ÜSYE veya influenza şeklinde. Doğru tanı; Öykü, Toksidromun akla getirilmesi, Laboratuar kolinesteraz çalışmaları, Bileşiklere özgü spesifik laboratuar testleri Karakteristik bir hidrokarbonun belirlenmesi ya da kokusunun fark edilmesi tanıda yardımcı. Muskarinik belirtiler astım, KOAH atak, kardiyojenik pulmoner ödem, akut gastroenterit, mantar zehirlenmesi, kardiyak bradikardi ve hipotansiyonu taklit edebilir. Miyozis geç ortaya çıkar, hipoksiye sekonder olarak midriazis görülebilir. Oküler maruziyet persistan miyozis yapabilir. Nikotinik bulgular çizgili kas disfonksiyonu ve solunum yetmezliğini taklit edebilir. Sempatomimetik toksinler ve diğer sempatetik hiperaktivite nedenleri nikotinerjik stimülasyon durumlarında akılda tutulmalı. Glokom, myastenia gravis ve alzheimer hastalığı tedavisinde kullanılan kolinerjik ajanlarda akılda tutulmalı. Plazma ve hücre kolinesteraz aktivitesi tanıya yardımcı. Hücre kolinesteraz enzimatik aktivitesi sinaptik kolinesteraz aktivitesini göstermede daha etkili; ama plazma kolinesteraz düzeyini ölçmek daha kolay ve elverişli. Semptomlar sıklıkla enzim aktivitesi %50 nin altına indikten sonra başlar. Teoride kolinesteraz seviyesi toksisite ile koreledir; ancak yalnış negatiflikler sonucu enzim aktivitesi normalken semptomatik vakalar mevcut. Aging meydana gelmeden pralidoksim verilmediği takdirde plazma kolinesteraz aktivitesinin 4 ile 6 hafta arasında ve hücre asetilkolinesteraz aktivitesinin 90 ile 120 günde basal seviyelerine döndüğü göz önüne alınmalı. Plazma kolinesteraz düzeyi akut organofosfat zehirlenmelerinde düşük prognostik öneme sahip. Plazma kolinesteraz aktivitesi halihazır bazı durumlarda kendiliğinden düşük de olabilir; Genetik varyant durumlar, kronik hastalıklar, Kc disfonksiyonu, siroz, malnutrisyon, düşük albumin durumları, neoplaziler, infeksiyonlar ve gebelik. Hücre kolinesteraz dolaşımdaki eritrosit sayısından etkilenir. Hemoglobinopatilerde düzeyi değişken seyredebilir. Pankreatit, hipo-hiperglisemi, lökositoz ve kc fonksiyon bozukluklarında da benzer değişiklikler olabileceğinden rutin laboratuar testleri tanısal değildir. PA akciğer grafisinde pulmoner ödem görülebilir. EKG Gdea anormal a değişiklikler ş e görülebilir; üeb ;bunlar toksisite ssteile korele olabilir; Ventiküler disritmiler, torsades de pointes ve idioventriküler ritmler AV bloklar ve uzamış QT yaygın görülür. Uzamış QTc hastalığın ağırlığı ve mortalite ile ilişkilidir. EMG nöromusküler bileşkedeki asetilkolinesteraz inhibisyonunu belirlemede öenmli. 6
Tedavi Airway with cervical spine control LOC (level/loss of consciousness), emesis, evidence of trauma Breathing Oxygen, ventilation if respiratory suppression Circulation IVs, fluid resuscitation Cardiac monitor Decontamination Enhance elimination Find an antidote ANTIDOTLAR TOKSIK MADDE Atropin 2 PAM Muskarinik Etkiler Kalp Hızı Terleme Sekresyonlar Pupillerler AChE Inhibisyonu Nikotinik Muskarinik Organofosfat Zehirlenmesinde Tedavi 2 PAM Dekontaminasyon Monitorizasyon Sağlık personelini kendi sağlığı açısından koruyucu kıyafet giymeli Tüm kıyafetler çıkarılmalı Sabun ve suyla hasta iyice yıkanmalı Kardiak monitör, pulse oksimetre, %100 oksijen Nikotinik Etkiler Motor Kuvvet + (MuskarinikEtkiler) Gastrik lavaj+aktif Kömür ve İdrarın alkalizasyonu Atropin Pralidoksim Nöbetler Faydası gösterilmemiş Erişkinde 1 mg veya fazlası IV Çocukta 0.01-0.04 mg/kg (0.1 mg dan az olmamalı) Trakeobronşial azalana kadar 5 dk da bir tekrarlanabilir. Erişkinde 1-2 gr veya çocukta 0.01-0.04 mg/kg(en fazla 1 gr) normal SF içinde 5-10 dk içinde. Benzodiazepinler. 7
Acil personeli kendi sağlığı açısından koruyucu kıyafetler giymeli; Lateks eldiven yerine neopren veya nitril eldiven giyilmeli Hastanın tüm kıyafet ve eşyaları vücuttan uzaklaştırılmalı ve koruyucu poşetlere koyulmalı. Hastanın vücudu su ve sabunlu suyla yıkanmalı. Dekontaminasyon saç dipleri, tırnaklar, konjonktivalar dahil tüm vücudu içermeli. Tüm vücut salgıları kontamine kabul edilmeli. Hastanın yıkandığı sıvı kontamine kabul edilip imha edilmeli. Hastada kullanılan materyeller klorin bazlı temizleme solüsyonları ile temizlenmeli. Nöromusküler blokaj gerektiğinde nondepolarizen bir ajan kullanılmalı; Süksinilkolin plazma kolinesteraz vasıtasıyla metabolize olup, uzamış paraliziye yol açabilir. Atropin ve pralidoksim organofosfat zehirlenmesinde faydası gösterilmiş antidotlardır. Atropin; Asetilkolinin santral ve periferik sinir sistemindeki muskarinik reseptörlerinin yarışmalı antagonisti olup muskarinik ve santral parasimpatik etkinliği tersine çevirmede kullanılır. l Trakeobronşial aşırı sekresyonlar ortadan kalkana kadar kullanılır. Çok yüksek dozlar gerekebilir. Pupiller dilatasyon tedaviyi sonlandırmak için önemli değil. Atropin Başlangıç dozu erişkinde 1 mg veya daha fazla olup çocukta 0.1 mg dan az olmayacak şekilde 0.01-0.04 mg/kg IV dır. IM enjeksiyon dozu 6 mg. Doz her 5 dk da bir tekrarlanabilir. Tekrarlayan yüksek dozlar gerekebilir. Haftalar süren IV infüzyon vakaları mevcut. Alternatif olarak difenhidramin kullanılabilir. Nebülize atropin veya ipratropyum akciğer semptomları üzerine etkili ancak ipratropyum ve glikopirolat i l kan-beyin bariyerini geçemediği santral semptomlar üzerine etkisiz. Atropin kas güçsüzlüğünü düzeltmez. Pralidoksim Oksimler organofosfatın kolinesteraza bağlanan aktif kısmının inhibisyonu sağlarlar. Klinik olarak pralidoksim muskarinik, nikonitik ve santral nörolojik semptomların iyileşmesinden sorumludur. Erken verildiği takdirde kas paralizisini önler. Erken zehirlenmelerde kronik zehirlenmelere kıyasla daha etkilidir. 24-48 saat içinde başlanmalı; Erişkinde 1-2 gr veya çocukta 0.01-0.04 mg/kg(en fazla 1 gr) normal SF içinde 5-10 dk içinde.im olarakda kullanılabilir. Erişkinde 500 mg/saatten veya çocuklarda 5-10 mg/kg/saatten infüzyon şeklinde paralizi düzelene kadar devam edilebilir. WHO nun alternatif bir başka kullanım şekli ise 30 mg/kg IV bolus, 8 mg/kg/saatten IV infüzyon. 8
Pralidoksim 24-48 saate kadar serum kolinesteraz düzeyleri kontrol edilerek kullanılabilir. Akut zehirlenmelerde l daha etkili. Asemptomatik hastalar ve minimal semptomlar gösteren karbamat zehirlenmesi bulunan hastalarda kullanılması önerilmez. Nöbet gelişmelerinde benzodiazepinler kullanılabilir. Atropin kolinerjik overstimülasyona bağlı ilk birkaç dakidada nöbet oluşturabilir. Taşikardi ş atropin kullanımı için bir kontrendikasyon olmayıp bronkospazm ve hipoksiye sekonder ortaya çıkar ki bu etkilerde atropin etkisi ile ortadan kalırılabilir. Süksinilkolin, ester anestezikler ve B- adrenerjik bloker ilaçlardan tedavide kaçınılmalıdır. Takip Minimal maruziyetler sadece dekontamine edilip 6-8 saat gözlenmeli. Tekrar maruziyet önlenmeli (Kümülatif etki ile toksik etkiler ) İleri maruziyet vakaları yoğun bakım ihtiyacı gerektirir. Çoğu hasta pralidoksim tedavisine 48 saat içinde cevap verir. Posthipoksik beyin hasarı yoksa ve hasta erken dönemde tedavi edilmişse 10 gün içinde düzelir. Eğer toksinler yağda çözünüyorsa tedaviye yanıt daha uzun sürelerde tecelli eder. 24 uzun süren tedavisiz akut organofosfat zehirlenmeleri ölümcül seyreder. Solunum yetmezliği, nörolojik depresyon ve bronkorea sık ölüm sebepleri Diğer İnsektisit Zehirlenmelerine Yaklaşım Karbamatlar Epidemiyoloji; N-metil karbamatlar (karbaril, pirimikarb, propoksur, trimetakarb) yapısal olarak organofosfatlara benzeyen kolinesteraz inhibitörleridir. Tıpta ilaç olarak kullanılan formları; Patofizyoloji Dermal, inhalasyon ve GIS yolla toksisite oluşturabilirler. Karbamilasyon yoluyla kolinesterazı geçici, reversible olarak inhibe eder. Organofosfat zehirlenmesinden farklı olarak enzim sentezinin yeniden sentezlenmesine gerek olmadan normal fonksiyonlar geri döndürülebilir. Fizostigmin, pridostigmin ve neostigmindir. 9
Klinik özellikleri Semptomları organofosfat zehirlenmesindeki kolinerjik krizle aynıdır. Fakat semptomlar daha erken başlar. Nöbetler görülmez. SSS penetrasyonu iyi değildir. 4-8 saatte kolinesteraz seviyesi ve aktivitesi geri döner. Tedavisi organofosfatlara benzerdir. Muskarinik semptomların tedavisi için atropin tercih edilir. Pralidoksim? ld Tek başına karbamat toksisitesi mevcutsa pralidoksim tercih edilmemeli. Karbamatların toksisitesi organofosfatlara nazaran daha hafif Organoklorokinler Diklordifeniltrikloroetan(DDT) bu grubun prototipidir. Oral ve inhalasyon yoluyla iyi emilirler. Ciddi abrazyona maruz kalmış tekrarlayan dozlarla sürekli maruziyet şeklinde dermal emilimi de olur ama az miktarda. SSS stimülasyonu yaparlar. Na membran kanal permeabilitesinde azalma yoluyla toksisitelerini gösterirler. Nörolojik bulgular daha ön plandadır. Orta dereceli toksisitede; Baş dönmesi, Baş ağrısı, Bulantı, kusma, Nörolojik stimülasyon; Hipereksitabilite İrritabilite Deliryum Myoklonus Ateş sık görülür. Ciddi maruziyet; Nöbetler Koma Solunum yetmezliği Ölümle sonuçlanabilir. Nöbetler en erken görülen semptomdur. Tedavi Oksijen Endotrakeal entübasyon önemli rol oynar. Nöbetler benzodiazepinlerle tedavi edilir. Disritmilerin kontrolü de önemli yer tutar. Atropin ve epinefrinden kaçınılmalıdır. Organoklorokinler miyokardı endojen katekolaminlere duyarlı hale getirir. Hipertermi soğutma tedavisi ile kontrol altına alınabilir. 10
Piretrinler/Piretiroidler Organofosfatların kullanımının sınırlanması ile başlanmışlardır. Chrysanthemum adlı bitkinin derivesi piretrin; bunların sentetik analoglarına piretiroidler denilmekte. Piretiroidler sıklıkla büyük seralardaki bitki ilaçlama cihazlarında kullanılır. Piretirinlerde evde kullanılan insektisit ilaçlarında bulunur. İnhalasyon, dermal absorbsiyon veya sindirim yoluyla toksisite oluşturabilir. Piretiroidler nöron membranındaki sodyum kanallarını bloke edip, tekrarlayan nöron deşarjlarına yol açar. Gama-aminobütirik asit(gaba) reseptörleri uyararak etki oluştururlar. Artmış nikotinik kolinerjik transmisyon, artmış norepinefrin salınımı ve sodyum-kalsiyum kanal geçirgenlik artışı etkileri de mevcuttur. Neonikotinodler Pretrinlere bağlı allerjik hipersensitivite reaksiyonları en yaygın görülen etkileri; Dermatit, astım, allerjik rinit, hipersensitivite pnömonisi, anaflaksi Piretiroidler nadir görülen sistemik etkilerden sorumlu; Parestezi, hipereksitabilite, tremorlar, inkoordinasyon, nöbetler, kas güçsüzlüğü, solunum yetmezliği, başağrısı, bulantı, kusma Öykü önemli, laboratuvar testlerinin etkinliği düşük. Tedavi ABCDEF. Kullanıma yeni giren ve kullanımı giderek artan yeni grup insektisitlerdir. Vaka bildirimi az. Bildirilen vakalar intihar amaçlı oral alım ve az miktarda ciltten emilimle alakalı. İmidaklopridle zehirlenme ile bildirilen vakalar mevcut; Bulantı, kusma, ishal ve baş ağrısı yapabiliyor. Çok nadir solunum yetmezliği ve uzamış sedasyona sebep olabilirler. N,N-Dietil-3-metilbenzamid(DEET) Nörolojik yan etkiler oluşturabilir. Sıklıkla küçük çocuklarda ciltten emilim yoluyla sistemik toksik etki gösteren yeni grup bir insektisittir. %5-%100 lük konsantrasyonları mevcut. 2 saat için cilt düzeyinden emilip, saatler içerisinde vücut düzeyi pik noktaya erişebilir. Tanıda klinik şüphe önemli. Tedavisi ABCDEF. Nöbete yol açmışsa tedavide benzodiazepinler kullanılabilir. Teşekkürler Tintinalli 7th edition 11