Üreter Darlıklarına Güncel Yaklaşım Mehmet Necmettin Mercimek 1, Ender Özden 2 1 Özel Sani Konukoğlu Hastanesi, Üroloji Kliniği, Gaziantep, Türkiye 2 Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye Özet Üreter darlıkların erken tanı ve tedavisi böbrek fonksiyonlarının korunması açısından önem taşır. Üreter darlıkları, benign veya malign olan bir çok intrensek ve ekstrensek nedenden dolayı meydana gelebilir. Öncelikli amaç mevcut üriner obstrüksiyonun dekompresyonudur. Tedavi yöntemi hastanın genel durumuna, yaşam beklentisine, darlığın nedenine, uzunluğuna, lokalizasyonuna ve böbrek fonksiyonuna göre yapılmalıdır. Benign üreteral darlıklarda endoürolojik, laparoskopik ve robot yardımlı tedavi seçeneklerinin yaygınlaşması, çeşitli çalışmalarla uygulanabilirliğinin ve tedavi sonuçlarının bildirilmesi, açık cerrahi tedavi seçeneklerinin yerine minimal invaziv yöntemlerin tercih edilirliğini arttırmıştır. DOI:10.4274/kiud.15 Abstract Early diagnosis and treatment of üreteral obstructions are important in terms of protection of renal function. Ureteral strictures which have benign or malignant etiology, can take place a lot of intrinsic and extrinsic reasons. The primary objective is decompression of existing urinary obstruction. Treatment option should be based on according to general conditon and life expectancy of patient, etiology, length and localisation of stricture and renal function. In benign uretral stricture extensive use of endourologic, laparoscopic and robot-assisted treatment options, aplicability and treatment results were reported in various studies, the preference of minimally invasive methods have increased instead of open surgery. Giriş Üreteral darlıklar, etkilenen üreteral ünitede fonksiyonel obstrüksiyona neden olmaktadır. Böbrek fonksiyonlarının korunması için, hastanın uygun şekilde değerlendirilmesi ve gerekli tedavinin uygun zamanda yapılması önemlidir. Üreteral obstrüksiyon durumunda, tedavinin gecikmesi, uzun dönemde böbrek fonksiyonlarının azalmasına neden olur. Ayrıca bu hastalar arterial hipertansiyon veya önceden var olan hipertansiyonun şiddetlenmesi açısından yüksek risk taşırlar 1. Etiyoloji Üreter darlıkları benign veya malign patolojilerden kaynaklanan; bir çok intrensek ve ekstrensek faktörlerin rol aldığı klinik durumlardır. En çok rastlanan nedenler; iskemi, cerrahi girişimler, travma, konjenital nedenler ve periüreteral fibrozistir. Ayrıca böbrek nakli yapılan hastalarda görülen en sık ürolojik komplikasyon üreteral darlıklardır. Üreter darlığına neden olan diğer patolojiler Tablo 1 de ayrıntılı olarak özetlenmiştir2. Klinik Klinikte gözlenen semptomlar altta yatan patolojiye göre değişiklik gösterir. Akut obstrüksiyonda şiddetli flank ağrısı, bulantı ve kusma ön plandayken kronik olgularda obstrüksiyon yavaş ilerler ve flank bölgesinde dolgunluk, şişlik gibi yakınmalara neden olur. Bilateral malign üreteral obstrüksiyonlu hastalarda perkütan nefrostomi tüpü (antegrad) ya da üreteral stent (retrograd) ile dekompresyon yapılmazsa klinik tabloya üremi, 105
elektrolit bozuklukları ve persistan üriner enfeksiyonlar eklenebilir3. Görüntüleme Üreteral darlıkların görüntüsü altta yatan patolojiye bağlı olarak değişiklik gösterebilir. İntrensek nedenler üreter duvarındaki ödem ve inflamasyonu arttırarak ya da üreter duvarını infiltre ederek lümenin tıkanmasına neden olabilirler. Ekstrensek olaylarda ise üretere dıştan bası veya infiltrasyon sonucunda üreterde darlık meydana getirebilirler. Üreterdeki darlıklar fokal veya multifokal olabilir. Üreterdeki dolma defektleri intraluminal, mukozal veya submukozal olabilir. İntraluminal dolma defektleri genellikle kontrast madde tarafından çevrilir. Mukozal ve submukozal dolma defektleri üreter duvarı ile yakından ilişkilidir ve komşu üreter duvarı ile lezyonun değerlendirilmesi sonucu ayırt edilebilir. Mukozal lezyonlar genellikle dar açılı, submukozal lezyonlar ise geniş açılıdır. İnfiltratif bir proses genellikle üreter kalibrasyonunda değişikliğe neden olur. Daralmış üreter segmentinde çepeçevre duvar kalınlaşması ve mukozal düzensizlik görülür. Bu durum klasik olarak neoplastik infiltasyonlarda görülse de radyasyon, taş hastalığı, iatrojenik yaralanmalar gibi benign sebeplerde benzer görüntüye neden olabilir. Bir çok sebep üreterde fokal daralmaya neden olabilirken bazen multifokal tutulum görülebilir. Multifokal tutulum genellikle TCC, tüberküloz, metastazlar ve lenfadenopatilerde daha çok görülür. Radyoloji Konvansiyonel radyografi üreteral patolojileri görüntülemede önemli bir role sahip değildir. İntravenöz ürografi, son zamanlarda bilgisayarlı tomogrofi (BT) ürografi, birçok merkezde hematürili hastaların üst üriner sisteminin ilk değerlendirilmesinde istenilen tetkiklerdendir. İntravenöz ürografi böbrek toplayıcı sistemi ve üreterin değerlendirilmesinde kullanılan non-invaziv bir görüntüleme yöntemidir. Üreter seyrindeki değişiklikleri ve kalibrasyonunu, dolma defektleri ve darlıkların tespit edilmesini sağlar. Yumuşak dokularda zayıf kontrastlanması ve böbrek yetmezlikli hastalarda sınırlı fayda sağlaması gibi dezavantajları vardır. İntravenöz kontrast madde verilemeyen hastalara kontrast madde direkt olarak Tablo 1. Üreter darlığına neden olan intrensek ve ekstrensek nedenler Benign nedenler Malign nedenler İntrensek Ekstrensek İntrensek Ekstrensek Konjenital Darlıklar Vasküler Ürotelial Lenfoma Primer megaüreter Transizyonel hücre Metastazlar UP bileşke obstrüksiyonu Squamoz hücre Prostat kanseri İnflamatuvar İnflamatuvar Üreterit Retroperitoneal fibrozis Metastazlar Seviks kanseri Malakoplaki İnflamatuvar barsak hast. Transizyonel hücre İnfeksiyöz Pelvik koleksiyon/lipomatozis Melanom Tuberkülozis Endometriozis Kolon Şistosomiazis Renal Travma Neoplazm Rektal Üreteral enstrümantasyon Ovarian kist/neoplazm Prostat Taş hastalığı Testis İatrojenik/Cerrahi sonrası Anastomotik striktürler Radioterapi 106
toplayıcı sisteme antegrad veya retrograd yolla verilerek görüntü elde edilebilir. Antegrad ve retrograd ürografi üreter darlıklarının uzunluk ve yaygınlığının değerlendirilmesinde gerekli tetkiklerdir. Üreterlerin değerlendirilmesinde kullanılan en önemli tetkik BT dir. Sağladığı ek bulgularla üreteral darlığa neden olan etiyolojinin belirlenmesine ve ayrıcı tanıya yardımcı olur. Üreter çevresindeki dokuların değerlendirilmesine ve darlığa sebep olan nedenin intrensek veya ekstrensek nedene bağlı olduğunun tanımlanmasına yardımcı olur. Manyetik rezonans (MR) urografi üreteral hastalıkların değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmayan bir yöntemdir. Özellikle toplayıcı sitemin dilate olduğu olgularda kontrastsız serilerde idrarın yüksek T2 intensitesi MR nin avantajıdır. Tetkikin kalitesi hasta uyumuna bağlıdır ve solunumdan veya üreteral motiliteden etkilenmesi sınırlayıcı özellikleridir. Ayrıca böbrek yetmezliği olan olgularda gadolinyuma sekonder nefrojenik sistemik fibrozis gelişebilmesi diğer sınırlayıcı özelliğidir. İyonizan radyasyon içermemesi nedeniyle çocuk hastalarda konjenital anomalilerin ve gebelerde dilate üriner sistemin değerlendirilmesinde kullanışlıdır. Radyonüklid çalışmalar üreteral hastalıkların tanısında genellikle kullanılmasa da böbrek fonksiyonların karşılaştırılmalı değerlendirmesinde yardımcı olurlar4,5. Üreteral darlıkların tedavisi zordur. Tanı, iki adet fonksiyonel renal ünitenin varlığında gecikebilir. Progresif asemptomatik obstrüksiyona bağlı bir böbrek sessizce fonksiyonunu kaybedebilir. Bu geç bulgu renal parankimde belirgin atrofi meydana gelmesine neden olabilir. Etiyoloji hastalar arasında farklılık gösterir. Kalıcı üreteral stentler, minimal invaziv teknikler ve açık cerrahi gibi bir çok tedavi seçenekleri mevcuttur. Üreter darlıkların göreceli olarak nadir görülen bir durum olması tedavi konusunda sınırlı sayıda yayın olmasına neden olmuştur. Bir çok çalışma tek kollu ve retrospesktiftir ve kişisel tecrübelere dayanır. Randomize çalışmalar ise nadirdir. Endoürolojik Tedaviler Üreteral Stentler Herhangi bir üreteral darlığın ilk tedavisi obstrükte böbreğin dekompresyonudur. Bu double J (DJ) stent veya perkütan nefrostomi tüpü ile sağlanabilir. En uygun dekompresyon metodunun seçimi hastanın klinik durumuna, morbiditeye, böbrek yetmezliği derecesine, elektrolit bozukluklarına ve sepsis varlığına bağlı olarak değişir. Literatürde her iki yöntem arasında sonuçlar ve maliyet açısından çok az fark olduğu söylenmesine rağmen, nefrostomi tüpü ve DJ stent seçimi sıklıkla klinik karar, obstrüksiyonun özellikleri ve lojistik faktörlere bağlıdır. Tedavi planlanmadan önce hastanın durumunun ve darlığın yerinin değerlendirilmesi esastır. Üreterde farklı seviyelerdeki çoklu darlıklar tedavi sırasında beklenmedik sorunlarla karşılaşılmasına neden olabilir. Başarısız bir tedavi sonrası diğer tedavi seçenekleri de gözden geçirilmelidir. Obstrükte üreter segmentinden geçirilen bir kılavuz tel üzerinden yerleştirilen single ya da DJ stent yardımı ile üst üriner sistemin dekompresyonu sağlanmış olur. Ancak üreter darlıklarında, DJ stent ile tam düzelme nadiren sağlanabilir. Stentin çıkarılmasından sonra nüks kaçınılmazdır. Skar dokusunun maturasyonu ile üreterdeki darlık tekrar oluşturacaktır. Malign hastalıklara bağlı obstrüksiyonlarda da nadiren gerileme olur ve hasta stent bağımlı hale gelir. Bu durum enkrustasyon, irritatif alt üriner sistem semptomları, hematüri, üriner sepsis, migrasyon ve yaşam kalitesinde genel azalma gibi morbiditelere neden olur. DJ stentler ile sağlanan drenaj genellikle yetersizdir. Malign darlıklarda politetrafluoroetilen (PTFE) stentin eksternal kompresyonu tekrar obstrüksiyona neden olabilmektedir. Metalik stentler çeşitli nedenlerle PTFE den yapılan DJ stentlere bir alternatif olarak kabul edilmiştir. Bu stentlerin direnci, darlığın eksternal basısına dayanıklıdır ve stent lümeninin kollabe olmasını önler. Bu stentler, uzun ömürlü stentler olarak adlandırılır. Paslanmaz çelik tel örgü şeklinde dizayn edilmiş segmental stentlerde mevcuttur (Wallstent, Schneider, Bulach, Switzerland). Açık kalma oranları %45 ten fazla olduğu bildirilse de malign hastalarda tümörün stent içinde veya çevresinde büyümesine bağlı, stentler tıkanabilir. Ayrıca bu stentlerin çıkartılması da diğer stentlere kıyasla daha zordur. Bu zamana kadar birçok metalik stent bildirilmiştir. Farklı firma ve ülkelerde imal edilen metalik stenler Memokath 051, Resonance, Allium ve Uventa dır. Bu stentlerin ortak özelliği üretiminde kullanılan metallerdir. Nikel ve titanyum alaşımından (NiTinol) yapılan bu stentler yumuşak ve oldukça güçlüdür 6. Literatüre göre Resonance stentler benign ve malign üreteral darlıkların tedavisinde kısa ve orta vadede etkilidir 7. 107
Ancak pediatrik hastalarda efektif olmadığı gösterilmiştir. Üreteri belirgin derecede daraltan malign obstrüksiyonlara, stent lümeninin yetersizliğinin de eklenmesi, malign üreteral obsrüksiyonlu hastalarda başarısızlığın en olası nedenleridir. Ayrıca bu stentlerin ileal kondüitli hastalarda yüksek migrasyon oranına sahip olduğu bildirilmiştir. Allium ve uventa hakkında litaretürde sınırlı çalışma mevcuttur. Stent açıklık oranı %28 ile %100 arasında olduğu bildirilmiştir. Memokath 051 için başarı oranı %90-100 ve migrasyon oranının %14-20 oranında olduğu literatürde bildirilmiştir. Yaşam kalitesine olumlu etkisi hem benign hem de malign darlıklarda bildirilmiştir 6,7. Endoüreterotomi Uzun yıllardır açık cerrahi onarım benign üreteral darlıkların tedavisinde %80-97 başarı oranları ile altın standart yöntemdir. Ancak invaziv bir cerrahi olması ve neden olduğu morbiditeler, uzun süreli hastanede kalış, uzun süreli iyileşme dönemi ve maliyet açısından pahalıdır. Bu durum, minimal invaziv tedavi yöntemlerinin araştırılmasını teşvik etmiştir. Geçen son 10 yılda küçük benign üreteral darlıkların tedavisinde endoüreterotomi daha çok tercih edilir yöntem olmuştur. Ancak hala uygun hasta ve en iyi tedavi yöntemi tanımlanmamıştır 8. Üreter darlıklarının tedavisinde ilk tanımlanan endoürolojik yöntem, balon dilatasyonudur ve %18-83 arasında değişen geniş bir başarı oranı aralığı bildirilmiştir. Sıklıkla üreterointestinal anastomoz strüktürleri ve taşa bağlı oluşan üreter darlıkların tedavisinde kullanılmış ve sonuçları rapor edilmiştir. Bu geniş etkinlik oranlarının farklı hasta grupları, kullanılan farklı dilatasyon yöntemleri ve başarı oranının değerlendirilmesindeki farklılıktan kaynaklandığı ifade edilmektedir 9. Ancak daha sonraki çalışmalarda balon dilatasyonun başarısız bir tedavi yöntemi olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle araştırmacılar üreteral darlıkların tedavisinde yeni tedavi yöntemleri araştırmışlardır 10,11. Endoüreterotomi daralmış üreter segmentinin üreterin içerisinden kesilmesidir. Üreterotomi, soğuk bıçak, elektrokoter veya lazer enerjisi yardımı ile olabilir. Kesiye 1 cm lik normal üreteri dahil etmek ve komşu vasküler yapılara zarar vermemek için anterior veya medialden yapılmalıdır. Tedavi sonrası yerleştirilen DJ stent, 2-6 hafta süre ile üreterde bırakılmalıdır 9. Üreterdeki dar segmentin direkt olarak görülmesi başarılı bir kesi için şarttır. Dar segmente üreteroskop ile ulaşılması daha kontrollü bir kesi yapılmasını sağlar. Bu kesi değişik enerji kaynakları veya soğuk bıçak kullanılarak yapılabilir. Soğuk bıçak endoüreterotomi ve elektrokoterin başarısı %62-80 arasında olduğu bildirilmiştir. Endoüreterotomi sırasında çevre dokularda ısıya bağlı hasardan kaçınmak için soğuk bıçak kesisi daha cazip görülmektedir. Ancak daha geniş çaplı üreteroskopların (10F, 11F) kullanılması gerekmektedir. Dilate olmayan üreterlerde ve özellikle dar segmentlerde kullanımı zorlaşmaktadır. Bu nedenle soğuk bıçak endoüreterotominin kullanımı distal üreterde sınırlı kalmaktadır. Ayrıca litaratürde hiçbir kesi yönteminin diğerine üstün olduğu bildirilmemiştir. Son zamanlarda daha küçük çaplı üreteroskoplar ile daha efektif kesi yapılabildiği için holmium lazer enerjisi daha çok tercih edilen bir yöntem haline gelmiştir. Son çalışmalarda hasta sayısı, endikasyon, stent çapı ve postoperatif stentli kalınan süre farklılık gösterse de lazer endoüreterotominin başarısının yaklaşık olarak %70-78 arasında olduğu söylenebilir (Resim 1). Cerrahi, radyoterapi ve impakte üreter taşı sonrası oluşan darlıklar iskemik üreteral darlıklar olarak tanımlanmaktadır. Endoüreterotomi yönteminin başarısı ise; iskemik olmayan, kısa, sert olmayan, kısa süre önce oluşmuş, böbrek fonksiyonun iyi olduğu ve üreterin distal veya proksimalindeki darlıklarda daha yüksek olduğu ifade edilmektedir. Üreteral darlığın uzunluğu endoüreterotomi yönteminin başarısı için önemli bir belirleyicidir. Ancak çalışmalarda endoüreterotomi için seçilen hastalardaki darlık uzunluğu 2 cm veya daha azdır. Bu nedenle sonuçlarda 2 cm veya daha az uzunluktaki darlıklarda yöntemin daha etkili olduğu söylense de bazı araştırmacılar aslında 1 cm veya daha kısa üreteral darlıklarda tedavi başarısının daha fazla olduğunu belirtmektedirler. Endoüreterotomi yönteminin başarısını etkileyen bir diğer faktör de böbrek fonksiyonudur. Böbrek fonksiyonun %25 ten az olan hastalarda tedavi sonuçlarının iyi olmadığı ifade edilmektedir. UP bileşke darlıklarında endopiyelotomi başarısını etkileyen bir diğer etken hidronefrozun derecesi olduğu ifade edilse de, endoüreterotomi sonuçlarının hidronefrozun derecesi ile ilişkili olmadığı ifade edilmektedir 2,8,9. Cerrahi Onarım Proksimal üreter dalıkları ürologlar için karmaşık bir sorundur. Çünkü bir çok tedavi yöntemi vardır ve optimal fikir birliği sağlamak zordur. Hastanın özellikleri ve cerrahın tecrübesinin bileşimi, hangi cerrahi tekniğin kullanılacağının kararını belirler. Proksimal üreter darlıkları göz önüne 108
alındığında üreteroüreterostomi, transüreteroüreterostomi, üreterokalikostomi, mesane flebi, psoas hitch, barsak interpozisyonu, renal ototransplantasyon ve nefrektomi gibi birçok tedavi yöntemi mevcuttur. Ürologlar bu yöntemlere aşina olmalıdır. Bu cerrahi tedavileri anlamanın önemi üreteroskopi ve laparoskopiye sekonder artan üreteral darlıkların vurgulanmasıdır. Proksimal üreter darlıklarını cerrahi yaklaşım kararı alınırken birçok faktör dikkate alınmalıdır. Başlıca faktörler; daha önceki başarısız endoskopik ve/veya açık girişim, darlığın uzunluğu ve lokalizasyonu, her bir böbreğin fonksiyonu, taş öyküsü, medikal komorbiditeler, yaşam beklentisi, malignensi öyküsü, radyoterapi öyküsü, mesane kapasitesi ve inflamatuvar barsak hastalıkları öyküsüdür. Cerrahi öncesi idrar tetkiki ve idrar kültürü zorunludur ve gerekli antibiyoterapi verilmelidir. İntestinal substutisyon düşünülen hastalara mekanik barsak temizliği verilmelidir. Bilateral intakt böbreği olan hastalara diferansiyel böbrek fonksiyonunu belirlemek için fonksiyonel çalışmalar yapılmalıdır. Anterograd ve/veya retrograde üreterografi darlığın uzunluğu ve yaygınlığını belirlemek için gereklidir. Böbreğin ekskresyon fonksiyonunu değerlendiren (nükleer ve radyografik) ürografiler şüpheli olgularda obstrüksiyonun derecesinin belirlenmesinde yardımcı olabilirler 4. Cerrahi Prensipler Üreteral rekonstrüksiyonda cerrahi prensipler gergin olmayan su geçirmez anastomoz, kanlanmasına dikkat edilerek üreterin geniş bir şekilde spatulize edilmesi ve mesaneye drenajın sağlanmasıdır 12,13. Üreteral rekonstrüksiyon sırasında mümkün olduğunca ürotelyumun korunması önerilmektedir. Sağlam olan üreteral segmentin diseksiyonunu minimal düzeyde tutup üreteral adventisyanın ve kanlanmasının korunmasına özen gösterilmelidir. Ancak patolojik üreteral segmentin komplet olarak çıkartılması tekrarlayan darlıkların önlenmesi açısından önemlidir 14. Üreteral anastomoz idrar sızıntısının önlenmesi ve kanlanmanın desteklenmesi amacı ile omentum, periton, perinefritik yağ dokusu ile sarılabilir. Omental flep mide büyük kurvaturundan diseksiyonla elde edilebilir. Oluşturulan bu omental flep kanlanmasını sağ ve sol gastoepiploik arterden sağlar. Yapılan reskontrüksiyonun tipine göre; retroperitoneal veya intraperitoneal drenaj, üreteral stent yerleştirilmesi ve mesane drenajı sıklıkla uygulanmaktadır 15. Üreteroüreterostomi Kısa proksimal üreter darlıklarında gergin olmayan anastomoz sağlanabilecekse, üreteroüreterostomi tercih edilen rekonstrüksiyon şeklidir. Normal epitelial sınır görülünceye kadar dar olan kısmın çıkartılması çok önemlidir. Üreter hem oblik olarak kesilir hem de anastomoz sonrası darlık oluşumunu önlemek amacı ile 1-1,5 cm kadar spatule edilir. Eski yayınlarda üreteroüreterostomin komplikasyon oranlarının yüksek olduğu söylense de yeni yayınlarda uzun dönem başarısının %90 ve morbiditesinin düşük olduğu ifade edilmektedir 4. Resim 1. Üriner sistem taş hastalığına bağlı gelişen ureter darlığının üreteroskopik görüntüsü (a) darlığın holmium lazer ile açılması (b) 109
Laparoskopik cerrahi bir çok ürolojik reskontrüktif ve ablatif cerrahiye adapte olmuştur. Çünkü hasta morbiditesini azaltarak benzer başarılı sonuçların alınmasını sağlar (Resim 2). Demografik verileri ve üreteral darlık etiyolojisi, lokalizasyonu ve uzunluğu benzer olan beningn üreteral darlık tanısı ile laparoskopik ve açık üreteroüreterostomi, üreteroneositostomi, Boari flep tekniği uygulanan hastaların karşılaştırıldığı bir çalışmada açık cerrahi uygulanan grup ile karşılaştırıldığında cerrahi sırasında kan kaybı ve hastanede kalış süresi laparoskopi grubunda anlamlı olarak az olduğu tespit edilmiştir. Genel komplikasyon oranları karşılaştırıldığında ise laparoskopi grubunda %8, açık cerrahi grubunda %15 olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca üreteral bütünlüğün yeniden sağlanması laparoskopi grubundaki hastaların tamanında sağlanırken (%100) açık cerrahi grubunda ise bu oranın %96 olduğu bildirilmiştir16. Diğer bir çalışmada ise, 4 cm den büyük benign üreteral darlığı olan 5 hastaya tubulerize edilmiş bukkal muzosal greft ile rekonstrüksiyon yapılmış ve 2 yıllık takiplerinde hastaların tedaviden fayda gördüğü bildirilmiştir17. Transüreteroüreterostomi (TUU) TUU da donör üreterin proksimali adventisyası korunarak mobilize edilir. Büyük damaların önünde retroperitoneal bir tünel oluşturulur. İnferior mezenterik arterin kranial tarafında oluşturulan tünelden geçirilir ve donör üreterin uzunluğuna bağlı king yapması engellenir. Alıcı üreterin medialine longitudinal 1,5-2 cm üreterotomi yapılır. Donör Resim 2. Geçirilmiş jinekolojik operasyona sekonder gelişen üreter alt uç darlığında uygulanan üreteroüreterostomi üreterin kısa olduğu bazı durumlarda alıcı üreteri mediale doğru mobilize edilebilir. Daha sonra donör üreter ile alıcı üreter anastomoz edilir. Bazı yazarlar donör üretere ve alıcı üretere idrar sızıntısı ve darlığı önlemek amacı ile stent yerleştirilmesini önermektedir 4. Proksimal üreteral darlığın yeri ve uzunluğu TUU nin uygulanabilirliğini belirler. Bu nedenle sakral düzeyde olan proksimal üreter darlıklarında uygun bir seçenek olabilir 18. TUU nun kontrendikasyonları ürotelyal karsinoma, genitoüriner tüberküloz, retroperitoneal fibrozis ve üriner sistem taş hastalığıdır. Iwaszko ve ark. 2010 yılında TUU uyguladıkları 63 hastanın sonuçlarını yayınlamışlardır. Bu hastalardan sadece 10 tanesine darlık nedeniyle bu teknik uygulandığını belirtmişlerdir. En sık karşılaşılan komplikasyonun anastomoz kaçağı olduğunu belirtmişlerdir (%9,5). Malign hastalara uygulanan TUU nun komplikasyon oranları %47,6 iken bening nedenlerden dolayı yapılan hastalarda komplikasyon oranı %11,9 olduğu tespit edilmiştir. Genel başarı oranının ise %96,4 olduğu ifade edilmiştir 19. Laparoskopik TUU literatürde çok az sayıda hastaya uygulanmış ve hastaların izlem süresi ise oldukça kısadır. Piaggio ve ark. 3 pediatrik hastaya laparoskopik TUU uygulamışlar ve 6 aylık takip sonrası sonuçlarını yayınlamışlardır. Ortalama ameliyat süresi 264 dakika olduğu ve bir hastada kendiliğinden düzelen idrar ekstravazasyonu olduğunu bildirilmişlerdir 20. Üreteroneosistostomi Üreteroneosistostomi sıklıkla vezikoüreteral reflülü çocuk hastaların tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Erişkinde ise üreterin distal 3-4 cm lik kısmını etkileyen travma veya darlıkların tedavisinde psoas hitch veya boari flep yöntemine gereksinim duyulmadan tercih edilen yöntemdir. Çocuklarda düşük dereceli VUR nin endoskopik tedavisi için çeşitli biyolojik veya artifisyel maddeler kullanılmaktadır. Bunlardan son zamanlarda en sık kullanılanlarından bir tanesi de hyaluronik asit kopolimeridir (Dx/Ha). Bu endoskopik girişimden sonra erken dönemde geçici obstrüksiyonların olabileceği rapor edilse de geç dönem üreteral obstrüksiyon oldukça nadirdir. Christen ve ark. 4 yaşında grade 3 VUR tanısı ile endoskopik DX/Ha enjeksiyonu yaptıkları kız hastada, tedaviden bir yıl sonra üreter distalinde kalsifiye DX/Ha bağlı eksternal obstrüksiyon tespit etmişler. Üreter distal uca dıştan bası yapan kalsifiye doku ve üreter distal 4 cm lik segment 110
çıkarılarak hastaya Cohen ureteroneositostomi uygulanmış cerrahi sonrası takiplerinde hastanın kliniğinin gerilediği bildirilmiştir 21. Üreteral darlığın lokalizasyonu, uzunluğu ve etiyolojisi tedavi seçeneğinin belirlenmesinde önemli etkenlerdir. Kısa distal üreteral defektler uç uca anastomoz veya üreteroneosistostomi yöntemleri ile tedavi edilirler. Ancak uzun obstrükte üreteral segmentler için vesikopsoas hitch, Boari flep, ileal üreteral subtutisyon ve ototransplantasyon gibi teknikler ile tedavi gerekebilir. Bir çok yazar kombine Boari flep ve posas hitch yönteminin daha önce başarısız konservatif veya cerrahi geçirmiş ureteral darlıkların tedavisinde faydalı bir yöntem olduğunu belirtmektedirler. Laparoskopik cerrahi ürolojik hastalıkların tedavisinde etkin bir tedavi yöntemi oluşmuştur. Laparoskopik ve açık vesikopsoas hitch ve/veya Boari flep ile distal üreteral rekonstrüksiyon yapılan hastaların karşılaştırıldığı bir çalışmada laparoskopinin hastanede kalış süresi, analjezik ihtiyacı ve iyileşme süresi üzerine anlamlı etkisi olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada laparoskopi grubunda ortalama üreter uzunluğu 28,5 mm ve açık grupta 25 mm dir. Ancak laparoskopik rekonstrüksiyon yapılan grupta ortalama ameliyat süresinin daha uzun olduğu tespit edilmiştir 22. Son yıllarda birçok merkez, robotik distal üreteral rekonstrüksiyon tekniği konusundaki ilk tecrübelerini yayınlamaya başlamışlardır. 2008 yılına kadar bu teknik ile ilgili yayınlar olgu sunumları ile sınırlıdır. Robotik distal üreteral rekonstrüksiyon ürolojik pratikte göreceli olarak nadir bir antitedir. Bu nedenle uzun dönem sonuçları ve diğer alternatif tekniklerle karşılaştırılması sınırlıdır 23. 2008 yılında Schimpf ve Wagner 3 psoas hitch ve 2 boari flep uyguladıkları toplam 11 distal üreteral rekonstrüksiyon yapılan hastanın verilerini yayınladılar. Ortalama ameliyat süresi 189 dakika ve ortalama kan kaybı 82 ml idi. Hastaların ortalama 2,4 günde taburcu edildikleri belirtilmiş ve başlıca 3 majör komplikasyon olduğunu bildirmişlerdir. Bunlar; ileus, mesane irrigasyonu gerektiren persisten hematüri, robotik cerrahi sırasında onarılan bir adet eksternal iliak ven yaralanmasıdır. Aynı çalışmada klinik başarı oranı %82 olarak rapor edilmiştir 24. 2012 yılının başlarında Baldie ve ark. robotik ve laparoskopik distal üreteral rekonstrüksiyon yaptıkları hastaların sonuçlarını yayınlamışlardır. Toplam 16 hastaya robotik rekonstrüksiyon yapılmış, bu hastalardan 13 tanesinde üreteral reimplantasyon, 3 tanesine de üreteroüreterostomi yapılmış; laparoskopi grubunda ise 6 hastaya üreteral reimplantasyon yapıldığı bildirilmiştir. Robotik grupta 2 hastada açık cerarhiye geçilmiş, bir tanesine Boari flep diğerine Psoas hitch; laparoskopi grubunda ise bir hastada üreteral anastomozu tamamlamak için açık cerrahiye geçilmiştir. Robotik grupta ortalama ameliyat süresi 258,6 dakika iken, laparoskopi grubunda ortalama 276,5 dakika ve ortalama kan kaybı robotik grupta 150 ml; laparoskopi grubunda ise 171 ml olduğu bildirilmiştir. Hastanede kalış süresi ise robotik grupta 2,5 gün, laparoskopi grubunda ise 2,7 gün ve hastalar ortalama 6,4 ay takip edilmişlerdir 25. Kozinn ve ark. ise robotik ve açık üreteral rekonstrüksiyon yapılan ve 10 hastadan oluşan gruplarını karşılaştırmışlar ve robotik grupta 4 üreteroneosistostomi, 4 vesikopsoas hitch ve 2 Boari flep; açık grupta ise 6 üreteroneosistostomi, 3 vesikopsoas hitch, 1 boari flep yapılmıştır. Yaş, ASA skoru, darlık uzunluğu her iki grupta da benzer; hastanede kalış süresi ve ortalama kan kaybı robotik onarım yapılan grupta daha az olduğu tespit edilmiştir. Ortalama ameliyat süresi, robotic grupta daha fazla olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış 26. Üreteral Subtutisyon Uzun üreterik defektlerde ve üreterik kayıpların tedavisinde ileal interpozisyon, psoas hitch, Boari flep, transüreteroüreterostomi, renal ototransplantasyon ve nefrektomi gibi bir çok seçenek mevcuttur 27. Üreteral devamlılığın sağlanması için apendiks kullanımı hem pediatrik hem de erişkin grupta çok fazla bildirilmemiştir. Üreter replasmanında apendiks kullanımı hakkında yayınların büyük çoğunluğu olgu sunumları şeklindedir. En uzun seriyi Dagash ve ark. yayınlamıştır. Çok merkezli bu çalışmada 5 başarısız piyeloplasti, 4 konjenital üreterik darlık, 1 travmatik avulsiyon olmak üzere toplam 10 hastaya apendiks kullanılarak üreterik replasman tedavisi uygulanmıştır 28. Sol ürerete apendiks kullanılarak yapılan komplet üreteral replasman oldukça nadirdir ve şu ana kadar sadece bir vaka yayınlanmıştır. Ancak bu teknik oldukça zordur ve uzun vasküler pediküle bağlı komlikasyon gelişme riski yüksektir 29. İleal üreter ile ilgili yayınlar hala tartışmalıdır. Birçok yazar sonuçların iyi olduğunu bildirse de bazı yayınlar aksini iddia etmektedir. Üreteral rekonstrüksiyonda ileum yaklaşık bir asırdır kullanılmasına rağmen çocuklarda kullanımı ve böbrek fonksiyonunun sınırda olduğu durumlardaki sonuçları gibi hala cevap bekleyen sorular mevcuttur. Bu tekniğin sonuçlarının geliştirilmesi için iki seçenek 111
önerilmektedir; bunlardan biri barsak segmentine tailoring yapılması ve reflüyü önleyici ileovezikal anastomozdur27. İlk laparoskopik İleal interpozisyonu 2000 yılında tanımlanmış ve açık cerrahi prensiplere uyularak bu yöntemin minimal invaziv bir teknikle de yapılabileceğini göstermiştir. Daha sonra diğer laparoskopik seriler yayınlanmaya başlanmıştır. İlk robot yardımlı ileal subtutisyon ise 2008 de Wagner tarafından tanımlanmıştır. Brandao ise robot yardımlı tamamen intakorporeal ileal subtutisyon tekniğini tanımlamıştır30. Laparoskopik veya robot yardımlı ileal subtutisyon yapılan yayınlar incelendiğinde ortalama ameliyat süresinin 7-8 saat olmasına rağmen hastaların hastanede kalış süreleri 3-5 gün arasında değişmektedir30. Sonuç Üreteral darlıkların tedavi planını, hastanın özellikleri, darlığın yeri, uzunluğu ve etiyolojisi etkilemektedir. Bu hastalarda ilk önerilen yaklaşım, üst üriner sistemi etkileyen obstrüksiyon giderilmesidir. Hastalar ayrıntılı değerlendirildikten sonra tedavi yaklaşımına karar verilmedir. Üroloji pratiğinde hızla yaygınlaşan ve uygulanabilirliği çeşitli çalışmalarla gösterilen endoürolojik ve minimal invaziv laparoskopi ve robot yardımlı tedavi seçenekleri hızla açık cerrahi yaklaşımlarının yerini almaktadır. Kaynaklar 1. Lucarelli G, Ditonno P, Bettocchi C, Grandaliano G, Gesualdo L, Selvaggi FP, Battaglia M; Delayed relief of ureteral obstruction is implicated in the long-term development of renal damage and arterial hypertension in patients with unilateral ureteral injury. J Urol 2013;189:960-5. 2. Mano Rf, Golan S, Holland R, Livne PM, Lifshitz DA; Retrograde endoureterotomy for persistent ureterovesical anastomotic strictures in renal transplant kidneys after failed antegrade balloon dilation. Urology 2012;80:255-9. 3. Kouba E, Wallen EM, Pruthi RS; Management of ureteral obstruction due to advanced malignancy: optimizing therapeutic and palliative outcomes. J Urol 2008;180:444-50. 4. Knight RB, Hudak SJ, Morey AF; Strategies for open reconstruction of upper ureteral strictures. Urol Clin North Am 2013;40:351-61. 5. Arlen AM, Kirsch AJ, Cuda SP, Little SB, Jones RA, Grattan-Smith JD, Cerwinka WH; Magnetic resonance urography for diagnosis of pediatric ureteral stricture. J Pediatr Urol 2014;10:792-8. 6. Kulkarni R; Metallic stents in the management of ureteric strictures. Indian J Urol 2014;30:65-72. 7. Liatsikos E, Kallidonis P, Kyriazis I, Constantinidis C, Hendlin K, Stolzenburg JU, Karnabatidis D, Siablis D: Ureteral obstruction: is the full metallic double-pigtail stent the way to go? Eur Urol 2010;57:480-6. 8. Gnessin E, Yossepowitch O, Holland R, Livne PM, Lifshitz DA: Holmium laser endoureterotomy for benign ureteral stricture: a single center experience. J Urol 2009;182:2775-9. 9. El-Nahas AR, Shokeir AA: Endourological treatment of nonmalignant upper urinary tract complications after urinary diversion. Urology 2010;76:1302-8. 10. Milhoua PM, Miller NL, Cookson MS, Chang SS, Smith JA, Herrell S: Primary endoscopic management versus open revision of ureteroenteric anastomotic strictures after urinary diversion--single institution contemporary series. J Endourol 2009;23:551-5. 11. Tal R, Sivan B, Kedar D, Baniel J: Management of benign ureteral strictures following radical cystectomy and urinary diversion for bladder cancer. J Urol 2007;178:538-42. 12. Austin JC; Approaches to reconstruction of the ureter. J Urol 2010;184:825-6. 13. Brandes S, Coburn M, Armenakas N, McAninch J; Diagnosis and management of ureteric injury: an evidence-based analysis. BJU Int 2004;94:277-89. 14. Png JC, Chapple CR; Principles of ureteric reconstruction. Curr Opin Urol 2000;10:207-12. 15. Armenakas NA; Current methods of diagnosis and management of ureteral injuries. World J Urol 1999;17:78-83. 16. Simmons MN, Gill IS, Fergany AF, Kaouk JH, Desai MM; Laparoscopic ureteral reconstruction for benign stricture disease. Urology 2007;69:280-4. 17. Badawy AA, Abolyosr A, Saleem MD, Abuzeid AM; Buccal mucosa graft for ureteral stricture substitution: initial experience. Urology 2010;76:971-5. 18. Kamat N; Ureteric reconstruction. BJU Int 2004;93:635-6. 19. Iwaszko MR, Krambeck AE, Chow GK, Gettman MT; Transureteroureterostomy revisited: long-term surgical outcomes. J Urol 2010;183:1055-9. 20. Piaggio LA, Gonzalez R; Laparoscopic transureteroureterostomy: a novel approach. J Urol 2007;177:2311-4. 21. Christen S, Mendoza M, Gobet R, Bode P, Weber D; Late Ureteral Obstruction After Injection of Dextranomer/Hyaluronic Acid Copolymer. Urology 201483:920-2. 22. Rassweiler JJ, Gözen AS, Erdogru T, Sugiono M, Teber D; Ureteral reimplantation for management of ureteral strictures: a retrospective comparison of laparoscopic and open techniques. Eur Urol 2007;51:22. 23. Windsperger AP, Duchene DA; Robotic reconstruction of lower ureteral strictures. Urol Clin North Am 2013;40:363-70. 24. Schimpf MO, Wagner JR; Robot-assisted laparoscopic Boari flap ureteral reimplantation. J Endourol 2008;22:2691-4. 25. Baldie K, Angell J, Ogan K, Hood N, Pattaras JG; Robotic management of benign mid and distal ureteral strictures and comparison with laparoscopic approaches at a single institution. Urology 2012;80:596-601. 26. Kozinn SI, Canes D, Sorcini A, Moinzadeh A; Robotic versus open distal ureteral reconstruction and reimplantation for benign stricture disease. J Endourol 2012;26:147-51. 27. Obaidah A, Mane SB, Dhende NP, Acharya H, Goel N, Thakur AA, Arlikar J; Our experience of ureteral substitution in pediatric age group. Urology 2010;75:1476-80. 28. Dagash H, Sen S, Chacko J, Karl S, Ghosh D, Parag P, Mackinnon AE; The appendix as ureteral substitute: a report of 10 cases. J Pediatr Urol 2008;4:14-9. 29. Deyl RT, Averbeck MA, Almeida GL, Pioner GT, Souto CA; Appendix interposition for total left ureteral reconstruction. J Pediatr Urol 2009;5:237-9. 30. Brandao LF, Autorino R, Zargar H, Laydner H, Krishnan J, Samarasekera D, Haber GP, Kaouk JH, Chalikonda S, Stein RJ; Robotic Ileal Ureter: A Completely Intracorporeal Technique. Urology 2014;83:951-4. 112