KALÇA EKLEMĠ PATOLOJĠLERĠNĠN. TEġHĠS VE TEDAVĠSĠNDE KALÇA ARTROSKOPĠSĠ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ ORTOPEDĠ VE TRAVMATOLOJĠ KLĠNĠĞĠ Klinik ġefi Doç. Dr. Okan YALAMAN KALÇA EKLEMĠ PATOLOJĠLERĠNĠN TEġHĠS VE TEDAVĠSĠNDE KALÇA ARTROSKOPĠSĠ (UZMANLIK TEZĠ) Dr. Cengiz DOĞAN ĠSTANBUL - 2009

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ ORTOPEDĠ VE TRAVMATOLOJĠ KLĠNĠĞĠ Klinik ġefi Doç. Dr. Okan YALAMAN KALÇA EKLEMĠ PATOLOJĠLERĠNĠN TEġHĠS VE TEDAVĠSĠNDE KALÇA ARTROSKOPĠSĠ (UZMANLIK TEZĠ) Dr. Cengiz DOĞAN ĠSTANBUL - 2009

TEġEKKÜR Hastanemize ve uzmanlık eğitimimize katkılarından dolayı, baģhekimimiz sayın Doç. Dr. Adem AKÇAKAYA ya, uzmanlık eğitimimiz boyunca her konuda bilgi birikimi ve tecrübelerini bizimle paylaģan klinik Ģefimiz sayın Doç. Dr. Okan YALAMAN a, rotasyonlarım sırasında eğitimime katkıda bulunan Anesteziyoloji ve Reanimasyon klinik Ģefi sayın Doç. Dr. Aysel ALTAN a, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon klinik Ģefi sayın Doç. Dr. Hayri ÖZGÜZEL e ve 1. Cerrahi klinik Ģefi sayın Doç. Dr. Enis YÜNEY e Ģükranlarımı sunarım. Tezimin hazırlanma aģamasında desteğini ve tecrübelerini esirgemeyen tez danıģmanım sayın Op. Dr. Selçuk ÖRSEL e, uzmanlık eğitimime katkılarından dolayı, emekli uzmanımız sayın Op. Dr. Mehmet ALTUN a, sayın Op. Dr. Mehmet GÖKMEN e, sayın Doç. Dr. E. Ġrfan GÖKÇAY a, sayın Doç. Dr. Cihangir YURDOĞLU na, sayın Op. Dr. M. ReĢat YILMAZ a, sayın Op. Dr. Ayhan ÖZGÜNDÜZ e, sayın Op. Dr. M. Uğur ÖZBAYDAR a, sayın Op. Dr. Rıfat KOCABAġ a, sayın Op. Dr. Müjdat ADAġ a ve sayın Op. Dr. Murat TONBUL a teģekkür ederim. Son derece yoğun geçen asistanlık döneminde birlikte çok Ģey paylaģtığımız asistan arkadaģlarım Dr. A. Çağrı TEKĠN e, Dr. Ġlker KERĠġ e, Dr. Ġsmet BĠLGĠ ye, Dr. Ömer ÖZEL e, Dr. Egemen ALTAN a, Dr. Osman ORMAN a, Dr. Kerem SÜRMELĠ ye ve Dr. Cihan ÖĞMEN e, ayrıca servisimiz, ameliyathane, yoğun bakım ve acil serviste görevli tüm hemģire ve personellerimize sonsuz teģekkürlerimi sunarım. Benim bugünlere gelmemde en önemli paya sahip olan, ilgi ve desteğini benden hiçbir zaman esirgemeyen aileme sonsuz sevgilerimle teģekkür ederim. Dr. Cengiz DOĞAN Ġstanbul 2009

ĠÇĠNDEKĠLER 1. GĠRĠġ VE AMAÇ 1 2. GENEL BĠLGĠLER... 2 2.1. Tarihçe... 2 2.2. Kalça Eklemi Embriyolojisi.. 3 2.3. Anatomi. 6 2.3.1. Kalça Bölgesi Kemikler.. 6 2.3.2. Eklem Kapsülü. 10 2.3.3. Kalça Eklemi Çevresi Kaslar. 11 2.3.4. Pelvis ve Kalça Bölgesi Damarlar ve Sinirler 14 2.4. Kalça Eklemi Biyomekaniği 17 2.5. Klinik Değerlendirme 20 2.5.1. Anamnez. 20 2.5.2. Fizik Muayene 21 2.6. Radyolojik Değerlendirme 23 2.6.1. Kalça Ekleminin Direkt Radyografi ile Değerlendirilmesi. 23 2.6.2. Kalça Ekleminin Bilgisayarlı Tomografi ile Değerlendirilmesi. 24 2.6.3. Kalça Ekleminin Kemik Sintigrafisi ile Değerlendirilmesi 25 2.6.4. Kalça Ekleminin Manyetik Rezonans Görüntüleme ile Değerlendirilmesi (MRI) 25 2.6.5. Kalça Ekleminin MR Artrografi (MRA) ile Değerlendirilmesi 26 2.7. Kalça Artroskopisi 26 2.7.1. Cerrahi Donanım 27 2.7.2. Cerrahi Teknik 31 2.7.3. Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar. 36 2.7.4. Femoroasetabuler Ġmpingement (FAĠ) 42 2.7.5. Kalça Ekleminin Diagnostik Artroskopisi 47 2.7.6. Komplikasyonlar 50 2.7.7. Rehabilitasyon.. 52 3. HASTALAR VE YÖNTEM 54 4. BULGULAR VE OLGU ÖRNEKLERĠ. 61 4.1. Bulgular. 61 4.2. Komplikasyonlar 65 4.3. Olgu Örnekleri. 65 5. TARTIġMA 75 6. SONUÇ. 83 7. ÖZET 85 8. SUMMARY. 87 9. KAYNAKLAR. 89

1 1. GĠRĠġ VE AMAÇ Günümüzde artroskopik cerrahi giriģimler özellikle diz ve omuz ekleminde oldukça yaygın uygulanmaktadır. Kalça ekleminde ise istenilen noktaya gelinebilmesi daha zor ve zaman alıcı olmuģtur. Kalça ekleminin derin yerleģimi ve bu ekleme yapılacak artroskopik giriģimlerin özel ekipmanlar gerektirmesi uygulamanın yaygınlaģmasını sınırlandırmaktadır. Kalça ekleminin kendine özgü anatomisinin getirdiği bu zorluklara rağmen, bu ekleme artroskopik yaklaģım isteği, teknolojinin de geliģmesi ile birlikte özellikle son 15 yılda hızlı bir ivme kazanmıģtır. Kalça artroskopisi yaygınlaģtıkça endikasyon listesi de her geçen gün artmaktadır. Bu uygulama ile birlikte daha önceden tanı konulamamıģ hastalıklar tesbit edilebilmekte ve aynı seansta tedavi edilebilmektedir. Açık prosedürlere kıyasla oldukça az invaziv olan bu giriģim sayesinde cerrahinin getireceği komplikasyon ve morbidite oranları son derece azalmaktadır. Vaka sayıları arttıkça ve takip süreleri uzadıkça uygulamanın tanı ve tedavideki etkinliği daha iyi anlaģılmaktadır. Günümüzde özellikle genç sporcularda yaygın olarak tesbit edilen labral patolojiler, eklem içi serbest cisimler, kondral lezyonlar, sinovyal hastalıklar, impingement yapan anatomik bozukluklar ve erken dönem dejeneratif artritler baģarılı bir Ģekilde artroskopik giriģim ile tedavi edilebilen hastalıklardan bir kısmını oluģturmaktadır. Kalça artroskopisinin yaygınlaģması ile birlikte labral yırtıklarda, kondropatilerde ve avasküler nekrozlarda olduğu gibi birçok patolojik durum için yeni sınıflandırmalar kullanılmaya baģlanmıģtır. Bu Ģekilde hastaların prognozu daha iyi tesbit edilebilmekte ve tedavi algoritmaları daha iyi Ģekillenebilmektedir. Bizim bu çalıģmadaki hedefimiz kalça artroskopisinin gerek tanı gerekse tedavideki etkinliğini araģtırmaktır. Bu amaçla kliniğimizde yaptığımız kalça artroskopisi ameliyatları ve hastalar yeniden değerlendirilmiģ ve bulgular dökümante edilmiģtir.

2 2. GENEL BĠLGĠLER 2.1. Tarihçe Kalça ekleminin kayıtlara geçmiģ ilk artroskopik incelemesi Dr. Michael S. Burman tarafınca 1931 yılında yapılmıģtır. Kadavra örneklerine ait 90 değiģik eklemin sıvı ile ĢiĢirilmesini takiben eklem içinin artroskopik incelenmesini içeren bu çalıģmada 20 adet kalça eklemi de incelenmiģtir. Reinhold Wappler in bu amaç için geliģtirmiģ olduğu 4 mm çapındaki artroskop kullanılmıģtır. Burman traksiyon olmaksızın kalça artroskopisi yapmıģtır (14). Takagi 1939 da yayınladığı çalıģmasında 4 farklı kalçaya artroskopi uyguladığını belirtmiģtir (85). Bu kalça artroskopisinin ilk klinik uygulamasıdır. 1970 lere kadar baģka herhangi bir klinik uygulamadan bahsedilmemiģtir. Aignan ın 1975 te sunulan bir çalıģmasında konu 51 kalçaya yaptığı diagnostik kalça artroskopisi ve biyopsi olmuģtur (1). Kuzey Amerika da kalça artroskopisinin popülaritesinin artması ancak Gross un konjenital kalça çıkıklarına uyguladığı artroskopiler sonrasına dayanmaktadır. 1977 de Richard Gross ve 1981 de Svante Holgerson ve arkadaģları tarafından pediatrik yaģ grubuna uygulanan kalça artroskopisi ile ilgili seriler yayınlanmıģtır (31, 35). James Glick ve Thomas Sampson obez hastalarda karģılaģılan sorunları çözmeye yönelik 1985 yılında lateral dekübitüs pozisyonu geliģtirmiģlerdir (29). Richard Villar 1980 ortalarında oldukça kapsamlı çalıģmaları ve yayınları ile Ġngiltere de tekniğin öğreticisi ve öncüsü olmuģtur (14). Fransa dan Dorfman ve Boyer geniģ bir seride traksiyonsuz kalça artroskopisi uygulamalarını yayınlamıģlardır (14). Kalça ekleminin anatomik yapısının oluģturduğu sınırlandırmalar ekleme artroskopik giriģi zorlaģtırmaktadır. Buna rağmen son yıllarda kalça eklemine yönelik artroskopik iģlemlere artarak devam eden bir ilgi mevcuttur.

3 Ülkemizde de kalça artroskopisi bazı üniversite hastaneleri baģta olmak üzere sınırlı sayıda değiģik hastanelerimizde uygulanmaktadır. 2.2. Kalça Eklemi Embriyolojisi Ġntrauterin hayat; baģlangıç, embriyolojik ve fetal dönem olmak üzere üç bölüme ayrılmıģtır. BaĢlangıç dönemi, fertilizasyondan sonraki iki hafta içinde ovumun endometriuma implante olduğu dönemdir. Embriyolojik dönem gestasyonun 2. haftası ile 9. haftası arasında, kemik ve eklemlerin geliģmeye baģladığı dönemdir. 8.haftadan doğuma kadar geçen süre ise, fetal dönemdir. Embriyoblastta 8. günde endoderm (hipoblast) ve ektoderm (epiblast) olmak üzere iki hücre katı izlenir ve bu yapı bilaminar germ diski olarak adlandırılır. Ġkinci haftanın bitiminde bilaminar germ diskinin amniyon boģluğuna bakan ektodermal yüzünde, embriyonun kaudal bölümünde önce primitif çizgi, sonra primitif yarık belirir. Bu yarığın kraniyal ucunda primitif düğüm vardır. Ġzleyen günlerde yarığın tabanındaki ektoderm hücreleri çoğalarak endoderm ve ektoderm tabakaları arasına göç eder ve 3. germ yaprağını yani mezodermi oluģturur. Embriyolojik dönemde her üç germ yaprağı da ileri farklılaģmalarını gerçekleģtirirler, çoğu organ ve sistem bu dönemde geliģir. Kalça ekleminin geliģimi, gestasyonun yaklaģık 7. haftasında mezenģimden farklılaģan primitif tomurcuğun ortaya çıkması ile baģlar. Gestasyonun 11. haftasında bu primitif hücrelerin tamamen farklılaģması sonucu femur baģı ve asetabulumun kıkırdak yapısı tamamlanır (86, 77). Ġntraüterin yaģamın 4. haftasında embriyo 5 mm. uzunluğa ulaģır ve ekstremite kıvrımları belirmeye baģlar. GeliĢim, kraniokaudal yönde olur (86). Bu dönemde, peritoneal kavitenin proksimalinde ve distalinde anterolateral yönde bir çıkıntı oluģur. Bu çıkıntıdan ekstremite tomurcukları geliģir. Alt ekstremite tomurcukları fertilizasyondan 4 hafta sonra, vücudun anterolateralinde ve sakral düzeyde belirir. Alt ekstremite tomurcuğunun proksimal ve santral kısımlarında hücreden zengin blastem oluģur. Bu, kalça ekleminin kıkırdak taslağını

4 oluģturacak ilk safhadır (86). BaĢlangıç tomurcuk oluģtuktan sonra mezenkimal ve ektodermal etkileģimler ile tomurcuktaki epitelyum kalınlaģır ve apikal ektodermal çentiği oluģturur. Apikal ektodermal çentik etkisiyle kemik, kas, kıkırdak ve destek dokuları oluģur. Kalça ve alt ekstremite kemikleri ile çevrelerindeki kas dokuları ve damarların farklılaģmaları, 5. haftanın baģında görünür duruma gelir. 32 günlük insan embriyosunda, üst ve alt ekstremitelerin baģlangıcı olan tomurcuklanmalar kolayca ayırt edilebilir. 5. haftanın baģında, iki yanlı alt taraf tomurcuklarının içinde öncelikle kalça kuģağı ve alt ekstremite kemiklerinin mezenģim modelleri belirir. Bir araya gelip yoğunlaģan mezenģim hücreleri, bu ilk taslakları biçimlendirirler. Aynı haftanın sonlarına doğru mezenģim modellerinde kıkırdaklaģma baģlar. Kemik blastemlerinin orta bölgelerinde çoğalan mezenģim hücreleri, kondroblastlara dönüģürler. KıkırdaklaĢma, bütün blastemi kaplar. Böylelikle tokmak görünümlü femur kemikleri ile ilium, ischium ve pubisin kıkırdak modelleri biçimlenir. KıkırdaklaĢma, iki yanlı femur mezenģim modellerinin orta bölgelerinden baģlayarak yukarı ve aģağı yönlere yayılır. Asetabulumun ilk kıkırdak hücreleri 8. haftanın sonunda oluģur (86). KıkırdaklaĢma üçlü primordiadan baģlar ki burası daha sonra triradiat kıkırdağı oluģturacaktır. Triradiat kıkırdak asetabulumun küresel geliģimini sağlayan tek parça epifiz yapısı olarak görülür. 9. haftada ilium, 4. ayda iskion, 5. ayda pubis kemikleģme merkezleri oluģmaya baģlar. Asetabulum, erken fetal dönemde femur baģının tamamını örtecek Ģekilde derin iken, intrauterin hayatın sonlarına doğru bu derinlik azalır. Doğumda asetabulum, femur baģının üçte birini örter. Daha sonra asetabulum derinliği tekrar artmaya baģlar. Asetabulum, yeni doğanda kıkırdak yapıdadır. Triradiat kıkırdak diğer kalça kemiklerine göre göreceli olarak daha geniģtir; kalça geliģtikçe progresif olarak daralır. Sekonder kemikleģme triradiat kıkırdağın kollarında 8 9 yaģlarında oluģmaya baģlar. 16 18 yaģ arasında ilium, iskium ve pubis füzyonu olur.

5 4 haftalık, 15 mm lik embriyoda femoral blastem görülmeye baģlar. Kondrositler matriks oluģturmaya baģlarlar. Periostun fibroblast yoğunluğu artıp, kondrositleri saran matriksle kontrast vererek femurun bir siluet halinde görülmesini sağlar. Büyük ve küçük trokanter, primitif mezenkimal blastemden oluģur ve femurun üst ucunda iki ayrı yapı olarak seçilebilir. Proksimal femur doğumda tek parça epifiz yapısında olup, epifiz dokusunda besleyici damarlar bulunmaktadır. Post partum 4 6 ay içinde femur baģı kemikleģmeye baģlar. 3 yaģına kadar femurun ön arka çapı transvers çapından hafifçe uzundur. Bu döneme dek femur baģı tam bir küre Ģeklinde olup, transvers çap artınca baģ ovoid Ģeklini alır. 5 8 yaģına dek büyük trokanter ve femur baģı epifizinin kemikleģme merkezi geniģler. 11 haftalık fetüs, 5cm boya ulaģır. Femur üst ucu, sferik baģ, kısa boyun ve primitif büyük trokanter Ģeklinde tamamen oluģur. Kalçanın kas ve kemik yapısı da tam olarak oluģur. Femur baģı sferiktir ve femoral anteversiyon 5-10 derecedir. Eklem boģluğu ve kıkırdak yüzeyler oluģur. Asetabulumda 3-4 sıra kıkırdak hücreli, femur baģında 5-6 sıra kıkırdak hücreli eklem kıkırdağı belirir. Asetabular inklinasyon sagital düzlemde 40 derece, vertikal düzlemde 70 derecedir. Bu dönemde kalça eklem kapsülü, ligamentum teres, asetabular labrum ve transvers asetabular ligament iyice oluģup normal görünümlerine kavuģurlar. 16. haftada oluģum tamamlanır. Femoral anteversiyon, fetal hayatın ikinci yarısında gittikçe artarak, doğumda femoral anteversiyon açısı 35 dereceye ulaģır. Femur boyun diafiz açısı 20. haftada 130 derece olup doğumda 135 145 derecedir. Asetabuler anteversiyon açısı doğumda 10 derecedir. BaĢ boyun açısı 1 yaģına dek 145 dereceye çıkabilir. Yürümenin baģlaması ile bu açı azalır, eriģkin yaģta 120 dereceye iner. Kapsül baģlangıçta çok ince olup zamanla kalınlaģarak eklem stabilitesindeki en önemli yapılardan biri olur. Ektodermal tabakadan 6. haftada siyatik ve femoral sinirler farklılaģır. Mezodermal tabakadan farklılaģan vasküler yapılar 16. haftada infantil Ģeklini alır (71).

6 2.3. Anatomi Eklem yüzleri femur baģı ve lunat yüzey (asetabular fossa) tarafından oluģturulan, küremsi eklem (articulatio spheroidea) grubundan bir eklem olan kalça eklemi, top-yuva (ball-and-socket) tipi üç eksenli bir eklemdir. Asetabular labrum adı verilen oluģum asetabulum u daha çukur hale getirir. Kalça eklemi fleksiyon, ekstansiyon, adduksiyon, abdüksiyon, iç rotasyon, dıģ rotasyon ve sirkumdiksiyon hareketleri yapabilen oldukça stabil bir eklemdir. Stabilitesini anatomik dizilimi, kuvvetli ligamentöz yapıları ve etrafını saran kaslar oluģturur. 2.3.1. Kalça Bölgesi Kemikler: A-Pelvis Kemikleri: Koksa kemiği; ilium, iskium ve pubis adı verilen üç ayrı kemiğin birleģmesinden meydana gelir (ġekil 1). Yanlarda bir çift koksa kemiği ile arkada sakrum ve koksiks pelvis adı verilen kemik yapıyı meydana getirir (45). ġekil 1. Sağ kalça kemiğinin lateralden ve medialden görünümü. (The Netter Collection of Medical Illustrations Cilt 8)

7 Asetabulum: Koksa kemiğinde femur baģı ile sferik bir uyum oluģturan ve onu içine alan bölüme asetabulum denir (ġekil 2). Ġlium, iskium ve pubis kemiklerinin gövdeleri Y harfi Ģeklindeki triradiat kıkırdaktan birleģip 14-16 yaģlarında kemikleģerek koksanın dıģ yüzündeki eklem çukurluğu olan asetabulumu oluģturur. Asetabulumun horizontale göre 35 derece abduksiyon ve 20 derece öne fleksiyonu olan inklinasyon açısı vardır. Alt kenarı çentik Ģeklinde olup asetabular çentik adını alır. Arkasında ilioiskiadik çentik, önde iskiopubik çentik bulunur. Asetabulum femur baģı ile eklem yaparak kalça eklemini oluģturur. Ekleme sadece, açıklığı aģağıya bakan yarım ay Ģeklinde, hiyalin kıkırdakla örtülü, 2 cm geniģliğindeki lunat yüzey denilen periferik kısmı katılır. Burası aynı zamanda asetabulumun en kalın bölümüdür. Asetabulumun en sirküler kenarı üst kenarıdır. Fakat buranın derinliği femur baģını ancak 170 derece örtecek Ģekildedir. Labrum asetabular kenara çembersel olarak yapıģan kollajen fibrillerden oluģmuģ fibrokartilaj bir yapıdır, asetabulumun derinliğini artırır. Inferolateralde asetabular çentiği çaprazlayan transvers asetabular ligamentle devam eder, asetabulumun superiorunda yük binme yüzeyine doğru incelir (38). Seldes ve arkadaģları yaptıkları histolojik çalıģmada labrumun asetabular kıkırdağa 1 2 mm lik transisyonel zon ile bağlandığını göstermiģtir (73). Labrumun kanlanması kemik asetabulumda olduğu gibi superior, inferior gluteal arterler ve obturator arterin oluģturduğu, labrumun periferinden ve çevresindeki girintiden geçerek ulaģan bir damar kaskadı ile olur (73). Labrum, kuadriseps femoris kasına ait dallar ve obturator sinirden aldığı sensoryel dallar ile innerve olur. Yüzeyel tabakada myelinsiz sinir sonlanmaları daha belirgindir. Nosiseptörler ve mekanoreseptörler de labrumda bulunmaktadır (44 ). Asetabular fossa denilen orta kısımda eklem kıkırdağı bulunmaz, kemik yapısı incedir ve ekleme katılmaz. Burası yağ dokusu ve pulvinar ile kaplıdır. Ligamentum teres buraya yapıģır.

8 Asetabulum soketi inferiorda transvers ligament ile sonlanır. Bu ligament asetabular çentiğin kenarlarına tutunarak bu çentiği delik haline getirir. Buradan ekleme gelen damar ve sinirler geçer. ġekil 2. Asetabulum un lateralden görünümü. (www.ithaca.edu) Ġlium: Koksa kemiği nin üst kısmını oluģturur. Korpus ossis ilii ve ala ossis ilii olmak üzere iki kısmı vardır. Korpus ossis ilii, asetabulum un üst kısmını oluģturur ve koksa yı yapan diğer kemiklerin korpus ları ile birleģir. Ala ossis ilii ise, korpus ossis ilii nin üstünde yer alan ve yukarı doğru geniģleyen yassı kısımdır. Ala ossis ilii nin gluteal yüz, iliak yüz ve sakropelvik yüz olmak üzere üç yüzü vardır. Ġskium: Koksa kemiği nin alt-arka kısmını oluģturur. Korpus ossis iskii ve ramus ossis iskii olmak üzere iki kısmı vardır. Ġskium un gövdesi asetabulumun alt bölümünde bulunur ve aģağıya doğru devam ederek, hamstring kaslarının yapıģma yeri olan iskial tüberositas ı oluģturur.

9 Pubis: Koksa kemiği nin alt-ön-iç kısmını oluģturur. Korpus ossis pubis, ramus superior ossis pubis ve ramus inferior ossis pubis denilen kısımları vardır. Vücudun sağından ve solundan gelen pubis kemikleri, gövde orta çizgisinde birbirlerine yaklaģarak bir sindesmoz olan simfizis pubis i yaparlar. Superior ramus lateralde geniģtir ve asetabulumun 1/5 ini oluģturur. B-Femur Proksimali nin Kemik Yapısı: Femur proksimali; femur baģı, boynu ve küçük trokanterin 5 cm distalini içerir (ġekil 3, 4). BaĢ-boyun ile femur cismi arasında 125-130 derecelik inklinasyon açısı vardır. Femur cismi kondillerinden geçen plan ile femur boynu arasında 15 derecelik anteversiyon açısı vardır. Femurun asetabulum ile eklemleģen kısmı bu kürenin 2/3 ü kadardır. Normal bir kalçada femur baģı merkezi tam olarak asetabulumun merkezine gelir. Femur baģının tepesinde, medialde fossa kapitis femoris (fovea) vardır ve buraya ligamentum teres yapıģır. Bu oluģum artroskopi sırasında oryantasyonu sağlamak açısından önemlidir (9). Femur boynu ile cisminin birleģme yerinde, büyük trokanter bulunur. Abdüktör kaslar buraya yapıģır. Büyük trokanter in tepesi normal bir kalçada, femur baģı merkezi ile aynı seviyededir. Femur boynu altında, femur cismi arka iç yüzünde küçük trokanter vardır. Ġliopsoas kası buraya yapıģır. ġekil 3. Sağ proksimal femurun önden görünümü. ġekil 4. Sağ proksimal femurun arkadan görünümü.

10 2.3.2. Eklem Kapsülü: Eklem kapsülü asetabulum un kenarlarına, transvers asetabular ligament e ve femur boynu na tutunur. Femur boynu posterolateralinde kapsül yoktur. Kapsülü güçlendiren bağlar (ġekil 5) ; 1. Ġliofemoral ligament: Vücuttaki kuvvetli bağlardan biridir. Spina iliaka anterior inferior ile intertrokanterik hat a tutunur. Uyluğun ve gövdenin ekstansiyonunu ve uyluğun addüksiyonunu sınırlar (80). 2. Ġskiofemoral ligament: Asetabulum un arka alt bölümünden baģlar ve femur boynunu sarar. Uyluğun ve gövdenin ekstansiyonunu ve uyluğun pronasyonunu sınırlar (80). 3. Pubofemoral ligament: Ġliopubik eminens ve obturator krest ten baģlar; intertrokanterik hattın iç ucuna tutunur. Uyluğun ve gövdenin ekstansiyonu ile uyluğun aģırı abdüksiyonunu sınırlar (80). ġekil 5. Sağ kalça eklemi ligamentlerinin önden ve arkadan görünümü. (Netter s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy)

11 2.3.3. Kalça Eklemi Çevresi Kaslar: Kalça eklemi ile 22 tane kas yakın iliģkilidir. Bu kaslar, fonksiyonel hareket açıklığı, denge ve yürümek için motor güç sağlarlar (41). Bu kasları fonksiyonlarına göre fleksörler, ekstansörler, abdüktörler, addüktörler, dıģ rotatorlar ve iç rotatorlar olarak inceleyebiliriz. Fleksörler Kalçanın temel fleksör kasları iliopsoas, rektus femoris ve sartorius tur (ġekil 6). Bunların dıģında tensor fasiya lata, pektineus, adduktor longus-brevis-magnus, grasilis, gluteus medius ve minimus kaslarının ön kısımları da fleksiyona katkısı olan kaslardır (ġekil 7). ġekil 6. Kalça ekleminin fleksör kasları. (1999 Scott Bodell)

12 ġekil 7. Kalça eklemi ve uyluk bölgesi anterior yüzü derin kasları. Ekstansörler Gluteus maksimus ve hamstring grubu kaslar (biseps femoris in uzun baģı, semitendinozus, semimembranozus) kalçanın temel ekstansörleridir. Adduktor magnus un iskiokondiler lifleri bu mekanizmaya yardımcı olur (ġekil 8).

13 ġekil 8. Kalça ve uyluğun posterior bölgesindeki kaslar. (The Netter Collection of Medical Illustrations Cilt 8) Abdüktörler Temel abdüktör kaslar gluteus medius ve gluteus minumus tur. Tensor fasiya lata, sartorius ve priformis kaslarının da abdüksiyona katkıları vardır. Addüktörler Kalçanın addüktör kasları, adduktor brevis, adduktor longus, adduktor magnus, pektineus ve grasilis kaslarıdır. Dış Rotatorlar Kalçanın dıģ rotator kasları, priformis, superior-inferior gemellus, obturator internuseksternus ve kuadratus femoris kaslarıdır (ġekil 9).

14 ġekil 9. Kalça ekleminin dıģ rotator kasları ve siyatik sinir ile iliģkileri. İç Rotatorlar fasiya lata dır. Kalçanın iç rotator kasları, gluteus medius un ön lifleri, gluteus minumus ve tensor 2.3.4.Pelvis ve Kalça Bölgesi Damarlar ve Sinirler: Lomber 4. vertebra hizasında aort ikiye ayrılır ve iliak kommunisleri oluģturur. Ġliak kommunisler de sakral 1.vertebra hizasında internal ve eksternal iliak arterlere ayrılır. Ġnternal iliak arterin önemli dalları, obturator, superior gluteal ve inferior gluteal arterlerdir. Eksternal iliak arter inguinal ligamentin altından geçtikten sonra femoral arter adını alır. Alt ekstremiteyi besleyen ana arter femoral arterdir (80). Femoral arter femoral üçgene girdikten sonra femoral profundus dalını verir. Femoral profundus uyluğun ön iç kısmını kanlandırır ve aynı zamanda perforatör dalları verir. Daha sonra iki önemli dala ayrılır. Medial ve lateral sirkümfleks arterler. Lateral dal trokanter ve çevresini sular. Medial sirkümfleks arter ise femur baģının ve boynunun kanlanmasını büyük oranda sağlayan damardır (41). Epifiz plaklarının kapanmasına kadar neredeyse tamamen lateral ve medial femoral sirkumfleks arterlerin intra ve ekstra kapsüler dallarından beslenen femur baģı, epifiz plaklarının kapanmasından sonra intrameduller dolaģımdan da kanlanmaya baģlar. Femoral arterin profundus dalını verdikten sonra distale uzanan bölümü adduktor longus ve vastus medialis kasları arasından ilerler. Uyluk distalinde posteromediale geçer ve popliteal arteri oluģturur (ġekil 10).

15 ġekil 10. Kalça eklemi ve uyluğun arterleri. (Netter s Concise Atlas of Orthopaedic Anatomy) L 4-5 ve S 1-2-3 den gelen üst sakral pleksus köklerinin devamı siyatik sinir olarak devam eder. Siyatik sinir vücudun en uzun ve en kalın siniridir (80). Siyatik sinir, büyük siyatik çentikten geçerken, kommon peroneal sinir e ait lifler lateralde yer alır (ġekil 11).

16 ġekil 11. Siyatik Sinir. (The Netter Collection of Medical Illustrations Cilt 8) L 2-3-4 köklerinden femoral sinir oluģur. Femoral sinir lomber pleksusun en kalın dalıdır (80). Kalça ekleminin hemen anterior ve medialinde yer alan femoral üçgenden uyluğa girer, bu bölgede yaralanabilir (ġekil 11).

17 ġekil 12. Femoral Sinir. (The Netter Collection of Medical Illustrations Cilt 8) sinir oluģur. L 4-5 ve S 1 köklerinden superior gluteal sinir ve L5-S1-2 köklerinden inferior gluteal 2.4.Kalça Eklemi Biyomekaniği Kalça eklemi biyomekaniğini iyi anlamak birçok patolojik durumlarda tanı ve tedaviyi sağlayabilmek için son derece önemlidir (17). Kalça ekleminin biyomekaniği, eklemin kinematiği ya da kinetiği göz önünde tutularak tanımlanabilir (17).

18 Eklem kinematiği, ekleme uygulanan kuvvete yanıt olarak eklemin yaptığı anguler ya da translasyonel hareketleri tanımlar. Eklem kinetiği ise hareket sırasında eklem üzerinde etkili güç ve momentleri gösterir. Kalça eklemi, ayakta durma ve yürüme esnasında statik ve dinamik kuvvetlerce etkilenmektedir. Ġki ayak üzerinde anatomik pozisyonda duran normal bir kiģide her bir kalça eklemine düģen yük vücüt ağırlığının üçte biri kadardır (91). Normal kalça ekleminde femur baģı ve asetabulum arasında, özellikle yürümenin temas fazında fonksiyonel bir denge vardır. Bu denge, gövde ağırlık merkezi ile abduktör kas gücü arasındaki zıt etkili kuvvetlerce sağlanmaktadır. Yürüme siklusunun değiģik zamanlarında, femur baģının yük altında kaldığı anatomik segmentler değiģmektedir. Topuğun yere temas ettiği zaman anterosuperomedial, parmakların yerden kaldırıldığı zaman posterosuperolateral bölge yük altında kalır (ġekil 13). ġekil 13. Yürümenin temas fazında sol kalça eklemine binen yükler. (Current Orthopaedics -2008-22, 371e375) Kalça eklemi ile ilgili ilk biomekanik hesaplamalar Pauwels tarafından yapılmıģ olup geçerliliğini günümüzde de korumaktadır. Pauwels e göre statik konumda, ayakta dururken her iki kalçaya etki eden yükler eģittir. Her bir kalçaya gelen yük, gövdenin bütün ağırlığının yarısı kadar ya da üçte birinden daha azdır (63).Yürümenin salınım fazında bir tarafın

19 ekstremitesi yerden kaldırıldığında o tarafın ağırlığı gövde ağırlığına eklenecek ve ağırlık merkezi gövdenin ortasından geçmeyip karģı tarafa kayacaktır. Burada dengeyi abdüktor kas kuvveti sağlayacaktır. KarĢı taraf femur baģı rotasyon merkezi olacağı için, femur baģı merkezini etkileyen bileģke kuvvet(r) in büyüklüğü, abdüktör kas gücü(m) ve vücüt ağırlığı(k) kuvvetlerinin vektörel topamına eģit olacaktır. Vücut ağırlık çizgisinin femur baģı rotasyon merkezine olan uzaklığının abdüktör kasların femur baģı merkezine olan dikey uzaklığının üç katı olduğu bulunmuģtur. Buradan yük kolunun uzunluğunun kuvvet kolundan çok daha fazla olduğu anlaģılmaktadır. Bu durumda dengeyi sağlamak için gluteus medius kası tarafından oluģturulacak kuvvetinde vücut ağırlığından çok daha fazla olması gerekir. Kaldıracın adeta destek noktasını oluģturan kalça ekleminde oluģan kuvvet ise bu momentlerin toplamına eģittir (91). Pelvis in dengede kalabilmesi için kaldıraç kanunu prensiplerine göre; Kuvvet x Kuvvet kolu = Yük x Yük kolu Yük taģıyan bir kalçada pelvisin dengede olabilmesi için abdüktör kas kuvvetinin vücut ağırlığı momentinin üç katı kadar kuvvete sahip olması gerekmektedir (63). Eklem anatomisinde değiģikliklere yol açan cerrahi giriģim ya da hastalık varlığında, kalça eklemi üzerindeki kuvvetlerde etkilenecektir. Bu durumda eklem yüzeyinde stres oluģacaktır (17). Kalça eklemi hareketleri Kalça eklemi küresel bir eklemdir ve uzayda üç boyut üzerinde hareket edebilir. Eklem hareketleri x, y ve z planlarındaki rotasyon ve translasyonlar ile tanımlanır. Eklem kinematiği ölçülürken pratikte rotasyonlar kastedilir çünkü translasyon oranı oldukça küçüktür ve biyomekanik analizlerde ölçülmesi zordur (57). Bu rotasyonlar sagital eksende fleksiyon ekstansiyon rotasyonu, frontal eksende abduksiyon adduksiyon rotasyonu ve vertikal eksende iç dıģ rotasyonlardır.

20 Pelvis nötralde stabilize edildiğinde kalça fleksiyonu yaklaģık 120 derece, ekstansiyonu 10 derecedir (41). Ġç rotasyon ve dıģ rotasyon femur baģının merkezi ve distalde interkondiler alandan geçen uzunlamasına aks çevresinde gerçekleģmektedir. Hareket açıklığı toplamda ortalama 50 derecedir. Ġç rotasyon ortalama 15 derece ve dıģ rotasyon ortalama 35 derecedir (41). Frontal planda gövdenin orta hattına göre femurun rotasyonu abduksiyon ve adduksiyon hareketini oluģturur. Kalça ekstansiyonda iken abduksiyon 45 derece, adduksiyon 25 derecedir (41). 2.5. Klinik Değerlendirme Kalça ağrısı ile gelen bir hastanın değerlendirilmesinde, ayrıntılı bir anamnez alınması ve kapsamlı bir fizik muayene yapılması temel baģlangıç noktalarıdır. Bu Ģekilde kanser, vaskuler patoloji, akut enfeksiyon ya da ciddi veya ilerleyici nörolojik hastalıklar gibi hayatı ya da ekstremiteyi tehdit eden durumlar tesbit edilebilir. Ayrıca, hastanın Ģikâyetinin temelde ortopedik olduğu ya da ortopedi dıģı durumlardan kaynaklandığı, eklemle ilgili olduğu ya da eklem dıģı durumlardan kaynaklandığı ayırt edilebilir. Ayırıcı tanıya gitmek için gerekli ileri tetkiklerin seçimi, iyi bir anamnez ve fizik muayene ile olanaklı hale gelir. 2.5.1. Anamnez: Temel Ģikâyetin ne olduğu hastanın kendi cümleleri ile öğrenildikten sonra önemli birkaç noktayı sormak için vakit ayrılmalıdır. Kalça ağrısından yakınan bir hastadan, ağrının ne zaman ve nasıl baģladığı, Ģiddetinde değiģik aktivitelerden sonra fark olup olmadığı, ağrının nerede ve ne Ģiddette olduğu, ne kadar sürdüğü, baģka bir bölgeye yayılıp yayılmadığı ya da hangi durumlarda azaldığı öğrenilmelidir.

21 Tablo 1. Mekanik kalça ağrısı semptomları (Byrd JWT: Operative Hip Arthroscopy, 2nd ed.) Aktivite ile artan semptomların varlığı Kalçanın rotasyonel hareketlerinde görülen takılma, kilitlenme, atlama hissi Özellikle kalça fleksiyonda iken oturma güçlüğü Oturur pozisyondan ayağa kalkarken ağrı, takılma Merdiven inip çıkmakta güçlük TaĢıtlara binmekte ve inmekte güçlük Disparöni (cinsel temasta güçlük, ağrı) Ayakkabı, çorap giymekte güçlük Eklemde sertlik olası bir baģka temel yakınmadır. Bu durumda hasta eskiden rahatça yapabildiği günlük aktivitelerini yapmakta zorlandığını belirtebilir. Ayakkabı ya da çorap giymekte zorlandığını, uzun oturmalar sonrası ilk adımda zorlandığını belirtebilir. Bu durumda mekanik kalça ağrısı ön planda düģünülmelidir (Tablo 1). Çocukluk çağında geçirilmiģ femur baģı epifiz kayma kırıkları, Perthes ya da geliģimsel kalça displazisi hastalıkları, eklem enfeksiyonları ve romatizmal hastalıklar eriģkin dönemdeki kalça yakınmalarının kaynağı olabilir. Femur baģı osteonekrozu için risk faktörü taģıyıp taģımadığı, glukokortikoid kullanımı, alkol kullanımı, kanama-pıhtılaģma hastalık öyküsü, yüksek barotravmaya maruz kalabilecek çalıģma ortamı olup olmadığı değerlendirilerek sorgulanmalıdır. GeçirilmiĢ ameliyat öyküsü gözden kaçırılmamalıdır. 2.5.2. Fizik Muayene: A. Yürüyüş biçimi Hasta muayene odasına girerken fizik muayene baģlamaktadır. Cerrah daha hastaya soru sormaya baģlamadan yürüyüģ paternine bakarak diagnostik bilgilere ulaģabilir. Dört anormal yürüyüģ Ģekline kalça ile ilgili kliniklerde sıklıkla rastlanır.